Ενδοπροθετική γόνατος με τη βοήθεια ρομποτικής – πάνω από 500 επεμβάσεις εμφύτευσης, συμπεριλαμβανομένων των προθέσεων τύπου «σλέιτ» και των προθέσεων αντικατάστασης

Η ρομποτική αρθροπλαστική γόνατος αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία, καθώς η αρθρίτιδα του γόνατος αποτελεί πραγματική επιδημία στη Γερμανία. Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία, πάνω από το 7 % του ενήλικου πληθυσμού πάσχει από αρθρίτιδα του γόνατος – αριθμός που αντιστοιχεί σε αρκετά εκατομμύρια άτομα, τα οποία υποφέρουν από πόνο, περιορισμούς στην κίνηση και σημαντική μείωση της ποιότητας ζωής. Δεδομένου ότι η νόσος συνήθως επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου, πολλοί ασθενείς χρειάζονται, αργά ή γρήγορα, αρθροπλαστική. Οι σύγχρονες ρομποτικά υποβοηθούμενες τεχνικές επιτρέπουν μια ιδιαίτερα ακριβή, εξατομικευμένη εμφύτευση και συμβάλλουν στη βελτίωση της λειτουργίας και της αντοχής της προθέσεως γόνατος. Η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide είχε την ευκαιρία να συνομιλήσει σχετικά με τον Στυλιανό Τουμάση από το Nardini Klinikum στο Landstuhl.

Η ρομποτικά υποβοηθούμενη αρθροπλαστική γόνατος αποτελεί μία από τις πιο σύγχρονες εξελίξεις στην ορθοπεδική χειρουργική και ανεβάζει την ακρίβεια της εμφύτευσης σε ένα νέο επίπεδο. Ενώ στις συμβατικές μεθόδους η ευθυγράμμιση της πρόθεσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του χειρουργού, τις ανατομικές εκτιμήσεις και τα μηχανικά βοηθήματα, η ρομποτική επιτρέπει έναν εξαιρετικά εξατομικευμένο και βασισμένο σε δεδομένα σχεδιασμό. Στην αρχή της επέμβασης, το γόνατο του ασθενούς μετράται ψηφιακά, ώστε να δημιουργηθεί ένα ακριβές τρισδιάστατο μοντέλο που απεικονίζει την πραγματική ανατομία σε πραγματικό χρόνο. Με βάση αυτό, το σύστημα καταρτίζει ένα εξατομικευμένο χειρουργικό σχέδιο, το οποίο καθορίζει το βέλτιστο μέγεθος, τη θέση και την ευθυγράμμιση της πρόθεσης. Ο χειρουργός μπορεί να προσαρμόσει και να τελειοποιήσει αυτό το σχέδιο, προτού η ρομποτικά υποβοηθούμενη τομή εξασφαλίσει ακρίβεια χιλιοστού.

«Χρησιμοποιούμε τη ρομποτικά υποβοηθούμενη αρθροπλαστική γόνατος εδώ και δύο χρόνια, ενώ προηγουμένως χρησιμοποιούσαμε μια τεχνική με τη βοήθεια συστήματος πλοήγησης. Κατά τη διάρκεια αυτών των δύο ετών πραγματοποιήθηκαν πάνω από 500 εμφυτεύσεις – μεταξύ των οποίων πρωτογενείς αρθροπλαστικές γόνατος, αρθροπλαστικές τύπου «έλκηθρο» και αντικαταστάσεις προθέσεων. Είμαστε πεπεισμένοι ότι αυτή η τεχνολογία προσφέρει σαφή πλεονεκτήματα που ωφελούν άμεσα τους ασθενείς. Διότι με τη βοήθεια της ρομποτικής, οι προθέσεις μπορούν να εμφυτευτούν με πολύ μεγαλύτερη ακρίβεια και, ως εκ τούτου, με μεγαλύτερη ακρίβεια. Όταν μια πρόθεση τοποθετείται με ακρίβεια, αυτό αυξάνει τη διάρκεια ζωής της και, κατά κανόνα, μειώνει τον πόνο μετά την επέμβαση. Ως αποτέλεσμα, οι ασθενείς χρειάζεται να παραμείνουν στο νοσοκομείο μόνο για σύντομο χρονικό διάστημα και μπορούν να επιστρέψουν στο σπίτι τους γρηγορότερα. Ένα άλλο σημαντικό πλεονέκτημα είναι ότι η ρομποτική επιτρέπει τη δημιουργία ενός εξατομικευμένου χειρουργικού σχεδίου. Η πρόθεση προσαρμόζεται στην ατομική ανατομία και στις ιδιαιτερότητες του εκάστοτε ατόμου και δεν τοποθετείται σύμφωνα με άκαμπτα πρότυπα. Η ρομποτική βοηθά στην ακριβή εφαρμογή αυτής της εξατομίκευσης, έτσι ώστε τελικά να επιτυγχάνονται τα βέλτιστα δυνατά αποτελέσματα», διευκρινίζει ο Στυλιανός Τουμασής στην αρχή της συζήτησής μας.

Η εξατομικευμένη ανατομική μέτρηση μέσω ενός συστήματος που υποστηρίζεται από ρομποτική αλλάζει ριζικά τον σχεδιασμό και τη διεξαγωγή μιας χειρουργικής επέμβασης αρθροπλαστικής γόνατος, καθώς παρέχει για πρώτη φορά μια ακριβή, εξατομικευμένη απεικόνιση της άρθρωσης του γόνατος σε πραγματικό χρόνο. 

Ενώ στις συμβατικές μεθόδους πολλές αποφάσεις βασίζονται σε εμπειρικές τιμές, ανατομικούς μέσους όρους ή μηχανικές ευθυγραμμίσεις, η ψηφιακή μέτρηση επιτρέπει την ακριβή ανάλυση της πραγματικής γεωμετρίας της άρθρωσης, της τάσης των συνδέσμων, του άξονα του ποδιού και της κατάστασης του χόνδρου. 

«Στην ρομποτικά υποβοηθούμενη ενδοπροθετική του γόνατος, η ανατομική μέτρηση πραγματοποιείται απευθείας κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Με το λεγόμενο σύστημα Cori, μια ρομποτική τεχνολογία της Smith & Nephew, δεν απαιτείται προηγούμενη αξονική τομογραφία. Αντ’ αυτού, κατά τη διάρκεια της επέμβασης δημιουργείται ένα εικονικό, τρισδιάστατο μοντέλο της άρθρωσης του γόνατος. Η επιφάνεια του γόνατος καταγράφεται σημείο προς σημείο με ειδικούς αισθητήρες και δείκτες. Έτσι, ο χειρουργός διαθέτει, ακόμη και κατά τη διάρκεια της επέμβασης, μια ακριβή απεικόνιση της ατομικής ανατομίας – συμπεριλαμβανομένων όλων των γωνιών και των ιδιαιτεροτήτων της εκάστοτε άρθρωσης. Το μεγάλο πλεονέκτημα είναι ότι όλα συμβαίνουν σε πραγματικό χρόνο. Δεν πρόκειται για δεδομένα που συλλέχθηκαν μήνες πριν, αλλά για μια επίκαιρη, άμεση απεικόνιση του γόνατος ακριβώς στην κατάσταση στην οποία πραγματοποιείται η επέμβαση. Μέσα σε λίγα λεπτά είναι διαθέσιμο ένα πλήρες τρισδιάστατο μοντέλο, συμπληρωμένο με πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση των συνδέσμων της άρθρωσης. Ακριβώς οι σύνδεσμοι διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο. Η τάση τους και η αλληλεπίδρασή τους δεν μπορούν να εκτιμηθούν αξιόπιστα ούτε με αξονική τομογραφία ούτε με μαγνητική τομογραφία – αυτό μπορεί να το κάνει μόνο ο χειρουργός απευθείας πάνω στην ανοιχτή άρθρωση. Για μια επιτυχημένη αρθροπλαστική γόνατος, αυτή η λεγόμενη «εξισορρόπηση των συνδέσμων» είναι καθοριστική: οι πλευρικοί σύνδεσμοι πρέπει να είναι σταθεροί και, ανάλογα με τον τύπο της πρόθεσης, απαιτείται επίσης ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος. Εδώ μπαίνει στο παιχνίδι η εμπειρία του χειρουργού, ο οποίος αξιολογεί την ένταση των συνδέσμων και ενσωματώνει αυτές τις πληροφορίες στον ρομποτικά υποστηριζόμενο σχεδιασμό. Στη συνέχεια, η ρομποτική βοηθά στην τοποθέτηση της πρόθεσης έτσι ώστε να ταιριάζει ιδανικά στην ατομική ανατομία και στη διαδρομή των συνδέσμων του ασθενούς», εξηγεί ο κ. Τουμασής.

Η ρομποτικά υποβοηθούμενη αρθροπλαστική γόνατος ενδείκνυται ιδιαίτερα για ασθενείς στους οποίους μια ακριβής, εξατομικευμένη εμφύτευση είναι καθοριστική για το λειτουργικό αποτέλεσμα. Ιδιαίτερα ωφελούνται άτομα με πολύπλοκες ανατομικές συνθήκες, όπως έντονες αποκλίσεις του άξονα (π.χ. X-πόδια ή O-πόδια), σοβαρές βλάβες του χόνδρου ή προϋπάρχουσες παραμορφώσεις μετά από παλαιότερους τραυματισμούς. 

Επίσης, σε νεότερους, πιο δραστήριους ασθενείς, οι οποίοι έχουν υψηλές απαιτήσεις όσον αφορά την κινητικότητα, τη σταθερότητα και τη διάρκεια ζωής της πρόθεσης, η ρομποτική προσφέρει σαφή πλεονεκτήματα, καθώς ο ακριβής προσανατολισμός βελτιώνει την αντοχή του εμφυτεύματος. Ομοίως, επωφελούνται και οι ασθενείς με ήδη υπάρχουσες μερικές ή ολικές προθέσεις, στους οποίους πρόκειται να πραγματοποιηθεί επέμβαση αντικατάστασης, καθώς η ρομποτική διευκολύνει σημαντικά τον σχεδιασμό και την υλοποίηση σε αυτές τις απαιτητικές καταστάσεις.

Σχετικά με αυτό, ο Στυλιανός Τουμάσης σχολιάζει: «Στην κλινική μας, χειρουργούμε πρακτικά όλους τους ασθενείς που χρειάζονται πρωτογενή πρόθεση γόνατος ή πρόθεση τύπου «έλκηθρο» με τη χρήση ρομποτικής – ακόμη και πολλές επεμβάσεις αντικατάστασης. Μόνο σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, όταν υπάρχουν εξαιρετικά πολύπλοκα οστικά ελλείμματα, η ρομποτική φτάνει στα όριά της. Κατά τα άλλα, αξιοποιούμε συστηματικά τα πλεονεκτήματα αυτής της τεχνολογίας, καθώς επιτρέπει μια ιδιαίτερα ακριβή εμφύτευση. Ειδικά όσον αφορά τις επιπλοκές, τα οφέλη είναι εμφανή. Ένα μεγάλο πρόβλημα των τελευταίων ετών ήταν ο πόνος και η δυσαρέσκεια μετά από μια αρθροπλαστική γόνατος. Μελέτες δείχνουν ότι περίπου ένας στους πέντε ασθενείς δεν είναι πραγματικά ικανοποιημένος μετά την επέμβαση. Οι λόγοι για αυτό είναι ποικίλοι – η επιγονατίδα, η τάση των συνδέσμων, μικρές αποκλίσεις στην ευθυγράμμιση. Με τη ρομποτική μπορούμε να ελέγξουμε καλύτερα πολλούς από αυτούς τους παράγοντες, επειδή προσαρμόζουμε την πρόθεση με πολύ μεγαλύτερη ακρίβεια στην ατομική ανατομία. Σεβόμαστε το φυσικό σχήμα του γόνατος και τοποθετούμε το εμφύτευμα έτσι ώστε να ταιριάζει ιδανικά σε αυτή την ανατομία. Ένα άλλο σημαντικό σημείο είναι ο κίνδυνος χαλάρωσης. Όταν μια πρόθεση είναι τοποθετημένη με ακρίβεια, ο κίνδυνος χαλάρωσης είναι σημαντικά μικρότερος. Φυσικά, δεν υπάρχουν ακόμη μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για διάστημα 20 ετών, καθώς η ρομποτική χρησιμοποιείται ευρέως μόλις τα τελευταία πέντε έως έξι χρόνια. Ωστόσο, θεωρείται βέβαιο: όσο πιο ακριβής είναι η τοποθέτηση της πρόθεσης, τόσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια ζωής της. Μελέτες δείχνουν επίσης ότι οι ασθενείς αποκτούν ταχύτερα και καλύτερα την κινητικότητά τους μετά από μια πρόθεση που έχει τοποθετηθεί με ακρίβεια. Τα αποτελέσματα είναι συνολικά καλύτερα, επειδή η άρθρωση λειτουργεί πιο αρμονικά από την αρχή και εμφανίζονται λιγότεροι ερεθισμοί ή λανθασμένες καταπονήσεις».

---

Η ρομποτική χειρουργική του γόνατος μειώνει τόσο αποτελεσματικά τον κίνδυνο επιπλοκών, όπως παραμορφώσεις, χαλάρωση ή περιορισμένη κινητικότητα, κυρίως επειδή επιτρέπει μια μέχρι τώρα απαράμιλλη ακρίβεια στον σχεδιασμό και τη διεξαγωγή της επέμβασης. 

---

Οι μερικές προθέσεις (προθέσεις τύπου «σλέιτ») και οι αντικαταστάσεις προθέσεων συγκαταλέγονται στις πιο απαιτητικές επεμβάσεις στην ενδοπροθετική του γόνατος, καθώς απαιτούν ιδιαίτερα ακριβή σχεδιασμό και υψηλό επίπεδο χειρουργικής εμπειρίας. Οι προκλήσεις διαφέρουν, αλλά έχουν ένα κοινό σημείο: η ανατομία είναι πιο περίπλοκη, λιγότερο προβλέψιμη και απαιτεί μια εξατομικευμένη στρατηγική.

«Στην περίπτωση μιας μερικής αρθροπλαστικής χρησιμοποιούνται διαφορετικά εμφυτεύματα από ό,τι σε μια ολική αρθροπλαστική, και ενδείκνυται μόνο για ασθενείς στους οποίους η αρθρίτιδα περιορίζεται πραγματικά σε ένα μόνο τμήμα της άρθρωσης. Επιπλέον, οι πλευρικοί και οι χιαστοί σύνδεσμοι πρέπει να είναι άθικτοι. Με τη ρομποτική, αυτές οι επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν με μεγάλη ακρίβεια, γεγονός που οδηγεί σε πολύ καλά αποτελέσματα. Στον τομέα των επεμβάσεων αντικατάστασης προθέσεων – δηλαδή, όταν μια παλιά πρόθεση πρέπει να αφαιρεθεί και να αντικατασταθεί από μια νέα – η ρομποτική αποκτά επίσης ολοένα και μεγαλύτερη σημασία. Το λογισμικό χρησιμοποιείται πλέον και για τέτοιου είδους επεμβάσεις αναθεώρησης. Ωστόσο, αυτές οι επεμβάσεις είναι πιο περίπλοκες και απαιτούν μεγάλη εμπειρία, καθώς οι επεμβάσεις αντικατάστασης είναι συνολικά πιο σπάνιες και η ανατομία συχνά έχει αλλάξει σημαντικά μετά την αφαίρεση μιας χαλαρωμένης ή μολυσμένης πρόθεσης. Αυτό θέτει πρόσθετες προκλήσεις στη ρομποτική. Για τον λόγο αυτό, χρησιμοποιείται σε επεμβάσεις αντικατάστασης, αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς. Σε περιπτώσεις μεγάλων οστικών ελλειμμάτων, η τεχνολογία φτάνει στα όριά της. Όσον αφορά την καμπύλη εκμάθησης, παρά την τεχνική υποστήριξη, απαιτείται μεγάλη εμπειρία. Όσοι έχουν ήδη εργαστεί με μεθόδους που βασίζονται στην πλοήγηση προσαρμόζονται γρηγορότερα, αλλά και η ρομποτική απαιτεί εξάσκηση, προσομοιώσεις, επιμόρφωση και βαθιά κατανόηση του συστήματος. Διότι, παρά την τεχνολογία, ένα πράγμα παραμένει σαφές: η ρομποτική δεν αντικαθιστά τον χειρουργό. Δεν εκτελεί βήματα αυτόνομα. Ο χειρουργός αποφασίζει ποιο σχέδιο θα καταρτιστεί, ποιες προσαρμογές είναι απαραίτητες και πώς θα εμφυτευθεί τελικά η πρόθεση. «Η ευθύνη βαρύνει πάντα τον χειρουργό», τονίζει ο Στυλιανός Τουμάσης.

---

Η ρομποτική μπορεί να αυξήσει σημαντικά την ακρίβεια μιας επέμβασης αρθροπλαστικής γόνατος, ωστόσο η εμπειρία του χειρουργού παραμένει καθοριστικής σημασίας για το αποτέλεσμα. Τα ρομποτικά συστήματα παρέχουν δεδομένα, μετρούν την τάση των συνδέσμων, δείχνουν τις διαδρομές των αξόνων και αποτρέπουν τεχνικές αποκλίσεις – αλλά δεν αντικαθιστούν τη χειρουργική κρίση. 

---

Η ρομποτικά υποβοηθούμενη αρθροπλαστική γόνατος επηρεάζει αισθητά θετικά τόσο την πρώιμη αποκατάσταση όσο και τη μακροπρόθεσμη ικανοποίηση των ασθενών, καθώς καθιστά τη χειρουργική επέμβαση πιο ακριβή, λιγότερο επεμβατική και βιομηχανικά καλύτερα προσαρμοσμένη.

«Μετά από μια επέμβαση – είτε πρόκειται για ολική, μερική ή αντικατάσταση προθέσεως – η αποκατάσταση με τη χρήση ρομποτικής εξελίσσεται ακόμη πιο γρήγορα από ό,τι στο παρελθόν, καθώς οι ασθενείς παρουσιάζουν λιγότερο πόνο, κάτι που σχετίζεται επίσης με την ελάχιστα επεμβατική τεχνική. Ενώ παλαιότερα η νοσηλεία διαρκούσε συχνά δύο εβδομάδες, σήμερα συνήθως δεν ξεπερνά την μία εβδομάδα. Στο κέντρο ενδοπροθετικής μας πραγματοποιούμε περίπου 250 επεμβάσεις γόνατος ετησίως – ολικές προθέσεις, προθέσεις τύπου «έλκηθρο» και επεμβάσεις αντικατάστασης. Σχεδόν όλες πραγματοποιούνται με τη χρήση του ρομποτικού συστήματος. Δύο κύριοι χειρουργοί εκτελούν αυτές τις επεμβάσεις, καθώς για τέτοιου είδους χειρουργικές επεμβάσεις απαιτείται μεγάλη εμπειρία και υψηλό επίπεδο εξειδίκευσης. Για τον λόγο αυτό, ο μεγάλος αριθμός των επεμβάσεων επικεντρώνεται σε έμπειρους χειρουργούς. Η χρήση ρομποτικής στις ενδοπροθέσεις τύπου «σλέιτ» αποτελεί πλέον πρότυπο σε πολλές κλινικές. Αντίθετα, στις επεμβάσεις αντικατάστασης, η χρήση ρομποτικής είναι ακόμη σχετικά σπάνια. Ωστόσο, χρησιμοποιούμε την τεχνολογία αυτή όπου είναι λογικό και εφικτό», αναφέρει ο Στυλιανός Τουμασής και συμπληρώνει στο τέλος της συνομιλίας μας:

«Στο Nardini-Klinikum, ως κέντρο ενδοπροθετικής μέγιστης περίθαλψης, εργαζόμαστε σύμφωνα με τα υψηλότερα πρότυπα ποιότητας – τόσο στις ενδοπροθέσεις γόνατος και ισχίου όσο και στην ενδοπροθετική ώμου. Ο ασθενής βρίσκεται πάντα στο επίκεντρο. Στόχος μας είναι να επιτυγχάνουμε τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα με σύγχρονες τεχνολογίες και ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους. Πλέον, πολλές κλινικές στη Γερμανία ενδιαφέρονται για αυτή την τεχνολογία και προσπαθούν να εφαρμόσουν και αυτές ρομποτικές διαδικασίες. Στην ορθοπεδική έχει επικρατήσει όλο και περισσότερο η αντίληψη ότι η ρομποτική – όταν εφαρμόζεται σωστά – οδηγεί σε πιο ικανοποιημένους ασθενείς. Μέσω της συνεχιζόμενης εκπαίδευσης και της ανταλλαγής απόψεων με συναδέλφους, η χρήση της ρομποτικής εξαπλώνεται περαιτέρω, με στόχο την επίτευξη ακόμη καλύτερων αποτελεσμάτων μακροπρόθεσμα».

Σας ευχαριστούμε πολύ, κύριε Τουμάση, για την εξαιρετική ενημέρωση σχετικά με το θέμα «Ρομποτικά υποβοηθούμενη αρθροπλαστική γόνατος»!

---

• Διευθυντής του Τμήματος Ορθοπεδικής και Χειρουργικής Ατυχημάτων & Διευθυντής του EPZmax, Κλινική Nardini Landstuhl, Ειδικός Ορθοπεδικός και Χειρουργός Ατυχημάτων με εξειδίκευση στην ειδική ορθοπεδική χειρουργική, την αθλητιατρική, τη χειροπρακτική, τη φυσικοθεραπεία, κάτοχος μεταπτυχιακού τίτλου (Master of Science) στη Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας
• Κύρια πεδία εξειδίκευσης: Ενδοπροθετική ισχίου (ελάχιστα επεμβατική: AMIS/ALMIS), αντικατάσταση προθέσεων ισχίου, αρθροπλαστική γόνατος (μερική/πλήρης), υποβοηθούμενη από ρομποτική (CORI), αντικατάσταση προθέσεων γόνατος, αρθροπλαστική ώμου, αρθροσκόπηση, αθλητική τραυματολογία, χειρουργική ατυχημάτων, ποδιών και χεριών
• 15 χρόνια εμπειρίας στη χειρουργική με τη βοήθεια υπολογιστή και ρομποτικής
• Μεγάλος αριθμός περιστατικών: >550 αρθροπλαστικές ισχίου και ~250 αρθροπλαστικές γόνατος/έτος
• Κέντρο μέγιστης περίθαλψης πιστοποιημένο από το EndoCert