Σαρκώματα – Ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία

Τα σαρκώματα συγκαταλέγονται στους πιο σπάνιους τύπους καρκίνου – και ακριβώς αυτό τα καθιστά τόσο δύσκολα. Πρόκειται για κακοήθεις όγκους που μπορούν να αναπτυχθούν στους μαλακούς ιστούς ή στα οστά και να εμφανιστούν οπουδήποτε στο σώμα. Στη Γερμανία, κάθε χρόνο περίπου 2.500-3.200 άτομα διαγιγνώσκονται με σάρκωμα, δηλαδή περίπου το 1 % όλων των νέων περιπτώσεων καρκίνου. Παρά τη σπανιότητά τους, αυτή η ομάδα όγκων περιλαμβάνει πάνω από 100 διαφορετικές υποκατηγορίες, οι οποίες διαφέρουν σημαντικά ως προς τη συμπεριφορά, την ανάπτυξη και τη θεραπεία τους. Η έγκαιρη διάγνωση και η θεραπεία σε εξειδικευμένα κέντρα είναι επομένως καθοριστικής σημασίας για την πρόγνωση.

Η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide είχε την ευκαιρία να συνομιλήσει με την ειδικό, την καθηγήτρια Δρ. Tonus, η οποία προσφέρει ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία στο Κέντρο Σαρκωμάτων του Αμβούργου και αποτελεί μία από τις σημαντικότερες ειδικούς στον τομέα αυτό. 

Η θέση ενός σαρκώματος συχνά επηρεάζει τη χειρουργική στρατηγική περισσότερο από οποιοδήποτε άλλο χαρακτηριστικό του όγκου – μερικές φορές ακόμη περισσότερο από το μέγεθός του ή τη βιολογική του συμπεριφορά. Εάν ένα σάρκωμα βρίσκεται σε άμεση γειτνίαση με νεύρα, μεγάλα αιμοφόρα αγγεία ή ευαίσθητα όργανα, αυτό αλλάζει ολόκληρο τον χειρουργικό σχεδιασμό, καθώς πρέπει να επιτευχθεί μια λεπτή ισορροπία μεταξύ της ογκολογικής ριζικότητας και της διατήρησης της λειτουργικότητας.

«Η διάγνωση είναι τόσο απαιτητική, επειδή πρόκειται για μια πραγματικά σπάνια ασθένεια – μια πάθηση που εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια. Η συχνότητα εμφάνισης ανέρχεται μόνο σε περίπου τρεις έως πέντε περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα. Αν υπολογίσουμε έναν μέσο όρο τεσσάρων ανά 100.000 και το μεταφράσουμε με αναλογία σε έναν πληθυσμό περίπου 80 εκατομμυρίων, προκύπτει μια τάξη μεγέθους περίπου 2.500 έως 3.200 νέων κρουσμάτων ετησίως. Ανάλογα με το ποια τιμή επίπτωσης λαμβάνεται ως βάση και ποιος πληθυσμός υποτίθεται, ο αριθμός των περιπτώσεων στη Γερμανία κυμαίνεται, επομένως, κάπου μεταξύ 3.000 και 4.000 ετησίως. Έτσι, βρισκόμαστε μπροστά σε κάτι που δεν είναι μόνο σπάνιο, αλλά αποτελεί πρόκληση και λόγω της τεράστιας ποικιλομορφίας του – είναι γνωστά πάνω από 200 διαφορετικά είδη. Ο αριθμός αυτός συνεχίζει να αυξάνεται, καθώς οι διαγνωστικές μέθοδοι γίνονται όλο και πιο ακριβείς. Με εξελιγμένες ανοσοϊστοχημικές χρώσεις και όλο και πιο εξειδικευμένες μεθόδους ανίχνευσης, μπορούν να ταυτοποιηθούν περισσότερες παραλλαγές. Όσο πιο προσεκτικά ψάχνει κανείς, τόσο περισσότερες διαφορετικές μορφές εντοπίζει. Ακριβώς αυτή η τριπλή σχέση – σπάνια νόσος, ολοένα και πιο ακριβής διάγνωση, και ως εκ τούτου ραγδαία αύξηση των υποτύπων – έχει ως αποτέλεσμα ακόμη και τα εξειδικευμένα κέντρα να αντιμετωπίζουν πολλές από αυτές τις σπάνιες οντότητες μόνο λίγες φορές το χρόνο», διευκρινίζει η κα καθηγήτρια Δρ. Tonus στην αρχή της συζήτησής μας.

Χρειάζονται εξειδικευμένα κέντρα σαρκωμάτων, τα οποία συγκεντρώνουν την εμπειρογνωμοσύνη και επιτυγχάνουν επαρκώς υψηλό αριθμό περιπτώσεων. Μόνο έτσι μπορεί να διασφαλιστεί η απαραίτητη διαγνωστική και θεραπευτική ποιότητα.

«Οι ασθενείς που καταφθάνουν εκεί έχουν ακολουθήσει πολύ διαφορετικές διαδρομές. Πολλοί – ιδίως οι νεότεροι – είναι εξοικειωμένοι με την ψηφιακή τεχνολογία, κάνουν έρευνα νωρίς, διαβάζουν κριτικές για κλινικές και εντοπίζουν στοχευμένα εξειδικευμένα ιδρύματα. Μερικοί έρχονται ήδη με διαγνωστικά ευρήματα και υποψία για σάρκωμα, πριν ακόμη πραγματοποιηθεί οποιαδήποτε παρακέντηση. Ακόμη και αυτή πρέπει να πληροί συγκεκριμένα κριτήρια ποιότητας, όπως οι βιοψίες με τουλάχιστον έξι, ή μάλλον περισσότερα, δείγματα. Άλλοι πάλι παραπέμπονται ή ακολουθούν συστάσεις. Και μετά υπάρχει το αντίθετο άκρο: άνθρωποι που εμφανίζονται μόνο σε ένα πολύ προχωρημένο, μεταστατικό στάδιο και αναζητούν μια τελευταία ελπίδα – ακόμα και αν μια θεραπεία σε αυτό το στάδιο συχνά δεν προσφέρει πλέον ρεαλιστικό όφελος», διαπιστώνει ο καθηγητής Δρ. Τόνος.

Η εμπειρία δείχνει ότι οι όγκοι μπορούν να αρχίσουν να μετατρέπονται σε κακοήθεις από μέγεθος περίπου πέντε εκατοστών και άνω – ένα εύρημα που βασίζεται σε μεγάλες μαζικές εξετάσεις από την Αγγλία. 

Ο καθηγητής Δρ. Τόνος επεξηγεί τη διαδικασία: «Για να το απεικονίσω αυτό, χρησιμοποιώ συχνά μια απλή εικόνα: ένα καλοήθες λιπόμα θα το αφαιρούσαμε σαν μια μπάλα, με σαφή όρια και χωρίς μεγάλη περιθώρια ασφαλείας. Ένα σάρκωμα, αντίθετα, το χειρουργώ με τέτοιο τρόπο ώστε να μην βλέπω καθόλου τον ίδιο τον όγκο. Παραμένει πλήρως περιβαλλόμενο από ένα υγιές στρώμα περιβλήματος, το οποίο αφαιρείται επίσης. Ό,τι βρίσκεται σε άμεση επαφή με τα όρια του όγκου πρέπει να αφαιρεθεί μαζί του. Αυτή είναι η αρχή της χειρουργικής του σαρκώματος: ο καλός χειρουργός σαρκωμάτων δεν βλέπει τον όγκο του. Εάν ένας όγκος βρίσκεται σε άμεση γειτνίαση με σημαντικά αγγεία ή νεύρα, αυτές οι δομές πρέπει να αντικατασταθούν ή – ανάλογα με την έκταση του ελλείμματος – να ανακατασκευαστούν ή να εγκαταλειφθούν. Το φάσμα εκτείνεται από μικρούς όγκους έως οπισθοπεριτοναϊκές μάζες βάρους 20 κιλών. Επομένως, η χειρουργική πρόκληση εξαρτάται πάντα από τη θέση. Εάν ένας όγκος βρίσκεται σε ευνοϊκή θέση, για παράδειγμα στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, περιβαλλόμενος από μυϊκή μάζα χωρίς κρίσιμα αγγεία ή νεύρα, μπορεί να αφαιρεθεί εύκολα και χωρίς παράπλευρες βλάβες. Ωστόσο, όταν μεγάλοι όγκοι αναπτύσσονται γύρω από σημαντικές αρτηρίες, φλέβες ή νεύρα, η χειρουργική επέμβαση αντιμετωπίζει δύσκολες αποφάσεις. Στο πόδι, αυτό αφορά, για παράδειγμα, το μεγάλο μηριαίο νεύρο μπροστά ή το ισχιακό νεύρο πίσω. Παρότι το πόδι διατηρείται, η λειτουργία του μπορεί να χαθεί. Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να σταθμιστεί προσεκτικά αν η χειρουργική επέμβαση είναι σκόπιμη ή αν η στοχευμένη ακτινοθεραπεία – για παράδειγμα στερεοτακτική – αποτελεί εναλλακτική λύση».

Όταν επιβεβαιωθεί η διάγνωση ενός μεσαίου μεγέθους σαρκώματος, δεν προκύπτει οξεία ιατρική κατάσταση έκτακτης ανάγκης που θα απαιτούσε άμεση χειρουργική επέμβαση την ίδια ημέρα. Ωστόσο, πρέπει να ληφθούν έγκαιρα μέτρα – αλλά μόνο αφού έχει ολοκληρωθεί πλήρως η διαδικασία σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες. 

«Στην αρχή γίνεται η απεικόνιση: κάποιος ψηλαφεί ένα νεοεμφανιζόμενο οίδημα ή υπάρχει ήδη μαγνητική τομογραφία. Ακολουθεί η παρακέντηση με τη μορφή βιοψίας σε σχήμα βεντάλιας, κατά την οποία λαμβάνονται πολλά δείγματα από τις ύποπτες περιοχές. Αυτά αποστέλλονται στον παθολόγο και, εάν επιβεβαιωθεί κακοήθης όγκος, πραγματοποιείται σταδιοποίηση με αξονική τομογραφία θώρακα και κοιλίας, καθώς τα σαρκώματα συνήθως μεταστατίζουν στους πνεύμονες. Μόνο τότε συζητείται η περίπτωση στη συνάντηση ογκολογικής επιτροπής. Σε περίπτωση πολύ μεγάλων όγκων, μπορεί να είναι σκόπιμη η νεοαδυναντική θεραπεία. Ένας λεγόμενος «Sarkulator» βοηθά στην εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής ή θανάτου· εάν αυτός υπερβαίνει το 60%, αυτό συνηγορεί υπέρ της προθεραπείας. «Παρά την επείγουσα φύση της κατάστασης, η διαπίστωση ενός κακοήθους όγκου δεν σημαίνει ότι πρέπει να βιαστούμε. Αποφασιστικής σημασίας είναι μια ταχεία, αλλά δομημένη προσέγγιση σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες», τονίζει ο καθηγητής Δρ. Tonus σχετικά με τη διαδικασία θεραπείας. 

Η ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία (IORT) μπορεί, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, να προσφέρει σημαντικό θεραπευτικό πλεονέκτημα, καθώς παρεμβαίνει εκεί όπου οι κλασικές μέθοδοι ακτινοθεραπείας φτάνουν στα όριά τους. Εφαρμόζεται απευθείας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, μετά την αφαίρεση του όγκου, και επιτρέπει την ακτινοβολία υψηλής ακρίβειας στο κοίλωμα του όγκου, πριν κλείσει ξανά το σώμα. Αυτό ανοίγει δυνατότητες που δεν θα ήταν εφικτές μόνο με την εξωτερική ακτινοθεραπεία.

Ο καθηγητής Δρ. Τόνος εξηγεί λεπτομερώς τα πλεονεκτήματα της IORT: «Στο οπισθοπεριτόναιο, τα σαρκώματα συχνά μπορούν να φτάσουν σε πολύ μεγάλο μέγεθος προτού γίνουν κλινικά εμφανή – η κοιλιακή κοιλότητα αντισταθμίζει για μεγάλο χρονικό διάστημα, και πολλοί ασθενείς παρατηρούν απλώς ότι πρέπει να χαλαρώνουν όλο και περισσότερο τη ζώνη τους. Τέτοιοι όγκοι πρέπει να χειρουργηθούν, ανεξάρτητα από το μέγεθός τους. Ωστόσο, ακόμη και αν αφαιρεθούν, αυτό δεν επιτυγχάνεται πάντα με ένα ευρύ περιθώριο ασφαλείας. Συχνά απομένει μόνο ένα πολύ λεπτό στρώμα υγιούς ιστού, μερικές φορές μάλιστα μόνο ένα μικροσκοπικό υπόλειμμα, δηλαδή μια κατάσταση R1. Ακριβώς εδώ μπαίνει στο παιχνίδι ο κρημνός. Αν τοποθετηθεί μετά την αφαίρεση του όγκου, η κοιλότητα του όγκου μπορεί να διαμορφωθεί στοχευμένα. Με αυτόν τον τρόπο, η ακτινοθεραπεία μπορεί να κατευθυνθεί με ακρίβεια στην περιοχή όπου βρισκόταν ο όγκος. Το πλεονέκτημα είναι προφανές: η στόχευση είναι βέλτιστη, επειδή ο χειρουργός βρίσκεται απευθείας επί τόπου και ούτως ή άλλως εκτελεί τη χειρουργική επέμβαση. Δεν απαιτείται επιπλέον τομή στην κοιλιακή χώρα, όλα γίνονται σε μία μόνο επέμβαση. Επιπλέον, οι δομές που είναι ευαίσθητες στην ακτινοβολία μπορούν να εξαιρούνται σκόπιμα. Το λεπτό έντερο ή ο ουρητήρας μπορούν να τοποθετηθούν έτσι ώστε να βρίσκονται εκτός του πεδίου ακτινοβολίας· τα αντίστοιχα τμήματα των εφαρμοστών ακτινοβολίας δεν εφοδιάζονται τότε με ακτινοβολία. Ο σχεδιασμός αυτός πραγματοποιείται από κοινού με τους φυσικούς και τους ακτινοθεραπευτές και προσαρμόζεται εξατομικευμένα στην ανατομική κατάσταση».

Η ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία είναι μια διαδικασία με εξαιρετικά χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, γεγονός που διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ενημέρωση των ασθενών. Πολλοί ασθενείς θεωρούν επίσης ανακουφιστικό το γεγονός ότι ένα μέρος της απαραίτητης δόσης ακτινοβολίας μπορεί να χορηγηθεί ήδη κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. 

Σχετικά με αυτό, ο καθηγητής Δρ. Tonus εξηγεί: «Αν, για παράδειγμα, πρέπει να επιτευχθεί μετά την επέμβαση συνολική δόση 50 Gy και μπορεί να χορηγηθεί ενδοεγχειρητικά μια ενίσχυση περίπου 15 Gy, αυτό μειώνει την εναπομένουσα δόση και, κατά συνέπεια, τον αριθμό των επόμενων συνεδριών ακτινοθεραπείας. Τρεις παράγοντες είναι καθοριστικοί: η στοχευμένη τοποθέτηση ακριβώς στο κρεβάτι του όγκου, το χαμηλό ποσοστό επιπλοκών και η δυνατότητα να κρατηθούν τα ευαίσθητα στην ακτινοβολία όργανα εκτός του πεδίου ακτινοβολίας με τη χρήση διαστολέων. Ο κρημνός, τον οποίο μπορεί κανείς να φανταστεί όπως φαίνεται στις εικόνες, επιτρέπει την ακριβή κάλυψη της περιοχής-στόχου. Ο υπολογισμός της δόσης ακτινοβολίας ακολουθεί μια σαφή αρχή. Καθοριστικό είναι το αν ο όγκος έχει αφαιρεθεί πλήρως ή αν παραμένουν ενδεχόμενα μικροσκοπικά υπολείμματα όγκου, τα οποία δεν είναι ορατά με γυμνό μάτι. Το βάθος διείσδυσης τέτοιων υπολειμμάτων είναι συνήθως μόλις μερικά χιλιοστά. Ακριβώς γι’ αυτό πρόκειται για βραχυθεραπεία: το «brachy» σημαίνει «σύντομο» – η δόση δρα κοντά στην επιφάνεια, όπου όμως φτάνει σε υψηλές τιμές, ενώ διεισδύει ελάχιστα σε βάθος. Ο φυσικός αξιολογεί με βάση τις απεικονίσεις πού βρίσκονται οι ύποπτες περιοχές και υπολογίζει τη μέγιστη απαιτούμενη δόση στο αντίστοιχο βάθος. Πρόκειται για περιοχές της τάξης των χιλιοστών, όχι για εκατοστά ή ακόμη μεγαλύτερες περιοχές του σώματος», και συνεχίζει:

«Ιδιαίτερα ωφελούνται ομάδες ασθενών με μεγάλα λιποσαρκώματα στο οπισθοπεριτόναιο, για τους οποίους η IORT έχει ήδη καθιερωθεί ως επιλογή στις κατευθυντήριες οδηγίες. Είναι εξίσου χρήσιμη σε υποτροπές καρκίνου του ορθού, ιδίως στην στενή πυελική κοιλότητα. Επιπλέον, μπορεί να εξεταστεί σε περιπτώσεις τοπικά προχωρημένων όγκων, όταν έχουν εξαντληθεί άλλες επιλογές. Αντίθετα, δεν προορίζεται για μικρούς όγκους που μπορούν να αφαιρεθούν με σαφήνεια από τον υγιή ιστό. Βασικά, λοιπόν, πρόκειται για μια ομάδα ασθενών που έχει επιλεγεί με βάση αρνητικά κριτήρια, στην οποία ο συνδυασμός χειρουργικής επέμβασης και ενδοεγχειρητικής ακτινοθεραπείας προσφέρει ένα επιπλέον θεραπευτικό πλεονέκτημα. Δεδομένου ότι η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται ούτως ή άλλως, αυτή η συμπληρωματική θεραπεία μπορεί να ενσωματωθεί εύκολα, τοποθετώντας στο τέλος της επέμβασης τον κρημνό στο κρεβάτι του όγκου με στοχευμένο τρόπο».

Η IORT είναι ιδιαίτερα χρήσιμη και σε περιπτώσεις υποτροπιάζοντων σαρκωμάτων, δηλαδή όγκων που επανεμφανίζονται μετά από προηγούμενη θεραπεία, καθώς η επανάληψη της εξωτερικής ακτινοθεραπείας είναι συχνά δυνατή μόνο σε περιορισμένο βαθμό.

«Η ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο κυρίως στα σαρκώματα, τα οποία, λόγω της θέσης τους, είναι δύσκολο να αφαιρεθούν διατηρώντας επαρκή απόσταση ασφαλείας. Ιδιαίτερα τα επιφανειακά υπολείμματα όγκου, τα οποία δεν μπορούν να εκτομηθούν χειρουργικά πλήρως μέσα στον υγιή ιστό, επωφελούνται από μια υψηλής δόσης ενίσχυση ακτινοβολίας απευθείας στο κρεβάτι του όγκου. Ενώ μετά την επέμβαση μπορεί κανείς να ανακατασκευάσει τη θέση των υπολειμμάτων μόνο με βάση την απεικόνιση, ο χειρουργός γνωρίζει ενδοεγχειρητικά με ακρίβεια σε ποιο σημείο πραγματοποιήθηκε το τελευταίο στάδιο της εκτομής. Ακριβώς εκεί τοποθετείται ο κρημνός – όχι επειδή είναι ιδιαίτερα περίπλοκο, αλλά επειδή έτσι είναι δυνατό άμεσα και με ακρίβεια. Αυτό μειώνει το ποσοστό υποτροπής και αξιοποιεί το μικρό βάθος διείσδυσης της βραχυθεραπείας. Η βελτιστοποίηση της δόσης ακτινοβολίας είναι αποτέλεσμα μιας σαφούς συνεργασίας μεταξύ χειρουργικής, ακτινοθεραπείας και φυσικής. Μαζί με την αναισθησιολογία, αυτή η ομάδα αποτελεί ένα λειτουργικό τετράδα. Ο κρημνός τοποθετείται στο χειρουργείο ακριβώς όπως θα πρέπει να ακτινοβοληθεί αργότερα. Με βάση αυτό, οι φυσικοί υπολογίζουν το βάθος διείσδυσης και τη δόση για κάθε μεμονωμένη πηγή. Η μικρή σφαίρα ιριδίου εισέρχεται διαδοχικά στις κοίλες βελόνες, σταματά σε καθορισμένα σημεία, αποδίδει την υπολογισμένη δόση και συνεχίζει την πορεία της. Κάθε σφαίρα και κάθε καθετήρας υπολογίζονται ξεχωριστά, με αποτέλεσμα να δημιουργείται μια εξαιρετικά εξατομικευμένη θεραπεία. «Αν, για παράδειγμα, κάτω από ένα συγκεκριμένο τμήμα βρίσκεται ο ουρητήρας, η δόση εκεί μπορεί να μειωθεί ή η αντίστοιχη πηγή να παραλειφθεί, ώστε να μην ξεπεραστεί το κρίσιμο όριο έκθεσης. Έτσι, ευαίσθητες δομές όπως νεύρα, αγγεία, λεπτό έντερο ή ουρητήρας προστατεύονται με τον καλύτερο δυνατό τρόπο», διευκρινίζει ο καθηγητής Δρ. Tonus.

Χρονικά, η διαδικασία της IORT διαρθρώνεται με σαφήνεια: Μετά την επέμβαση ακολουθεί η τοποθέτηση του κρημνού, η οποία διαρκεί περίπου μισή έως τρία τέταρτα της ώρας. Η ίδια η ακτινοβολία ελέγχεται από έναν παρακείμενο, προστατευμένο από την ακτινοβολία θάλαμο ελέγχου, στον οποίο ο ιατρικός φυσικός και η ομάδα ακτινοθεραπευτών παρακολουθούν ολόκληρη τη διαδικασία μέσω οθονών και καμερών και ελέγχουν με ακρίβεια τη χορήγηση της δόσης.

Σχετικά με αυτό, ο καθηγητής Δρ. Τόνος σχολιάζει: «Η ίδια η ακτινοβολία πραγματοποιείται γρήγορα, ανάλογα με το μέγεθος του κρημνού και τη «φρεσκάδα» της πηγής ιριδίου. Μια καινούργια πηγή αποδίδει τη δόση γρηγορότερα, ενώ μια παλαιότερη πιο αργά. Συνολικά, ο χρόνος ακτινοβολίας κυμαίνεται συνήθως μεταξύ τριάντα λεπτών και μίας ώρας. Το πόσο καιρό θα παραμείνει ο ασθενής στο νοσοκομείο μετά την ακτινοβολία δεν εξαρτάται από την ακτινοβολία, αλλά αποκλειστικά από την έκταση της χειρουργικής επέμβασης. Οι επιφανειακοί κρημνοί, για παράδειγμα στο θωρακικό τοίχωμα, επουλώνονται γρήγορα, ειδικά όταν έχει διατηρηθεί το δέρμα. Αντίθετα, μεγάλες επεμβάσεις όπως η εκσκαφή της μικρής λεκάνης – με αφαίρεση της ουροδόχου κύστης, του προστάτη ή της μήτρας – απαιτούν σημαντικά μακρύτερες νοσηλείες».

---

Η IORT δεν αντικαθιστά ούτε συμπληρώνει την κλασική ακτινοθεραπεία. Αποτελεί ένα συστατικό στοιχείο μιας πολυτροπικής προσέγγισης, η οποία βελτιώνει τις πιθανότητες τοπικού ελέγχου του όγκου, ιδίως σε περίπλοκα ή ανατομικά δύσκολα σαρκώματα, χωρίς να θέτει σε άσκοπο κίνδυνο τη λειτουργία των γύρω δομών.

---

Η ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία (IORT) μπορεί να μειώσει αισθητά τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής στα σαρκώματα – ειδικά όταν ο όγκος, λόγω της θέσης του, είναι δύσκολο να αφαιρεθεί με επαρκή απόσταση ασφαλείας. Ακριβώς σε αυτές τις ανατομικά απαιτητικές καταστάσεις η IORT αναδεικνύει τα πλεονεκτήματά της.

Όταν ένα σάρκωμα βρίσκεται σε στενή επαφή με νεύρα, αγγεία ή όργανα, ο όγκος μπορεί συχνά να αφαιρεθεί πλήρως, αλλά η χειρουργική απόσταση ασφαλείας παραμένει αναπόφευκτα μικρή. Αυτό σημαίνει ότι, ακόμη και αν μακροσκοπικά έχει αφαιρεθεί όλος ο καρκινικός ιστός, μικροσκοπικές εστίες κυττάρων μπορεί να παραμείνουν στην περιοχή της επέμβασης. Αυτά τα μικροσκοπικά υπολείμματα αποτελούν τη συχνότερη αιτία τοπικής υποτροπής. Η IORT παρεμβαίνει ακριβώς σε αυτό το σημείο. Αμέσως μετά την αφαίρεση του όγκου, η κοιλότητα του όγκου υποβάλλεται σε εφάπαξ ακτινοθεραπεία υψηλής δόσης. Επειδή η χειρουργική περιοχή είναι ακόμη ανοιχτή, ευαίσθητες δομές όπως το έντερο και, ενδεχομένως, νεύρα ή αγγεία μπορούν να απομακρυνθούν ενεργά από το πεδίο ακτινοβολίας ή να προστατευθούν. Με αυτόν τον τρόπο, η ακτινοβολία φτάνει σε αυτές τις κρίσιμες ζώνες με ακρίβεια που δεν θα ήταν δυνατή από έξω – δηλαδή μέσω της κλασικής εξωτερικής ακτινοθεραπείας.

---

Η βελτιστοποίηση της δόσης ακτινοβολίας στα σαρκώματα των μαλακών μορίων αποτελεί μια ισορροπία μεταξύ του μέγιστου τοπικού ελέγχου του όγκου και της προστασίας ευαίσθητων δομών. Είναι καθοριστικό το γεγονός ότι η ακτινοθεραπεία δεν πρέπει να θεωρείται ως ένα άκαμπτο σχήμα, αλλά ως ένα ακριβώς προσαρμοσμένο σχέδιο που βασίζεται στη βιολογία του όγκου, στην τοποθεσία του και στην ατομική ανατομία.

---

Προκειμένου η ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία (IORT) να μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια, ακρίβεια και αποτελεσματικότητα κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης, η χειρουργική, η ακτινοθεραπεία και η φυσική πρέπει να συνεργάζονται στενά και συντονισμένα. Αυτή η διαδικασία δεν αποτελεί ένα αυθόρμητο επιπλέον βήμα, αλλά μια λεπτομερώς συντονισμένη διαδικασία, η οποία ξεκινά πολύ πριν από την ίδια την επέμβαση και συνεχίζεται μέχρι και τη μετεγχειρητική φάση.

«Στόχος είναι πάντα η εκτομή R0. Ενώ ο ασθενής είναι διασωληνωμένος και τεχνητά αναπνέει, αυτοί οι τρεις ειδικοί τομείς συνεργάζονται στενά: ο χειρουργός αποκαλύπτει την κοιλότητα του όγκου, ο ακτινοθεραπευτής αξιολογεί την ένδειξη και την τοποθέτηση, και ο φυσικός υπολογίζει την κατανομή της δόσης με ακρίβεια χιλιοστού. Ο αριθμός των κέντρων που προσφέρουν αυτή τη μορφή ενδοεγχειρητικής ακτινοθεραπείας με έναν εύκαμπτο, διαμορφώσιμο πτερύγιο είναι μικρός. Οι μεγάλοι γραμμικοί επιταχυντές είναι συχνά πολύ δυσκίνητοι για τη μικρή λεκάνη, επειδή οι άκαμπτοι σωλήνες τους δεν προσαρμόζονται εύκολα στις ανατομικές συνθήκες. Τα πτερύγια που χρησιμοποιούνται εδώ – το λεγόμενο πτερύγιο του Φράιμπουργκ – αποτελούνται από μικρές σφαίρες μέσα σε κοίλες βελόνες, οι οποίες, όπως περιγράφηκε προηγουμένως, μπορούν να τοποθετηθούν ακριβώς στα περιγράμματα της κοιλότητας του όγκου σαν ένα εύκαμπτο στρώμα. «Εν τω μεταξύ, οι φυσικοί και οι ακτινοθεραπευτές βρίσκονται στον διπλανό χώρο, στους σταθμούς εργασίας τους, ενώ η ομάδα αναισθησιολογίας παρακολουθεί την αναισθησία», διευκρινίζει ο καθηγητής Δρ. Tonus και προσθέτει:

«Η ισχύς αυτής της μεθόδου γίνεται ιδιαίτερα εμφανής στις υποτροπές του καρκίνου του ορθού: ο πτερύγιος μπορεί να τοποθετηθεί ημικυκλικά ή σε τόξο 270 μοιρών μέσα στη στενή λεκάνη, ακριβώς πάνω στην πρώην περιοχή του όγκου. Οι ισοδοσικές γραμμές που επιτυγχάνονται σε βάθος μπορούν να απεικονιστούν και να ελεγχθούν με ακρίβεια. Η διαδικασία είναι εντυπωσιακή από τεχνική άποψη, αλλά εκπληκτικά απλή στην εφαρμογή, επειδή ο κρημνός μπορεί να ψηλαφιστεί με την αφή και η κατανομή της δόσης παραμένει προσαρμόσιμη σε ατομική βάση. Δεν μπορεί να δοθεί μια γενική απάντηση στο ερώτημα αν ένας ασθενής θα είχε χειρότερες πιθανότητες επιβίωσης χωρίς αυτή τη συμπληρωματική ακτινοθεραπεία. Καθοριστικό είναι αν ο όγκος έχει αφαιρεθεί πλήρως από τον υγιή ιστό. Τα μικρά σαρκώματα, τα οποία μπορούν να εκτομηθούν πλήρως (R0), δεν χρειάζονται ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Η μέθοδος είναι ιδιαίτερα σημαντική για μεγάλους όγκους στην μικρή λεκάνη και για υποτροπές καρκίνου του ορθού – δηλαδή για περιπτώσεις στις οποίες οι ανατομικές συνθήκες δυσχεραίνουν την ασφαλή αφαίρεση. «Κατ’ αρχήν, η χειρουργική των σαρκωμάτων πρέπει να ανατίθεται σε έμπειρους ειδικούς. Μόνο έτσι μπορεί να αποκτηθεί η απαραίτητη εμπειρογνωμοσύνη».

Για την πιστοποίηση ως κέντρο σαρκωμάτων απαιτούνται τουλάχιστον πενήντα χειρουργικές επεμβάσεις ετησίως. Το κέντρο στο Αμβούργο βρίσκεται επί του παρόντος στη φάση πιστοποίησης. Ωστόσο, ο αριθμός των περιπτώσεων από μόνος του δεν αρκεί. 

«Η Γερμανική Αντικαρκινική Εταιρεία και η Onkozert απαιτούν υψηλή ποιότητα δομών και διαδικασιών. Σε αυτές περιλαμβάνονται τυποποιημένες διαδικασίες, όπως μαγνητική τομογραφία σύμφωνα με το «χρυσό πρότυπο», η υποχρεωτική παρουσίαση κάθε περίπτωσης στη συνάντηση ογκολογικής επιτροπής, εξειδικευμένη παθολογία και ακτινολογία, καθορισμένα ελάχιστα διαγνωστικά όρια, έλεγχοι ψυχολογικής δυσφορίας για τους ασθενείς, καθώς και πολυάριθμοι άλλοι δείκτες ποιότητας. Το χειρουργικό δείγμα αποτελεί μόνο ένα μικρό μέρος ενός εκτενούς καταλόγου απαιτήσεων, ο οποίος αποσκοπεί να διασφαλίσει ότι η θεραπεία πραγματοποιείται στο υψηλότερο επίπεδο», επισημαίνει ο καθηγητής Δρ. Tonus και τονίζει στο τέλος της συνομιλίας μας:

«Πολλοί άνθρωποι θα μπορούσαν να επωφεληθούν από την IORT, αλλά δεν έχουν πρόσβαση στα εξειδικευμένα κέντρα – μια κατάσταση που είναι θλιβερή. Η μέθοδος είναι καθιερωμένη, επιστημονικά τεκμηριωμένη και λογικά κατανοητή, και παρόλα αυτά δεν χρησιμοποιείται ευρέως όπως θα ανταποκρινόταν στο δυναμικό της. Η δική μου στάση παραμένει συνειδητά μετριοπαθής: όποιος ειδικεύεται σε σαρκώματα και πολύπλοκους όγκους, όπως εγώ, δεν πραγματοποιεί, αντίθετα, χειρουργικές επεμβάσεις στον οισοφάγο ή στο πάγκρεας – επεμβάσεις που, δικαίως, υπόκεινται σε ελάχιστους αριθμούς και για τις οποίες υπάρχουν επίσης εξειδικευμένα κέντρα. Ωστόσο, ακριβώς επειδή οι δομές υπάρχουν και τα επιστημονικά στοιχεία είναι σαφή, είναι λυπηρό το γεγονός ότι αυτή η θεραπευτική επιλογή δεν προσφέρεται συχνότερα στους ασθενείς που θα μπορούσαν πραγματικά να ωφεληθούν από αυτήν. Αυτό είναι ιδιαίτερα οδυνηρό στις δύο κλινικές εικόνες για τις οποίες η ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία συνιστάται σαφώς ή μάλιστα υποστηρίζεται από κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες: τα μεγάλα λιποσαρκώματα και οι υποτροπές καρκίνου του ορθού. Για τους προχωρημένους όγκους, η μέθοδος αποτελεί συχνά την τελευταία ελπίδα – κάτι που δεν θα θέλαμε να προωθήσουμε επιθετικά. Όμως, για τις άλλες δύο ομάδες, μια ευρύτερη ενημέρωση και χρήση θα ήταν απλά λογική και ιατρικά συνεπής».

Σας ευχαριστούμε θερμά, κα Καθηγήτρια Δρ. Τόνος, για τις σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τη θεραπεία με ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία!

---

 

• Ειδική Χειρουργός, Σπλαχνική Χειρουργική, Ειδική Σπλαχνική Χειρουργική και Προκτολογία· Διευθύντρια του Τμήματος Γενικής και Σπλαχνικής Χειρουργικής στην Κλινική Ασκληπιός St. Georg
• Ειδική στη χειρουργική του εντέρου, τη χειρουργική του ορθού και τη χειρουργική των κολοορθικών όγκων· πολυετής διεύθυνση ενός κέντρου εξειδίκευσης στην κολοπροκτολογία. Εξαιρετική εμπειρογνωμοσύνη στη χειρουργική σύνθετων όγκων και σε τεχνικές όπως η διαπρωκτική εκτομή ολόκληρου του τοιχώματος και η εξωσωματική εκτομή του ορθού (Altemeier)
• Εκτεταμένη εμπειρία σε επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις (εντερική απόφραξη, διάρρηξη, διαταραχές αιμάτωσης), κοιλιακή συρρίκνωση λόγω συμφύσεων, σαρκώματα και ενδοεγχειρητική ακτινοθεραπεία (IORT)
• Κορυφαία χειρουργός με εντυπωσιακό ιστορικό: πάνω από 7.000 χειρουργικές επεμβάσεις του εντέρου και περισσότερες από 1.500 επεμβάσεις κήλης στον προηγούμενο τόπο εργασίας της
• Επιστημονικά αναγνωρισμένη ειδική στις καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις του παχέος εντέρου και του ορθού· κάτοχος διδακτορικού διπλώματος, αναπληρώτρια καθηγήτρια στο Πανεπιστήμιο της Φρανκφούρτης
• Διεθνής χειρουργική εμπειρία μέσω ερευνητικών και κλινικών παραμονών σε τέσσερις ηπείρους
• Εμπειρογνώμονας με παρουσία στα ΜΜΕ, μεταξύ άλλων σε ιατρικά ντοκιμαντέρ και επιστημονικά συνέδρια, ιδίως σε θέματα καρκίνου του εντέρου, έγκαιρης διάγνωσης και σύγχρονων θεραπευτικών στρατηγικών
• Πρόεδρος της περιφερειακής ένωσης του Επαγγελματικού Συλλόγου Γερμανών Χειρουργών (BDC) στο Αμβούργο