Συνέντευξη με τον ειδικό Δρ. Volker Fackeldey

Ο Δρ. Volker Fackeldey διευθύνει το φημισμένο Κέντρο Κήλης στο Maindreieck της Κλινικής Kitzinger Land, το οποίο υπό τη διεύθυνσή του έχει εξελιχθεί σε ένα σημαντικό κέντρο για τις κήλες του κοιλιακού τοιχώματος στην περιοχή του Würzburg και πέραν αυτής. Ήδη από το 2013, το κέντρο αυτό αναγνωρίστηκε ως ένα από τα πρώτα κέντρα στη Γερμανία ως Κέντρο Αριστείας για τη Χειρουργική Κήλης – απόδειξη της υψηλότερης ποιότητας στη φροντίδα των ασθενών.

Ο Δρ. Fackeldey ακολουθεί μια σταθερά εξατομικευμένη προσέγγιση: κάθε κήλη αντιμετωπίζεται σύμφωνα με ένα εξατομικευμένο χειρουργικό σχέδιο («tailored approach»), όπως απαιτεί και η Γερμανική Εταιρεία Κηλών. Ο ειδικός στη Γενική και Σπλαχνική Χειρουργική, καθώς και στην Ειδική Σπλαχνική Χειρουργική, διαθέτει επιπλέον εξειδικεύσεις στην Αθλητιατρική, την Προκτολογία, τη Χειροθεραπεία και την Ευρωπαϊκή Κολοπροκτολογία (EBSQ). Το ευρύ φάσμα των δραστηριοτήτων του περιλαμβάνει, εκτός από τη χειρουργική κήλης, επεμβάσεις στη χοληδόχο κύστη, στο έντερο και στην τυφλή εντέρου, καθώς και τη θεραπεία της ακράτειας.

Στη θεραπεία των κήρων, ο Δρ. Fackeldey κατέχει όλες τις συνήθεις μεθόδους – από ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές όπως οι TAPP και IPOM, έως ανοιχτές επεμβάσεις κατά Shouldice και Lichtenstein, αλλά και εξειδικευμένες μεθόδους για κήρους ουλής. Ένα από τα βασικά σημεία της εργασίας του αποτελεί η χρήση των πιο σύγχρονων τεχνολογιών, όπως η 3D λαπαροσκόπηση, η οποία επιτρέπει ιδιαίτερα ακριβείς, ελάχιστα επεμβατικές και σχεδόν χωρίς ουλές επεμβάσεις. Ο τεχνικός εξοπλισμός του κέντρου με πύργο βίντεο 3D και καινοτόμα εργαλεία υπογραμμίζει τις υψηλές απαιτήσεις ποιότητας. Σε επιστημονικό επίπεδο, ο Δρ. Fackeldey δραστηριοποιείται σε διάφορες εθνικές επιστημονικές εταιρείες και επιτροπές εμπειρογνωμόνων και διατηρεί επαφές με συναδέλφους, προκειμένου να παραμένει πάντα ενημερωμένος για τις τελευταίες εξελίξεις στην έρευνα.

Το Κέντρο Κήλης αποτελεί επίσης ένα περιζήτητο κέντρο πρακτικής άσκησης για συναδέλφους ιατρούς από ολόκληρο τον γερμανόφωνο χώρο. Οι ασθενείς επωφελούνται από εξαιρετική μετεγχειρητική φροντίδα, η οποία περιλαμβάνει, κατόπιν αιτήματος, δωρεάν επανεξέταση έξι μήνες μετά την επέμβαση. Ο Δρ. Fackeldey είναι συνώνυμος της σύγχρονης, υπεύθυνης ιατρικής στο υψηλότερο επίπεδο και προσφέρει στους ασθενείς με κήλες κοιλιακού τοιχώματος ένα αξιόπιστο σημείο αναφοράς σε μία από τις κορυφαίες εγκαταστάσεις της Γερμανίας.

Παρακολουθεί με ανησυχία τις επιπτώσεις των τρεχουσών αλλαγών στο σύστημα υγείας – ιδίως για τις μικρότερες κλινικές –, θέμα για το οποίο η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide πραγματοποίησε συνέντευξη μαζί του.

Η μεταρρύθμιση της υγείας συνεπάγεται εκτεταμένες αλλαγές για ολόκληρο το σύστημα υγείας – ωστόσο, οι επιπτώσεις είναι ιδιαίτερα αισθητές για τις μικρές και μεσαίες κλινικές. Στόχος της μεταρρύθμισης είναι να διαμορφώσει την ιατρική περίθαλψη με τρόπο βιώσιμο για το μέλλον, να διασφαλίσει την ποιότητα και να ελέγξει το κόστος. Ωστόσο, ακριβώς οι μονάδες με περιορισμένους οικονομικούς και ανθρώπινους πόρους βρίσκονται έτσι υπό αυξανόμενη πίεση. Πολλές μικρότερες κλινικές εκπληρώνουν σημαντικά καθήκοντα περίθαλψης σε αγροτικές ή δομικά υποβαθμισμένες περιοχές, αλλά τώρα αντιμετωπίζουν την πρόκληση να ανταποκριθούν σε νέες απαιτήσεις σε τομείς όπως η διασφάλιση ποιότητας, η ψηφιοποίηση ή τα πρότυπα προσωπικού – χωρίς να θέσουν σε κίνδυνο την οικονομική βιωσιμότητά τους. Η μεταρρύθμιση θέτει επομένως κεντρικά ερωτήματα: Πώς μπορούν αυτές οι κλινικές να επιβιώσουν χωρίς να χάσουν τον ρόλο τους στην παροχή φροντίδας κοντά στον τόπο διαμονής των ασθενών; Και πώς μπορεί να επιτευχθεί η ισορροπία μεταξύ οικονομικής βιωσιμότητας και ευημερίας των ασθενών;

Η τρέχουσα μεταρρύθμιση του συστήματος υγείας θέτει σημαντικές προκλήσεις για τις μικρές και μεσαίες κλινικές που παρέχουν βασική και γενική περίθαλψη. Ιδιαίτερα προβληματική είναι η εισαγωγή νέων ομάδων παροχών και η συναφής μετάβαση σε κατ’ αποκοπήν αμοιβές, καθώς αυτές συνδέονται συχνά με δομικές προϋποθέσεις, όπως συγκεκριμένος αριθμός περιστατικών, υψηλή πυκνότητα ειδικευμένων ιατρών ή ειδικός τεχνικός εξοπλισμός, τις οποίες πολλές μικρότερες μονάδες δεν μπορούν να πληρούν. 

«Η συγκεκριμένη πρόκληση για τις μικρές και μεσαίες κλινικές συνίσταται στο να επιβιώσουν καθόλου. Αφού πέρυσι ψηφίστηκε ένας νόμος από το Ομοσπονδιακό Κοινοβούλιο και το Ομοσπονδιακό Συμβούλιο, υπήρχαν ελπίδες για ασφάλεια στον προγραμματισμό. Ωστόσο, στην τρέχουσα συμφωνία συνασπισμού αναφέρεται πλέον ότι ο νόμος αυτός πρέπει να αναθεωρηθεί μέχρι το καλοκαίρι, γεγονός που δημιουργεί εκ νέου αβεβαιότητα. Στην περιοχή έχουν ήδη κλείσει πολλά νοσοκομεία ή βρίσκονται στα πρόθυρα του κλεισίματος, κάτι που αποτελεί πολιτική επιλογή. Ο νόμος θα οδηγήσει πολλά μικρά νοσοκομεία σε κλείσιμο. Ακόμη και αν υπάρχουν θετικές πρωτοβουλίες, η εφαρμογή του νόμου υπό τον εν ενεργεία υπουργό Υγείας Karl Lauterbach συχνά θεωρείται καταστροφική. Ένα συγκεκριμένο παράδειγμα αυτών των προβλημάτων είναι η ρύθμιση σχετικά με τις ομάδες παροχών. Αποφασίστηκε ότι δεν επιτρέπεται σε όλες τις κλινικές να παρέχουν κάθε είδους υπηρεσία. Έτσι, για παράδειγμα, εισήχθη μια ομάδα παροχών για βαθιές εκτομές του ορθού σε περιπτώσεις καρκινωμάτων. Το αρχικό σχέδιο προέβλεπε ότι μόνο πιστοποιημένα κέντρα θα μπορούσαν να συνεχίσουν να πραγματοποιούν αυτές τις επεμβάσεις, προκειμένου να διασφαλιστεί η ποιότητα. Ωστόσο, ο Lauterbach αποφάσισε να βασίσει το κριτήριο στην ποσότητα των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται. Πλέον, τα νοσοκομεία μιας περιοχής πρέπει να πραγματοποιούν τουλάχιστον το 15 τοις εκατό του συνολικού αριθμού αυτών των επεμβάσεων, ανεξάρτητα από την πιστοποίησή τους. Ωστόσο, αγνοείται το γεγονός ότι στα μικρά νοσοκομεία συχνά μόνο 1-2 χειρουργοί εκτελούν αυτές τις πολύπλοκες επεμβάσεις, ενώ στα μεγάλα νοσοκομεία συχνά εμπλέκονται πολλοί συνάδελφοι. «Ο αριθμός των επεμβάσεων θα πρέπει να αξιολογείται ανά χειρουργό και όχι μόνο ανά κλινική», εξηγεί ο Δρ. Φάκελντεϊ στην αρχή της συζήτησής μας και συνεχίζει:

«Ένα άλλο πρόβλημα είναι η προγραμματισμένη εφαρμογή των ομάδων παροχών. Στη Βόρεια Ρηνανία-Βεστφαλία διεξήχθη μια διαδικασία με πολιτική υποστήριξη από τον Karl-Josef Laumann (Υπουργό Εργασίας, Υγείας και Κοινωνικών Υποθέσεων του κρατιδίου της Βόρειας Ρηνανίας-Βεστφαλίας), στο πλαίσιο της οποίας συζητήθηκε σε περιφερειακές διασκέψεις ποιες κλινικές θα μπορούν να συνεχίσουν να προσφέρουν ποιες υπηρεσίες. Παρόλα αυτά, στη Βόρεια Ρηνανία-Βεστφαλία υπάρχει πληθώρα δικαστικών αγωγών. Στο μέλλον, αυτό θα αποφασίζεται σε μεγάλο βαθμό από την MDK (Ιατρική Υπηρεσία της Ασφάλισης Υγείας). Αυτό θα οδηγήσει σε περαιτέρω συγκρούσεις. Το πρόβλημα εμφανίζεται επίσης στην πιστοποίηση από τις ειδικές ιατρικές εταιρείες, η οποία αποσκοπεί στη διασφάλιση υψηλής ποιότητας περίθαλψης. Ωστόσο, η έμφαση που δίνει ο Lauterbach στην ποσότητα κατά την ανάθεση ομάδων παροχών δεν λαμβάνει υπόψη τη σημασία της ατομικής εμπειρογνωμοσύνης και εμπειρίας των χειρουργών, η οποία θα μπορούσε να διασφαλιστεί μέσω πιστοποιήσεων από τις ειδικές ιατρικές εταιρείες και τα ογκολογικά κέντρα. Ένα άλλο μεγάλο πρόβλημα αποτελεί ο νέος κανονισμός λήψης αποφάσεων του G-BA (Κοινή Ομοσπονδιακή Επιτροπή, το σημαντικότερο όργανο λήψης αποφάσεων στο γερμανικό σύστημα υγείας): Για τη διεξαγωγή ογκολογικών χειρουργικών επεμβάσεων του παχέος εντέρου, τα νοσοκομεία θα πρέπει στο μέλλον να πραγματοποιούν 20 επεμβάσεις στο ορθό και 30 στο παχύ έντερο ετησίως. Εάν ένα νοσοκομείο χάσει το δικαίωμα να πραγματοποιεί βαθιά εκτομή του ορθού, χάνει και το δικαίωμα για το παχύ έντερο. Αυτό σημαίνει ότι μόνο μερικές εκατοντάδες νοσοκομεία στη Γερμανία θα μπορούν να πραγματοποιούν αυτές τις επεμβάσεις, κάτι που θα οδηγούσε σε τεράστια υπερφόρτωση των υπόλοιπων νοσοκομείων. Οι δυνατότητες δεν θα ήταν επαρκείς για την κάλυψη των αναγκών και τα μεσαίου μεγέθους νοσοκομεία θα αποκλείονταν από την παροχή φροντίδας».

Ο διαχωρισμός των συστημάτων τιμολόγησης μεταξύ της νοσηλείας και της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης έχει σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στην αποδοτικότητα και την οικονομική αποτελεσματικότητα των μικρών και μεσαίων κλινικών. 

Αυτό το τεχνητό όριο του συστήματος έχει ως αποτέλεσμα, στην πράξη, οι ιατρικές υπηρεσίες συχνά να μην παρέχονται εκεί όπου θα ήταν πιο λογικό και οικονομικά αποδοτικό για τους ασθενείς, αλλά εκεί όπου είναι τεχνικά εφικτό από πλευράς τιμολόγησης ή όπου η αμοιβή είναι καλύτερη. Οι κλινικές, οι οποίες κατ’ αρχήν θα ήταν σε θέση να πραγματοποιούν συγκεκριμένες επεμβάσεις εξωτερικών ασθενών με αποτελεσματικότητα και υψηλή ποιότητα, εμποδίζονται από τον ισχύοντα διαχωρισμό – για παράδειγμα, επειδή δεν διαθέτουν έδρα ιατρού του συστήματος υγείας ή επειδή η τιμολόγηση εξωτερικών ασθενών στον τομέα της νοσηλείας μειονεκτεί δομικά. 

Σχετικά με αυτό, ο Δρ. Fackeldey εξηγεί: «Η τιμολόγηση στο σύστημα υγείας έχει πλέον γίνει πολύ περίπλοκη και περιλαμβάνει τρεις κύριους τύπους: την τιμολόγηση εξωτερικών ασθενών σύμφωνα με το EBM, το υβριδικό DRG, μια διατομεακή τιμολόγηση, και την τιμολόγηση νοσηλείας. Ωστόσο, διαπιστώνεται ότι γίνονται λάθη σε διάφορα επίπεδα – τόσο σε πολιτικό επίπεδο όσο και εντός της ίδιας της κλινικής. Ακόμη και αν η κακή διαχείριση και οι λανθασμένες αποφάσεις παίζουν ρόλο σε πολλά νοσοκομεία, αυτό εν μέρει δεν αποτελεί αντικείμενο επαρκούς συζήτησης. Ένα συγκεκριμένο παράδειγμα είναι το υβριδικό DRG, το οποίο εισήχθη πέρυσι. Αυτό οδηγεί σε απώλεια εσόδων άνω του μισού εκατομμυρίου ευρώ στο τμήμα. Αρχικά, το υβριδικό DRG αποτελούσε επιδότηση για τους ιδιώτες συναδέλφους, καθώς αυτοί λάμβαναν σημαντικά περισσότερα χρήματα για την ίδια χειρουργική επέμβαση και μπορούσαν επίσης να τιμολογούν ξεχωριστά πρόσθετες υπηρεσίες, όπως την προεγχειρητική και τη μετεγχειρητική φροντίδα. Τα νοσοκομεία, όπως το δικό μας, λαμβάνουν για αυτό απλώς ένα κατ’ αποκοπή ποσό, το οποίο είναι σημαντικά χαμηλότερο – περίπου 800 έως 1.000 ευρώ λιγότερα, για παράδειγμα, για μια βουβωνοκήλη. Με τον αριθμό των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται εδώ, το ποσό αυτό συσσωρεύεται σημαντικά. Ορισμένες επεμβάσεις, όπως για παράδειγμα η ομφαλική κήλη με τεχνική Nah, αμείβονται μεν καλύτερα, αλλά συνολικά το τμήμα έχει σημαντικά χαμηλότερα έσοδα λόγω αυτών των ρυθμίσεων».

Ένα άλλο λάθος που αφορά την κλινική είναι η απουσία έδρας ιατρού του συστήματος υγείας, δηλαδή ενός MVZ (Ιατρικού Κέντρου Παροχής Φροντίδας) για τη χειρουργική. Αυτό χαρακτηρίστηκε ως σαφής λανθασμένη απόφαση, καθώς ένα MVZ θα επέτρεπε στην κλινική να βελτιώσει τη θέση της στην τιμολόγηση των εξωτερικών ιατρικών υπηρεσιών και, ως εκ τούτου, να αποκομίσει επιπλέον έσοδα. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τις μικρές και μεσαίες κλινικές, οι οποίες πρέπει να προσανατολίσουν καλύτερα την παροχή εξωτερικών ιατρικών υπηρεσιών, προκειμένου να αντισταθμίσουν τα ελλείμματα.

«Στο μέλλον θα εισαχθεί το λεγόμενο κατ’ αποκοπή ποσό διατήρησης, οι DRG (Diagnosis-Related Groups) θα μειωθούν περαιτέρω και θα καταβάλλονται κατ’ αποκοπή ποσά για τη διατήρηση χωρητικότητας. Ωστόσο, αναμένεται ότι αυτά τα κατ’ αποκοπή ποσά δεν θα είναι επαρκή και θα συνδεθούν με τον αριθμό των νοσηλευόμενων περιστατικών. Τα νοσοκομεία πρέπει να διαχειριστούν όσο το δυνατόν περισσότερες περιπτώσεις φέτος, προκειμένου να λάβουν ένα ικανοποιητικό πάγιο ποσό διατήρησης χωρητικότητας για το έτος 2027. Δεν μπορώ να κατανοήσω αυτή την προσέγγιση. Το 2027 θα έχουμε εντελώς διαφορετικές δομές κόστους και εντελώς διαφορετικές ομάδες παροχών. Οι υπηρεσίες που παρέχονται σήμερα ενδέχεται τότε να μην είναι πλέον επιτρεπτές και να εξαιρούνται από τον υπολογισμό. Ταυτόχρονα, μέχρι τότε ενδέχεται να προστεθούν νέες υπηρεσίες, οι οποίες προς το παρόν δεν επιτρέπεται να παρέχονται. Αυτό σημαίνει εκ νέου ένα τεράστιο γραφειοκρατικό φόρτο. Θεωρώ επομένως ότι η προγραμματισμένη σύνδεση με τα φετινά έσοδα από τα DRG είναι κατ’ αρχήν λανθασμένη. Ένα επιπλέον πρόβλημα για το νοσοκομείο είναι οι επιπτώσεις της περιόδου της πανδημίας του κορονοϊού. Ορισμένα τμήματα αντιμετωπίζουν δυσκολίες να φτάσουν τα επίπεδα πριν από την πανδημία. Το δικό μου τμήμα, ωστόσο, βρίσκεται σε καλή θέση και έχει πλεονέκτημα χάρη στη μεγάλη περιοχή εξυπηρέτησης και στις συνεργασίες, όπως για παράδειγμα με τον Leading Medicine Guide», τονίζει ο Δρ. Fackeldey.

Η στροφή προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, ιδίως από μικρότερες κλινικές, συχνά δεν υλοποιείται επαρκώς, παρότι θα αποτελούσε ένα σημαντικό βήμα για την καλύτερη τοποθέτησή τους στην αγορά της υγείας. 

«Ορισμένα νοσοκομεία έχουν ήδη αγοράσει θέσεις ιατρών του Εθνικού Συστήματος Υγείας και έχουν ιδρύσει Κέντρα Εξωνοσοκομειακής Περίθαλψης (MVZ) για να βελτιστοποιήσουν αυτή την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, όπως έγινε στο νοσοκομείο μας, για παράδειγμα, στην Εσωτερική Ιατρική, την Αναισθησιολογία ή τη Γυναικολογία. Στη Χειρουργική, ωστόσο, αυτή η ευκαιρία χάθηκε – μια λανθασμένη απόφαση της διοίκησης της κλινικής. Αυτή η απόφαση κοστίζει στο τμήμα ένα σημαντικό ποσό ετησίως και στερεί το πλεονέκτημα μιας καλύτερης εσόδων και μιας στενότερης σύνδεσης μεταξύ του τομέα της εξωνοσοκομειακής και της ενδονοσοκομειακής περίθαλψης. Η απουσία ενός Κέντρου Εξωνοσοκομειακής Περίθαλψης (MVZ) έχει ως αποτέλεσμα να προσέρχονται στο νοσοκομείο ασθενείς που στην πραγματικότητα δεν θα έπρεπε να νοσηλεύονται εκεί, γεγονός που με τη σειρά του επιβαρύνει τη δομή των δαπανών. Σε ένα νοσοκομείο που διαθέτει Κέντρο Εξωνοσοκομειακής Περίθαλψης (MVZ), ο τομέας της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης θα μπορούσε να οργανωθεί καλύτερα. Ένα κέντρο ιατρικής περίθαλψης (MVZ) απαιτεί δικούς του χώρους και πρέπει να είναι σαφώς διαχωρισμένο από τον τομέα της νοσηλείας. Επίσης, πρέπει να κατανεμηθούν οι ανθρώπινοι πόροι, πράγμα που σημαίνει ότι οι ανώτεροι ιατροί δεν θα έχουν πλέον πλήρη απασχόληση στο νοσοκομείο, αλλά θα πρέπει να μοιράζουν το χρόνο τους. «Αυτή η κατανομή των πόρων οδηγεί μεν σε μια οργανωτική πρόκληση, ωστόσο μακροπρόθεσμα τα πλεονεκτήματα υπερισχύουν», διευκρινίζει ο Δρ. Fackeldey και σχολιάζει την υπερβολική γραφειοκρατία:

«Ένα άλλο μεγάλο πρόβλημα είναι τα γραφειοκρατικά εμπόδια στον τομέα της υγείας. Οι υποχρεώσεις τήρησης αρχείων και οι συναφείς εργασίες απαιτούν πολύ χρόνο, ο οποίος θα έπρεπε να αφιερώνεται στους ασθενείς. Παρά το γεγονός ότι το νοσοκομείο είναι καλά ψηφιοποιημένο, συχνά λείπουν οι διασυνδέσεις μεταξύ των διαφόρων συστημάτων. Έτσι, τα δεδομένα πρέπει να εισάγονται πολλές φορές, κάτι που δεν είναι μόνο αναποτελεσματικό, αλλά οδηγεί και σε επιπλέον φόρτο εργασίας. Η προστασία των δεδομένων είναι φυσικά σημαντική, όμως η έλλειψη ενοποίησης των συστημάτων δυσχεραίνει την εργασία και οδηγεί σε περιττό επιπλέον φόρτο εργασίας. Η αργή πρόοδος στην εισαγωγή του ηλεκτρονικού φακέλου ασθενούς αποτελεί εμπόδιο. Παρά τις δεκαετίες ανακοινώσεων, δεν υπάρχουν ακόμη λειτουργικές λύσεις που να επιτρέπουν την εύκολη ανταλλαγή δεδομένων ασθενών μεταξύ των γιατρών. Αυτό είναι ιδιαίτερα προβληματικό σε περίπτωση σύνθετων παθήσεων, όπου θα ήταν απαραίτητη η γρήγορη και απρόσκοπτη διαβίβαση πληροφοριών μεταξύ διαφορετικών ειδικοτήτων, προκειμένου να βοηθηθεί ο ασθενής με τον βέλτιστο τρόπο». Συνολικά, αυτοί οι παράγοντες έχουν ως αποτέλεσμα πολλές μικρότερες κλινικές να μην μπορούν πλέον να επιβιώσουν οικονομικά. Ο κίνδυνος αυξανόμενης μείωσης της νοσοκομειακής περίθαλψης στις αγροτικές περιοχές είναι επομένως πραγματικός και άμεσος.

Οι ομάδες παροχών και τα νέα μοντέλα αμοιβής διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στην αξιολόγηση της βιωσιμότητας των μεσαίου μεγέθους νοσοκομείων – καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό ποια νοσοκομεία θα μπορούν στο μέλλον να παρέχουν συγκεκριμένες ιατρικές υπηρεσίες και πώς θα χρηματοδοτούνται αυτές οι υπηρεσίες. 

Σχετικά με αυτό, ο Δρ. Fackeldey εξηγεί: «Για να επιτευχθεί πραγματική πρόοδος στον τομέα της υγείας, πρέπει να επιλυθεί το θεμελιώδες πρόβλημα της αμοιβής, καθώς τα νοσοκομεία έχουν διαφορετική δομή κόστους από τα ιατρεία. Τα νοσοκομεία δεν έχουν λάβει επί χρόνια αντιστάθμιση για τον πληθωρισμό, γεγονός που έχει προκαλέσει διαρθρωτικό έλλειμμα. Μια σημαντική νομοθετική πρόταση προβλέπει ότι τα νοσοκομεία θα μπορούν να ενισχύσουν τη θέση τους στον τομέα της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης, εφόσον υποβάλουν αίτηση για εξουσιοδότηση. Ωστόσο, η διαδικασία αυτή εξαρτάται από τις Ενώσεις Ιατρών του Συστήματος Υγείας (KV), οι οποίες συχνά επιδιώκουν τα δικά τους συμφέροντα. Εδώ απαιτείται νομοθετική ρύθμιση που θα εξασφαλίζει αυτόματα στις κλινικές άδεια λειτουργίας για τα εξειδικευμένα τμήματά τους. Επιπλέον, κατά την άποψή μου, τα νοσοκομεία στερούνται μιας ισχυρής ομάδας πίεσης, ενώ οι ιδιώτες ιατροί και τα ταμεία υγείας διαθέτουν καλύτερα δίκτυα. Τα νοσοκομεία θεωρούνται συχνά ως παράγοντες αύξησης του κόστους, γεγονός που αποδυναμώνει τη θέση τους στις πολιτικές συζητήσεις – παρόλο που και οι ιδιώτες ιατροί συμβάλλουν στον υψηλό αριθμό χειρουργικών επεμβάσεων», και προσθέτει:

«Παρά την οικονομική πίεση και από τις δύο πλευρές, η προσέγγιση του νόμου για τη μείωση των χειρουργικών επεμβάσεων είναι κατανοητή. Στόχος είναι να πραγματοποιούνται πλέον μόνο ιατρικά απαραίτητες επεμβάσεις και να ενισχυθούν οι συντηρητικές θεραπευτικές προσεγγίσεις – με βάση διεθνή πρότυπα, όπου πραγματοποιούνται σαφώς λιγότερες χειρουργικές επεμβάσεις. Τα νοσοκομεία που δεν πληρούν τα απαιτούμενα κριτήρια, όπως η πυκνότητα ειδικευμένων ιατρών, ο αριθμός των περιστατικών ή ο τεχνικός εξοπλισμός, κινδυνεύουν με αποκλεισμό από σημαντικούς τομείς παροχής υγειονομικής περίθαλψης. Αυτό θέτει σε κίνδυνο την οικονομική τους βιωσιμότητα και τον ρόλο τους ως βασικούς πυλώνες κοντά στον τόπο διαμονής των ασθενών, ιδίως στις αγροτικές περιοχές. Τα μεσαίου μεγέθους νοσοκομεία, τα οποία λειτουργούν ως γέφυρα μεταξύ της βασικής και της μέγιστης περίθαλψης, επηρεάζονται ιδιαίτερα από αυτό. Τα νέα μοντέλα αμοιβής, με τα κατ’ αποκοπή ποσά διαθεσιμότητας, σηματοδοτούν την απομάκρυνση από το σύστημα DRG που βασίζεται στον όγκο: τα νοσοκομεία λαμβάνουν πληρωμές για τις υποδομές που διαθέτουν, ανεξάρτητα από τον αριθμό των περιστατικών. Αυτό προσφέρει ευκαιρίες – για παράδειγμα στην παροχή επείγουσας περίθαλψης ή στη μαιευτική –, εξαρτάται όμως καθοριστικά από το ύψος και τους όρους αυτών των κατ’ αποκοπήν ποσών. Εάν είναι πολύ χαμηλά ή πολύ περιοριστικά, τα οικονομικά αδύναμα νοσοκομεία θα βρεθούν υπό ακόμη μεγαλύτερη πίεση».

Οι τρέχουσες μεταρρυθμίσεις στον τομέα της υγείας προσφέρουν σίγουρα ευκαιρίες για τα μικρότερα νοσοκομεία, ιδίως μέσω της εξειδίκευσης και των συνεργασιών. Μία από τις βασικές δυνατότητες που προκύπτουν για αυτά τα νοσοκομεία είναι η εξειδίκευση σε συγκεκριμένους τομείς θεραπείας ή ιατρικές υπηρεσίες. 

Μια πιθανή λύση για τα μικρότερα νοσοκομεία θα μπορούσε να είναι η συγχώνευση με γειτονικά νοσοκομεία. Αυτή η συγχώνευση θα επέτρεπε στις μονάδες να εξειδικευτούν σε συγκεκριμένους τομείς και έτσι να αξιοποιήσουν τις συνέργειες. «Αυτή τη στιγμή, ένα νοσοκομείο βρίσκεται σε διαπραγματεύσεις συγχώνευσης με ένα γειτονικό νοσοκομείο, με στόχο την αύξηση της αποδοτικότητας. Και οι δύο κλινικές θα μειώσουν τη χωρητικότητα των κλινών τους και θα προσπαθήσουν να βελτιστοποιήσουν τις δομές τους. Το πρόβλημα με αυτή τη συγχώνευση, ωστόσο, έγκειται στο γεγονός ότι, παρά την επιδιωκόμενη ενοποίηση, πρόκειται να διατηρηθούν πολλές παράλληλες δομές. Αυτό οφείλεται σε πολιτικές απαιτήσεις, οι οποίες δυσχεραίνουν την οικονομικά ορθολογική αναδιάρθρωση των κλινικών. Σε μια ιδανική συγχώνευση, οι χειρουργικοί τομείς θα συγκεντρώνονταν σε μία κλινική, ενώ η άλλη κλινική θα εξειδικευόταν σε άλλους τομείς, όπως η γηριατρική. Προς το παρόν, όμως, πολιτικά και διοικητικά εμπόδια παρεμποδίζουν μια τέτοια αναδιάρθρωση. Η συγχώνευση αυτή καθεαυτή θα έδινε στις εμπλεκόμενες κλινικές την ευκαιρία να λειτουργήσουν πιο αποτελεσματικά και να επιβιώσουν μακροπρόθεσμα. Ωστόσο, η τρέχουσα πορεία θα μπορούσε απλώς να οδηγήσει σε παράταση της «διαδικασίας κλεισίματος», χωρίς να επιτευχθεί πραγματική βελτίωση. Αυτό είναι ιδιαίτερα προβληματικό, καθώς και τα δύο νοσοκομεία αντιμετωπίζουν έλλειμμα πολλών εκατομμυρίων και οι προγραμματισμένες διαρθρωτικές αλλαγές συμβάλλουν ελάχιστα στην επίλυση των θεμελιωδών οικονομικών προβλημάτων», διευκρινίζει ο Δρ. Fackeldey.

Όταν κλείνουν νοσοκομεία σε αγροτικές περιοχές, αυτό σημαίνει συχνά ότι οι ασθενείς πρέπει να διανύουν μεγάλες αποστάσεις για να λάβουν την απαραίτητη θεραπεία. Σε πολλές περιπτώσεις, η απόσταση μπορεί να είναι 50 έως 70 χιλιόμετρα, κάτι που αποτελεί μεγάλη πρόκληση για ηλικιωμένους ή άρρωστους ασθενείς. 

Ο Δρ. Fackeldey προσθέτει σχετικά: «Μια λογική λύση θα μπορούσε να είναι η αναδιάρθρωση των υφιστάμενων νοσοκομείων, ώστε να προσφέρουν μόνο τις απολύτως απαραίτητες υπηρεσίες, όπως επείγουσα ιατρική περίθαλψη και βασική χειρουργική και εσωτερική ιατρική φροντίδα, ενώ οι εξειδικευμένες θεραπείες θα συγκεντρώνονται σε μεγαλύτερα κέντρα. Αυτό είναι και το πνεύμα του νόμου. Ωστόσο, θα πρέπει να δοθεί η δυνατότητα και σε αυτές τις κλινικές να συνεχίσουν να ασκούν τις μέχρι τώρα αρμοδιότητές τους. Ένα άλλο σημαντικό σημείο είναι ότι πολλοί ηλικιωμένοι και ασθενείς δεν είναι σε θέση να οργανώσουν μόνοι τους την ιατρική τους περίθαλψη. Σε αυτές τις περιπτώσεις συχνά καλούνται οι υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, γεγονός που τις επιβαρύνει επιπλέον. Μια άλλη δυνατότητα θα ήταν η μετατροπή των κλειστών νοσοκομείων σε μονάδες φροντίδας, προκειμένου να καλυφθεί η αυξανόμενη ζήτηση για θέσεις φροντίδας και να διασφαλιστεί η περίθαλψη των ασθενών. Και στον τομέα της φροντίδας υπάρχει σημαντική έλλειψη προσωπικού, η οποία επιδεινώνει περαιτέρω την κατάσταση. Ως εκ τούτου, ενδέχεται να απαιτηθεί στενότερη συνεργασία μεταξύ των μονάδων υγείας και των μονάδων φροντίδας, προκειμένου να αντιμετωπιστούν αυτές οι προκλήσεις».

Η τρέχουσα κατάσταση στον τομέα της υγείας δείχνει ότι τα επόμενα χρόνια θα είναι εξαιρετικά απαιτητικά τόσο για τα νοσοκομεία όσο και για την υγειονομική περίθαλψη συνολικά.

«Τα επόμενα χρόνια θα είναι εξαιρετικά δύσκολα και απαιτητικά, και θα συνοδεύονται από πολλά κλεισίματα νοσοκομείων. Προς το παρόν, είναι κυρίως θέμα αντοχής, προκειμένου να συγκαταλεχθούμε στους επιζώντες. Ιδιαίτερα τα θρησκευτικά και τα δημόσια νοσοκομεία αντιμετωπίζουν δυσκολίες, καθώς οι νομοί θα πρέπει να αντιμετωπίσουν σημαντικές οικονομικές προκλήσεις τα επόμενα χρόνια και πολλοί απλά δεν θα μπορούν πλέον να καταβάλλουν τα απαραίτητα εκατομμύρια. Τα επόμενα χρόνια παραμένουν αβέβαια, κυρίως λόγω των ασαφών εξελίξεων στη νομοθεσία. Έχει ήδη ανακοινωθεί μια μεταβατική φάση έως την 1η Ιανουαρίου 2028, και μέχρι τότε παραμένει ασαφές πώς θα εξελιχθεί η κατάσταση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να καθυστερούν οι προγραμματισμένες συγχωνεύσεις και οι διαρθρωτικές αποφάσεις, καθώς δεν αναμένεται να υπάρξουν σαφείς πληροφορίες μέχρι το καλοκαίρι. Όσον αφορά τους νέους γιατρούς, η αβεβαιότητα έχει επίσης αρνητικές επιπτώσεις στις προοπτικές τους. Πολλοί μελλοντικοί γιατροί αντιμετωπίζουν το πρόβλημα ότι τα νοσοκομεία δεν μπορούν να τους δώσουν σαφείς δεσμεύσεις, καθώς δεν είναι σαφές πώς θα εξελιχθούν τα πράγματα για τα ιδρύματα αυτά. «Αυτή η αβεβαιότητα και η έλλειψη προγραμματισμού προκαλούν απογοήτευση και αποθαρρύνουν πολλούς νέους γιατρούς να συνεχίσουν την καριέρα τους στο νοσοκομείο», δήλωσε ο Δρ. Fackeldey.

Οι προκλήσεις στο γερμανικό σύστημα υγείας είναι ποικίλες, ιδίως για τα μικρότερα νοσοκομεία σε αγροτικές περιοχές. Υπάρχει επείγουσα ανάγκη για μεταρρυθμίσεις που θα επιτρέψουν την καλύτερη χρηματοδότηση και τη βιώσιμη δομή των νοσοκομείων.

«Στη Γερμανία συχνά λείπει το ομαδικό πνεύμα και ο διάλογος, κάτι που σίγουρα οφείλεται και στη νοοτροπία. Σε σύγκριση με αυτό, οι σκανδιναβικές χώρες, όπως η Δανία, τα καταφέρνουν καλύτερα, καθώς δίνουν μεγαλύτερη έμφαση στη συνεργασία και λιγότερη στην αυτοεξύμνηση. Ένα άλλο πρόβλημα της ισχύουσας νομοθεσίας είναι η επιβολή ανώτατου ορίου στον προϋπολογισμό της νοσηλευτικής περίθαλψης, με αποτέλεσμα πολλά έξοδα από τον τομέα αυτό να μετακυλίονται εκ νέου στον γενικό προϋπολογισμό. Επίσης, δεν υπάρχει προϋπολογισμός για τους γιατρούς, ο οποίος θα μπορούσε να ανακουφίσει ουσιαστικά τα οικονομικά των νοσοκομείων. Ο προϋπολογισμός για τη νοσηλεία, που εισήχθη πριν από μερικά χρόνια, πρόκειται μάλιστα να περιοριστεί εκ νέου. Για να βελτιωθεί η δομή των δαπανών, θα ήταν λογικό να εισαχθεί ένα κατ’ αποκοπή ποσό προετοιμασίας, το οποίο θα υπολογίζεται ανεξάρτητα από τα έσοδα DRG. Ειδικά για ένα κεντρικό τμήμα επειγόντων περιστατικών σε αγροτική περιοχή, το οποίο πρέπει να λειτουργεί όλο το 24ωρο, τα έξοδα είναι υψηλά και θα έπρεπε να καλύπτονται πλήρως, αντί μόνο αναλογικά. «Όταν υπάρχει ανάγκη για ένα τέτοιο τμήμα επειγόντων περιστατικών, θα πρέπει να χρηματοδοτείται πλήρως, χωρίς να εξαρτάται από άλλα έσοδα DRG», διαπιστώνει ο Δρ. Fackeldey και επισημαίνει μια ακόμη άποψη:

«Οι μικρές κλινικές στις αγροτικές περιοχές θα πρέπει να εξελιχθούν σε μεγάλες πολυκλινικές με κλίνες και ευρύ φάσμα υπηρεσιών εξωτερικών ιατρείων. Για τον σκοπό αυτό, πρέπει να τους χορηγείται αυτόματα άδεια για την παροχή υπηρεσιών εξωτερικών ιατρείων, χωρίς να εξαρτώνται από την αυτοδιοίκηση. Μια περαιτέρω ανάγκη για μεταρρύθμιση αφορά την αντιστάθμιση του πληθωρισμού: ενώ οι εργαζόμενοι έλαβαν αναπροσαρμογές, τα νοσοκομεία επωμίστηκαν τα επιπλέον έξοδα, γεγονός που προκάλεσε μαζική υποχρηματοδότηση. Ωστόσο, υπάρχουν θετικά μηνύματα από την πολιτική σκηνή. Οι εξειδικεύσεις των μικρών κλινικών είναι δύσκολες στο πλαίσιο των ομάδων παροχών, καθώς οι υψηλές απαιτήσεις σε προσωπικό, όπως για παράδειγμα πέντε καρδιολόγοι στην επεμβατική καρδιολογία, επιβαρύνουν οικονομικά τις μικρές κλινικές. Οι συνεργασίες και οι συγχωνεύσεις μπορούν να είναι λογικές, εφόσον υλοποιηθούν σωστά. Οι βασικές δομές του νέου νόμου φαίνεται να έχουν καθοριστεί· η εισαγωγή των ομάδων παροχών είναι κατ’ αρχήν λογική, υπό την προϋπόθεση ότι στο επίκεντρο βρίσκονται τα κριτήρια ποιότητας και όχι η καθαρή ποσότητα. Τα νοσοκομεία που επιτελούν καλό έργο και είναι πιστοποιημένα θα πρέπει να μπορούν να συνεχίσουν να προσφέρουν αυτές τις υπηρεσίες. Ωστόσο, καθοριστικό ρόλο εξακολουθεί να διαδραματίζει η παρακίνηση των εργαζομένων, η οποία, ενόψει της τρέχουσας απογοήτευσης, αποτελεί μεγάλη πρόκληση». 

Σας ευχαριστούμε θερμά, κ. Δρ. Fackeldey, για αυτή την πολιτική συζήτηση!