Η μεταρρύθμιση του νοσοκομειακού συστήματος στο επίκεντρο: Πολιτικές κατευθύνσεις και οι συνέπειές τους για τη χειρουργική περίθαλψη

Η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide εκμεταλλεύτηκε την ευκαιρία για να πραγματοποιήσει συνέντευξη με τον Δρ. Björn Schmitz, υπό την ιδιότητά του ως προέδρου της περιφερειακής ένωσης της Βεστφαλίας-Lippe του Επαγγελματικού Συλλόγου Γερμανών Χειρουργών (BDC) και εκπρόσωπο όλων των προέδρων των περιφερειακών ενώσεων του BDC, προκειμένου να μάθει περισσότερα για τις ιδιαίτερες προκλήσεις της μεταρρύθμισης του νοσοκομειακού συστήματος, τις συνέπειες και τις απαραίτητες αλλαγές.

Η μεταρρύθμιση του νοσοκομειακού συστήματος συγκαταλέγεται στα μεγαλύτερα έργα αναδιάρθρωσης της πολιτικής υγείας των τελευταίων ετών – με εκτεταμένες συνέπειες για τις δομές, τη χρηματοδότηση, τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση και τη μελλοντική χειρουργική περίθαλψη. Ενώ η πολιτική υπόσχεται αποτελεσματικότητα, ποιότητα και διαφάνεια, πολλά νοσοκομεία, ιατρεία και νέοι γιατροί βρίσκονται αντιμέτωποι με βαθιές αλλαγές, οι οποίες ανοίγουν νέες ευκαιρίες, αλλά συνεπάγονται και σημαντικές αβεβαιότητες. Σε αυτό το πεδίο αντιπαράθεσης μεταξύ πολιτικών φιλοδοξιών και κλινικής πραγματικότητας, προκύπτουν κεντρικά ερωτήματα για την εκπροσώπηση του χειρουργικού επαγγέλματος και την εκτίμησή της σχετικά με τη μεταρρύθμιση.

Για την ορθολογική εφαρμογή των προδιαγραφών της μεταρρύθμισης τόσο στις αγροτικές όσο και στις αστικές περιοχές, απαιτείται ευέλικτη προσαρμογή στις τοπικές συνθήκες. Σε αυτό περιλαμβάνεται μια ακριβής ανάλυση των περιφερειακών αναγκών, ώστε να ληφθούν υπόψη η πυκνότητα της περίθαλψης, ο αριθμός των ασθενών και οι συγκεκριμένες απαιτήσεις. Οι τοπικές διοικήσεις νοσοκομείων και οι περιφερειακές ενώσεις θα πρέπει να διαθέτουν επαρκή περιθώρια ελιγμών, ώστε να προσαρμόζουν τις προδιαγραφές στις δικές τους δομές. 

«Αν εξετάσει κανείς τη μεταρρύθμιση των νοσοκομείων, διαπιστώνει σίγουρα μια θετική βασική στάση: ο στόχος είναι να βελτιωθεί η ποιότητα της περίθαλψης και να δημιουργηθούν πιο συμπυκνωμένες, αποδοτικότερες δομές. Η συγκέντρωση παίζει μεγάλο ρόλο σε αυτό. Ταυτόχρονα, όμως, η κατάσταση γίνεται δύσκολη μόλις υιοθετήσει κανείς την προοπτική της περιφερειακότητας. Εδώ πρέπει να κάνω μια μικρή παρέκβαση: Δεν μιλώ εδώ μόνο ως πρόεδρος της περιφερειακής ένωσης, αλλά κυρίως και ως επιπλέον εκπρόσωπος των περιφερειακών αντιπροσώπων. Και οι περιφερειακοί αντιπρόσωποι – αυτοί είναι οι ιδιώτες ιατροί. Παραδόξως, μέχρι τώρα λίγοι μόνο έχουν λάβει υπόψη ότι η μεταρρύθμιση των νοσοκομείων επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό και τους συναδέλφους που ασκούν ιδιωτική ιατρική. Αρχικά, όμως, ας ρίξουμε μια ματιά στις βασικές παραδοχές: Κατ’ αρχήν, εγώ προσωπικά, αλλά και εμείς ως BDC – ναι, στην πραγματικότητα όλοι οι γιατροί – είμαστε υπέρ μιας μεταρρύθμισης, εφόσον βελτιώνει την ιατρική ποιότητα και την περίθαλψη του πληθυσμού συνολικά. Διότι η υφιστάμενη κατάσταση δείχνει: ξοδεύουμε τεράστια ποσά, αλλά σε σύγκριση με την Ευρώπη ή τον υπόλοιπο κόσμο, αυτό δεν μας προσφέρει μεγαλύτερη διάρκεια ζωής. Ούτε η ποιότητα των τελευταίων ετών της ζωής είναι απαραίτητα καλύτερη από ό,τι σε άλλες χώρες – είναι όμως σημαντικά πιο ακριβή. Και αυτό θέτει το ερώτημα: γιατί συμβαίνει αυτό; Ας δούμε τώρα το συγκεκριμένο παράδειγμα της μεταρρύθμισης των νοσοκομείων στη Βόρεια Ρηνανία-Βεστφαλία, όπου έχουμε ήδη αποκτήσει κάποια εμπειρία. Η ιδέα της συγκέντρωσης φαίνεται αρχικά λογική. Ωστόσο, από πολιτική άποψη, παρουσιάστηκε με τέτοιο τρόπο ώστε οι υπηρεσίες – κυρίως οι χειρουργικές – να συγκεντρωθούν, οδηγώντας έτσι σε μια λογική «μαύρο-άσπρο»: ό,τι γίνεται στο κέντρο θεωρείται καλό· ό,τι γίνεται εκτός κέντρου θεωρείται πλέον μη καλό ή δεν πρέπει καν να γίνεται πια. Ένα απλό παράδειγμα: Μια κλινική που πραγματοποιεί πάρα πολλές επεμβάσεις στο πάγκρεας και είναι εξαιρετική σε αυτό, πρέπει να λειτουργήσει ως κέντρο. Αυτό όμως δεν σημαίνει αυτόματα ότι η συγκεκριμένη κλινική κατέχει επίσης τέλεια τις επεμβάσεις κήλης. Παρ’ όλα αυτά, αυτές οι μικρότερες επεμβάσεις εντάσσονται πολιτικά στη διαδικασία της συγκέντρωσης. Δημιουργείται μια έλξη προς τα μεγάλα νοσοκομεία μέγιστης περίθαλψης, ενώ τα μικρότερα νοσοκομεία βασικής και κανονικής περίθαλψης μένουν στο περιθώριο. Οι υπηρεσίες τους θα αμείβονται χειρότερα στο μέλλον, με αποτέλεσμα να είναι σχεδόν αδύνατο για τη διοίκηση να λειτουργεί αυτές τις δομές με κερδοφορία. Από τη μία πλευρά, λοιπόν, αφαιρούνται υπηρεσίες που συνήθως αμείβονται καλύτερα, και από την άλλη πλευρά, οι υπόλοιπες υπηρεσίες – με λέξη-κλειδί τα υβριδικά DRG και η μετατόπιση προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη – πρέπει να παρέχονται όσο το δυνατόν περισσότερο σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο, εν μέρει μάλιστα εκτός του νοσοκομείου», περιγράφει ο Δρ. Schmitz και συνεχίζει:

«Αυτό οδηγεί αναπόφευκτα σε απώλεια ποιότητας – και μάλιστα εις βάρος των ασθενών. Τα νοσοκομεία μέγιστης περίθαλψης, τα οποία τώρα καλούνται να αναλάβουν πολλές νέες ομάδες υπηρεσιών, δεν μπορούν να το αντεπεξέλθουν βραχυπρόθεσμα: εκτός από την υποδομή, υπάρχει έλλειψη προσωπικού, χειρουργικών δυνατοτήτων, θέσεων στάθμευσης (για συγγενείς) και κλινών. Το αποτέλεσμα είναι μεγαλύτεροι χρόνοι αναμονής και ανακατεύθυνση των ασθενών. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς σε μικρά νοσοκομεία, τα οποία μέχρι τώρα παρείχαν υψηλής ποιότητας βασική και τακτική περίθαλψη, ενδέχεται σύντομα να μην μπορούν πλέον να αντιμετωπίζονται εκεί, επειδή η διοίκηση θα πει: «Δεν μπορούμε πλέον να το καλύψουμε οικονομικά – παρακαλώ, απευθυνθείτε στο κέντρο χειρουργικών επεμβάσεων εξωτερικών ασθενών». Μόνο που: αυτά τα κέντρα σε πολλά μέρη δεν υπάρχουν ακόμη. Και εδώ μπαίνουν ξανά στο παιχνίδι οι ιδιώτες ιατροί. Ούτε αυτοί μπορούν απλά να απορροφήσουν τις επιπλέον χειρουργικές επεμβάσεις εξωτερικών ασθενών, οι οποίες τώρα πρόκειται να μεταφερθούν μαζικά αλλού. Προκύπτει έτσι μια μείωση των παρεχόμενων υπηρεσιών, σε συνδυασμό με μείωση της αμοιβής – και τελικά αυτό ακριβώς είναι ο δηλωμένος στόχος της μεταρρύθμισης».

Για να αποφευχθεί η υποβάθμιση της χειρουργικής περίθαλψης σε τοπικό επίπεδο από τις διαρθρωτικές μεταρρυθμίσεις, αντί να σταθεροποιηθεί, απαιτείται μια διαφοροποιημένη προσέγγιση που να λαμβάνει υπόψη τόσο τους πολιτικούς στόχους της μεταρρύθμισης όσο και τις πραγματικές ανάγκες περίθαλψης.

Κάθε μεταρρύθμιση πρέπει να σχεδιάζεται ρεαλιστικά, όμως η μεταρρύθμιση των νοσοκομείων στη Βόρεια Ρηνανία-Βεστφαλία παρουσιάζει διαρθρωτικά προβλήματα. Η διπλή χρηματοδότηση – λειτουργικά έξοδα από τα ταμεία υγείας, κονδύλια για κτιριακές εγκαταστάσεις από το ομόσπονδο κράτος – παραμελήθηκε εδώ και χρόνια. Τα ομόσπονδα κράτη επένδυσαν ελάχιστα, με αποτέλεσμα τα νοσοκομεία να αναγκάζονται να χρηματοδοτούνται από τα λειτουργικά τους έξοδα. Το σύστημα αυτό καταρρέει πλέον, ενώ οι αναλύσεις των αναγκών αναθεωρούνται συνεχώς προς τα κάτω, επειδή οι υπηρεσίες δεν αμείβονται πλέον επαρκώς. 

Ο Δρ. Schmitz το εξηγεί με περισσότερες λεπτομέρειες: «Πρακτικά, η μεταρρύθμιση έχει ως αποτέλεσμα τα μεγάλα νοσοκομεία να αναλαμβάνουν νέες υπηρεσίες, ενώ τα μικρότερα ιδρύματα της βασικής και κανονικής περίθαλψης βρίσκονται υπό οικονομική πίεση. Οι πολιτικοί έλαβαν αποφάσεις ανεξάρτητα από τους φορείς διαχείρισης, με αποτέλεσμα ο καθένας να προσπαθεί να εξασφαλίσει το μέγιστο όφελος για τον εαυτό του. Επί του παρόντος βρίσκονται ακόμη σε εξέλιξη ορισμένες επείγουσες διαδικασίες, όμως η μεταρρύθμιση έχει σε μεγάλο βαθμό τεθεί σε ισχύ: η πληρωμή ακολουθεί τις ομάδες παροχών, γεγονός που περιορίζει σημαντικά τον προϋπολογισμό και τη διοίκηση. Για τη χρηματοοικονομική στήριξη των μικρότερων νοσοκομείων, απαιτούνται πολιτικές κατευθύνσεις και οικονομική ενίσχυση. Διαφορετικά, όλα θα επικεντρωθούν στα μεγάλα νοσοκομεία, ενώ τα κέντρα χειρουργικών επεμβάσεων εξωτερικών ασθενών, υπό τον έλεγχο των επενδυτών, θα αναλάβουν τα υπόλοιπα. Οι ιδιώτες ιατροί συχνά εντάσσονται σε Κέντρα Ιατρικής Φροντίδας (MVZ) ή σε ομαδικά ιατρεία και δεν μπορούν να καλύψουν τα κενά που δημιουργούνται. Η παροχή υπηρεσιών από τα μεγάλα νοσοκομεία μπορεί να διασφαλιστεί μόνο μέσω συνεργασιών με άλλα νοσοκομεία. Τα νοσοκομεία του Μύνστερ και του Έσσεν αποδεικνύουν ότι η δικτύωση λειτουργεί: εξειδικευμένα νοσοκομεία αναλαμβάνουν πολύπλοκες επεμβάσεις, ενώ οι καθημερινές χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται σε συνεργαζόμενα νοσοκομεία. Βάση για αυτό αποτελούν οι περιφερειακοί, διαφορετικών φορέων προϋπολογισμοί των ασφαλιστικών ταμείων, προκειμένου να καταστούν δυνατές οι συνεργασίες και να κατανέμονται δίκαια οι πόροι. Το διαδεδομένο σύνθημα «ποσότητα ισούται με ποιότητα» δεν αρκεί, καθώς η ποιότητα μειώνεται όταν παρέχονται υπερβολικά συχνά μόνο μεμονωμένες υπηρεσίες. Ο υπολογισμός του αριθμού των περιστατικών για ολόκληρα νοσοκομεία επιδεινώνει περαιτέρω αυτό το πρόβλημα. Αν εξετάσουμε τα νοσοκομεία, παρατηρούμε ένα παράδοξο: ένα νοσοκομείο με οκτώ χειρουργούς και ένα άλλο με τρεις μπορούν, τυπικά, να αξιολογηθούν ως ισοδύναμα αν έχουν παρόμοιο αριθμό περιστατικών, παρόλο που η εξειδίκευση κατανέμεται διαφορετικά. Ταυτόχρονα, όλοι απαιτούν όλο και περισσότερες εξειδικεύσεις – δεξιά ή αριστερά του ήπατος, άνω ή κάτω κοιλιακή χώρα –, όμως η 24ωρη εφημερία εξαιρετικά εξειδικευμένων χειρουργών είναι πρακτικά αδύνατη. Κατά τη διάρκεια της ημέρας εργάζονται οι ειδικοί, ενώ τη νύχτα πρέπει να αναλάβει ο γενικός χειρουργός. Μου αρέσει να το συγκρίνω με τον στίβο: ένας σπρίντερ, ένας αθλητής του άλματος σε ύψος ή ένας δρομέας των 400 μέτρων είναι κορυφαίος στο αγώνισμά του, αλλά όχι σε άλλα αγωνίσματα. Ο δεκαθλητής, αντίθετα, είναι καλός σε πολλά – κάτι παρόμοιο ισχύει και στη χειρουργική. Ο γενικός χειρουργός, ο οποίος ορίζεται ως ξεχωριστή ομάδα παροχής υπηρεσιών, καλύπτει αξιόπιστα το 80% των περιπτώσεων. Οι ειδικοί, όπως οι χειρουργοί σπλαχνικών οργάνων ή οι χειρουργοί τραυματολογίας, συμπληρώνουν, αλλά δεν είναι απαραίτητοι παντού για την ολοκληρωμένη κάλυψη των αναγκών».

---

Στα μέσα ενημέρωσης έχουν δοθεί μεγάλη έμφαση σε συγκεκριμένους ειδικούς τομείς – όπως η χειρουργική του οισοφάγου ή του παγκρέατος –, αλλά για την καθημερινή περίθαλψη των ασθενών αποτελούν μόνο έναν μικρό παράγοντα. Η εστίαση στην εξειδίκευση έχει εκτεταμένες συνέπειες, τόσο για τα νοσοκομεία όσο και για τις αποφάσεις των ασθενών.

---

Τα άτομα που ζουν μόνα τους, οι ηλικιωμένοι και τα άτομα με περιορισμένη κινητικότητα επιθυμούν να έχουν το νοσοκομείο τους κοντά, στη γειτονιά τους. Όταν διαπιστώνουν ότι ένα νοσοκομείο δεν επιτρέπεται πλέον να παρέχει συγκεκριμένες υπηρεσίες, αυτό μπορεί να οδηγήσει στο να μην το επισκέπτονται καθόλου ή να αναβάλλουν χειρουργικές επεμβάσεις. 

«Αυτό παρατηρήθηκε, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια της πανδημίας του κορονοϊού: πολλοί άνθρωποι σταμάτησαν να πηγαίνουν για προληπτικές εξετάσεις, επειδή δεν θεωρούσαν ότι ήταν σε θέση να διανύσουν μεγάλες αποστάσεις. Αυτές οι αποφάσεις δεν λαμβάνονται πάντα συνειδητά, αλλά έχουν τεράστιες επιπτώσεις. Η συνέπεια είναι ένας φαύλος κύκλος που απειλεί ιδιαίτερα τα μικρότερα νοσοκομεία: οι ομάδες παροχών δεν ανατίθενται πλέον, οι ασθενείς δεν επιλέγουν πλέον το νοσοκομείο, και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε οικονομικά προβλήματα και, μακροπρόθεσμα, ακόμη και στο κλείσιμό του. Ένα άλλο θέμα είναι η στροφή προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, η οποία μπορεί κατ’ αρχήν να είναι λογική για την ανακούφιση των νοσοκομείων. Στην πράξη, όμως, συνεπάγεται σημαντικές δυσκολίες, ειδικά για άτομα που ζουν μόνα τους ή έχουν κινητικά προβλήματα. Η έννοια των υβριδικών DRG έχει ως αποτέλεσμα οι περιπτώσεις να τιμολογούνται πλέον ως «μη νοσηλευόμενες = υβριδικές» – παρόλο που από ιατρική άποψη δεν είναι πραγματικά εξωτερικές. Το πρόβλημα έγκειται επίσης στην οργάνωση: ένας όμιλος νοσοκομείων θα μπορούσε να δημιουργήσει χειρουργικά κέντρα, στα οποία οι ιδιώτες γιατροί και οι νοσοκομειακοί γιατροί θα θεράπευαν από κοινού τους ασθενείς. Σε αυτή την περίπτωση, θα έπρεπε να παρέχεται προ- και μετεγχειρητική φροντίδα στους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένης της παροχής πρώτων βοηθειών και των δυνατοτήτων διανυκτέρευσης. Ωστόσο, αυτή η παροχή υπηρεσιών είναι δαπανηρή: κλίνες, νοσηλευτικό προσωπικό, σίτιση – όλα αυτά κοστίζουν χρήματα, τα οποία δεν καταβάλλονται για τις εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες. Τα γραφειοκρατικά εμπόδια επιδεινώνουν την κατάσταση. Αν ένας γιατρός αποφασίσει, από ιατρική άποψη, ότι ένας ασθενής πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο, η ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να το απορρίψει, επειδή η περίπτωση θεωρείται «εφικτή σε εξωτερική βάση». Τότε, κάθε νοσηλεία πρέπει να αιτιολογείται λεπτομερώς, κάτι που απαιτεί χρόνο και συχνά αποζημιώνεται μόνο εν μέρει. Για τα κεντρικά χειρουργεία με αναισθησία και χειρουργικό προσωπικό προκύπτουν υψηλά κόστη, τα οποία δεν καλύπτονται με την παροχή αποκλειστικά εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών. Αυξάνεται επίσης ο φόρτος της φροντίδας: ασθενείς που παλαιότερα νοσηλεύονταν σε θάλαμο, τώρα είναι μόνοι τους στο σπίτι. Όσο μεγαλύτερη είναι η ανάγκη για φροντίδα, τόσο πιο εντατική είναι η περίθαλψη – και οι συγγενείς συχνά δεν είναι σε θέση να την αναλάβουν. Η προ- και μετεγχειρητική φροντίδα δεν καλύπτεται ούτως ή άλλως από τα νοσοκομεία, με αποτέλεσμα αυτοί οι ασθενείς να μένουν μόνοι τους σε περίπτωση αμφιβολίας», διαπιστώνει σκεπτικός ο Δρ. Schmitz.

---

Τα υβριδικά DRG είναι κατ’ αποκοπήν ποσά που αποδίδονται με τον ίδιο τρόπο για συγκεκριμένες επεμβάσεις – ανεξάρτητα από το αν γίνονται σε εξωτερικά ιατρεία ή με διανυκτέρευση στο νοσοκομείο. Αυτό έχει ως στόχο την εξοικονόμηση κόστους, αλλά συχνά οδηγεί σε προβλήματα, επειδή οι ιατρικά απαραίτητες περιπτώσεις νοσηλείας δεν χρηματοδοτούνται επαρκώς.

---

Υπό τις συνθήκες των υβριδικών DRG, στην πράξη προκύπτει ένα επιπλέον πρόβλημα: ένας ασθενής που αποστέλλεται στο σπίτι του μετά από χειρουργική επέμβαση στη βουβωνική χώρα λαμβάνει μεν ένα σχέδιο έκτακτης ανάγκης, αλλά η εφαρμογή του είναι περιορισμένη. 

Ο Δρ. Schmitz εξηγεί: «Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, ο ασθενής πρέπει να καλέσει ο ίδιος το ασθενοφόρο για να μεταφερθεί ξανά στο νοσοκομείο. Οι ιδιώτες γιατροί αναλαμβάνουν τη φροντίδα τη νύχτα μόνο σε περιορισμένες περιπτώσεις, όπως σε οξέα προβλήματα, για παράδειγμα, ένα έντονα πρησμένο γόνατο ή αιμορραγίες. Πολλές επείγουσες καταστάσεις διαπιστώνονται μόνο ώρες αργότερα, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να διατρέχουν κίνδυνο. Οι συγκρίσεις με χώρες όπως η Δανία, η Σουηδία ή οι ΗΠΑ είναι παραπλανητικές σε αυτό το θέμα. Εκεί υπάρχουν διαφορετικές δομές: οι ασθενείς συχνά διαμένουν σε ξενοδοχείο δίπλα στο νοσοκομείο, όπου το ιατρικό προσωπικό αναλαμβάνει τη μετεγχειρητική φροντίδα. Στη Γερμανία, αντίθετα, οι ασθενείς επιστρέφουν κατευθείαν στο σπίτι τους, χωρίς να υπάρχει κάποιος που να εξασφαλίζει τη μετεγχειρητική φροντίδα. Οι ιδιώτες γιατροί δεν μπορούν να καλύψουν αυτά τα κενά – τα ιατρεία τους δεν είναι διπλάσια σε μέγεθος και ο αριθμός των γιατρών δεν έχει διπλασιαστεί, μόνο και μόνο επειδή πραγματοποιούνται περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις σε εξωτερικούς ασθενείς. Αυτή η αλυσίδα προβλημάτων σχεδόν δεν γίνεται αντιληπτή. Στη μέχρι τώρα διαδικασία μεταρρύθμισης, τα αιτήματα της χειρουργικής δεν βρήκαν μεγάλη ανταπόκριση, καθώς οι επαγγελματικές ενώσεις συχνά αποδοκιμάζονταν συνολικά ως «λομπίστες» από τον πρώην ομοσπονδιακό υπουργό και την ομάδα συμβούλων του. Με τη νέα υπουργό Υγείας έχουν ήδη πραγματοποιηθεί οι πρώτες συζητήσεις, και ακόμη και οι βουλευτές δείχνουν κατανόηση. Ωστόσο, η μεταρρύθμιση δεν έχει ακόμη ολοκληρωθεί και απαιτούνται πολιτικές πλειοψηφίες για να επιβληθούν οι προσαρμογές. Εάν αυτό δεν συμβεί, υπάρχει κίνδυνος ποιοτικής επιδείνωσης για τους ασθενείς: λιγότερες διαθέσιμες θέσεις, μακρύτερες λίστες αναμονής, μειωμένη προσωπική φροντίδα, περιορισμένη επιμόρφωση, περισσότερη ψηφιακή τεκμηρίωση και αυστηρή εστίαση στον προϋπολογισμό. Τελικά, πολλά περιστρέφονται πια μόνο γύρω από τα χρήματα, ενώ η φροντίδα για τον ασθενή περνά σε δεύτερη μοίρα». 

Οι διευθυντές των νοσοκομείων βρίσκονται υπό τεράστια πίεση: αναρωτιούνται αν μπορούν να συνεχίσουν να λειτουργούν μια μονάδα υπό τις τρέχουσες συνθήκες. Αν και η περιφέρεια χαρακτηρίζει τα νοσοκομεία ως απαραίτητα και απαιτεί τη συνέχιση της λειτουργίας τους, η οικονομική κατάσταση συχνά δεν είναι βιώσιμη. Ταυτόχρονα, παραδόξως, παρέχονται επιδοτήσεις από την περιφέρεια όταν κλείνει ένα νοσοκομείο, γεγονός που καθιστά την κατάσταση ακόμη πιο παράλογη.

«Πολλές διοικήσεις βρίσκονται επομένως μπροστά στη δύσκολη απόφαση για το πώς θα συνεχίσουν τη λειτουργία των νοσοκομείων τους υπό αυτές τις συνθήκες. Επίσης, η ιδέα της δικτύωσης των νοσοκομείων είναι πολύπλοκη, ειδικά όταν πρέπει να διαμορφωθεί από οικονομική άποψη. Το σύστημα DRG προσφέρει μεν θεωρητικές προσεγγίσεις: τα περιφερειακά DRG ή τα δυναμικά υβριδικά DRG θα μπορούσαν να αποτελέσουν λύση (το «Diagnosis Related Groups» είναι το σύστημα κατ’ αποκοπή αμοιβής ανά περίπτωση). Σε αυτή την περίπτωση, ένα νοσοκομείο θα μπορούσε, για παράδειγμα, να λάβει επιπλέον αμοιβές για διανυκτερεύσεις, νοσηλεία ή παροχή υπηρεσιών, χωρίς να απαιτείται η τιμολόγηση ολόκληρης της περίπτωσης ως νοσηλεία. Το πρόβλημα των υβριδικών DRG έγκειται, ωστόσο, στο γεγονός ότι η ευθύνη για τις διανυκτερεύσεις των ασθενών βαρύνει εξ ολοκλήρου τους γιατρούς, ενώ η αμοιβή παραμένει η ίδια – ανεξάρτητα από το αν ο ασθενής εξιτήριο ως εξωτερικός ασθενής ή πρέπει να διανυκτερεύσει στο νοσοκομείο. Με αυτόν τον τρόπο, τα νοσοκομεία δεν μπορούν να καλύψουν το κόστος της πραγματικής περίθαλψης. Εδώ απαιτείται η παρέμβαση της πολιτικής. Χρειάζονται σαφείς οικονομικοί όροι-πλαίσια για τη σταθεροποίηση των νοσοκομείων στην βασική και κανονική περίθαλψη. Ως συνδετικός κρίκος σε θέματα επαγγελματικής πολιτικής, το BDC τοποθετείται επομένως πολύ σαφώς, προκειμένου να επισημάνει αυτές τις ανωμαλίες και να απαιτήσει λύσεις», διευκρινίζει ο Δρ. Schmitz. 

Μια ποιοτική και προγραμματιζόμενη συνεχιζόμενη εκπαίδευση μπορεί να διασφαλιστεί μόνο εάν οι μεταρρυθμίσεις και τα μοντέλα χρηματοδότησης λαμβάνουν στοχευμένα υπόψη τις συνθήκες-πλαίσιο για την εκπαίδευση και τη λειτουργία των ιατρείων. Υπό τους άκαμπτους όρους του συστήματος DRG, που αποζημιώνουν τις υπηρεσίες με βάση κατ’ αποκοπήν ποσά ανά περίπτωση, υπάρχει ο κίνδυνος οι χρονοβόρες δράσεις επιμόρφωσης να θεωρηθούν οικονομικά «μη αποδοτικές» και, ως εκ τούτου, να παραμεληθούν. 

«Πολλά νοσοκομεία αισθάνονται σαν να οδεύουν προς μια μαύρη τρύπα: Κανείς δεν γνωρίζει ακριβώς πώς εξελίσσεται η κατάσταση από οικονομική άποψη, αν θα είναι δυνατή η πρόσληψη των απαραίτητων χειρουργών ή πώς θα εξασφαλιστεί η καλή επιμόρφωση των γιατρών. Η κατάσταση είναι εξαιρετικά δραματική. Από τη μία πλευρά, τα νοσοκομεία πρέπει να εξασφαλίζουν συγκεκριμένες ομάδες παροχών και να διαθέτουν τους αντίστοιχους ειδικευμένους ιατρούς. Από την άλλη πλευρά, τίθεται το ερώτημα ποιος θα εκπαιδεύσει τους μελλοντικούς ιατρούς, ιδίως όσον αφορά επεμβάσεις που πραγματοποιούνται όλο και περισσότερο σε εξωτερικούς ασθενείς ή για τις οποίες η εκπαίδευση παρέχεται μόνο σε κέντρα συγκεκριμένων ομάδων παροχών. Οι τυπικές επεμβάσεις, όπως η κήλη, πραγματοποιούνται στην πράξη από ειδικευμένους ιατρούς με ιδιωτικά ιατρεία, οι οποίοι όμως συχνά δεν διαθέτουν άδεια για την παροχή ειδίκευσης. Οι ειδικευόμενοι δεν μπορούν απλά να παρακολουθούν σε ιατρεία και να μαθαίνουν τις επεμβάσεις – και τα ίδια τα ιατρεία εξαρτώνται από τα δικά τους ειδικά ιατρικά καθήκοντα. Μοντέλα εναλλαγής μεταξύ κέντρων μέγιστης περίθαλψης, κέντρων κανονικής περίθαλψης και κέντρων βασικής περίθαλψης είναι θεωρητικά πιθανά, αλλά πρακτικά σχεδόν αδύνατα να εφαρμοστούν. Ιδιαίτερα εξειδικευμένοι κλάδοι, όπως η ειδική σπλαχνική χειρουργική, δεν μπορούν πλέον να διδαχθούν χωρίς πολυετή εναλλαγή. Αυτό οδηγεί σε μια τραγωδία: η Γερμανία είχε παγκοσμίως εξαιρετική φήμη στον τομέα της ιατρικής και των νοσοκομείων, αλλά η τρέχουσα εξέλιξη θέτει σε κίνδυνο αυτό το επίπεδο. Το 75 % όλων των νοσοκομείων παρουσιάζει επί του παρόντος ζημίες. Ακόμη και πρότυπα νοσοκομεία όπως το Charité στο Βερολίνο, το οποίο προσφέρει κορυφαία ιατρική σε όλες τις κατηγορίες υπηρεσιών μέσω ενός δικτύου και διαθέτει επαρκή αριθμό γιατρών και νοσηλευτικού προσωπικού, καταγράφουν τεράστιες ζημίες της τάξης των εκατοντάδων εκατομμυρίων. Αυτά τα νοσοκομεία πληρούν όλους τους στόχους της νοσοκομειακής μεταρρύθμισης, παρέχουν ιατρική αιχμής και απολαμβάνουν τη μέγιστη διεθνή αναγνώριση – και παρόλα αυτά δεν είναι οικονομικά βιώσιμα. Άλλα νοσοκομεία της περιοχής λειτουργούν επίσης στο υψηλότερο επίπεδο και, παρόλα αυτά, παρουσιάζουν ζημίες. «Η τρέχουσα μεταρρύθμιση δεν συμβάλλει καθόλου στη βελτίωση αυτής της κατάστασης», επικρίνει αυστηρά ο Δρ. Schmitz. 

Ένας επαγγελματικός σύλλογος μπορεί να διασφαλίσει ότι οι πολιτικές διαδικασίες λαμβάνουν υπόψη την χειρουργική ειδικότητα, λειτουργώντας συστηματικά ως σύνδεσμος μεταξύ πολιτικής, διοίκησης και ιατρικής πρακτικής. Το BDC είναι οργανωμένο ανά ομόσπονδη πολιτεία και περιφερειακές ενώσεις, όπου οι περιφερειακές ενώσεις έχουν δικούς τους προέδρους και εκπροσωπούνται επίσης οι ιδιώτες ιατροί.

«Ως κοινός εκπρόσωπος των προέδρων των περιφερειακών ενώσεων και περιφερειακός εκπρόσωπος του BDC, συντονίζω μαζί με τη συνάδελφό μου, την κα καθηγήτρια Δρ. Carolin Tonus από το Αμβούργο, τα συμφέροντα των χειρουργικών ειδικών εταιρειών και τα παρουσιάζω σε συνεδριάσεις, στο Προεδρείο και στο Διοικητικό Συμβούλιο. Συναντιόμαστε τρεις φορές το χρόνο, διοργανώνουμε τακτικά διασκέψεις μέσω Zoom και συνέδρια και συγκεντρώνουμε τα αποτελέσματα, τα οποία στη συνέχεια προωθούνται σε πολιτικό επίπεδο. Στο πλαίσιο αυτό, υπάρχει άμεση επικοινωνία με το Υπουργείο Υγείας, τον Ομοσπονδιακό Ιατρικό Σύλλογο, τους πολιτικούς εκπροσώπους και τους φορείς παροχής υπηρεσιών. Τα αιτήματα σπάνια επιτυγχάνονται δημόσια μέσω των μέσων ενημέρωσης· η πολιτική πορεία ακολουθείται μέσω εντατικών συζητήσεων και επίτευξης συναίνεσης. Ένα πρόσφατο παράδειγμα είναι η συζήτηση σχετικά με τη χρηματοδότηση των νοσοκομείων. Οι ασφαλιστικοί φορείς επιθυμούν περικοπές, καθώς θεωρούν ότι τα νοσοκομεία αποτελούν το μεγαλύτερο κονδύλι δαπανών. Εδώ παρεμβαίνει το BDC (μαζί με την DGAV) για να διευκρινίσει τις θέσεις του και να βρει λύσεις. Για παράδειγμα, προσαρμόστηκε με επιτυχία η ρύθμιση των υβριδικών DRG για συγκεκριμένες περιπτώσεις, όπως η σκωληκοειδίτιδα, ενώ οι περίπλοκες περιπτώσεις πρέπει να παραμένουν σε νοσηλεία. Αυτό απαιτεί εντατικές ατομικές συζητήσεις, προκειμένου να επιβληθούν ιατρικά λογικές εξαιρέσεις. Η τρέχουσα μεταρρύθμιση βασίζεται σε μεγάλο βαθμό σε μετρήσιμους δείκτες, όπως ο αριθμός των χειρουργικών επεμβάσεων, και παραμελεί την «προσωποκεντρική ιατρική», η οποία δεν μπορεί να ποσοτικοποιηθεί. Η πολιτική προσέγγιση ακολουθεί συχνά λογικές διαχείρισης που ταιριάζουν μόνο σε περιορισμένο βαθμό στην ιατρική: «Ένα νοσοκομείο ή ένας ιδιώτης ιατρός δεν είναι ένα τυποποιημένο προϊόν – οι περιφερειακές διαφορές και οι συγκεκριμένες καταστάσεις των ασθενών παίζουν σημαντικό ρόλο», διευκρινίζει ο Δρ. Schmitz και τονίζει:

«Η επιθυμία μου για τη βελτίωση του συστήματος θα ήταν η επαρκής χρηματοδότηση των νοσοκομείων, ώστε αυτά να μπορούν να λειτουργούν με «μηδενικό ισοζύγιο», χωρίς να χρειάζεται να περιορίζονται οι ιατρικές υπηρεσίες για οικονομικούς λόγους. Οι επενδύσεις σε κατασκευές, εκσυγχρονισμό και προσωπικό θα πρέπει να είναι εξασφαλισμένες. Η μεγαλύτερη επιθυμία μου παραμένει η παροχή φροντίδας προσαρμοσμένης στις ανάγκες των ασθενών: όταν κλείνουν νοσοκομεία ή περιορίζονται οι χειρουργικές επεμβάσεις, οι χρόνοι αναμονής παρατείνονται σημαντικά και η βασική και η κανονική περίθαλψη υποφέρουν σοβαρά. Οι ασθενείς δεν μπορούν απλά να στραφούν στο εξωτερικό, και ακόμη και όσοι θα μπορούσαν, συχνά αντιμετωπίζουν οικονομικούς ή νομικούς περιορισμούς. Η μεταρρύθμιση, με τον τρόπο που εφαρμόζεται σήμερα, θέτει έτσι σε κίνδυνο την περίθαλψη του πληθυσμού και οδηγεί σε αυξανόμενο φόρτο για τους ασθενείς, τους γιατρούς και τα νοσοκομεία».

Προκειμένου η χειρουργική περίθαλψη να καθορίζεται και πάλι περισσότερο από ιατρικές προτεραιότητες παρά από οικονομικούς περιορισμούς, θα πρέπει να εφαρμοστούν διάφορες διαρθρωτικές προσαρμογές. Παραμένει να δούμε πώς θα εξελιχθεί η κατάσταση από το 2026 και μετά. 

Σχετικά με αυτό, ο Δρ. Schmitz σχολιάζει: «Προς το παρόν δεν υπάρχουν ακόμη αξιόπιστα στοιχεία. Ωστόσο, το Υπουργείο Εργασίας, Κοινωνικών Υποθέσεων και Υγείας έχει ήδη δημοσιεύσει ποια νοσοκομεία θα επιτρέπεται να συνεχίσουν να προσφέρουν συγκεκριμένες ομάδες υπηρεσιών – παντού παρατηρείται μείωση. Η ταξινόμηση αυτών των ομάδων υπηρεσιών θα δείξει πόσο δραματική θα είναι στην πραγματικότητα η κατάσταση. Οι πρώτες αναφορές δείχνουν ήδη ότι η ζήτηση αυξάνεται σημαντικά: με την ίδια χειρουργική χωρητικότητα, το ίδιο προσωπικό και τον ίδιο αριθμό κλινών, τα νοσοκομεία έχουν σε ορισμένες περιπτώσεις 30 % περισσότερες αιτήσεις για χειρουργικές επεμβάσεις στην άνω κοιλιακή χώρα και ήδη παρατηρούνται οι πρώτοι χρόνοι αναμονής. Οι δραματικές επιπτώσεις για τους ασθενείς που δεν θα λάβουν έγκαιρη θεραπεία είναι επομένως προβλέψιμες. Ο νομοθέτης ορίζει ότι η βασική περίθαλψη πρέπει να παρέχεται σε απόσταση 20 λεπτών με το αυτοκίνητο για το 90%, δηλαδή για περίπου 16,2 εκατομμύρια άτομα. Δεν είναι ακόμη σαφές τι θα συμβεί με τα 1,8 εκατομμύρια άτομα που δεν κατοικούν σε αστικές περιοχές. Στην πράξη, όμως, αυτό γίνεται ακόμη πιο μη ρεαλιστικό: στις αστικές περιοχές, η διαδρομή διαρκεί σημαντικά περισσότερο ακόμη και μια Παρασκευή το βράδυ στην ώρα αιχμής, ενώ η νέα ομοσπονδιακή μεταρρύθμιση, για παράδειγμα, απαιτεί επιπλέον οι συνεργαζόμενες κλινικές να απέχουν μεταξύ τους μόνο δύο χιλιόμετρα – μια προδιαγραφή που δύσκολα μπορεί να γίνει κατανοητή και της οποίας η βάση δεδομένων παραμένει ασαφής. Ιδιαίτερα στις αγροτικές περιοχές ανατολικά της Βόρειας Ρηνανίας-Βεστφαλίας, η κατάσταση γίνεται ακόμη πιο επισφαλής: οι γιατροί πρέπει να διανύουν μεγάλες αποστάσεις για να μεταφέρουν τους ασθενείς σε μαιευτήρια ή κέντρα πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Υπό αυτές τις συνθήκες, η πρωτοβάθμια και η κανονική περίθαλψη δύσκολα θα μπορούν να διατηρηθούν. Πολλοί γιατροί, λόγω των υψηλών απαιτήσεων, των κινδύνων ευθύνης και των περιορισμένων πόρων, αναγκάζονται να σταματήσουν να παρέχουν υπηρεσίες. Η μεταρρύθμιση απειλεί έτσι να περιορίσει δραστικά την ιατρική περίθαλψη για μεγάλα τμήματα του πληθυσμού».

Ο Δρ. Schmitz, ωστόσο, κλείνει τη συζήτησή μας με θετικό και αισιόδοξο τόνο: «Φυσικά, ο βαθμός απογοήτευσης λόγω πολιτικών και οργανωτικών συνθηκών είναι υψηλός, αλλά κάθε μέρα προσπαθώ να επιτύχω το καλύτερο για τους ασθενείς και την ομάδα μου. Στόχος είναι πάντα η καλή περίθαλψη των ασθενών, ανεξάρτητα από τα οικονομικά συμφέροντα. Ακόμη και μόνο το γεγονός ότι καταφέρνω να μην ασκώ πίεση σε κανέναν από την ομάδα μου, ώστε όλοι να μπορούν να επικεντρωθούν πλήρως στη φροντίδα των ασθενών, αποτελεί μια μεγάλη επιτυχία σε αυτή τη δύσκολη εποχή. Δραστηριοποιούμαι επίσης εκτός νοσοκομείου, για παράδειγμα στη «Βραδιά των Επαγγελμάτων» στα γυμνάσια, για να φέρνω πιο κοντά το επάγγελμα του γιατρού στους ενδιαφερόμενους αποφοίτους λυκείου. Επίσης, υπάρχουν πολλά αξιόλογα προγράμματα στα δίκτυα του Ροταριανού Ομίλου. Σε αυτό το πλαίσιο, υποστηρίζω με πάθος την αύξηση της συμμετοχής των γυναικών στην ιατρική γενικά, ειδικά σε ηγετικές θέσεις. Μια μεγαλύτερη συμμετοχή των γυναικών θα ωφελήσει πολύ τον κλάδο μας, αλλά και την οργάνωση του νοσοκομείου. Προς το παρόν, παρά τον υψηλό αριθμό (γυναικείων) αδειών άσκησης ιατρικού επαγγέλματος, λίγες καταλήγουν στην κλινική ιατρική. Το επάγγελμα του γιατρού παραμένει το ωραιότερο επάγγελμα στον κόσμο και αυτό το βιώνω με χαρά κάθε μέρα εκ νέου. Στις ομιλίες μου κλείνω πάντα με το ίδιο σύνθημα: «Μείνετε αισιόδοξοι» του Ingo Zamperoni. Αυτή είναι η πεποίθησή μου, την οποία υποστηρίζω εδώ και πολλά χρόνια – παρά όλες τις προκλήσεις, η αισιοδοξία παραμένει βασική κινητήρια δύναμη».

---

• Διευθυντής της Κλινικής Γενικής και Σπλαχνικής Χειρουργικής καθώς και Προκτολογίας, Knappschaft Kliniken Kamen
• Έμφαση στην πιο σύγχρονη διάγνωση και θεραπεία στην κοιλιακή χειρουργική και την πρωκτολογία
• Ιατρικά πεδία εξειδίκευσης: Σπλαχνική χειρουργική, χειρουργική κήλης, επεμβάσεις παλινδρόμησης, ενδοκρινική χειρουργική, ιδίως χειρουργική του θυρεοειδούς· εξειδίκευση στην ελάχιστα επεμβατική (λαπαροσκοπική) χειρουργική, ακόμη και σε πολύπλοκες επεμβάσεις
• Ειδίκευση στη θεραπεία πληγών, ιδίως στη θεραπεία του συνδρόμου του διαβητικού ποδιού
• Εξωτερικό ιατρείο με εξουσιοδότηση από τον Σύλλογο Ιατρών (KV) για διαδικασίες δεύτερης γνώμης: σύνδρομο του διαβητικού ποδιού & χολοκυστεκτομή
• Ειδικός Χειρουργός και Χειρουργός Σπλαχνικών Οργάνων, ειδικευμένος στη χειρουργική σπλαχνικών οργάνων, στην επείγουσα ιατρική, στην αθλητιατρική, στη χειροθεραπεία και στην ιατρική αξιολόγηση
• Πτυχίο MHBA για τον συνδυασμό της ιατρικής αριστείας με τις επιχειρηματικές ικανότητες