Όταν μια πρόθεση χαλαρώνει ή φλεγμαίνει, κάθε μέρα μετράει. Γι’ αυτό οι σύγχρονες επεμβάσεις αντικατάστασης βασίζονται σε σαφείς στρατηγικές, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές και ακριβή σχεδιασμό – ώστε οι ασθενείς να ανακτήσουν γρηγορότερα την κινητικότητά τους.
«Η χαλάρωση μιας πρόθεσης μπορεί να έχει διάφορες αιτίες, με την άσηπτη χαλάρωση να είναι η πιο συχνή. Σε αυτή την περίπτωση, με την πάροδο των ετών παρατηρείται μια απολύτως φυσιολογική φθορά μεμονωμένων εξαρτημάτων – όπως του πολυαιθυλενίου ή των μεταλλικών μερών. Μετά από περίπου δύο δεκαετίες, μια πρόθεση μπορεί επομένως να χαλαρώσει χωρίς να υπάρχει λοίμωξη. Σπανιότερα, η αιτία είναι η σηπτική χαλάρωση, δηλαδή μια λοίμωξη στην περιοχή της πρόθεσης. Αυτή απαιτεί μια εντελώς διαφορετική θεραπευτική στρατηγική από την άσηπτη μορφή.
Μια άλλη αιτία είναι τα περιπροθετικά κατάγματα, δηλαδή κατάγματα γύρω από την πρόθεση μετά από πτώση, τα οποία επίσης οδηγούν σε χαλάρωση και καθιστούν απαραίτητη τη χειρουργική αντικατάσταση. Επιπλέον, κατά τις πρώτες τέσσερις εβδομάδες μετά από μια επέμβαση μπορεί να εμφανιστεί οξεία λοίμωξη. Αυτές οι πρώιμες λοιμώξεις αφορούν περίπου το 2 έως 3 τοις εκατό των ασθενών. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η άμεση δράση είναι καθοριστική: η πρόθεση πρέπει να απαλλαγεί χειρουργικά από το βάρος, τα μαλακά μέρη και ο αρθρικός χώρος πρέπει να πλυθούν διεξοδικά και να υποστούν εκτομή, ενώ τα κινητά εξαρτήματα που δεν είναι σταθερά αγκυρωμένα στο οστό αντικαθίστανται. Παράλληλα, χορηγείται αντιβιοτική αγωγή.
«Αυτή η προσέγγιση διαφέρει σημαντικά από τη θεραπεία των χρόνιων ή των λεγόμενων λοιμώξεων χαμηλού βαθμού, οι οποίες συχνά παρουσιάζουν λιγότερο εμφανή συμπτώματα, αλλά πρέπει να αντιμετωπίζονται με την ίδια συνέπεια», εξηγεί ο Στυλιανός Τουμασής στην αρχή της συζήτησής μας.
Μια έγκαιρη, σαφώς δομημένη θεραπευτική στρατηγική αλλάζει ριζικά την πορεία της χαλάρωσης των προθέσεων ή των λοιμώξεων, καθώς κατευθύνει στοχευμένα ολόκληρη τη θεραπευτική διαδικασία, από τη διάγνωση έως την αποκατάσταση.
«Όταν μια πρόθεση έχει φτάσει στο τέλος της διάρκειας ζωής της, μετά από περίπου 20 χρόνια, η αντικατάστασή της είναι συχνά αναπόφευκτη. Κατ’ αρχάς, είναι καθοριστικής σημασίας η διεξοδική διάγνωση, προκειμένου να αποκλειστεί με βεβαιότητα η ύπαρξη λοίμωξης. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω αρθροκέντησης ή – εάν είναι απαραίτητο – μέσω αρθροσκοπικής δειγματοληπτικής βιοψίας. Στη συνέχεια ακολουθεί η διαγνωστική με τομογραφικές απεικονίσεις: εκτός από τις ακτινογραφίες, χρησιμοποιούνται η αξονική τομογραφία (CT), η μαγνητική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία MARS, προκειμένου να αξιολογηθούν με ακρίβεια τα μαλακά μέρη, η θέση της πρόθεσης και πιθανές οστικές βλάβες.
Μόνο όταν υπάρχουν όλες οι πληροφορίες, αποφασίζεται αν είναι σκόπιμη η μονοφασική ή η διφασική αντικατάσταση – ανάλογα με την έκταση των οστικών ελλειμμάτων ή την υποψία για λοίμωξη χαμηλού βαθμού. Σε αυτό παίζει ρόλο και ο υπάρχων ουλώδης ιστός. «Στόχος είναι η χειρουργική επέμβαση να είναι όσο το δυνατόν λιγότερο επεμβατική, ώστε να προστατεύονται οι μύες και οι τένοντες, να μειώνεται ο πόνος και να διατηρείται χαμηλό το κίνδυνο εξαρθρώσεων, λοιμώξεων ή λειτουργικών διαταραχών», εξηγεί ο Τουμασής και συνεχίζει:
«Η αντικατάσταση σε δύο στάδια καθίσταται απαραίτητη κυρίως όταν υπάρχει μακροχρόνια λοίμωξη χαμηλού βαθμού με εμφανή ελλείμματα. Σε αυτή την περίπτωση, αφαιρείται η παλιά πρόθεση και τοποθετείται ένας διαχωριστής – ένας προσωρινός στήριγμα από οστικό τσιμέντο που περιέχει αντιβιοτικά, ο οποίος διατηρεί την τάση της άρθρωσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η άρθρωση παραμένει προσωρινά ακόμη και εντελώς χωρίς εμφύτευμα. Μετά από τρεις έως έξι εβδομάδες, ανάλογα με τον μικροοργανισμό και την κατάσταση των οστών και των μαλακών μορίων, μπορεί τότε να πραγματοποιηθεί η επανεμφύτευση.
Για τους ασθενείς, αυτό συνεπάγεται διαφορετικούς περιορισμούς ανάλογα με την άρθρωση. Στο ισχίο και στο γόνατο, η κατάσταση είναι πιο περίπλοκη από ό,τι στον ώμο. Με ένα διαχωριστικό, παραμένει τουλάχιστον δυνατή μια περιορισμένη κινητικότητα: είναι εφικτό να στέκεται κανείς όρθιος, να κάνει λίγα βήματα και να έχει κάποια λειτουργία της άρθρωσης. Χωρίς διαχωριστικό, αντίθετα, η κινητοποίηση είναι σχεδόν αδύνατη, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να παραμένουν συνήθως σε αναπηρικό αμαξίδιο και να χρειάζονται ακόμη και νοσηλεία καθ’ όλη τη διάρκεια αυτής της περιόδου – συνοδευόμενη από συνεπή αντιβιοτική αγωγή. Κατά τη διάρκεια της περιόδου μεταξύ της αφαίρεσης και της επανεμφύτευσης μιας πρόθεσης, η μυϊκή ατροφία δεν μπορεί να αποτραπεί πλήρως, αλλά μπορεί να μετριαστεί σημαντικά.
Ήδη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας πραγματοποιούνται στοχευμένες ισομετρικές ασκήσεις – δηλαδή κινήσεις που δεν απαιτούν φόρτιση και σταθεροποιούν τη μυϊκή μάζα υπό τις υπάρχουσες συνθήκες. Ωστόσο, σε αυτή τη φάση δεν είναι δυνατό να γίνουν πολλά περισσότερα, επειδή η άρθρωση δεν μπορεί ακόμη να υποστεί φόρτιση και η πλήρης κινητικότητα μπορεί να επιτευχθεί μόνο μετά την εκ νέου εμφύτευση. Ακριβώς για αυτόν τον λόγο, το χρονικό διάστημα μεταξύ της αφαίρεσης και της επανεμφύτευσης της πρόθεσης διατηρείται όσο το δυνατόν συντομότερο. Αντί να περιμένουμε αρκετές εβδομάδες ή ακόμη και μήνες, συνήθως επιδιώκεται ένα διάστημα μόλις δύο έως τριών εβδομάδων. Επιπλέον, εφόσον δεν ανιχνευθούν περίπλοκα μικρόβια, επιδιώκεται η πραγματοποίηση της αντικατάστασης σε μία μόνο επέμβαση, προκειμένου να περιοριστεί στο ελάχιστο η φάση περιορισμένης κινητικότητας. Με αυτόν τον τρόπο, η μυϊκή ατροφία, η απώλεια λειτουργικότητας και η μακροχρόνια αποκατάσταση μπορούν να μειωθούν σημαντικά».
Οι προθέσεις ώμου διαδραματίζουν σημαντικά μικρότερο ρόλο στην καθημερινή κλινική πρακτική σε σύγκριση με τις ενδοπροθέσεις ισχίου ή γόνατος, αλλά όταν καθίστανται απαραίτητες, οι αιτίες συνήθως οφείλονται σε πολύπλοκα τραύματα ή μακροχρόνιες βλάβες των τενόντων.
«Συχνότερα από την κλασική αρθρίτιδα του ώμου εμφανίζονται σύνθετα ή πολυθραυσματικά κατάγματα, στα οποία η ανακατασκευή δεν είναι πλέον δυνατή και καθίσταται απαραίτητη η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Μια άλλη τυπική αιτία για την τοποθέτηση προθέσεως ώμου είναι η λεγόμενη αρθροπάθεια ελλείμματος, η οποία προκύπτει όταν υπάρχει ρήξη του στροφικού πετάλου για χρόνια και η άρθρωση χάνει έτσι τη λειτουργία της. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μια πρόθεση μπορεί να αποκαταστήσει την κινητικότητα, αν και αυτές οι επεμβάσεις είναι συνολικά πολύ πιο σπάνιες από τις επεμβάσεις ισχίου ή γόνατος.
Στην ενδοπροθετική του γόνατος χρησιμοποιείται τακτικά η χειροκίνητη ρομποτική – η λεγόμενη ρομποτική CORI –, η οποία εφαρμόζεται σε κάθε εμφύτευση ολικών ή μερικών προθέσεων και προσφέρει επίσης σημαντικά πλεονεκτήματα στις επεμβάσεις αντικατάστασης. Ιδιαίτερα οι επεμβάσεις αναθεώρησης είναι πιο απαιτητικές από τις πρωτογενείς επεμβάσεις, και η ρομποτική υποστήριξη παρέχει πρόσθετες πληροφορίες κατά τη διάρκεια της επέμβασης και εξασφαλίζει ακριβέστερη τοποθέτηση της πρόθεσης σε σύγκριση με μια καθαρά ελεύθερης χειρουργικής μέθοδο. Όσον αφορά το ισχίο, αντίθετα, τα πλεονεκτήματα μιας ρομποτικά υποστηριζόμενης εμφύτευσης είναι προς το παρόν λιγότερο εμφανή. Οι κρίσιμες πληροφορίες μπορούν να ληφθούν αξιόπιστα ήδη ενδοεγχειρητικά μέσω ακτινογραφιών.
Παρότι η ρομποτική υποστήριξη είναι εφικτή, ο τεχνικός κόπος δεν αντισταθμίζεται από κάποια σαφή προστιθέμενη αξία. «Η πρόθεση ισχίου μπορεί να τοποθετηθεί με υψηλή ποιότητα και χωρίς τη χρήση ρομποτικής», διαπιστώνει ο Τουμασής.
Το αν είναι σκόπιμη η αντικατάσταση σε ένα ή δύο στάδια σε περίπτωση μολυσμένης πρόθεσης εξαρτάται από διάφορους ιατρικούς παράγοντες. Καθοριστικά είναι το είδος του μικροοργανισμού, η έκταση της λοίμωξης, η κατάσταση των οστών και των μαλακών μορίων, καθώς και η γενική κατάσταση της υγείας. Οι εύκολα θεραπεύσιμοι μικροοργανισμοί και οι τοπικά περιορισμένες λοιμώξεις συνηγορούν μάλλον υπέρ μιας μονοφασικής αντικατάστασης. Σε περίπτωση πολυανθεκτικών μικροοργανισμών, εκτεταμένων βλαβών στους ιστούς ή μεγαλύτερων οστικών ελλειμμάτων, μια διφασική προσέγγιση είναι ασφαλέστερη, καθώς επιτρέπει την πλήρη αποκατάσταση. Επίσης, οι χειρουργικές συνθήκες – όπως η δυνατότητα πλήρους αφαίρεσης του μολυσμένου ιστού και της τοποθέτησης κατάλληλων εμφυτευμάτων αναθεώρησης – λαμβάνονται υπόψη στη λήψη της απόφασης. Τελικά, από όλα τα ευρήματα προκύπτει μια συνολική εικόνα που δείχνει ποια διαδικασία προσφέρει μακροπρόθεσμα τη σταθερότερη και λιγότερο επικίνδυνη λύση.
Η μέθοδος AMIS προσφέρει, σε επεμβάσεις αντικατάστασης, πολλά σαφή πλεονεκτήματα σε σχέση με τις συμβατικές προσεγγίσεις, καθώς οργανώνει την επέμβαση με τρόπο που προστατεύει στο μέγιστο βαθμό τους μυς και τα μαλακά ιστά, επιταχύνοντας έτσι αισθητά την αποκατάσταση. Η καθοριστική διαφορά έγκειται στο γεγονός ότι η μέθοδος AMIS λειτουργεί μέσω ενός φυσικού διαστήματος μεταξύ των μυών, χωρίς να διαχωρίζει ίνες ή να αποσυνδέει τένοντες.
«Η μέθοδος AMIS διαδραματίζει σημαντικό ρόλο και στις επεμβάσεις αντικατάστασης, εφόσον το επιτρέπει η χειρουργική δυσκολία. Χάρη στην πολυετή εμπειρία από την πρωτογενή ενδοπροθετική ισχίου, διατίθενται τόσο τα απαραίτητα εργαλεία όσο και η τεχνογνωσία για τη διεξαγωγή αναθεωρήσεων μέσω αυτής της ελάχιστα επεμβατικής πρόσβασης. Η μέθοδος είναι ιδιαίτερα κατάλληλη όταν πρέπει να αντικατασταθεί μόνο η κοτύλη ή ο στέλεχος μεμονωμένα και δεν απαιτούνται πρόσθετες οστικές επεμβάσεις, όπως οστεοτομίες. Εφόσον η χειρουργική επιβάρυνση είναι αποδεκτή, η επέμβαση πραγματοποιείται συστηματικά μέσω της πρόσθιας, μη επεμβατικής πρόσβασης που προστατεύει τους μυς.
Το ακρωνύμιο AMIS σημαίνει «Anterior Minimal Invasive Surgery» (Πρόσθια Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική) και περιγράφει μια πρόσβαση από μπροστά, κατά την οποία αξιοποιείται ένα φυσικό κενό μεταξύ των μυών Sartorius και Tensor fasciae latae. Με τη βοήθεια ενός ειδικού τραπεζιού έκτασης, η άρθρωση του ισχίου αποκαλύπτεται με τον βέλτιστο τρόπο. Χάρη στην τεχνολογία που έχει τυποποιηθεί εδώ και χρόνια, έχουν επιτευχθεί πολύ καλά αποτελέσματα. Για τους ασθενείς, αυτό σημαίνει μικρότερη απώλεια αίματος, σημαντικά μειωμένο κίνδυνο εξάρθρωσης, λιγότερο πόνο μετά την επέμβαση και αισθητά συντομότερο χρόνο αποκατάστασης. Δεδομένου ότι κατά τη διαδικασία αυτή δεν αποκολλώνται μύες ή τένοντες, η ικανότητα φόρτισης αποκαθίσταται πλήρως αμέσως μετά την επέμβαση.
Ακόμη και σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης αρθρίτιδας, και οι δύο αρθρώσεις του ισχίου μπορούν να αντιμετωπιστούν με μία μόνο επέμβαση – με μία γενική αναισθησία, νοσηλεία περίπου μίας εβδομάδας και τη δυνατότητα πλήρους φόρτισης ήδη από την πρώτη ημέρα. Η μέθοδος εφαρμόζεται τακτικά στην κλινική από πέρυσι και για αμφοτερόπλευρες επεμβάσεις, ιδίως σε νεότερους, εργαζόμενους ανθρώπους που δεν μπορούν να υποβληθούν δύο φορές στη σειρά σε μια μακρά φάση αποκατάστασης. «Τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά καλά», εξηγεί ο Στυλιανός Τουμασής σχετικά με τη μέθοδο AMIS και προσθέτει:
«Μια τέτοια επέμβαση απαιτεί, ωστόσο, υψηλή εξειδίκευση. Καθοριστική είναι όχι μόνο η εμπειρία του χειρουργού, αλλά και η συνεργασία μιας ολόκληρης, καλά συντονισμένης ομάδας: βοηθοί, νοσηλευτικό προσωπικό χειρουργείου, αναισθησιολόγοι, προσωπικό του τμήματος και φυσιοθεραπευτές. Πάνω από 5.000 εμφυτεύσεις AMIS τις τελευταίες δύο δεκαετίες έχουν οδηγήσει σε υψηλό επίπεδο ρουτίνας. Γι’ αυτό είναι σημαντικό για τους ασθενείς να γνωρίζουν ότι βρίσκονται σε ένα πιστοποιημένο κέντρο ενδοπροθετικής χειρουργικής μέγιστης περίθαλψης, στο οποίο αυτές οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται τακτικά και με υψηλό επαγγελματισμό».
Τα σύγχρονα εργαλεία σχεδιασμού και τα ψηφιακά συστήματα μέτρησης προσφέρουν χειρουργική ακρίβεια που δύσκολα θα μπορούσε να επιτευχθεί με καθαρά χειροκίνητες τεχνικές. Θέτουν τις βάσεις ώστε ακόμη και οι πολύπλοκες επεμβάσεις αντικατάστασης να πραγματοποιούνται με επαναληψιμότητα, ασφάλεια και μακροπρόθεσμη σταθερότητα – επιτυγχάνοντας έτσι ένα σαφώς καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα για τους ασθενείς.
«Σε σύγκριση με το παρελθόν, η τεχνική υποστήριξη στην ενδοπροθετική έχει εξελιχθεί τεράστια. Εκτός από τις κλασικές ακτινογραφίες, σήμερα διατίθενται ψηφιακά εργαλεία σχεδιασμού και εξειδικευμένο λογισμικό, με τα οποία οι επεμβάσεις μπορούν να προετοιμαστούν με ακρίβεια. Ο χειρουργός γνωρίζει ήδη πριν από την επέμβαση, με ακρίβεια σχεδόν χιλιοστού, το απαιτούμενο μέγεθος του εμφυτεύματος, το ακριβές ύψος της οστεοτομίας και τη βέλτιστη τοποθέτηση των εξαρτημάτων. Ειδικά στην ενδοπροθετική ισχίου και γόνατος χρησιμοποιούνται επίσης ρομποτικά υποβοηθούμενες τεχνικές, οι οποίες προσφέρουν επιπλέον ασφάλεια και ακρίβεια κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Αυτά τα ψηφιακά βοηθήματα δεν αντικαθιστούν τον χειρουργό, αλλά επιτρέπουν μια σημαντικά πιο ακριβή εμφύτευση και συμβάλλουν έτσι ουσιαστικά στη διάρκεια ζωής της πρόθεσης. Διότι πολλές χαλαρώσεις οφείλονται σε μη βέλτιστη τοποθέτηση. Εάν μια πρόθεση δεν εφαρμόζει ακριβώς, αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος πρόωρης χαλάρωσης. «Η σύγχρονη τεχνολογία βοηθά, επομένως, στη μείωση των πηγών σφαλμάτων και στην επίτευξη σταθερών αποτελεσμάτων μακροπρόθεσμα», διευκρινίζει ο Στυλιανός Τουμάσης.
Στο Nardini Klinikum εμφυτεύονται ετησίως περίπου 800 ενδοπροθέσεις – περίπου 500 προθέσεις ισχίου και 250 έως 300 προθέσεις γόνατος, συμπεριλαμβανομένων των επεμβάσεων αντικατάστασης. Οι προθέσεις ισχίου εμφυτεύονται σχεδόν εξ ολοκλήρου μέσω της μεθόδου AMIS, και αυτή η προσπέλαση χρησιμοποιείται και στις επεμβάσεις αντικατάστασης, εφόσον το επιτρέπει ο χρόνος. Οι ενδοπροθέσεις γόνατος τοποθετούνται κατά κανόνα με ρομποτική υποστήριξη. Ο μεγάλος αριθμός περιπτώσεων, η εξειδίκευση και η συνεπής χρήση σύγχρονης τεχνολογίας εξασφαλίζουν ότι οι ενδοεγχειρητικές αποφάσεις μπορούν να λαμβάνονται γρήγορα, με ασφάλεια και στο υψηλότερο επίπεδο.
Σχετικά με αυτό, ο Στυλιανός Τουμάσης τονίζει στο τέλος της συνομιλίας μας: «Ακόμη και με τέλειο σχεδιασμό, μπορεί να προκύψουν κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης καταστάσεις στις οποίες η αρχική στρατηγική πρέπει να προσαρμοστεί. Παρά τα ψηφιακά εργαλεία, τον ακριβή προγραμματισμό και τη σύγχρονη απεικόνιση, μερικές φορές γίνεται εμφανές μόνο ενδοεγχειρητικά ότι ορισμένες προϋποθέσεις δεν πληρούνται όπως αναμενόταν – όπως για παράδειγμα μια σημαντικά χειρότερη ποιότητα οστού, μια ασυνήθιστη ανατομία ή το γεγονός ότι η αγκύρωση χωρίς τσιμέντο δεν είναι δυνατή με ασφάλεια.
Σε τέτοιες στιγμές απαιτείται εμπειρία, εξοικείωση και μια καλά συντονισμένη ομάδα που μπορεί να αντιδράσει αμέσως. Ένα πιστοποιημένο κέντρο ενδοπροθετικής μέγιστης φροντίδας διαθέτει επομένως πάντα όλες τις απαραίτητες επιλογές: εναλλακτικά εμφυτεύματα, τσιμεντοποιημένα εξαρτήματα, στερεώσεις με βίδες ή ειδικά εργαλεία. Εάν ο αρχικός σχεδιασμός δεν είναι εφικτός, γίνεται άμεση μετάβαση σε ένα σχέδιο Β, χωρίς απώλεια χρόνου. Αυτή η ευελιξία είναι καθοριστική για τη διασφάλιση της σταθερότητας της πρόθεσης και την αποφυγή επιπλοκών».
Σας ευχαριστούμε πολύ, κύριε Τουμασή, για αυτές τις σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την αντικατάσταση προθέσεων!
- Διευθυντής της Κλινικής Ορθοπεδικής και Χειρουργικής Τραυμάτων στο Nardiniklinikum Landstuhl
- Ειδικός στην Ορθοπεδική και Τραυματολογία με ευρύ φάσμα επιπλέον ειδικοτήτων
- Ειδικός στις ενδοπροθέσεις ισχίου, γόνατος και ώμου
- Ειδικός στις ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές επεμβάσεις ισχίου και στις πολύπλοκες αντικαταστάσεις προθέσεων
- Πρωτοπόρος στη ρομποτικά υποβοηθούμενη ενδοπροθετική γόνατος (CORI)
- Με εμπειρία στην αρθροσκοπική χειρουργική και την αθλητική τραυματολογία
- Χειρουργικό φάσμα που εκτείνεται από την τραυματολογική χειρουργική έως τη χειρουργική του ποδιού και του χεριού
- Μεταπτυχιακό δίπλωμα (Master of Science) στη Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας για την παροχή φροντίδας με έμφαση στην ποιότητα
- Έμφαση στη σύγχρονη θεραπεία της αρθρίτιδας του ισχίου και του γόνατος
