Πλαστική επέμβαση αντικατάστασης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου

Οι ρήξεις των χιαστών συνδέσμων συγκαταλέγονται στις συχνότερες σοβαρές κακώσεις του γόνατος. Στη Γερμανία, κάθε χρόνο επηρεάζονται περίπου 70.000 έως 80.000 άτομα – κυρίως κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων. Όταν ο πρόσθιος ή ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος υποστεί πλήρη ρήξη, το γόνατο χάνει τη σταθερότητά του. Σε πολλές περιπτώσεις, καθίσταται τότε απαραίτητη η πλαστική αντικατάστασης χιαστού συνδέσμου, κατά την οποία ο σχισμένος σύνδεσμος αντικαθίσταται από έναν τένοντα του ίδιου του σώματος, προκειμένου να αποκατασταθεί η φυσιολογική λειτουργία της άρθρωσης του γόνατος.

«Τα περισσότερα ατυχήματα που οδηγούν σε ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου συμβαίνουν χωρίς άμεση σωματική επαφή. Χαρακτηριστικό είναι το τραύμα βαλγικής περιστροφής: το ελαφρώς λυγισμένο γόνατο λυγίζει προς τα μέσα, ενώ ο μηρός περιστρέφεται προς τα μέσα και η κνήμη προς τα έξω. Τέτοιες κινήσεις προκύπτουν συχνά κατά την πέδηση στο τένις, κατά τις γρήγορες αλλαγές κατεύθυνσης στο ποδόσφαιρο ή κατά την προσγείωση μετά από άλματα, όταν το γόνατο στρέφεται προς τα μέσα και περιστρέφεται. Αυτός είναι ο κύριος μηχανισμός που οδηγεί στη ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου.

Ένας άλλος μηχανισμός είναι η υπερέκταση της άρθρωσης του γόνατος. Αυτό συμβαίνει, για παράδειγμα, όταν κάποιος πηδάει από μπροστά πάνω στο γόνατο και το πιέζει προς τα πίσω. Σε αυτή την περίπτωση, συχνά εμφανίζονται επιπλέον τραυματισμοί της αρθρικής κάψουλας. Ακόμη και μια απλή στροφή μπορεί να προκαλέσει ρήξη του χιαστού συνδέσμου – για παράδειγμα, όταν στο ποδόσφαιρο τα καρφιά του παπουτσιού σφηνώνονται στο χλοοτάπητα, το άνω μέρος του σώματος συνεχίζει να στρέφεται και το γόνατο δεν ακολουθεί την περιστροφική κίνηση.

Στο σκι, ένα σκι που έχει σφηνώσει ή έχει γλιστρήσει μπορεί να έχει το ίδιο αποτέλεσμα· ο λεγόμενος «μηχανισμός του φανταστικού ποδιού» (Phantom Foot Mechanism) οδηγεί επίσης σε ρήξεις χιαστών συνδέσμων, λόγω της μετατόπισης του σκι προς τα εμπρός και της στροφής. Οι τραυματισμοί από άμεση πρόσκρουση είναι σαφώς πιο σπάνιοι, αλλά συμβαίνουν – για παράδειγμα, όταν κάποιος πηδάει στο γόνατο από πλάγια ή από μπροστά, όπως συμβαίνει στο αμερικανικό ποδόσφαιρο. Ακόμη και ασυνήθιστες καταστάσεις μπορούν να οδηγήσουν σε αυτό, όπως όταν ένας σκύλος πηδάει στο γόνατο κατά τη διάρκεια ενός περιπάτου. «Υπάρχουν τέτοιες περιπτώσεις, αλλά παραμένουν η εξαίρεση· συνήθως οι ρήξεις των χιαστών συνδέσμων προκαλούνται χωρίς επαφή», εξηγεί ο Δρ. Kohn και προσθέτει σχετικά με τα συμπτώματα: 

«Για τους πάσχοντες, το όλο φαινόμενο εκδηλώνεται συχνά με έναν πολύ έντονο, οξύ πόνο. Ωστόσο, αυτό δεν είναι πάντα έτσι. Σε συγκεκριμένα πρότυπα τραυματισμών – όπως σε μερικές ρήξεις ή σε ρήξεις πολύ κοντά στο οστό στο μηρό – ο πόνος μπορεί να είναι εκπληκτικά ήπιος. Οι μερικές ρήξεις ή οι ρήξεις στις οποίες ο αρθρικός χιτώνας (το αρθρικό βλεννογόνο) παραμένει άθικτος, μερικές φορές δεν προκαλούν καν εμφανή οίδημα. Συμβαίνει οι πάσχοντες να μπορούν να συνεχίσουν να οδηγούν ή να τρέχουν παρά τον τραυματισμό, όπως παρατηρείται περιστασιακά στους σκιέρ». 

Το αν θα χρειαστεί πλαστική αντικατάστασης χιαστού συνδέσμου ή αν αρκεί η συντηρητική θεραπεία εξαρτάται από το συνδυασμό του τύπου της κάκωσης, της σταθερότητας, των συνοδών κακώσεων, του προφίλ του ασθενούς και των λειτουργικών απαιτήσεων. Καθοριστικό ρόλο παίζει όχι μόνο η ίδια η ρήξη, αλλά και το πόσο σοβαρά επηρεάζεται η λειτουργία του γόνατος εξαιτίας της. 

«Αρχικά, από τον περιγραφόμενο μηχανισμό του ατυχήματος μπορεί συχνά να συναχθεί τι θα μπορούσε να έχει συμβεί. Αυτό το ιστορικό αποτελεί την πρώτη ένδειξη για το ποιες δομές ενδέχεται να έχουν προσβληθεί. Ακολουθεί η κλινική εξέταση, η οποία όμως μπορεί να είναι περιορισμένη, εάν το γόνατο είναι έντονα πρησμένο, επώδυνο και με περιορισμένη κίνηση. Επιπλέον, ελέγχεται πάντα πόσο έντονη είναι η συλλογή υγρού στο γόνατο, καθώς μια οξεία συλλογή υγρού μετά από τραύμα αποτελεί σχεδόν πάντα ένδειξη ότι έχει τραυματιστεί κάποια σημαντική δομή – είτε πρόκειται για μηνίσκο, χιαστό σύνδεσμο είτε για οστό.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ακτινογραφία αποτελεί μέρος της βασικής διάγνωσης, προκειμένου να αποκλειστούν πιθανές συνοδές βλάβες, όπως οστικές βλάβες. Η καθοριστική εξέταση που ακολουθεί είναι η μαγνητική τομογραφία (MRI) της άρθρωσης του γόνατος. Αυτή δείχνει ποια είναι τα πρότυπα των τραυματισμών, αν ο χιαστός σύνδεσμος έχει υποστεί ρήξη, αν πρόκειται για πλήρη ή μερική ρήξη και σε ποιο σημείο βρίσκεται η βλάβη. Ορισμένες ρήξεις του χιαστού συνδέσμου μπορούν να ραφτούν ή να σταθεροποιηθούν εκ νέου, για παράδειγμα όταν ο σύνδεσμος έχει αποκολληθεί από το μηριαίο οστό.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, υπάρχουν καλές πιθανότητες να διατηρηθεί ο χιαστός σύνδεσμος. Ταυτόχρονα, με τη μαγνητική τομογραφία ελέγχεται αν υπάρχουν συνοδές βλάβες – μηνίσκος, χόνδρος, εσωτερικοί ή εξωτερικοί σύνδεσμοι –, καθώς αυτές επηρεάζουν τόσο την απόφαση για τη θεραπεία όσο και την επείγουσα ανάγκη για περίθαλψη», λέει ο Δρ. Kohn.

Διαγνωστική 

---

Η διαγνωστική διαδικασία περιλαμβάνει αναμνηστικό, κλινική εξέταση, υπερηχογραφική και ακτινολογική διάγνωση, καθώς και έγκαιρη μαγνητική τομογραφία, προκειμένου να προσδιοριστεί με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια τι έχει συμβεί στο γόνατο.

---

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η συντηρητική θεραπεία είναι απολύτως εφικτή· δεν απαιτείται χειρουργική επέμβαση για κάθε χιαστό σύνδεσμο. Καθοριστικοί παράγοντες είναι η ηλικία, η αθλητική και σωματική δραστηριότητα, καθώς και οι ατομικές απαιτήσεις του ασθενούς – και, φυσικά, οι πιθανές συνοδές κακώσεις. 

«Οι νεότεροι, πολύ δραστήριοι αθλητικά άνθρωποι, ειδικά όσοι ασχολούνται με αθλήματα περιστροφής όπως το ποδόσφαιρο, υποβάλλονται συνήθως σε χειρουργική επέμβαση. Αντίθετα, οι ηλικιωμένοι, λιγότερο δραστήριοι ασθενείς με χαμηλότερες απαιτήσεις φόρτισης επωφελούνται συχνά από μια συντηρητική θεραπεία. Σημαντικό είναι το γόνατο να παραμένει σταθερό κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η μυϊκή μάζα πρέπει να μπορεί να αντισταθμίσει επαρκώς τον ελλείποντα χιαστό σύνδεσμο, τόσο από άποψη δύναμης όσο και από νευρομυϊκή άποψη.

Εάν, παρά τη θεραπεία, αναπτυχθεί αστάθεια ή ο ασθενής περιγράψει ένα «λύγισμα» του γόνατος, πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης. Ακόμη και αν ο ίδιος ο ασθενής δηλώνει ότι η αστάθεια τον ενοχλεί, η χειρουργική επέμβαση είναι ενδεδειγμένη. Γενικά ισχύει το εξής: νέοι, αθλητικοί, υψηλές απαιτήσεις – μάλλον χειρουργική επέμβαση· μεγαλύτεροι σε ηλικία, λιγότερο δραστήριοι, χωρίς αθλήματα που περιλαμβάνουν περιστροφές – μάλλον συντηρητική θεραπεία. Η συντηρητική θεραπεία ξεκινά με μια φάση κατά την οποία το γόνατο αποπρήζεται και αποκαθίσταται η μυϊκή ενεργοποίηση. Μόλις επανέλθει η κινητικότητα και η μυϊκή λειτουργία είναι και πάλι ελεγχόμενη, ακολουθούν προπόνηση δύναμης, προπόνηση βαθιάς αισθητηριακής αντίληψης, μυϊκή ενδυνάμωση και ασκήσεις σταθεροποίησης του γόνατος.

Στη συνέχεια, γίνεται εμφανές πόσο καλά τα καταφέρνει ο ασθενής. Όσοι αντισταθμίζουν καλά την απώλεια του χιαστού συνδέσμου και δεν αισθάνονται αστάθεια, μπορούν να αντιμετωπιστούν με μεγάλη επιτυχία με συντηρητική θεραπεία. Οι ασθενείς που, παρά τη φυσιοθεραπεία, εξακολουθούν να αισθάνονται αστάθεια, συχνά πρέπει να διακόψουν τη συντηρητική θεραπεία και τελικά να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, προκειμένου να αποφευχθούν δευτερογενείς βλάβες, όπως τραυματισμοί του μηνίσκου ή του χόνδρου, και μακροπρόθεσμα η αρθρίτιδα. «Όσο νεότερος είναι ο ασθενής, τόσο πιο σημαντική είναι η σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος για την πρόληψη τέτοιων επιπλοκών», τονίζει ο Δρ. Kohn. 

---

Όσον αφορά την καθημερινότητα, πολλοί ασθενείς επανέρχονται σχετικά γρήγορα σε καλή φυσική κατάσταση. Συχνά αυτό επιτυγχάνεται ήδη μετά από λίγες εβδομάδες. Μετά από τέσσερις έως έξι εβδομάδες, το αργότερο μετά από δύο έως τρεις μήνες, όσοι προσαρμόζονται καλά μπορούν να κάνουν και πάλι πολλά πράγματα χωρίς προβλήματα. Οι ασθενείς που αισθάνονται ασταθές γόνατο για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ανήκουν συνήθως σε εκείνους στους οποίους δεν επιτυγχάνεται επαρκής σταθερότητα με συντηρητική θεραπεία.

---

Η αντικατάσταση του χιαστού συνδέσμου καθίσταται απαραίτητη κυρίως όταν η βιομηχανική σταθερότητα του γόνατος έχει επηρεαστεί τόσο σοβαρά από τη ρήξη, ώστε η άρθρωση να μην μπορεί πλέον να εκπληρώνει αξιόπιστα τη λειτουργία καθοδήγησής της. 

Ο Δρ. Kohn περιγράφει σχετικά: «Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο χιαστός σύνδεσμος μπορεί πράγματι να διατηρηθεί, για παράδειγμα όταν έχει αποκολληθεί απευθείας από το οστό και υπάρχει ακόμη επαρκής ιστός. Ωστόσο, αυτές είναι οι εξαιρέσεις. Αν ο σύνδεσμος ρήξει στη μέση, έχει πολύ κακή τάση επούλωσης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, επομένως, ο χιαστός σύνδεσμος πρέπει να αντικατασταθεί. Για τον σκοπό αυτό διατίθενται τένοντες του ίδιου του σώματος – κατά κάποιον τρόπο το «αποθετήριο ανταλλακτικών» του σώματος. Τα τρία πιο συνηθισμένα μοσχεύματα είναι οι τένοντες των οπίσθιων μηριαίων μυών στην εσωτερική πλευρά του μηρού, ένα τμήμα του τένοντα της επιγονατίδας με μικρά οστικά τμήματα στα άκρα, καθώς και ένα τμήμα του τένοντα του τετρακέφαλου μυός. Κάθε μία από αυτές τις επιλογές έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, και δεν υπάρχει το ένα και μοναδικό τέλειο μόσχευμα. Η επιλογή εξαρτάται πάντα από τον εκάστοτε ασθενή.

Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι τένοντες είναι οι οπίσθιοι μηριαίοι, συνήθως ο ημιτενδινώδης τένοντας στο πίσω μέρος του μηρού, ο οποίος τοποθετείται τετραπλά. Συνήθως προσαρμόζεται καλά στην ανατομία της άρθρωσης του γόνατος, έχει πολύ υψηλή αντοχή σε εφελκυσμό και μπορεί να αφαιρεθεί μέσω της ίδιας πρόσβασης, μέσω της οποίας πραγματοποιείται αργότερα και η στερέωση – κάτι που είναι αισθητικά πλεονεκτικό. Μειονεκτήματα αποτελούν η μικρότερη ακαμψία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε κάποια επιμήκυνση του μοσχεύματος με την πάροδο του χρόνου, καθώς και μια ορισμένη αδυναμία κάμψης στο γόνατο, καθώς οι οπίσθιοι μηριαίοι συμμετέχουν σε αυτή την κίνηση. Εάν οι τένοντες των οπίσθιων μηριαίων έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί – για παράδειγμα σε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση – ή εάν υπάρχει ταυτόχρονα βλάβη στον εσωτερικό σύνδεσμο, συχνά καταφεύγει κανείς στον τένοντα του τετρακέφαλου. Το πλεονέκτημά του είναι η υψηλή ακαμψία, χάρη στην οποία διατηρεί κάπως καλύτερα το αρχικό του μήκος.

Ωστόσο, η αφαίρεσή του είναι τεχνικά λίγο πιο απαιτητική, απαιτεί επιπλέον τομή στο δέρμα και μπορεί να προκαλέσει πόνο στο μπροστινό μέρος του γόνατος. Επιπλέον, απαιτείται περισσότερος χρόνος μέχρι να αποκατασταθεί πλήρως η δύναμη του τετρακέφαλου. Ο τένοντας της επιγονατίδας προσφέρει επίσης ένα σταθερό μόσχευμα με καλή επούλωση, αλλά δεν προτιμάται για όλους τους ασθενείς λόγω πιθανών πόνων στο μπροστινό μέρος του γόνατος και προβλημάτων κατά την άσκηση πίεσης κατά την γονάτιση». 

---

Η επιλογή του μοσχεύματος είναι μια ατομική απόφαση, η οποία εξαρτάται από την ανατομία, τις προγενέστερες παθήσεις, τις αθλητικές απαιτήσεις και τυχόν προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις. Ότοι οι τένοντες που αναφέρθηκαν παρέχουν σταθερά, αποδεδειγμένα αποτελέσματα – διαφέρουν απλώς ως προς τις συγκεκριμένες ιδιότητές τους και τα αντίστοιχα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματά τους.

---

Όταν αφαιρείται ένας τένοντας, φυσικά αρχικά υπάρχει έλλειψη ιστού σε αυτό το σημείο και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ενοχλήσεις – και ακριβώς αυτό ονομάζεται «νοσηρότητα της περιοχής λήψης» (Donor-Site-Morbidity). 

«Κάθε θέση λήψης μπορεί να προκαλέσει ενοχλήσεις, οι οποίες ποικίλλουν ανάλογα με το μόσχευμα. Όσον αφορά τους τένοντες των οπίσθιων μηριαίων, έχει αποδειχθεί ότι ο ημιτενδινώδης τένοντας αναγεννάται εν μέρει σε έως και 70 % των περιπτώσεων. Επίσης, στον τένοντα του τετρακέφαλου, ο οργανισμός σχηματίζει νέο ιστό και αποκαθιστά τη δομή, όπως συμβαίνει και με τον επιγονατιδικό τένοντα. Ο τένοντας της επιγονατίδας αποτελεί γενικά ένα πολύ καλό μόσχευμα, επειδή λαμβάνεται μαζί με μικρά οστικά τμήματα και, ως εκ τούτου, επουλώνεται ιδιαίτερα γρήγορα και σταθερά στους οστικούς σωλήνες. Ταυτόχρονα, όμως, ακριβώς αυτή η τεχνική λήψης οδηγεί συχνά σε πόνο στο μπροστινό μέρος του γόνατος.

Για άτομα που πρέπει να γονατίζουν συχνά λόγω της εργασίας τους – όπως οι πλακάδες –, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικά προβλήματα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο τένοντας της επιγονατίδας δεν θα ήταν κατά συνέπεια κατάλληλο μόσχευμα. Η θέση λήψης παίζει λοιπόν σημαντικό ρόλο στην απόφαση για το ποιος τένοντας θα χρησιμοποιηθεί. «Ανάλογα με την επαγγελματική καταπόνηση, την αθλητική δραστηριότητα και την ατομική ανατομία, πρέπει να σταθμίζεται προσεκτικά ποιο μόσχευμα αποτελεί την καλύτερη επιλογή για τον εκάστοτε ασθενή», διευκρινίζει ο Δρ. Kohn. 

Η επιλογή της χειρουργικής τεχνικής έχει σημαντική επίδραση στο πόσο καλά λειτουργεί το γόνατο μετά από ανακατασκευή χιαστού συνδέσμου και πόσο σταθερό παραμένει μακροπρόθεσμα. Κάθε τεχνική επηρεάζει τη θέση του μοσχεύματος, την αποκατάσταση της φυσικής κινηματικής και την επούλωση του νέου συνδέσμου – και, τελικά, το λειτουργικό αποτέλεσμα.

Ο Δρ. Kohn με τη χειρουργική νοσοκόμα 

«Για την εμφύτευση ενός υποκατάστατου χιαστού συνδέσμου υπάρχουν διάφορες χειρουργικές επιλογές, παρόλο που η ουσία της επέμβασης – δηλαδή η τοποθέτηση του νέου συνδέσμου – ακολουθεί μια πολύ τυποποιημένη διαδικασία. Η τεχνική προσαρμόζεται σε κάθε περίπτωση στο μοσχεύμα που χρησιμοποιείται και στις ατομικές ανατομικές ιδιαιτερότητες του ασθενούς, ώστε ο νέος χιαστός σύνδεσμος να τοποθετηθεί όσο το δυνατόν πιο ανατομικά. Διαφορές προκύπτουν κυρίως κατά τη στερέωση του τένοντα, καθώς κάθε τύπος μοσχεύματος έχει τις δικές του απαιτήσεις.

Επιπλέον της ίδιας της ανακατασκευής του χιαστού συνδέσμου, το γόνατο μπορεί να σταθεροποιηθεί περαιτέρω. Τα τελευταία χρόνια έχει αποδειχθεί ότι η ενίσχυση ή η ανακατασκευή του πρόσθιου πλευρικού συνδέσμου (ALL) μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τη σταθερότητα κατά την περιστροφή και να μειώσει τον κίνδυνο επανεμφάνισης ρήξης. Για τον σκοπό αυτό, πραγματοποιείται μια επιπλέον τομή στην εξωτερική πλευρά του γόνατος και η εξωτερική περιοχή του γόνατος ενισχύεται στοχευμένα. Ωστόσο, αυτή η πρόσθετη σταθεροποίηση δεν είναι απαραίτητη για όλους τους ασθενείς.

Ενδείκνυται κυρίως για αθλητές που ασχολούνται με αθλήματα περιστροφής, όπως το ποδόσφαιρο, το χάντμπολ ή το μπάσκετ, για ασθενείς με έντονη περιστροφική αστάθεια ή σε επεμβάσεις αναθεώρησης. Όταν χρησιμοποιούνται τένοντες των οπίσθιων μηριαίων μυών, μπορεί επιπλέον να εμφυτευθεί ένας νήμα ιδιαίτερα ανθεκτικό στη ρήξη. Αυτό το λεγόμενο «Internal Bracing» λειτουργεί ως εσωτερική νάρθηκας, προστατεύει το μόσχευμα στην αρχική φάση και ταυτόχρονα επιτρέπει την έγκαιρη φόρτιση. «Υπάρχουν, λοιπόν, διάφορες δυνατότητες για τη βελτιστοποίηση του αποτελέσματος και την περαιτέρω αύξηση της σταθερότητας της άρθρωσης του γόνατος», επισημαίνει ο Δρ. Kohn. 

Για τον χειρουργό, η ιδιαίτερη πρόκληση συνίσταται στο να προσαρμόσει το νέο χιαστό σύνδεσμο όσο το δυνατόν πιο ακριβώς στην ατομική ανατομία του ασθενούς, καθώς ακόμη και οι ελάχιστες αποκλίσεις μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τη μετέπειτα λειτουργία. 

Ο Δρ. Kohn διευκρινίζει σε αυτό το σημείο: «Ακόμη και αν η χειρουργική επέμβαση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου διεξάγεται γενικά με πολύ τυποποιημένο τρόπο, παραμένει μια απαιτητική χειρουργική επέμβαση, επειδή η τεχνική πρέπει πάντα να προσαρμόζεται στις ατομικές συνθήκες του ασθενούς. Ο στόχος δεν είναι μόνο ένα υποκειμενικά σταθερό γόνατο, αλλά και η όσο το δυνατόν ακριβέστερη αποκατάσταση της αρχικής κινηματικής του γόνατος. Για το σκοπό αυτό, το μόσχευμα πρέπει να στερεωθεί με ακρίβεια χιλιοστού στην ανατομικά σωστή θέση.

Η θέση των οπών διάτρησης είναι καθοριστική: Ακόμη και μικρές αποκλίσεις μπορούν να οδηγήσουν σε αστάθεια, περιορισμό της κίνησης ή ακόμη και σε αποτυχία του μοσχεύματος. Ειδικά σε στενές ή ανατομικά δύσκολες αρθρώσεις, αυτή η ακρίβεια απαιτεί μεγάλη εμπειρία και μια πολύ ακριβή διαδικασία. Συχνά απαιτείται η προθυμία να αφιερωθεί χρόνος, να διορθωθούν οι θέσεις και να γίνουν επαναπροσαρμογές μέχρι να επιτευχθεί πραγματικά η επιθυμητή ανατομική θέση.

Σε αυτό προστίθεται η εξατομικευμένη επιλογή του μοσχεύματος και η απόφαση σχετικά με το αν απαιτούνται πρόσθετα μέτρα, όπως η ανακατασκευή του ALL (ενίσχυση του πρόσθιου πλευρικού συνδέσμου). Πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη οι ιδιαιτερότητες των οστών. Όλοι αυτοί οι παράγοντες καθιστούν σαφές ότι δεν πρόκειται για μια απλή επέμβαση, αλλά για μια χειρουργική επέμβαση που απαιτεί υψηλή ακρίβεια, ανατομική κατανόηση και μεγάλη χειρουργική εμπειρία». 

Σήμερα, η πλαστική αντικατάστασης χιαστού συνδέσμου πραγματοποιείται συνήθως σε εξωτερικούς ασθενείς. Η διαδικασία είναι σαφώς δομημένη. 

«Ο ασθενής προσέρχεται νηστικός στον χώρο του χειρουργείου εξωτερικών ασθενών, του δίνεται ένας σύντομος χρόνος προετοιμασίας και στη συνέχεια υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση. Η ίδια η επέμβαση, συμπεριλαμβανομένης της αναισθησίας και της φάσης ανάνηψης, διαρκεί περίπου μία ώρα. Στη συνέχεια, ο ασθενής παραμένει για μία έως δύο ώρες υπό παρακολούθηση και μετά μπορεί να τον παραλάβει κάποιος. Συνολικά, περνάει συνήθως μόνο δύο έως τρεις ώρες στο χειρουργείο εξωτερικών ασθενών και λαμβάνει έναν αριθμό έκτακτης ανάγκης, στον οποίο κάποιος είναι διαθέσιμος ανά πάσα στιγμή.

Την επόμενη μέρα πραγματοποιείται ο πρώτος έλεγχος στο ιατρείο. Η νοσηλεία σε κλινική εξακολουθεί να είναι δυνατή, εφόσον πληρούνται συγκεκριμένες προϋποθέσεις – για παράδειγμα, εάν δεν εξασφαλίζεται φροντίδα στο σπίτι, εάν απαιτούνται επιπλέον επεμβάσεις ή εάν συντρέχουν ειδικοί ιατρικοί λόγοι. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο ασθενής παραμένει συνήθως δύο έως τρεις ημέρες στο νοσοκομείο: πολλοί ασθενείς αισθάνονται πλέον πιο άνετα με την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη. Η θεραπεία του πόνου έχει πλέον βελτιστοποιηθεί σε τέτοιο βαθμό, ώστε τα μετεγχειρητικά συμπτώματα να είναι συνήθως εύκολα ελεγχόμενα.

Επιπλέον, πολλοί εκτιμούν τη δυνατότητα να περάσουν το πρώτο διάστημα μετά την επέμβαση στο οικείο περιβάλλον του σπιτιού τους. Ωστόσο, υπάρχουν άτομα που επιθυμούν ρητά τη νοσηλεία – είτε λόγω προηγούμενων εμπειριών είτε για λόγους προσωπικής ασφάλειας. Και αυτό εξακολουθεί να είναι δυνατό, εφόσον δικαιολογείται ιατρικά και πληρούνται οι προϋποθέσεις», εξηγεί ο Δρ. Kohn σχετικά με την πρακτική διαδικασία για τον ασθενή. 

Οι κίνδυνοι μιας πλαστικής αντικατάστασης χιαστού συνδέσμου μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε βιολογικές, μηχανικές και λειτουργικές επιπλοκές – και οι σύγχρονες τεχνικές στοχεύουν ακριβώς στη σημαντική μείωση αυτών των κινδύνων. 

«Μεταξύ των σημαντικότερων κινδύνων μιας πλαστικής αντικατάστασης χιαστού συνδέσμου συγκαταλέγεται η αποτυχία του μοσχεύματος – είτε λόγω νέας ρήξης είτε λόγω παραμένοντος ασταθούς. Αυτός ο κίνδυνος μπορεί να μειωθεί σημαντικά, εάν το μόσχευμα τοποθετηθεί με ακρίβεια σύμφωνα με την ανατομία, στερεωθεί προσεκτικά και, εάν χρειαστεί, υποστηριχθεί με πρόσθετα μέτρα, όπως μια ανακατασκευή ALL. Επίσης, η επιλογή του κατάλληλου μοσχεύματος και του κατάλληλου υλικού στερέωσης παίζει σημαντικό ρόλο. Ένα άλλο θέμα είναι ο κίνδυνος μόλυνσης, ο οποίος είναι ούτως ή άλλως χαμηλός στην περίπτωση των χιαστών συνδέσμων.

Μέσω της εμβάπτισης του μοσχεύματος σε διάλυμα που περιέχει αντιβιοτικά πριν από την εμφύτευση, τα ποσοστά μόλυνσης μπόρεσαν να μειωθούν ακόμη περισσότερο τα τελευταία χρόνια. Σπάνια εμφανίζονται υπερβολικές ουλές, όπως π.χ. το λεγόμενο σύνδρομο «Κύκλωπα», στο οποίο σχηματίζεται ουλώδης ιστός μπροστά από το μόσχευμα του χιαστού συνδέσμου και μπορεί να επηρεάσει την κινητικότητα. Και σε αυτή την περίπτωση, η σωστή θέση του διαύλου διάτρησης και η σωστή τάνυση του μοσχεύματος είναι καθοριστικής σημασίας – ούτε πολύ σφιχτή ούτε πολύ χαλαρή. Ο χρόνος διεξαγωγής της επέμβασης μπορεί επίσης να επηρεάσει το αποτέλεσμα.

«Ορισμένες επιπλοκές δεν μπορούν να αποφευχθούν πλήρως παρά την πλήρη προσοχή, ωστόσο πολλοί κίνδυνοι μπορούν να ελαχιστοποιηθούν σημαντικά μέσω της ακριβούς χειρουργικής επέμβασης, της ανατομικά ορθής τεχνικής και της προσεκτικής μετεγχειρητικής φροντίδας», επισημαίνει ο Δρ. Kohn. 

---

Η πλαστική αντικατάστασης χιαστού συνδέσμου είναι μια πολύ ασφαλής διαδικασία, και χάρη στις πιο ακριβείς χειρουργικές τεχνικές, τη βελτιωμένη απεικόνιση, τα βελτιστοποιημένα μοσχεύματα και τη σύγχρονη αποκατάσταση, οι περισσότεροι κίνδυνοι μπορούν σήμερα να μειωθούν σημαντικά.

---

Η αποκατάσταση μετά από πλαστική αντικατάστασης χιαστού συνδέσμου ακολουθεί μια δομημένη, φάση προς φάση προσέγγιση και είναι σαφώς πιο εξατομικευμένη από ό,τι στο παρελθόν. Τις πρώτες εβδομάδες, προτεραιότητα έχουν η μείωση του οιδήματος, η ανάκτηση της έκτασης του γόνατος και η έγκαιρη λειτουργική ενεργοποίηση των μυών. 

«Μετά από μια επέμβαση στα χιαστά συνδέσμους, η αποκατάσταση έχει αλλάξει σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Παλαιότερα, η αποκατάσταση ακολουθούσε ένα αυστηρά χρονικά καθορισμένο πρόγραμμα – μετά από τρεις μήνες επιτρεπόταν αυτό, μετά από έξι μήνες εκείνο –, ανεξάρτητα από το πόσο είχε προχωρήσει πραγματικά ο ασθενής. Σήμερα, η αποκατάσταση βασίζεται σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό σε σαφώς καθορισμένα κριτήρια, παρόλο που ο χρόνος επούλωσης του μοσχεύματος εξακολουθεί να παίζει ρόλο. Τις πρώτες μία έως δύο εβδομάδες, προτεραιότητα έχουν η μείωση του οιδήματος, η αποκατάσταση της πλήρους έκτασης και μια πρώτη βελτίωση της κάμψης.

Εξίσου σημαντική είναι η έγκαιρη ενεργοποίηση του μυός του μηρού, προκειμένου να προληφθεί η μακροχρόνια αδράνεια. Μόλις υποχωρήσει το οίδημα, αυξάνεται η καταπόνηση, βελτιώνεται περαιτέρω η κινητικότητα και ξεκινούν οι πρώτες ασκήσεις ενδυνάμωσης. Μέχρι την έκτη εβδομάδα, το γόνατο θα πρέπει να μπορεί να φέρει πλήρες φορτίο, η έκταση να έχει αποκατασταθεί πλήρως και η κάμψη να έχει αποκατασταθεί σε μεγάλο βαθμό. Στη συνέχεια, ξεκινά η φάση της μυϊκής ενδυνάμωσης, της σταθεροποίησης του γόνατος και της νευρομυϊκής προπόνησης. Ακριβώς αυτή την περίοδο, πολλοί ασθενείς αισθάνονται υποκειμενικά ήδη εκπληκτικά καλά, παρόλο που το μόσχευμα είναι βιολογικά πιο ευάλωτο.

Μετά από τέσσερις έως έξι μήνες, μπορεί να ξεκινήσει προσεκτικά η εκγύμναση με ασκήσεις ειδικές για το άθλημα – προπόνηση τρεξίματος, ελαφρές ασκήσεις άλματος, πρώτες αλλαγές κατεύθυνσης. Το αν ένας αθλητής μπορεί να επιστρέψει στο γήπεδο αποφασίζεται σήμερα με βάση διάφορες δοκιμασίες. Σε αυτές περιλαμβάνονται μετρήσεις δύναμης των πρόσθιων και οπίσθιων μυών του μηρού, συγκρίσεις μεταξύ των δύο πλευρών, δοκιμασίες άλματος όπως το Single-Hop ή το Triple-Hop, καθώς και η αξιολόγηση του οιδήματος και της κινητικότητας. Μόνο όταν πληρούνται αυτά τα κριτήρια, ξεκινά η προσεκτική επανένταξη στην προπόνηση, με παράδειγμα το ποδόσφαιρο: αίσθηση της μπάλας, πάσες, ελαφρύ ντρίμπλινγκ – όχι ακόμα ομαδικές προπονήσεις ή αγωνιστικές δραστηριότητες.

Μετά από μια περαιτέρω φάση δοκιμών, ο παίκτης μπορεί να επιστρέψει στην πλήρη ομαδική προπόνηση, πριν ακολουθήσει τελικά το τελευταίο στάδιο: η επιστροφή στους αγώνες», αναφέρει ο Δρ. Kohn σχετικά με τη φάση της αποκατάστασης. 

Κάθε χρόνο, στην Ορθοπεδική Κλινική Mühleninsel στο Landshut πραγματοποιούνται περίπου 60 έως 80 επεμβάσεις στα χιαστά συνδέσμους. 

«Ένα μεγάλο πλεονέκτημα του ιατρείου είναι ότι όλα τα στάδια της θεραπείας πραγματοποιούνται σε έναν μόνο χώρο. Χάρη στον ενσωματωμένο χώρο χειρουργείων εξωτερικών ασθενών, οι επεμβάσεις μπορούν να γίνουν σε εξωτερική βάση, χωρίς να χρειάζεται να παραπέμπονται οι ασθενείς σε άλλα ιδρύματα. Μπορεί όμως να πραγματοποιηθεί και νοσηλεία από εμένα σε ένα κοντινό νοσοκομείο. Από την αρχική διάγνωση μέχρι την επέμβαση και ολόκληρη τη μετεγχειρητική φροντίδα, η φροντίδα παραμένει συνεχώς στα ίδια χέρια. Επίσης, η συνεργασία με τους φυσιοθεραπευτές είναι στενή και απλή. Οι μικρές αποστάσεις εντός του χώρου επιτρέπουν την ταχεία ανταλλαγή πληροφοριών, κάτι που αποτελεί πλεονέκτημα ιδιαίτερα κατά τη μετεγχειρητική φροντίδα. Οι πληροφορίες από τη φυσιοθεραπεία φτάνουν στο ιατρείο άμεσα, ώστε να είναι δυνατή η έγκαιρη αντίδραση σε περίπτωση που η πορεία της επούλωσης δεν εξελίσσεται ιδανικά. «Αυτή η συνεχής φροντίδα, σε συνδυασμό με την άμεση επικοινωνία μεταξύ όλων των εμπλεκόμενων, εξασφαλίζει μια ιδιαίτερα αξιόπιστη και ολοκληρωμένη περίθαλψη», τονίζει ο Δρ. Kohn στο τέλος της συνομιλίας μας. 

---

- Εξειδικευμένος ορθοπεδικός με βαθιά γνώση όλων των δομών της άρθρωσης του γόνατος.

- Υψηλή εξειδίκευση στην αθλητική τραυματολογία και σε πολύπλοκες κακώσεις συνδέσμων, χόνδρων και μηνίσκων.

- Χειρουργικό φάσμα: χειρουργικές επεμβάσεις στα χιαστά συνδέσμους (VKB/HKB), χειρουργική των πλευρικών συνδέσμων, θεραπείες μηνίσκου και χόνδρου, διορθώσεις άξονα, σταθεροποίηση επιγονατίδας, αρθροσκοπική αντιμετώπιση καταγμάτων.

- Πιστοποιημένος χειρουργός γόνατος από την DKG με χρήση των πιο σύγχρονων ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών και τρισδιάστατης απεικόνισης.

- Έμπειρος σε συντηρητικές θεραπείες, όπως ενέσεις, θεραπεία πόνου και φυσιοθεραπεία.

- Επικεφαλής ιατρός του τμήματος Αθλητικής Ορθοπεδικής

- Δύο εγκαταστάσεις: Νοσοκομείο Landshut-Achdorf & Ορθοπεδική Mühleninsel.

- Διαγνωστική με έμφαση στην πρόληψη