Κυστικοί όγκοι του παγκρέατος. Πότε πρέπει να γίνει χειρουργική επέμβαση και πότε όχι;

Σήμερα, οι κυστικοί όγκοι του παγκρέατος εντοπίζονται όλο και πιο συχνά τυχαία – για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια μιας μαγνητικής τομογραφίας ή μιας αξονικής τομογραφίας. Η πρόκληση συνίσταται στο να διακρίνουμε τις ακίνδυνες κύστεις από εκείνες που ενέχουν σημαντικό κίνδυνο κακοήθειας. Επομένως, καθοριστικής σημασίας είναι η ακριβής διάγνωση, η σωστή αξιολόγηση της βιολογικής συμπεριφοράς και η σαφής στάθμιση: πότε ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση και πότε αρκεί η στενή παρακολούθηση.

«Το πάγκρεας μπορεί να προσβληθεί τόσο από καλοήθεις όσο και από κακοήθεις όγκους, ενώ το επίφοβο καρκίνωμα του παγκρέατος – το λεγόμενο αδενοκαρκίνωμα των πόρων – αποτελεί, με ποσοστό περίπου 90%, το μεγαλύτερο μέρος των κακοήθων όγκων. Ωστόσο, τέτοια καρκινώματα δεν εμφανίζονται ξαφνικά, αλλά αναπτύσσονται μέσα από μακρά προδρομικά στάδια. Οι επαναλαμβανόμενες φλεγμονές του παγκρέατος, ιδίως η χρόνια παγκρεατίτιδα, μπορούν να συμβάλουν σε τέτοιες αλλαγές λόγω της συνεχούς εναλλαγής μεταξύ φλεγμονής και αποκατάστασης των ιστών.

Επίσης, ορισμένες ιστοπαθολογικές ανωμαλίες θεωρούνται πιθανά σημεία εκκίνησης για την ανάπτυξη όγκου. Εκτός από αυτές τις κλασικές οδούς, υπάρχουν και άλλες «οδοί» που μπορούν τελικά να οδηγήσουν σε καρκίνωμα του παγκρέατος. Μία από αυτές είναι οι αρχικά καλοήθεις, κυστικές αλλοιώσεις του παγκρέατος. Αυτές οι μη συμπαγείς, γεμάτες υγρό δομές μπορούν με την πάροδο του χρόνου να εξελιχθούν σε κακοήθεις όγκους.

Επομένως, είναι κρίσιμο να αναγνωρίζονται έγκαιρα τέτοιες προδρομικές αλλοιώσεις, να παρακολουθούνται στενά και, εάν χρειαστεί, να αφαιρούνται χειρουργικά εγκαίρως, ώστε να μην αναπτυχθεί καθόλου καρκίνωμα», διευκρινίζει ο καθηγητής Δρ. Bahra στην αρχή της συζήτησής μας και συνεχίζει: 

«Η παγκρεατίτιδα προκαλείται συχνότερα από τη χρόνια κατανάλωση αλκοόλ, ιδίως σε περιπτώσεις εξάρτησης ή διαρκούς υπερβολικής κατανάλωσης. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι το έντονο κάπνισμα, το οποίο – ανάλογα με την ατομική προδιάθεση – μπορεί επίσης να προκαλέσει σοβαρές και επαναλαμβανόμενες φλεγμονές του παγκρέατος. Τέτοιες επαναλαμβανόμενες φλεγμονώδεις εξάρσεις έχουν ως αποτέλεσμα ο ιστός να υποστεί μόνιμες αλλοιώσεις και να πρέπει να αναγεννάται συνεχώς.

Ακριβώς σε αυτόν τον κύκλο φλεγμονής και αποκατάστασης μπορεί να αυξηθεί σημαντικά ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του παγκρέατος, ειδικά σε άτομα με χρόνια παγκρεατίτιδα και ταυτόχρονη κατανάλωση νικοτίνης. Σε αυτή την περίπτωση πρόκειται για συμπαγείς όγκους. Όσον αφορά τις κυστικές αλλοιώσεις του παγκρέατος, προκύπτει ένα άλλο ερώτημα: ποιες από αυτές τις κύστεις είναι ακίνδυνες, ποιες ενέχουν κίνδυνο και ποιες απαιτούν χειρουργική επέμβαση; Οι κύστεις δεν περιέχουν αέρα, αλλά υγρό – και ακριβώς αυτό το υγρό είναι καθοριστικό.

Εάν είναι διαυγές και υδατώδες, μιλάμε για οροειδείς κύστεις. Θεωρούνται βιολογικά ακίνδυνες και πρακτικά δεν έχουν καμία πιθανότητα να μετατραπούν σε κακοήθη όγκο. Εάν, ωστόσο, η κύστη περιέχει βλεννώδες, παχύρρευστο υγρό, πρόκειται για βλεννώδη αλλοίωση. Σε αυτές τις κύστεις που είναι γεμάτες βλέννα, τίθεται πάντα το ερώτημα αν θα μπορούσαν να αποτελούν πρόδρομο καρκινικής νόσου, καθώς μπορούν πράγματι να μετατραπούν σε αδενοκαρκίνωμα με την πάροδο του χρόνου.

Γι’ αυτό, η διάκριση μεταξύ οροειδών και βλεννώδων κύστεων αποτελεί βασικό διαγνωστικό βήμα. Εάν διαπιστωθεί βλεννώδης μεταβολή, αυτή μπορεί να υποδιαιρεθεί περαιτέρω, προκειμένου να εκτιμηθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια ο ατομικός κίνδυνος».

---

Τα ορώδη κυσταδενώματα είναι καλοήθεις αλλοιώσεις του παγκρέατος, γεμάτες με διαυγές υγρό, και δεν ενέχουν κίνδυνο κακοποίησης. Αντίθετα, οι βλεννώδεις κυστικές νεοπλασίες (MCN) καθώς και ορισμένες μορφές των λεγόμενων ενδοπορικών θηλώδους-βλεννώδους νεοπλασιών (IPMN) θεωρούνται σαφώς προκαρκινικές, δηλαδή ως προδρόμοι πιθανής καρκινικής νόσου. Τα ψευδοκύστεις, από την άλλη πλευρά, εμφανίζονται συνήθως μετά από παγκρεατίτιδα, δεν είναι πραγματικά κύστεις και δεν ενέχουν κίνδυνο κακοήθους εξέλιξης. Επιπλέον, υπάρχουν σπάνιοι κυστικοί όγκοι, των οποίων η πιθανότητα κακοήθους εξέλιξης μπορεί να διαφέρει σημαντικά ανάλογα με τον τύπο και, σε ορισμένες περιπτώσεις, να είναι κλινικά σημαντική. Η ακριβής διαφοροποίηση όλων αυτών των αλλοιώσεων – από τα καλοήθη οροειδή κυσταδενώματα, μέσω των προκαρκινικών MCN και IPMN, έως τα ακίνδυνα ψευδοκύστεις ή τις σπάνιες καταστάσεις υψηλού κινδύνου – αποτελεί επομένως το καθοριστικό βήμα κάθε θεραπευτικής απόφασης.

---

Για την εκτίμηση του κινδύνου των κυστικών όγκων του παγκρέατος, η απεικόνιση διαδραματίζει κεντρικό ρόλο, καθώς από αυτήν μπορεί να εξαχθεί το συμπέρασμα εάν μια βλάβη είναι αβλαβής, ενδεχομένως προκαρκινική ή απαιτεί ήδη θεραπεία. 

«Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι κυστικές αλλοιώσεις του παγκρέατος ανακαλύπτονται τυχαία. Συχνά, αρχικά πραγματοποιείται μαγνητική τομογραφία για εντελώς διαφορετικούς λόγους – για παράδειγμα, λόγω πόνων στη σπονδυλική στήλη ή για τη διερεύνηση άλλων παθήσεων – και ξαφνικά εμφανίζεται εκεί μια κύστη στο πάγκρεας. Η ερμηνεία τέτοιων ευρημάτων συχνά δεν είναι εύκολη, καθώς δημιουργείται αμέσως κατάσταση συναγερμού και η ακτινολογική περιγραφή παραμένει συνήθως ασαφής. Είναι τότε κρίσιμο να δείξουμε στον ασθενή μια σαφή και ήρεμη διαγνωστική πορεία, καθώς δεν σημαίνει αυτόματα κάθε κύστη υψηλό κίνδυνο ή ακόμη και απειλή καρκίνου. Πολλά μπορούν να διευκρινιστούν με ψυχραιμία και συστηματικό τρόπο. Υπάρχουν όμως και ασθενείς που πράγματι εμφανίζουν συμπτώματα.

Αυτό αποκτά ιδιαίτερη σημασία όταν πρόκειται για τη λεγόμενη IPMN – μια ενδοπορική θηλώδη-μουκινώδη νεοπλασία. Σε αυτή την περίπτωση, το σύστημα των πόρων του παγκρέατος υφίσταται αλλαγές: Το κανονικά λείο εσωτερικό τοίχωμα σχηματίζει μικρές θηλώδεις προεξοχές, οι οποίες βιολογικά πρέπει να θεωρηθούν ως αδενώματα και παράγουν βλέννα. Αυτή η βλέννα μπορεί να εμποδίσει την εκροή των πεπτικών εκκρίσεων και έτσι να προκαλέσει αποφρακτική παγκρεατίτιδα. Χαρακτηριστικά συμπτώματα είναι τότε τα αυξημένα επίπεδα παγκρεατικών ενζύμων (η λεγόμενη λιπάση ή αμυλάση) στο αίμα ή επίσης οι ενοχλήσεις στην άνω κοιλιακή χώρα. Εάν μια τέτοια αλλοίωση βρίσκεται στην περιοχή της κεφαλής του παγκρέατος, μπορεί – ανάλογα με τη σοβαρότητά της – να ασκήσει πίεση ακόμη και στον χολικό πόρο.

Τότε εμφανίζεται ίκτερος, επειδή η χολή δεν μπορεί πλέον να απορρεύσει στο λεπτό έντερο. Αυτό είναι σπάνιο, αλλά αποτελεί σαφές προειδοποιητικό σήμα. Ακριβώς σε αυτό το σημείο καθίσταται σημαντικό το ερώτημα πότε μια IPMN είναι επικίνδυνη και πότε όχι. Για την εκτίμηση του κινδύνου, τα λεγόμενα «στιγματικά υψηλού κινδύνου» διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο: απόφραξη του χοληδόχου πόρου με ίκτερο, οζίδια στο τοίχωμα της κύστης που απορροφούν σκιαγραφικό μέσο και έχουν μέγεθος περίπου πέντε χιλιοστών ή κύριος πόρος που έχει διασταλεί σε πάνω από ένα εκατοστό λόγω συσσώρευσης βλέννας. Εάν εμφανιστούν τέτοια χαρακτηριστικά, υπάρχουν πολλά στοιχεία που υποδηλώνουν την ύπαρξη προκαρκινικής κατάστασης, η οποία δεν μπορεί πλέον να ελεγχθεί αξιόπιστα. Τότε πρέπει να εξεταστεί σοβαρά το ενδεχόμενο χειρουργικής αφαίρεσης», εξηγεί ο καθηγητής Δρ. Bahra. 

Η χειρουργική αφαίρεση είναι ιατρικά σκόπιμη όταν η απεικόνιση ή η κλινική εικόνα υποδεικνύουν ότι ένας κυστικός όγκος του παγκρέατος ενέχει σημαντικό κίνδυνο κακοποίησης ή ότι υπάρχει ήδη δυσπλασία υψηλού βαθμού. 

Σχετικά με αυτό, ο καθηγητής Δρ. Bahra περιγράφει: «Εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις υψηλού κινδύνου, μπορεί κανείς αρχικά να αναπνεύσει με ανακούφιση. Ωστόσο, υπάρχουν κριτήρια που, αν και είναι λιγότερο απειλητικά, απαιτούν προσοχή – τα λεγόμενα “worrisome features” (χαρακτηριστικά που προκαλούν ανησυχία). Σε αυτά περιλαμβάνονται κύστεις μεγέθους έως περίπου τριών εκατοστών, ένας μόνο ελαφρώς διασταλμένος κύριος αγωγός, ένα παχυνμένο τοίχωμα κύστης, μια αναγνωρίσιμη ανάπτυξη κατά τη διάρκεια πολλαπλών εξετάσεων, μια μέτρια αύξηση συγκεκριμένων καρκινικών δεικτών ή μια ήπια παγκρεατίτιδα λόγω συσσώρευσης βλέννας.

Τέτοια ευρήματα δεν είναι άμεσα εξαιρετικά επικίνδυνα, αλλά προκαλούν, όπως είναι φυσικό, ανησυχία, επειδή υποδηλώνουν μια πιθανή συστοιχία κινδύνου. Δεν υπάρχουν συντηρητικές θεραπευτικές επιλογές υπό τη μορφή φαρμακευτικής αγωγής. Εάν δεν υπάρχει σαφής ένδειξη για χειρουργική επέμβαση, η μόνη επιλογή είναι η συστηματική παρακολούθηση. Για τον σκοπό αυτό έχουν καθοριστεί συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα: για κύστεις άνω του ενός εκατοστού πραγματοποιείται μαγνητική τομογραφία κάθε δύο χρόνια, για κύστεις ενός έως δύο εκατοστών ετησίως, για κύστεις δύο έως τριών εκατοστών κάθε έξι έως δώδεκα μήνες και για μεγαλύτερες κύστεις κάθε τρεις έως έξι μήνες.

Στην πράξη, αυτή η στενή παρακολούθηση είναι επιβαρυντική για πολλές πάσχουσες, επειδή η ζωή τους εξαρτάται από την μία εξέταση στην άλλη. Γι’ αυτό, παρά την απουσία επιτακτικής ένδειξης για χειρουργική επέμβαση, μπορεί να εξεταστεί η χειρουργική αφαίρεση κατά τη διάρκεια μιας ατομικής συζήτησης, εάν το ψυχολογικό άγχος είναι υψηλό και η ασθενής επιθυμεί σαφήνεια. «Θεραπευτικά, τελικά υπάρχει μόνο η χειρουργική επιλογή», και προσθέτει σχετικά με τις ιδιαιτερότητες που αφορούν τις γυναίκες: 

«Οι κυστικές αλλοιώσεις, όπως οι IPMN, μπορούν να υποδιαιρεθούν περαιτέρω σε μορφές του κύριου πόρου, των πλευρικών πόρων και μικτές μορφές, ενώ ειδικά η προσβολή του κύριου πόρου θεωρείται κρίσιμη. Επιπλέον, υπάρχουν οι λεγόμενες μουκινώδεις κυστικές νεοπλασίες (MCN), οι οποίες εμφανίζονται αποκλειστικά σε γυναίκες και βρίσκονται σχεδόν πάντα στο σώμα ή στην ουρά του παγκρέατος. Σήμερα γνωρίζουμε ότι πρόκειται για διάσπαρτο ιστό ωοθηκών, ο οποίος παρέμεινε στην άνω κοιλιακή χώρα κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη και σχηματίζει εκεί στρώμα που παράγει βλέννα.

Και αυτές οι αλλοιώσεις θεωρούνται σημαντικές προκαρκινικές καταστάσεις. Σε νεαρές ασθενείς με MCN και αντίστοιχο προφίλ κυστικών δεικτών – όπως μια σημαντικά αυξημένη τιμή CEA – συνιστάται συνήθως η χειρουργική αφαίρεση. Και οι δύο ομάδες, IPMN και MCN, ανήκουν στις κύστεις γεμάτες βλέννα με δυνατότητα κακοποίησης, ενώ οι καθαρά ορώδεις, γεμάτες νερό κύστεις θεωρούνται ακίνδυνες». 

Το είδος της χειρουργικής επέμβασης που ενδείκνυται εξαρτάται από τη θέση της κύστης.

«Εάν η κύστη βρίσκεται στην κεφαλή του παγκρέατος, θα ήταν απαραίτητη μια μεγάλη χειρουργική επέμβαση τύπου Kausch-Whipple – μια επέμβαση που δεν συνιστάται ελαφρά τη καρδία (που πήρε το όνομά της από τους χειρουργούς Allen Oldfather Whipple και Theodor Kausch). Εάν, ωστόσο, η βλάβη βρίσκεται στην περιοχή του σώματος ή της ουράς του παγκρέατος, σήμερα μπορεί συχνά να πραγματοποιηθεί μια ελάχιστα επεμβατική εκτομή της ουράς, για παράδειγμα με τη βοήθεια ενός χειρουργικού ρομπότ. Η δυναμική της κύστης παίζει επίσης ρόλο.

Μια αύξηση κατά περίπου 30% μέσα σε ένα έτος δεν αποτελεί ακόμη κριτήριο υψηλού κινδύνου, αλλά δείχνει ότι υπάρχει εξέλιξη στην εικόνα. Ο τρόπος αντιμετώπισής της εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενούς: Ένας 45χρονος πατέρας οικογένειας θα λάβει διαφορετικές συμβουλές από έναν πολύ ηλικιωμένο, βαριά άρρωστο ασθενή, για τον οποίο μια μεγάλη χειρουργική επέμβαση δεν θα ήταν ούτως ή άλλως εφικτή. Δεδομένου ότι δεν υπάρχουν επιλογές συντηρητικής θεραπείας, η παρακολούθηση σε νεότερους ασθενείς σημαίνει συχνά μια πολύ μακρά, εν μέρει δια βίου παρακολούθηση. Ενώ οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν διαρκή παρακολούθηση, οι αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες εξετάζουν το ενδεχόμενο διακοπής της παρακολούθησης μετά από πέντε χρόνια σταθερότητας – μια εκτίμηση που παραμένει αμφιλεγόμενη, καθώς οι καρκίνοι μπορούν να εμφανιστούν και αργότερα.

Περιπτώσεις στις οποίες οι ασθενείς διακόπτουν τις εξετάσεις και επανέρχονται χρόνια αργότερα με καρκίνο, υπογραμμίζουν αυτό το πρόβλημα. Φυσικά, ο ασθενής έχει την ελευθερία να αποφασίσει. Εάν το ψυχολογικό βάρος από τη συνεχή παρακολούθηση είναι μεγάλο ή προστεθούν επιπλέον «ανησυχητικά χαρακτηριστικά», μπορεί να προκύψει η επιθυμία για χειρουργική αφαίρεση. Τέτοιες αποφάσεις λαμβάνονται σε διεπιστημονικό επίπεδο – από κοινού με τους ακτινολόγους, τους γαστρεντερολόγους και τους χειρουργούς. Σημαντικό είναι η επικοινωνία να μην εντείνει τους φόβους και να μην προτρέπει σε βεβιασμένες χειρουργικές επεμβάσεις.

Δεν χρειάζεται να χειρουργηθεί κάθε κύστη. Σε περίπτωση ενδείξεων υψηλού κινδύνου υπάρχει σαφής ένδειξη για χειρουργική επέμβαση, ενώ σε περίπτωση «ανησυχητικών χαρακτηριστικών» πραγματοποιείται στενή παρακολούθηση, η οποία συμπληρώνεται από διαδικασίες όπως η ενδοσονογραφία με λεπτή βελόνα αναρρόφησης. Με αυτόν τον τρόπο, το υγρό της κύστης και τα κύτταρα μπορούν να αναλυθούν, προκειμένου να εκτιμηθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια ο κίνδυνος. «Εάν δεν υπάρχουν σχετικοί παράγοντες κινδύνου και ο ασθενής αναζητά κυρίως ασφάλεια, η παρακολούθηση περιορίζεται στην απεικόνιση – διότι κάθε επεμβατική διαγνωστική εξέταση ή αναισθησία αποτελεί επίσης επιβάρυνση», επισημαίνει ο καθηγητής Δρ. Bahra. 

Οι χειρουργικές επιλογές εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη θέση της κύστης και από το πόσο περίπλοκη είναι η επέμβαση. Όσον αφορά τις επεμβάσεις στο σώμα ή την ουρά του παγκρέατος, σήμερα ισχύει ότι ιδανικά πρέπει να πραγματοποιούνται με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο και με τη βοήθεια ρομπότ. Οι ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις δεν θα έπρεπε πλέον να έχουν θέση σε αυτόν τον τομέα, καθώς η ρομποτική τεχνική είναι πιο ακριβής, πιο ελεγχόμενη και σαφώς λιγότερο επιβαρυντική για τους ασθενείς. 

«Διαφορετική είναι η κατάσταση όσον αφορά τη χειρουργική επέμβαση στην κεφαλή του παγκρέατος, τη κλασική επέμβαση Whipple. Αυτή συγκαταλέγεται στις πιο απαιτητικές επεμβάσεις της σπλαχνικής χειρουργικής. Οι ρομποτικές τεχνικές δεν έχουν ακόμη καθιερωθεί ευρέως στον γερμανόφωνο χώρο, αλλά προσφέρονται ήδη σε εξειδικευμένα κέντρα. Λόγω της υψηλής πολυπλοκότητάς της, αυτή η επέμβαση πρέπει οπωσδήποτε να πραγματοποιείται από έμπειρους χειρουργούς. Όποιος έχει κύστη στην κεφαλή του παγκρέατος – είτε λόγω χαρακτηριστικών υψηλού κινδύνου είτε λόγω ανησυχητικών χαρακτηριστικών – θα πρέπει επομένως να απευθυνθεί σε ένα κέντρο όπως το δικό μας, το οποίο ειδικεύεται στη ρομποτική χειρουργική του παγκρέατος.

Εκεί, η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, γεγονός που μειώνει σημαντικά την επιβάρυνση για τον ασθενή. Από τη σκοπιά του χειρουργού, μια ανοιχτή χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση κυστικών αλλοιώσεων στην περιοχή της κεφαλής δεν θα ήταν πλέον σύγχρονη πρακτική. Κατά κανόνα, οι κυστικές παθήσεις μπορούν σχεδόν πάντα να αντιμετωπιστούν με ελάχιστα επεμβατική χειρουργική. Μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις – όπως μετά από σοβαρές προηγούμενες επεμβάσεις, σε περίπτωση έντονων συμφύσεων ή όταν υπάρχει ήδη καρκίνωμα που εμπλέκει αγγεία – πρέπει να εξεταστεί κριτικά η σκοπιμότητα της επέμβασης. Σε πραγματικές χειρουργικές επεμβάσεις όγκων, μπορεί να συμβεί η ρομποτική τεχνική να φτάσει στα όριά της, επειδή ο όγκος αναπτύσσεται διαφορετικά από το αναμενόμενο.

Οι κυστικές αλλοιώσεις, αντίθετα, είναι ιδανικές για τη ρομποτική χειρουργική, καθώς συνήθως οριοθετούνται σαφώς και είναι τεχνικά εύκολα προσβάσιμες. Για τους ασθενείς αυτό σημαίνει: χωρίς μεγάλη κοιλιακή τομή, λιγότερο πόνο, ταχύτερη ανάρρωση και μια συνολικά πολύ πιο ήπια επέμβαση. Χρησιμοποιούμε ένα σύγχρονο σύστημα Da Vinci, στην περίπτωση αυτή την κονσόλα XI.

Το κέντρο μας αποτελεί ταυτόχρονα κέντρο εκπαίδευσης και αριστείας για τη ρομποτική χειρουργική του παγκρέατος και επωφελείται από τη μακρόχρονη εμπειρία μου από το Charité καθώς και από τις ΗΠΑ (UPMC Pittsburgh), όπου μελέτησα εντατικά τη ρομποτική χειρουργική του παγκρέατος και στη συνέχεια την εξελίξα, πριν δημιουργήσω το σημερινό κέντρο ρομποτικής», τονίζει ο καθηγητής Δρ. Bahra. 

---

Η παρακολούθηση αρκεί όποτε ο βιολογικός κίνδυνος είναι χαμηλός, η απεικόνιση σταθερή και ο χειρουργικός κίνδυνος υψηλότερος από το πιθανό όφελος. Τα χρονικά διαστήματα ακολουθούν μια σαφή κλίμακα κινδύνου και προσαρμόζονται εξατομικευμένα κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης.

---

Στο νοσοκομείο Waldfrieden του Βερολίνου πραγματοποιούνται ετησίως περίπου 60 επεμβάσεις στο πάγκρεας. Ωστόσο, η εμφάνιση κυστικών αλλοιώσεων δεν μπορεί να προληφθεί ενεργά. Συνήθως οφείλονται σε γενετική προδιάθεση και αναπτύσσονται, κατά κάποιον τρόπο, από μόνες τους, χωρίς να επηρεάζονται από παράγοντες του τρόπου ζωής, όπως η διατροφή, η άσκηση ή συγκεκριμένες συμπεριφορές.

«Παρότι το κάπνισμα, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ ή το σοβαρό υπερβολικό βάρος αυξάνουν τον γενικό κίνδυνο για καρκίνο του παγκρέατος, δεν επηρεάζουν τον σχηματισμό αυτών των τυπικών κύστεων. Καθοριστικής σημασίας είναι μάλλον η σωστή ταξινόμηση του είδους της αλλοίωσης και η αξιολόγηση του ατομικού κινδύνου. Μελέτες δείχνουν ότι περίπου το 15% των ανθρώπων στην Κεντρική Ευρώπη, από μια ορισμένη ηλικία και μετά, παρουσιάζουν κύστεις στην περιοχή του παγκρέατος, χωρίς αυτό να σημαίνει αυτόματα ένδειξη για χειρουργική επέμβαση.

Για πολλούς ασθενείς, η ψυχολογική συνιστώσα παίζει σημαντικό ρόλο, καθώς ο όρος «παγκρέας» συχνά προκαλεί ανησυχία. Συχνά τίθεται το ερώτημα σχετικά με την πρόγνωση ενός πιθανού καρκίνου του παγκρέατος. Ο καρκίνος του παγκρέατος εξακολουθεί να συγκαταλέγεται μεταξύ των πιο επιθετικών όγκων της κοιλιακής κοιλότητας. Επειδή για μεγάλο χρονικό διάστημα δεν προκαλεί συμπτώματα, συνήθως διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο· το 80 έως 85 τοις εκατό των ασθενών βρίσκονται ήδη, κατά τη στιγμή της διάγνωσης, σε στάδιο στο οποίο η χειρουργική επέμβαση δεν είναι πλέον εφικτή.

Μόνο περίπου το 15% μπορεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Ακόμη και με τις σύγχρονες θεραπείες, η πενταετής επιβίωση μετά από επιτυχή χειρουργική επέμβαση κυμαίνεται γύρω στο 30% – ποσοστά που, σύμφωνα με μελέτες, στην καθημερινή κλινική πρακτική είναι συχνά ακόμη χαμηλότερα. Σε σύγκριση με άλλους τύπους όγκων, όπως ο καρκίνος του μαστού ή του παχέος εντέρου, η πρόγνωση είναι σαφώς χειρότερη. Γι’ αυτό είναι ακόμη πιο σημαντικό να αναγνωρίζονται έγκαιρα τα προδρόμια, όπως οι κυστικές αλλοιώσεις, και – εάν είναι απαραίτητο – να αφαιρούνται εγκαίρως, ώστε να μην αναπτυχθεί καθόλου καρκίνωμα», επισημαίνει ο καθηγητής Δρ. Bahra. 

---

Η φροντίδα των ασθενών με κυστικές όγκους του παγκρέατος πραγματοποιείται σήμερα με συνέπεια σε διεπιστημονικό πλαίσιο, διότι μια ασφαλής θεραπευτική απόφαση είναι δυνατή μόνο όταν η ακτινολογία, η γαστρεντερολογία, η χειρουργική, η παθολογία και, εάν απαιτείται, η ογκολογία συνδυάζουν τις αντίστοιχες προσεγγίσεις τους. Κάθε μία από αυτές τις ειδικότητες συμβάλλει με αναντικατάστατο τρόπο στην εκτίμηση του κινδύνου και στον σχεδιασμό της θεραπείας.

---

Στο νοσοκομείο Waldfriede, όλες οι νεοπλασματικές παθήσεις αντιμετωπίζονται σε πιστοποιημένα κέντρα καρκίνου. Για τα καρκινώματα του παγκρέατος, του εντέρου και του πρωκτού υπάρχει ένα κέντρο σπλαχνικής ογκολογίας, το οποίο συμπληρώνεται από εξειδικευμένα κέντρα για γυναικολογικούς όγκους και ένα μεγάλο κέντρο μαστού. 

«Όλοι οι τομείς είναι πιστοποιημένοι σύμφωνα με τις προδιαγραφές της Γερμανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας. Επιπλέον, το νοσοκομείο λειτουργεί ως εκπαιδευτικό κέντρο ρομποτικής τόσο στον τομέα του παχέος εντέρου όσο και στο ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα. Στην κολοορθική χειρουργική οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται σχεδόν αποκλειστικά με ρομποτική τεχνική, ενώ και στην άνω κοιλιακή χώρα – για παράδειγμα στο στομάχι, το ήπαρ ή το πάγκρεας – χρησιμοποιούνται σύγχρονες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, εφόσον πληρούνται οι ανατομικές και νοσολογικές προϋποθέσεις. Οι κυστικές αλλοιώσεις του παγκρέατος, ιδίως στην περιοχή του σώματος και της ουράς, αντιμετωπίζονται κατ’ αρχήν με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους και ποτέ με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Για το μέλλον, θα ήταν επιθυμητή μια πιο συνεπής συγκέντρωση της χειρουργικής του παγκρέατος. Οι επεμβάσεις στο πάγκρεας θα πρέπει να πραγματοποιούνται αποκλειστικά σε πιστοποιημένα κέντρα παγκρέατος, ώστε η περίθαλψη να αναλαμβάνεται από ομάδες με μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, συντονισμένες διαδικασίες και εξειδικευμένη υποδομή. Μελέτες από τις Κάτω Χώρες δείχνουν σαφώς ότι τα ποσοστά επιπλοκών μπορούν να μειωθούν σημαντικά χάρη σε τέτοιες δομές.

Δεν πρόκειται για το να πραγματοποιούν εκατοντάδες επεμβάσεις ετησίως μόνο λίγα μεγάλα κέντρα, αλλά για το να αναλαμβάνουν τη θεραπεία κλινικές με επαρκή εμπειρία – περίπου πάνω από 50 επεμβάσεις ετησίως. «Πολλά νοσοκομεία στη Γερμανία, ωστόσο, πραγματοποιούν μόνο μονοψήφιο ή χαμηλό διψήφιο αριθμό επεμβάσεων και, ως εκ τούτου, δεν πληρούν ούτε τις απαιτήσεις ποιότητας ούτε τις προϋποθέσεις για πιστοποίηση», τονίζει ο καθηγητής Δρ. Bahra στο τέλος της συζήτησής μας. 

---

• Επικεφαλής της Σπλαχνικής Χειρουργικής στο Νοσοκομείο Waldfriede του Βερολίνου· αναγνωρισμένος εμπειρογνώμονας στη σύνθετη χειρουργική της άνω κοιλιακής χώρας και των όγκων
• Ειδικός σε όγκους του παγκρέατος και της άνω κοιλιακής χώρας, με έμφαση σε κυστικούς, καλοήθεις και κακοήθεις όγκους του παγκρέατος
• Ρομποτική & Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική για ακριβείς, ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις
• Χειρουργική κήλης σε πιστοποιημένο κέντρο, συμπεριλαμβανομένων ρομποτικά υποβοηθούμενων διαδικασιών
• Διεύθυνση ενός πιστοποιημένου από την DKG ογκολογικού κέντρου