Παχυσαρκία – Υγεία, πρόληψη και θεραπεία

Στη Γερμανία, περίπου 13 εκατομμύρια ενήλικες (περίπου το 19 %) πάσχουν από παχυσαρκία, ενώ στην Ελβετία η παχυσαρκία αφορά περίπου 1 εκατομμύριο ενήλικες (περίπου το 12 %). Επομένως, το σοβαρό υπερβολικό βάρος αποτελεί ένα ευρέως διαδεδομένο πρόβλημα υγείας και στις δύο χώρες. Η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide ενημερώθηκε για τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές και τα σημεία που πρέπει να ληφθούν υπόψη, σε μια συνέντευξη με τον Δρ. Jörg Celesnik.

Η παχυσαρκία συγκαταλέγεται στις μεγαλύτερες προκλήσεις για την υγεία της εποχής μας. Όλο και περισσότεροι άνθρωποι στη Γερμανία και την Ελβετία πάσχουν από σοβαρό υπερβολικό βάρος, το οποίο ξεπερνά κατά πολύ ένα απλώς αισθητικό πρόβλημα. Η παχυσαρκία είναι μια χρόνια και πολυπαραγοντική πάθηση, η οποία συνοδεύεται από μια πληθώρα συνοδών νοσημάτων, όπως ο διαβήτης, η υπέρταση, οι καρδιαγγειακές παθήσεις και τα ορθοπεδικά προβλήματα. Εκτός από τις επιπτώσεις στην υγεία, η παχυσαρκία συχνά οδηγεί και σε σημαντική μείωση της ποιότητας ζωής, γεγονός που συχνά συνεπάγεται και ψυχοκοινωνικές επιβαρύνσεις. Ο συνεχώς αυξανόμενος αριθμός των πασχόντων, ιδίως των παιδιών και των εφήβων, καταδεικνύει πόσο σημαντική είναι η πρόληψη, η ενημέρωση και οι σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές, προκειμένου να βοηθηθούν αποτελεσματικά οι πάσχοντες.

Η αύξηση της παχυσαρκίας στη Γερμανία και την Ελβετία μπορεί να αποδοθεί σε μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση κοινωνικών, οικονομικών και ατομικών παραγόντων. 

«Τις τελευταίες σχεδόν δύο δεκαετίες, ο αριθμός των ασθενών με παχυσαρκία έχει αυξηθεί σημαντικά, αλλά δεν υπάρχει μια απλή εξήγηση για αυτό. Αυτή η εξέλιξη οφείλεται σε πολλούς παράγοντες και αντανακλά μια παγκόσμια πανδημία. Στην περιοχή του Ρουρ, για παράδειγμα, όπου εδρεύουν τα νοσοκομεία Knappschaft Kliniken Bottrop, οι συνθήκες διαβίωσης έχουν αλλάξει ριζικά τα τελευταία 50 χρόνια, κυρίως λόγω των διαρθρωτικών αλλαγών. Παλαιότερα, πολλοί άνθρωποι εργάζονταν στα ορυχεία και στη βαριά βιομηχανία, όπου η σωματική εργασία συνεπαγόταν μεγάλη κατανάλωση θερμίδων. Σήμερα, αυτές οι θέσεις εργασίας έχουν σχεδόν εξαφανιστεί, με αποτέλεσμα να καίγεται λιγότερη ενέργεια στην καθημερινότητα, ενώ η πρόσληψη θερμίδων παραμένει η ίδια. Επιπλέον, όλο και περισσότεροι νέοι περνούν τον χρόνο τους στο κινητό αντί να δραστηριοποιούνται έξω στο γήπεδο, γεγονός που μειώνει περαιτέρω τον βασικό μεταβολικό ρυθμό. Επίσης, η κοινωνικοοικονομική ανισορροπία διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο. Άτομα από κοινωνικά μειονεκτικές τάξεις καταναλώνουν συχνά τροφές πλούσιες σε θερμίδες και φτωχές σε θρεπτικά συστατικά, οι οποίες είναι εύκολα διαθέσιμες, καθώς συχνά δεν μπορούν να αντέξουν οικονομικά πιο υγιεινές τροφές. Τα τελευταία 20 έως 30 χρόνια, η διαθεσιμότητα των τροφίμων έχει αυξηθεί σημαντικά. Οι αλυσίδες γρήγορου φαγητού και τα σούπερ μάρκετ προσφέρουν συνεχώς μια ποικιλία από έτοιμα γεύματα, σνακ και μερίδες XXL, γεγονός που ευνοεί την κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων. Παλαιότερα, τα γεύματα είχαν σταθερή θέση στην καθημερινότητα της οικογένειας, όπως το κυριακάτικο γεύμα ή το κοινό πρωινό και δείπνο, κάτι που σήμερα δεν είναι πλέον συνηθισμένο. Το φαγητό μετατρέπεται όλο και περισσότερο σε δευτερεύουσα δραστηριότητα, με αποτέλεσμα η πρόσληψη τροφής να γίνεται παράλληλα με την τηλεόραση, την εργασία, τον υπολογιστή ή εν κινήσει. Όλοι αυτοί οι παράγοντες μαζί – οι μεταβαλλόμενες συνθήκες εργασίας, η τεχνολογική πρόοδος, οι κοινωνικοοικονομικές ανισότητες και οι αλλαγές στις διατροφικές συνήθειες – εξηγούν εν μέρει την πολύπλοκη εξέλιξη της παχυσαρκίας την τελευταία δεκαετία», περιγράφει ο Δρ. Celesnik το δίλημμα και συνεχίζει:

«Ο αυξανόμενος αριθμός των ατόμων που πάσχουν από παχυσαρκία δεν οφείλεται μόνο σε κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες, αλλά και σε μια πληθώρα ατομικών επιρροών. Εδώ, μεταξύ άλλων, μπορεί να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο και η οικογενειακή προδιάθεση. Στο κέντρο μας θεραπεύουμε συχνά ταυτόχρονα περισσότερα από ένα μέλη της ίδιας οικογένειας, γεγονός που υπογραμμίζει τη γενετική συνιστώσα. Ψυχολογικές πιέσεις, όπως το άγχος και η κατάθλιψη, παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο. Στον σημερινό εκπολιτισμένο κόσμο έχουν αυξηθεί σημαντικά. Πολλοί άνθρωποι καταφεύγουν στο φαγητό ως παρηγοριά σε τέτοιες καταστάσεις, γεγονός που επιδεινώνει το πρόβλημα. Ωστόσο, είναι δύσκολο να διακρίνουμε αν τα ψυχικά προβλήματα αποτελούν την αιτία της παχυσαρκίας ή το αντίστροφο, γι’ αυτό και απαιτείται προσεκτική διερεύνηση προκειμένου να αναπτυχθούν στοχευμένες θεραπευτικές επιλογές. Ο ύπνος διαδραματίζει επίσης έναν ρόλο που συχνά υποτιμάται. Η έλλειψη ύπνου επηρεάζει σημαντικά την ορμονική ισορροπία, γεγονός που με τη σειρά του δυσχεραίνει τον έλεγχο του βάρους. Συνολικά, πολλά έχουν ξεφύγει από τον έλεγχο και ορισμένοι παράγοντες είναι δύσκολο να επηρεαστούν. Τα φάρμακα αποτελούν ένα ακόμη σημαντικό σημείο: πολλές ασθένειες αντιμετωπίζονται σήμερα με επιτυχία χάρη σε πολύ αποτελεσματικά φάρμακα, ωστόσο ορισμένα από αυτά, όπως για παράδειγμα τα αντικαταθλιπτικά, οι β-αναστολείς, η κορτιζόνη και ορισμένα αντιδιαβητικά, μπορεί να έχουν παρενέργειες που ευνοούν την αύξηση βάρους. Ιδιαίτερα για τα άτομα που εξαρτώνται μόνιμα από τέτοια φάρμακα, είναι σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη αυτές οι συσχετίσεις, προκειμένου να προσαρμόζεται η θεραπεία σε ατομικό επίπεδο».

Ανθυγιεινά σνακ_Δημιουργία με τεχνητή νοημοσύνη

Η παχυσαρκία έχει εκτεταμένες επιπτώσεις που υπερβαίνουν κατά πολύ την καθαρά σωματική υγεία και μπορούν να επηρεάσουν σοβαρά τόσο την ψυχική όσο και την κοινωνική ποιότητα ζωής των ατόμων που πάσχουν από αυτήν. 

«Σε περίπτωση σοβαρού υπερβάρους, το οποίο σήμερα ονομάζεται ορθώς «υπερβολικό βάρος», ο οργανισμός υφίσταται σημαντικές επιβαρύνσεις, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης πολυάριθμων ασθενειών. Πρέπει να έχουμε επίγνωση του γεγονότος ότι ένα σημαντικά αυξημένο σωματικό βάρος επιβαρύνει το καρδιαγγειακό σύστημα, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο υπέρτασης, διαβήτη τύπου 2, άπνοιας ύπνου και αρτηριοσκλήρωσης. Επιπλέον, το υπερβολικό βάρος επιβαρύνει έντονα τις αρθρώσεις, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένη φθορά και πόνο. Σχεδόν καμία άρθρωση δεν μένει ανεπηρέαστη, ανεξάρτητα από τον βαθμό περιορισμού της κινητικότητας. Συνολικά, αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης χρόνιων παθήσεων, οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής. Η ψυχολογική πτυχή είναι εξίσου σημαντική. Το υπερβολικό βάρος εξακολουθεί να αποτελεί λόγο στιγματισμού, παρόλο που ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αναγνωρίζει την παχυσαρκία ως αυτόνομη χρόνια, ανίατη ασθένεια ήδη από το έτος 2000 – ένα πολύ πρωτοποριακό βήμα, το οποίο εφαρμόστηκε και στη Γερμανία μόλις πριν από πέντε χρόνια. Αυτή η αναγνώριση διευκολύνει μεν τη θεραπεία, αλλά δεν αλλάζει το γεγονός ότι οι πάσχοντες συχνά αντιμετωπίζουν προκαταλήψεις και μπορεί να αναπτύξουν ψυχικά προβλήματα όπως κατάθλιψη, άγχος, διατροφικές διαταραχές ή ακόμη και ψυχωσικές διαταραχές. Αυτή η κατάσταση δημιουργεί έναν φαύλο κύκλο: οι ψυχικές πιέσεις ευνοούν ανθυγιεινές διατροφικές συνήθειες και έτσι επιδεινώνουν την παχυσαρκία. Η έλλειψη σωματικής άσκησης και οι σωματικές περιορισμοί μειώνουν την κινητικότητα και την ευελιξία στην καθημερινότητα, καθώς και τη συμμετοχή στην κοινωνική ζωή, οδηγώντας σε κοινωνικό αποκλεισμό, ο οποίος με τη σειρά του μπορεί να επιδεινώσει τα ψυχικά προβλήματα. Επιπλέον, η παχυσαρκία συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για πολυάριθμες κακοήθεις παθήσεις, κυρίως όγκους. Ιδιαίτερα ο καρκίνος του παχέος εντέρου βρίσκεται σε άμεση σχέση με την παχυσαρκία. Μόνο μέσω μιας πολυδιάστατης οπτικής και προσέγγισης μπορεί να σπάσει αυτός ο φαύλος κύκλος και να προσφερθεί αποτελεσματική υποστήριξη στους πάσχοντες», εξηγεί ο Δρ. Celesnik. 

---

Εκτός από τα σωματικά προβλήματα, η παχυσαρκία επηρεάζει σημαντικά την ψυχική υγεία. Τα συναισθήματα ντροπής, ενοχής ή ανεπάρκειας είναι ευρέως διαδεδομένα. Επίσης, εμφανίζονται συχνότερα διαταραχές άγχους και συμπτώματα κατάθλιψης. Οι ψυχικές πιέσεις μπορούν με τη σειρά τους να επηρεάσουν τη διατροφική συμπεριφορά, καθώς η συναισθηματική κατανάλωση τροφής ή οι κρίσεις υπερφαγίας χρησιμοποιούνται ως μηχανισμοί αντιμετώπισης, γεγονός που ευνοεί περαιτέρω την αύξηση βάρους και δημιουργεί έναν φαύλο κύκλο.

---

Η μακροπρόθεσμη πρόληψη της παχυσαρκίας απαιτεί μια ολιστική προσέγγιση, η οποία λαμβάνει υπόψη τόσο τον τρόπο ζωής, τη διατροφή και τη σωματική δραστηριότητα, όσο και ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες. Ιδιαίτερα αποτελεσματικές έχουν αποδειχθεί οι στρατηγικές που εφαρμόζονται νωρίς και στοχεύουν στη βιωσιμότητα αντί για βραχυπρόθεσμες επιτυχίες. 

Ο Δρ. Celesnik εξηγεί την προσέγγιση και τις συστάσεις των Κλινικών Knappschaft στο Bottrop: «Στην πρακτική μας, οι στρατηγικές πρόληψης έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές, ιδίως σε ασθενείς που δεν έχουν ακόμη φτάσει σε κατηγορία ακραίου υπερβάρους, αλλά βρίσκονται ήδη σε πορεία προς αυτή. Διεξάγουμε τακτικά συμβουλευτικές συναντήσεις, καθώς οι περισσότεροι άνθρωποι που έρχονται σε εμάς έχουν ήδη πολύ υψηλό δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ). Ο μέσος ΔΜΣ των ασθενών που θεραπεύουμε κυμαίνεται γύρω στο 50, ο οποίος βρίσκεται ήδη στο εύρος της σοβαρής παχυσαρκίας, δηλαδή της μορφής βαθμού 3. Εδώ στη Γερμανία, υστερούμε ακόμη σημαντικά σε αυτό το θέμα, ενώ οι γειτονικές μας χώρες, όπως οι Κάτω Χώρες, το Βέλγιο, η Γαλλία και η Αγγλία, προσφέρουν χειρουργικές επεμβάσεις πολύ πιο συχνά και νωρίτερα. Στο πλαίσιο της συμβουλευτικής, εστιάζουμε σε γενικές, εύκολα εφαρμόσιμες στρατηγικές που θα μπορούσαν να βοηθήσουν τον καθένα. Σε αυτές περιλαμβάνεται κυρίως μια ισορροπημένη διατροφή με μεγάλη ποικιλία και προσαρμοσμένη στις ανάγκες του καθενός. Η μείωση της κατανάλωσης ζάχαρης και επεξεργασμένων τροφίμων αποτελεί κεντρικό σημείο, καθώς αυξάνουν άσκοπα την πρόσληψη θερμίδων. Συνιστούμε σκόπιμα την αποφυγή πολύ γλυκών ποτών, όπως τα ενεργειακά ποτά, τα οποία είναι γεμάτα θερμίδες και περιττά πρόσθετα. Αποφεύγουμε τον όρο «δίαιτα» στο πλαίσιο της θεραπείας, καθώς οι περισσότεροι από τους ασθενείς μας έχουν ήδη μια μακρά ιστορία δυσκολιών πίσω τους όταν έρχονται σε εμάς. Ο όρος «δίαιτα» συνδέεται συνήθως με αρνητικές εμπειρίες, οι οποίες συνεπάγονται σημαντικές στερήσεις και συνιστούν τον φαύλο κύκλο της υπερβολικής όρεξης και του φαινομένου «yo-yo». Αντί για βραχυπρόθεσμες δίαιτες, στόχος μας είναι μια μακροπρόθεσμη και μόνιμη αλλαγή των διατροφικών συνηθειών, καθώς και η συνακόλουθη βελτιστοποίηση της συμπεριφοράς, με περαιτέρω στόχο την μόνιμη και τακτική ενσωμάτωση της σωματικής άσκησης στην καθημερινότητα. Σε αυτό περιλαμβάνεται και η συνειδητή ενσωμάτωση σωματικών δραστηριοτήτων στην καθημερινότητα, όπως το να χρησιμοποιεί κανείς τις σκάλες αντί για το ασανσέρ ή να διανύει μικρές αποστάσεις με ποδήλατο ή με τα πόδια, αντί με το αυτοκίνητο. Αυτά τα μικρά βήματα αθροίζονται και συμβάλλουν στη βιώσιμη βελτίωση της αντοχής, της ευκινησίας και του σωματικού βάρους. Ένα πολύ σημαντικό σημείο είναι να εξετάσει κανείς τα δικά του πρότυπα συμπεριφοράς και το «γιατί». Συχνά οι άνθρωποι καταφεύγουν σε ανθυγιεινές συνήθειες, όπως το βραδινό τσιμπολόγημα μπροστά στην τηλεόραση, οπότε θα πρέπει να αναρωτηθούμε αν οι 1.500 θερμίδες που προσλαμβάνονται από ένα σακουλάκι πατατάκια είναι πραγματικά απαραίτητες και ποια πιο υγιεινή εναλλακτική θα μπορούσε ίσως να επιτύχει το ίδιο αποτέλεσμα», και τονίζει:

«Το αποφασιστικό σημείο είναι ότι οι άνθρωποι χρειάζονται καθοδήγηση. Χρειάζονται έναν «οδηγό» που θα τους υποστηρίζει στην εφαρμογή αυτών των αλλαγών, θα τους παρακινεί και θα τους δείχνει τον δρόμο προς έναν πιο υγιεινό τρόπο ζωής. Εξίσου καθοριστικός είναι ο οικογενειακός γιατρός, ο οποίος πρέπει να συνοδεύει ενεργά τον ασθενή και να τον καθοδηγεί. Στο κέντρο μας συνεργαζόμαστε με πολλούς εταίρους στον τομέα της επαγγελματικής διατροφικής συμβουλευτικής. Αυτοί οι ειδικοί συζητούν με τους ασθενείς ως ίσοι μεταξύ ίσων για την καθημερινή διατροφή τους, τις διατροφικές τους συνήθειες και τους βοηθούν να αναλύσουν τις ατομικές διατροφικές συνήθειες που ίσως τους συνοδεύουν ήδη από την παιδική ηλικία. Η καταγραφή της διατροφής, π.χ. μέσω ενός ημερολογίου διατροφής, μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να αποκτήσουν μια γενική εικόνα της ενεργειακής τους πρόσληψης. Πολλοί εκπλήσσονται όταν διαπιστώνουν πόσες θερμίδες καταναλώνουν εν αγνοία τους, μόλις αρχίσουν να τις καταγράφουν με ακρίβεια. Αυτή η προσέγγιση συμπληρώνεται από επαγγελματική διατροφική συμβουλευτική».

Οι σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις για την παχυσαρκία βασίζονται όλο και περισσότερο σε μια εξατομικευμένη φροντίδα, η οποία λαμβάνει υπόψη τη σωματική υγεία, την ψυχική σταθερότητα και τις κοινωνικές συνθήκες ζωής των ασθενών. Στόχος δεν είναι μόνο η απώλεια βάρους, αλλά και η βιώσιμη βελτίωση της ποιότητας ζωής και η πρόληψη επιπλοκών όπως ο διαβήτης, η υπέρταση ή τα προβλήματα στις αρθρώσεις.

«Θα ήθελα να διευκρινίσω τη διαδικασία που ακολουθούμε στο κέντρο μας με ένα παράδειγμα. Ας φανταστούμε έναν ασθενή που, με ΔΜΣ 55, εμπίπτει στα κριτήρια των κατευθυντήριων οδηγιών για χειρουργική επέμβαση. Στη Γερμανία ισχύει ότι, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, μπορεί να γίνει χειρουργική επέμβαση από ΔΜΣ 40, ή από 35 σε περίπτωση που υπάρχουν επιπλέον συνοδές παθήσεις, και ότι σε τιμή 55 όλες οι μη χειρουργικές θεραπευτικές επιλογές για την παχυσαρκία αποτυγχάνουν. Το ερώτημα του πότε πρέπει να παρέμβουμε στην πραγματικότητα είναι περίπλοκο, καθώς η παλαιότερη πρακτική συνίστατο συχνά στο να περιμένουμε για μεγάλο χρονικό διάστημα και να προσπαθούμε να μειώσουμε το βάρος με συντηρητικά μέτρα. Σήμερα αναγνωρίζουμε ότι η καθυστέρηση αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών, γι' αυτό και σε αυτή την κατηγορία ΔΜΣ η χειρουργική επέμβαση δικαιολογείται πρωτίστως. Η πορεία προς τη χειρουργική επέμβαση ξεκινά συνήθως με επικοινωνία μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ή τηλεφώνου με το κέντρο μας, κατά την οποία ο ασθενής περιγράφει ότι, λόγω του σοβαρού υπερβολικού βάρους, δεν μπορεί σχεδόν να κινηθεί και η ποιότητα ζωής του είναι περιορισμένη. Μετά από αυτή την πρώτη επικοινωνία, ο ασθενής λαμβάνει από εμάς ένα ερωτηματολόγιο που καλύπτει πολλές σημαντικές πτυχές: το ιατρικό ιστορικό, τις «δίαιτες» που έχει ακολουθήσει μέχρι τώρα, τα προγράμματα απώλειας βάρους υπό ιατρική παρακολούθηση, τυχόν χειρουργικές επεμβάσεις που έχουν ήδη πραγματοποιηθεί, καθώς και τη γενική διατροφική κατάσταση και την τρέχουσα ποιότητα ζωής. Με βάση τα στοιχεία αυτά, ακολουθεί μια προσωπική συνέντευξη με τους πιστοποιημένους ειδικούς συντονιστές μας, οι οποίοι αξιολογούν το ερωτηματολόγιο και καταρτίζουν από κοινού με τον ασθενή ένα εξατομικευμένο προπαρασκευαστικό θεραπευτικό σχέδιο. Ακολουθεί συνάντηση με πιστοποιημένο χειρουργό παχυσαρκίας από το κέντρο μας, ώστε ο ασθενής, καλά ενημερωμένος και κατανοητός, να μπορεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση το συντομότερο δυνατόν, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Για αυτή την ομάδα ασθενών, συνήθως δεν υπάρχει άλλη δυνατότητα να επιτευχθεί σημαντική απώλεια βάρους χωρίς χειρουργική επέμβαση. Μέχρι πριν από λίγα χρόνια, στη Γερμανία απαιτούνταν ακόμη η έγκριση κάλυψης των εξόδων από το ταμείο υγείας, γεγονός που καθυστερούσε σημαντικά τη διαδικασία και πολλές αιτήσεις απορρίπτονταν σε πρώτο βαθμό. «Σήμερα χειρουργούμε σχεδόν πάντα μετά από προετοιμασία σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, χωρίς προηγούμενη έγκριση κάλυψης των εξόδων», αναφέρει ο Δρ. Celesnik, ο οποίος στη συνέχεια εξηγεί τι πρέπει να γίνει πριν από μια χειρουργική επέμβαση:

«Πριν από τη χειρουργική επέμβαση διεξάγουμε μια λεπτομερή προ-χειρουργική ιατρική συνέντευξη, κατά την οποία αποσαφηνίζουμε τις προσδοκίες των ασθενών και εξετάζουμε τις συνοδές παθήσεις τους. Είναι σημαντικό να διαπιστώσουμε αν οι προσδοκίες τους συνάδουν με τις ρεαλιστικές προοπτικές επιτυχίας. Στην απαραίτητη προετοιμασία για τους ασθενείς περιλαμβάνεται, μεταξύ άλλων, η συμπλήρωση ενός μικρού καταλόγου ελέγχου, ο οποίος περιλαμβάνει όλα τα σχετικά σημεία, συμπεριλαμβανομένης μιας ψυχολογικής αξιολόγησης. Σκοπός είναι να διαπιστωθεί αν υπάρχουν ψυχικές αντενδείξεις που αντιτίθενται στη χειρουργική επέμβαση ή που πρέπει να επιλυθούν εκ των προτέρων. Εάν, για παράδειγμα, υπάρχει ψυχική διαταραχή που επηρεάζει τη διατροφική συμπεριφορά, ενδέχεται να απαιτηθεί ψυχοθεραπευτική αγωγή, ώστε να μην τεθεί σε κίνδυνο η επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης. Όλες αυτές οι πτυχές και πολλές άλλες αποτελούν μέρος μιας ολοκληρωμένης διαδικασίας προετοιμασίας, με στόχο τη δημιουργία των καλύτερων δυνατών συνθηκών για μια βιώσιμη απώλεια βάρους».

Κατά την αξιολόγηση ενός υποψήφιου για χειρουργική επέμβαση, είναι σημαντικό να μην λαμβάνεται υπόψη μόνο η καθαρή κατηγορία βάρους, αλλά να εξετάζονται και άλλοι παράγοντες. 

«Σε αυτά περιλαμβάνεται το αν υπάρχουν ορμονικές ανωμαλίες, γι’ αυτό και πραγματοποιούμε ορμονική εξέταση, προκειμένου να εντοπίσουμε τυχόν προβλήματα που θα μπορούσαν να αποτελέσουν αντίθετο λόγο για τη χειρουργική επέμβαση. Πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη το ιστορικό, για παράδειγμα, όσον αφορά νεοπλασματικές παθήσεις, καθώς ορισμένες κλινικές εικόνες μπορούν να επηρεάσουν την απόφαση. Ένα ουσιαστικό κριτήριο είναι επίσης το αν ο ασθενής πάσχει από παλινδρόμηση. Αν, για παράδειγμα, υπάρχει έντονη καούρα, αυτό πρέπει να ληφθεί υπόψη κατά την επιλογή της χειρουργικής μεθόδου. Στην περίπτωση του ασθενούς του παραδείγματός μας, ωστόσο, υποθέτουμε ότι μέχρι τώρα όλα έχουν πάει καλά στη ζωή του, εκτός από τη χρόνια παχυσαρκία. Σε αυτή την περίπτωση, θα συνιστούσαμε χειρουργική επέμβαση γαστρικού σωλήνα. Με αυτή τη μέθοδο, ο γαστρικός όγκος μειώνεται σε περίπου 140 χιλιοστόλιτρα, γεγονός που περιορίζει μηχανικά την πρόσληψη τροφής και, παράλληλα, μειώνει την πείνα μέσω ορμονικών επιδράσεων. Η αίσθηση της πείνας, που βασανίζει πολλούς ασθενείς και τους ωθεί σε ανεξέλεγκτο τσιμπολόγημα, εξαφανίζεται έτσι σε μεγάλο βαθμό. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να προετοιμάσουμε τους ασθενείς πριν από τη χειρουργική επέμβαση σχετικά με τον τρόπο διατροφής που θα πρέπει να ακολουθήσουν μετά την επέμβαση. Μια άλλη ουσιαστική πτυχή είναι η αξιοπιστία των ασθενών μετά τη χειρουργική επέμβαση. Η πολυετής εμπειρία μας δείχνει ότι, με βάση την κινητοποίηση και τη συμπεριφορά των ασθενών, μπορούμε να εκτιμήσουμε με ακρίβεια ποιοι μπορούν πραγματικά να ωφεληθούν από την επέμβαση. Είναι σημαντικό να διασφαλίζεται η καλή προετοιμασία στο πλαίσιο μιας πολυτροπικής προσέγγισης. Αν και οι κατευθυντήριες οδηγίες επιτρέπουν τη διενέργεια της επέμβασης σε σύντομο χρονικό διάστημα χωρίς περαιτέρω προετοιμασία, εμείς συνιστούμε ιδανικά μια περίοδο προετοιμασίας τριών έως έξι μηνών, ακόμη και για ασθενείς με υψηλό ΔΜΣ. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου πραγματοποιείται διατροφική θεραπεία, εκπαίδευση συμπεριφοράς και ενημέρωση σχετικά με το τι θα αντιμετωπίσουν μετά την επέμβαση. Οι αθλητικές δραστηριότητες είναι σημαντικές, αλλά για τον τυπικό ασθενή μας – με βάρος, για παράδειγμα, 158 κιλά – οι δυνατότητες αύξησης του ενεργειακού μεταβολισμού μέσω της άσκησης είναι σαφώς περιορισμένες. Η άσκηση σε γυμναστήριο ή στο stepper δεν είναι ρεαλιστική λόγω της σωματικής καταπόνησης, ενώ και ο στιγματισμός παίζει επίσης σημαντικό ρόλο», διευκρινίζει ο Δρ. Celesnik και συνεχίζει αναφερόμενος στην προετοιμασία για τη χειρουργική επέμβαση:

«Κατά κανόνα, κάθε ασθενής ακολουθεί μια στοχευμένη αλλαγή διατροφής πριν από τη χειρουργική επέμβαση, με ιδιαίτερη έμφαση στη λεγόμενη «φάση πρωτεϊνών». Αυτή η φάση, που διαρκεί συνήθως δύο εβδομάδες, απαιτεί από τους ασθενείς να προσαρμόσουν συστηματικά τη διατροφή τους, ώστε να περιορίσουν όσο το δυνατόν περισσότερο τις θερμίδες και τους υδατάνθρακες και, αντ’ αυτού, να αυξήσουν σημαντικά την πρόσληψη πρωτεϊνών. Αυτό έχει ως θετικό παρενέργεια τη σημαντική συρρίκνωση του όγκου του ήπατος. Πολλοί ασθενείς πάσχουν επιπλέον από λιπώδη ήπαρ, η λειτουργία του οποίου επηρεάζεται από τις αποθέσεις λίπους. Η συρρίκνωση του ήπατος είναι εξαιρετικά σημαντική από χειρουργική άποψη, καθώς οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο. Η μείωση του όγκου του ήπατος καθιστά την επέμβαση τεχνικά ευκολότερη».

Σε περίπτωση επιτυχούς επέμβασης σε ασθενή με ΔΜΣ 55, μπορεί να επιτευχθεί απώλεια βάρους περίπου 80 έως 85 τοις εκατό του αρχικού υπερβολικού βάρους εντός περίπου 18 μηνών. Αυτό σημαίνει ότι, ρεαλιστικά, ο ασθενής θα μπορούσε να φτάσει τα 100 κιλά, κάτι που, με ένα ενδεικτικό βάρος περίπου 158 κιλών, υπολογισμένο με βάση το ύψος του 1,80 μέτρων, θα αποτελούσε ένα σημαντικό ορόσημο.

«Η απώλεια βάρους είναι φυσικά μόνο ένα μέρος της διαδικασίας. Η περίσσεια δέρματος μετά τη μείωση ενός τόσο μεγάλου υπερβολικού βάρους μπορεί να αποτελέσει πρόβλημα. Είναι ενδιαφέρον ότι αυτό αφορά συχνότερα τις γυναίκες παρά τους άνδρες, ειδικά όταν το δέρμα είναι πιο γηρασμένο. Υπάρχει η δυνατότητα χειρουργικής αφαίρεσης της περίσσειας δέρματος, για την οποία συνεργαζόμαστε με εξαιρετικά καταρτισμένους συνεργάτες που ειδικεύονται σε επεμβάσεις αποκατάστασης. Σε περίπτωση μαζικής περίσσειας δέρματος μετά από μεγάλη απώλεια βάρους, πρόκειται για διαφορετικό είδος επέμβασης από την απλή αφαίρεση λίπους. Εάν υπάρχουν ιατρικές ενδείξεις, όπως έκζεμα ή μυκητίαση κάτω από τη λεγόμενη «ποδιά λίπους», η ασφάλιση υγείας καλύπτει συνήθως και το κόστος αυτών των θεραπειών. Μετά την επέμβαση ακολουθεί η πιο σημαντική φάση της μετεγχειρητικής φροντίδας. Ως πιστοποιημένο κέντρο, έχουμε την υποχρέωση να συνοδεύουμε τους ασθενείς καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Το πρώτο ραντεβού παρακολούθησης πραγματοποιείται έξι εβδομάδες μετά την επέμβαση, ενώ ακολουθούν περαιτέρω ραντεβού μετά από τρεις, έξι, εννέα και δώδεκα μήνες, καθώς και μετά από ενάμισι και δύο χρόνια. Αρχικά, αυτά πραγματοποιούνται με φυσική παρουσία, αλλά με την αύξηση του αριθμού των ασθενών, η παρακολούθηση γίνεται όλο και περισσότερο ψηφιακά ή τηλεφωνικά. Η ενεργή παρακολούθηση κατά τα πρώτα δύο χρόνια είναι ιδιαίτερα εντατική, καθώς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου η προθυμία για τακτική συμμετοχή είναι ιδιαίτερα υψηλή. Μετά τη λήξη αυτής της περιόδου, η συνέπεια στην παρακολούθηση συνήθως μειώνεται, ωστόσο υπάρχει γενικά η δυνατότητα να υποβάλλεστε σε ελέγχους από εμάς για όλη τη ζωή», διευκρινίζει ο Δρ. Celesnik.

Η παχυσαρκία έχει καθοριστική επίδραση στον κίνδυνο εμφάνισης μεταβολικών και καρδιαγγειακών παθήσεων. Το σπλαχνικό λίπος, για παράδειγμα – το λίπος που περιβάλλει τα εσωτερικά όργανα στην κοιλιακή κοιλότητα – είναι μεταβολικά ενεργό και παράγει μια πληθώρα ορμονών, κυτοκινών και μεσολαβητών φλεγμονής, οι οποίες ονομάζονται αδιποκίνες. Αυτές οι ουσίες δρουν συστηματικά και επηρεάζουν πολυάριθμες μεταβολικές και φλεγμονώδεις διεργασίες.

παχύσαρκος άνδρας_δημιουργημένος με τεχνητή νοημοσύνη

«Αν στρέψουμε το βλέμμα μας στον ανδρικό πληθυσμό, παρατηρούμε συχνά πραγματικές δυσκολίες με τον σπλαχνικό λιπώδη ιστό, ειδικά με το επίμονο κοιλιακό λίπος, το οποίο στην καθομιλουμένη συχνά αποκαλείται «κοιλιά μπύρας». Αυτό το λίπος δεν αποτελεί μόνο αισθητικό πρόβλημα για πολλούς που το αντιμετωπίζουν, αλλά και σημαντικό κίνδυνο για την υγεία. Γι’ αυτό και διεξάγουμε εντατικές ιατρικές συζητήσεις, προκειμένου να παρακινήσουμε τους άνδρες. Τους επισημαίνουμε σαφώς ότι η παραμονή σε αυτή την κατάσταση ενέχει σοβαρούς κινδύνους για την υγεία, καθώς το κοιλιακό λίπος είναι εξαιρετικά επικίνδυνο. Δεν μας απασχολούν εδώ οι αισθητικές πτυχές, αλλά η υγεία. Αν και η απώλεια βάρους συνδέεται μερικές φορές στο ευρύ κοινό κυρίως με ιδανικά ομορφιάς, αυτό αποτελεί απλώς μια παρενέργεια. Με ΔΜΣ 50, για παράδειγμα, το προσδόκιμο ζωής μειώνεται κατά επτά έως δώδεκα χρόνια. Η πιθανότητα εμφάνισης μεταβολικού συνδρόμου, το οποίο αποτελείται από διαταραχή του μεταβολισμού του λίπους, σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση, είναι εξαιρετικά υψηλή στην περίπτωση της παχυσαρκίας. Θεωρώ επίσης επιβεβαιωμένη τη σχέση με τις κακοήθεις παθήσεις. Πολλοί πάσχοντες μετά την απώλεια βάρους δυσκολεύονται να αναγνωρίσουν τον εαυτό τους στον καθρέφτη, επειδή δεν έχουν ακόμη επεξεργαστεί πλήρως συναισθηματικά τη διαδικασία. Συχνά χρειάζεται περισσότερος χρόνος μέχρι να συνειδητοποιήσει κανείς ότι το πρόσωπο που στέκεται μπροστά στον καθρέφτη είναι στην πραγματικότητα ένας εντελώς διαφορετικός άνθρωπος, ο οποίος βρίσκεται μπροστά μας με καλύτερη ποιότητα ζωής και λιγότερα συμπτώματα που οφείλονται σε ασθένειες. «Στόχος μας είναι να κάνουμε τους ανθρώπους πραγματικά πιο υγιείς, όχι μόνο να αλλάξουμε την εξωτερική τους εμφάνιση. Σκοπός μας είναι να μειώσουμε μόνιμα τον κίνδυνο σοβαρών ασθενειών και να βελτιώσουμε σημαντικά την ποιότητα ζωής», δηλώνει ο Δρ. Celesnik και καθιστά απολύτως σαφές:

«Πολλοί άνδρες έχουν πλέον συνειδητοποιήσει ότι η λεγόμενη «κοιλιά της μπύρας» είναι επίμονη. Ωστόσο, για να επιτευχθεί μόνιμη αλλαγή, δεν αρκούν μόνο οι αλλαγές στις συνήθειες ζωής· συχνά απαιτείται επαγγελματική βοήθεια. Όταν ο ΔΜΣ είναι 40 και άνω, η πιθανότητα να επιτευχθεί κανονικό βάρος μόνοι μας είναι εξαιρετικά μικρή. Μακροπρόθεσμα, ο οργανισμός έχει προγραμματιστεί κατά τέτοιο τρόπο ώστε η επιστροφή στα φυσιολογικά επίπεδα να είναι σχεδόν αδύνατη. Ακόμη και το να πίνει κανείς μόνο νερό δεν θα αρκούσε, επειδή ο οργανισμός του πάσχοντος έχει ήδη «ξεμάθει» πώς να καίει λίπος».

---

«Η επίδραση στον διαβήτη είναι ιδιαίτερα εντυπωσιακή. Σε ασθενείς με ΔΜΣ άνω του 40 και νεοδιαγνωσμένο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, μπορούμε σε πολλές περιπτώσεις να θεραπεύσουμε πλήρως τον διαβήτη μέσω μιας μεταβολικής χειρουργικής επέμβασης. Κανένα φάρμακο δεν μπορεί να επιτύχει τόσο διαρκή επιτυχία. Είμαστε ιδιαίτερα επιτυχημένοι όταν η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται εντός δύο ετών από τη διάγνωση του διαβήτη», δήλωσε ο Δρ. Celesnik.

---

Πριν από πολλά χρόνια αναπτύχθηκε το πρώτο φάρμακο GLP-1, γνωστό ως «ένεση αδυνατίσματος», το οποίο βασίζεται σε μια ορμόνη που παράγει ο ίδιος ο οργανισμός. Αυτή η ορμόνη, η οποία παράγεται από τον ίδιο τον οργανισμό, διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση του μεταβολισμού των λιπών, της πρόσληψης λιπών, καθώς και των ηπατικών και μεταβολικών διεργασιών. 

«Το πραγματικό αποτέλεσμα στη θεραπεία του υπερβολικού βάρους δεν συνίσταται τόσο στη μόνιμη μείωση του μεγέθους του στομάχου, όσο στην ενεργοποίηση, μέσω της ορμονικής δράσης, μιας πληθώρας μηχανισμών που οδηγούν σε ταχεία απώλεια βάρους. Πλέον υπάρχουν συνδυαστικά σκευάσματα στα οποία προστίθεται και η GIP, μια επιπλέον ορμόνη, για την ενίσχυση της δράσης. Ωστόσο, η επίσημη έγκριση των φαρμάκων στη Γερμανία ισχύει μόνο για υπέρβαρους ασθενείς με ΔΜΣ 30 έως 35. Αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς με υψηλότερο ΔΜΣ βρίσκονται τυπικά εκτός του πλαισίου έγκρισης. Παρ’ όλα αυτά, τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται συχνά εκτός ενδείξεων, για παράδειγμα σε ασθενείς που έχουν ξαναπάρει βάρος μετά από προηγούμενη θεραπεία παχυσαρκίας, προκειμένου να επιτευχθεί το λεγόμενο «φαινόμενο επανεκκίνησης» (reboot effect), ή για τη μείωση του βάρους πριν από μια προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση. Κατά τη χρήση, ωστόσο, πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπόψη οι πιθανές παρενέργειες. Ένας μηχανισμός δράσης συνίσταται στη σημαντική επιβράδυνση της εκκένωσης του στομάχου, γεγονός που αυξάνει το αίσθημα κορεσμού, καθώς η τροφή παραμένει περισσότερο χρόνο στο στομάχι. Υπάρχει όμως και ο κίνδυνος να προκληθεί μακροχρόνια βλάβη στο στομάχι, για παράδειγμα μέσω μη αναστρέψιμης παράλυσης. Αν και η δράση μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματική, το αποτέλεσμα απώλειας βάρους διαρκεί μόνο όσο χορηγείται το φάρμακο. Μετά τη διακοπή της αγωγής, το βάρος αυξάνεται ξανά γρήγορα. Επιπλέον, υπάρχει μια σημαντική μαύρη αγορά στο Διαδίκτυο, όπου τέτοια φάρμακα προσφέρονται παράνομα. Κανείς δεν γνωρίζει ποια προβλήματα ενδέχεται να προκύψουν στο μέλλον από τη μακροχρόνια χρήση τους. Ωστόσο, αυτά τα φάρμακα δεν πρέπει να καταδικάζονται κατηγορηματικά, καθώς αποτελούν σημαντικό στοιχείο στο φάσμα θεραπείας της παχυσαρκίας. Είναι καθοριστικής σημασίας η χορήγησή τους να γίνεται από ειδικό που μπορεί να αξιολογήσει την ατομική κατάσταση, στους οποίους περιλαμβάνονται τόσο ειδικοί στη θεραπεία της παχυσαρκίας όσο και καλά καταρτισμένοι οικογενειακοί γιατροί», συνιστά ο Δρ. Celesnik και προσθέτει:

«Σε ασθενείς με ΔΜΣ έως περίπου 50 ή 55, η «ένεση αδυνατίσματος» δεν συνιστάται κατ’ αρχήν χωρίς συνοδό διαβήτη, καθώς πρόκειται για υπηρεσία που καλύπτεται από τον ίδιο τον ασθενή. Το κόστος ανέρχεται σε περίπου 500 ευρώ το μήνα, κάτι που αποτελεί σημαντική οικονομική επιβάρυνση για πολλούς ασθενείς. Επιπλέον, η θεραπεία αυτή αποτελεί ιατρικά μια «γκρίζα ζώνη», καθώς, με πάνω από 12 εκατομμύρια παχύσαρκους ανθρώπους στη Γερμανία, μια γενική κάλυψη της ένεσης απώλειας βάρους από τα ταμεία υγείας θα ήταν σχεδόν αδύνατη από οικονομική άποψη. Η θεραπεία της παχυσαρκίας παραμένει επομένως κυρίως θέμα στοχευμένης, ιατρικά παρακολουθούμενης και εξατομικευμένης θεραπείας, στην οποία η χειρουργική επέμβαση, μετά από προσεκτική φάση προετοιμασίας, αποτελεί μια πολύ ασφαλή και βιώσιμη επιλογή».

Στις κλινικές Knappschaftskliniken του Μπότροπ λειτουργεί ένα μακροχρόνιο και συνεχώς αναπτυσσόμενο κέντρο παχυσαρκίας, το οποίο ξεκίνησε τις πρώτες χειρουργικές επεμβάσεις το 2005. Από το 2006, ο Δρ. Jörg Celesnik εργάζεται εκεί και συνέβαλε καθοριστικά στη δημιουργία του προγράμματος παχυσαρκίας.

«Σήμερα είμαστε ένα πιστοποιημένο κέντρο αναφοράς για την παχυσαρκία και τη μεταβολική χειρουργική, μια διάκριση που κατέχουν μόνο λίγα κέντρα στη Γερμανία, συγκεκριμένα σε αριθμό χαμηλό, της τάξης των δύο ψηφίων. Για την πιστοποίηση αυτή πρέπει να πληρούνται συγκεκριμένα κριτήρια, γεγονός που υπογραμμίζει τον υψηλό επαγγελματισμό και την ποιότητά μας. Δίνουμε ιδιαίτερη έμφαση στην πολύ προσωπική επαφή της ομάδας μας με τους ασθενείς. Εκτός από την ολοκληρωμένη συμβουλευτική και τις συντηρητικές θεραπείες, προσφέρουμε εξαιρετικά επαγγελματικές, κυρίως ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές επεμβάσεις. Από το 2019 χρησιμοποιούμε επίσης τακτικά το ρομπότ da Vinci στις επεμβάσεις. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι το ρομπότ εκτελεί μόνο ό,τι του υποδεικνύει ο χειρουργός – δεν αποτελεί αυτόνομο εργαλείο. Ο ρομπότ βρίσκεται στο χειρουργείο δίπλα στον χειρουργό και, χάρη στην ακριβή αναπαραγωγή των κινήσεών του, εξασφαλίζει ακόμη μεγαλύτερη ακρίβεια. Η εμπειρία μας δείχνει ότι το αποτέλεσμα μιας χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται κυρίως από την ικανότητα και την εμπειρία των χειρουργών. Στο κέντρο μας εργάζονται τρεις εξαιρετικά εξειδικευμένοι, πολύ έμπειροι και πιστοποιημένοι χειρουργοί, οι οποίοι πραγματοποιούν τις επεμβάσεις. Όλο το χειρουργικό περιβάλλον είναι άριστα εξοπλισμένο: διαθέτουμε χειρουργικά τραπέζια που μπορούν να αντέξουν βάρος έως και 350 kg, ενώ οι αναισθησιολόγοι μας έχουν ειδική εκπαίδευση στη διαχείριση ασθενών με υπερβολικό βάρος. Επίσης, τα νοσηλευτικά τμήματα είναι κατάλληλα διαμορφωμένα, ώστε να παρέχουν την κατάλληλη φροντίδα στους ασθενείς μας με παχυσαρκία. Όλοι αυτοί οι παράγοντες συμβάλλουν στη διασφάλιση υψηλού επιπέδου ασφάλειας για τους ασθενείς και πολύ καλών αποτελεσμάτων», επισημαίνει ο Δρ. Celesnik και ολοκληρώνει:

«Το 2025 θα πραγματοποιήσουμε περίπου 150 χειρουργικές επεμβάσεις για την παχυσαρκία. Επιπλέον, δεν πρέπει να παραβλεφθεί το γεγονός ότι το ποσοστό των ασθενών με υπερβολικό βάρος στο συνολικό μας πελατολόγιο έχει επίσης αυξηθεί σημαντικά. Η εμπειρία μας στη χειρουργική του υπερβολικού βάρους αποδεικνύεται χρήσιμη και σε παχύσαρκους ασθενείς με άλλες παθολογίες. Υπάρχει μεγάλη διαφορά στο αν αφαιρείς την σκωληκοειδή από κάποιον που ζυγίζει 75 kg ή 185 kg – ορισμένες επεμβάσεις είναι σαφώς πιο απαιτητικές σε ασθενείς με μεγαλύτερο σωματικό βάρος. Κλείνοντας, θα ήθελα να τονίσω για άλλη μια φορά ότι η παχυσαρκία είναι μια χρόνια ασθένεια. Μπορεί να αντιμετωπιστεί μόνο μέσω μιας πολυτροπικής, δηλαδή διεπιστημονικής και πολυεπαγγελματικής προσέγγισης, έτσι ώστε να επιτυγχάνονται και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα».

Δρ. Celesnik, σας ευχαριστούμε πολύ για αυτή την εμπεριστατωμένη ανάλυση της χρόνιας νόσου της παχυσαρκίας!

 

---

• Δρ. Jörg Celesnik – Επικεφαλής Ιατρός και Διευθυντής της Κλινικής Γενικής και Σπλαχνικής Χειρουργικής στις Κλινικές Knappschaft του Bottrop
• Διευθυντής του Κέντρου Παχυσαρκίας του Bottrop
• Διευθυντής του Κέντρου Κήλης του Bottrop (Κέντρο Αναφοράς)
• Ειδικός στη Σπλαχνική Χειρουργική και στην Ειδική Σπλαχνική Χειρουργική
• Ειδικός στη ελάχιστα επεμβατική χειρουργική