Χειρουργική της σπονδυλικής στήλης

Η χειρουργική της σπονδυλικής στήλης ασχολείται με τη θεραπεία παθήσεων και τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης, οι οποίοι μπορεί να προκαλέσουν πόνο και/ή νευρολογικές διαταραχές και, ως εκ τούτου, σημαντική υποβάθμιση της ποιότητας ζωής.

Εφαρμόζεται όταν τα συντηρητικά μέτρα δεν επαρκούν πλέον ή όταν υπάρχουν οξείες απειλές για τα νεύρα. Στη Γερμανία, τα προβλήματα της πλάτης και της σπονδυλικής στήλης συγκαταλέγονται στα συχνότερα προβλήματα υγείας: περίπου το 70–80 % του πληθυσμού επηρεάζεται κατά τη διάρκεια της ζωής του, πολλοί από τους οποίους επαναλαμβανόμενα ή χρόνια.

«Αν εξετάσει κανείς τη συνολική διαδικασία, η χειρουργική της σπονδυλικής στήλης αφορά ουσιαστικά τέσσερις μεγάλες ομάδες παθήσεων. Στην πρώτη θέση βρίσκονται οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις, δηλαδή τα κλασικά σημάδια φθοράς. Λόγω της δημογραφικής εξέλιξης, αποτελούν σήμερα την πιο συχνή αιτία για την οποία οι ασθενείς προσφεύγουν σε γιατρό. Τα τραύματα εξακολουθούν να παίζουν ρόλο, αλλά συνολικά μειώνονται.

Αν εξαιρέσουμε τα οστεοπορωτικά κατάγματα των ηλικιωμένων – τα οποία, αν και τυπικά θεωρούνται τραύματα, αντιμετωπίζονται με βάση άλλα κριτήρια –, αυτή η τάση γίνεται ακόμη πιο εμφανής. Ένας άλλος τομέας είναι οι φλεγμονές, οι οποίες τα τελευταία χρόνια παρουσιάζουν εκ νέου αύξηση. Αυτό οφείλεται, αφενός, στο γεγονός ότι όλοι οι άνθρωποι γερνούν και παρουσιάζουν περισσότερα προβλήματα υγείας, αφετέρου αφορά συγκεκριμένες ομάδες ασθενών: άτομα με ανοσοκαταστολή, με χρόνιες παθήσεις, με ανεπαρκή φροντίδα ή ανοιχτές πληγές.

Τέτοιες φλεγμονές μπορούν να εμφανιστούν ακόμη και μετά από συντηρητικές θεραπείες, όπως οι ενέσεις. Τελικά, όμως, στην πλειονότητα των περιπτώσεων πρόκειται για εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα, το οποίο καθιστά τον οργανισμό πιο ευάλωτο στην εισβολή βακτηρίων. Ο τέταρτος μεγάλος τομέας αφορά τις νεοπλασματικές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης. Η συχνότητά τους δεν μεταβάλλεται σχεδόν καθόλου, αλλά η θεραπεία έχει γίνει πιο επιθετική, καθώς τα σύγχρονα εμφυτεύματα και οι χειρουργικές τεχνικές επιτρέπουν πιο σταθερές και ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές επιλογές – για παράδειγμα, σε περιπτώσεις καταγμάτων που οφείλονται σε όγκο. Συνολικά, όμως, το επίκεντρο της χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης παραμένει σαφώς στις εκφυλιστικές παθήσεις, καθώς αυτές επηρεάζουν τον μεγαλύτερο αριθμό ανθρώπων και προσφέρουν τις περισσότερες θεραπευτικές επιλογές.

«Σε περίπτωση όγκων, φλεγμονών ή οξέων τραυμάτων, αντίθετα, το περιθώριο δράσης είναι συνήθως πιο περιορισμένο και οι θεραπευτικές οδοί καθορίζονται με μεγαλύτερη σαφήνεια», δήλωσε ο PD Dr. Brenke στην αρχή της συζήτησής μας. 

Οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι έχουν αλλάξει ριζικά τον τρόπο καθορισμού των ενδείξεων στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης, καθώς σήμερα επιτρέπουν μια σαφώς πιο ακριβή αξιολόγηση των ανατομικών δομών σε σύγκριση με πριν από λίγα χρόνια. 

«Όταν ένας ασθενής έρχεται στο ιατρείο, συνήθως φέρνει ήδη μαζί του διάφορα προηγούμενα διαγνωστικά ευρήματα. Καθοριστική σημασία για την περαιτέρω διάγνωση έχει σήμερα η μαγνητική τομογραφία, δηλαδή η ΜΡΤ. Αποτελεί τη βάση της διάγνωσης, εφόσον είναι εφικτή – κάτι που δεν ισχύει, για παράδειγμα, σε περιπτώσεις συγκεκριμένων βηματοδοτών ή μεταλλικών εξαρτημάτων στο σώμα. Σημαντικό κατά την αξιολόγηση μιας περίπτωσης είναι να μην εξετάζουμε ούτε μόνο την εικόνα ούτε μόνο τον ασθενή. Η απόφαση για τη θεραπεία προκύπτει πάντα από τον συνδυασμό και των δύο παραγόντων. Όσο καλύτερη είναι η απεικόνιση, τόσο πιο ακριβής μπορεί να είναι ο σχεδιασμός της θεραπείας, επειδή παρέχει όλο και περισσότερες λεπτομέρειες. Όσον αφορά τις πιο συχνές παθήσεις – τις αλλοιώσεις που οφείλονται στη φθορά – τίθεται το ερώτημα πότε μπορεί να εφαρμοστεί συντηρητική θεραπεία και πότε όχι.

Για τον καθορισμό των ενδείξεων υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες και συστάσεις των επιστημονικών εταιρειών: Μια συντηρητική θεραπεία, π.χ. σε περίπτωση κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου, θα πρέπει να εφαρμόζεται για περίπου έξι εβδομάδες, εφόσον δεν υπάρχουν παραλύσεις, διαταραχές της ουροδόχου κύστης ή του εντέρου και συμπτώματα υψηλού βαθμού που αφορούν το νωτιαίο μυελό. «Εάν εμφανιστούν τέτοια προειδοποιητικά σημάδια, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση», διευκρινίζει ο PD Dr. Brenke και συνεχίζει: 

«Στην πράξη, όμως, ο πόνος είναι ο συχνότερος λόγος για τον οποίο έρχονται οι ασθενείς – και ο πόνος είναι ατομική υπόθεση. Μερικοί δεν αντέχουν σχεδόν καθόλου τα συμπτώματα για έξι εβδομάδες, δεν ανέχονται τα φάρμακα ή δεν θέλουν να περιμένουν τόσο πολύ. Σε περιπτώσεις οξείας κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου, αυτό παίζει μεγάλο ρόλο. Σε περίπτωση χρόνιων ενοχλήσεων, όπως αυτές που εμφανίζονται σε ηλικιωμένους με σπονδυλική στένωση, το βασικό ζήτημα είναι η ποιότητα ζωής. Αν κάποιος λέει ότι δεν μπορεί πλέον να περπατήσει, να κάνει βόλτες και ότι αυτό επηρεάζει τη ζωή του, τότε αυτό αποτελεί ισχυρό επιχείρημα υπέρ της χειρουργικής επέμβασης.

Αν, αντίθετα, κάποιος ζει εδώ και χρόνια με τη στένωση και τα καταφέρνει καλά, δεν γίνεται χειρουργική επέμβαση. Η συντηρητική θεραπεία είναι τότε η κατάλληλη επιλογή – ακόμα κι αν μελέτες δείχνουν ότι στη σπονδυλική στένωση έχει ελάχιστη επίδραση μεσοπρόθεσμα. Οι περισσότεροι πάσχοντες υποβάλλονται αργά ή γρήγορα σε χειρουργική επέμβαση ή προσαρμόζουν το επίπεδο δραστηριότητάς τους. Επιπλέον, οι προσδοκίες έχουν αλλάξει. Σήμερα, στο ιατρείο έρχονται 70άρηδες ή 75άρηδες που θέλουν να παραμείνουν δραστήριοι, να ταξιδεύουν, να κάνουν πεζοπορία, να ασκούνται. Πριν από 20 χρόνια, κάτι τέτοιο δεν ήταν αυτονόητο σε αυτή την ηλικία.

Ταυτόχρονα, το χειρουργικό φάσμα έχει διευρυνθεί σημαντικά. Παλαιότερα υπήρχαν μία ή δύο χειρουργικές μέθοδοι, ενώ σήμερα υπάρχει ολόκληρη γκάμα τεχνικών και εμφυτευμάτων. Για κάθε ασθενή πρέπει να επιλέγεται ξεχωριστά η κατάλληλη μέθοδος – και ακριβώς αυτό είναι που καθιστά τη σύγχρονη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης πολύπλοκη». 

Οι ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές στη σπονδυλική στήλη χαρακτηρίζονται από το γεγονός ότι περιορίζουν όσο το δυνατόν περισσότερο την πρόσβαση στην πάσχουσα περιοχή, διατηρούν σε μεγάλο βαθμό ανέπαφους τους περιβάλλοντες μύες και τα μαλακά μόρια και αντιμετωπίζουν τις ευαίσθητες νευρικές δομές υπό βέλτιστη ορατότητα και έλεγχο. Τα τελευταία χρόνια, αυτές οι τεχνικές έχουν εξελιχθεί σημαντικά, με αποτέλεσμα οι γιατροί να μπορούν σήμερα να χειρουργούν με πολύ μεγαλύτερη ακρίβεια, με λιγότερη βλάβη στους ιστούς και με μεγαλύτερη ασφάλεια.

 Νευροχειρουργική II 

«Μια ματιά στην εξέλιξη της χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης δείχνει πόσο πολύ έχει αλλάξει ο κλάδος. Στα τέλη της δεκαετίας του 1980 υπήρχαν ουσιαστικά μία ή δύο χειρουργικές μέθοδοι, οι οποίες εφαρμόζονταν σε σχεδόν όλους τους ασθενείς. Σήμερα υπάρχει πληθώρα διαφορετικών μεθόδων και εμφυτευμάτων, και για κάθε μεμονωμένη περίπτωση πρέπει να επιλέγεται ο κατάλληλος συνδυασμός. Αυτό καθιστά τη θεραπεία πιο απαιτητική, καθώς για κάθε ασθενή πρέπει να αποφασίζεται ξεχωριστά ποια μέθοδος και ποιο εμφύτευμα είναι τα καταλληλότερα για την επίτευξη του στόχου – τη βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Αυτό περιλαμβάνει ακριβή απεικόνιση, συνήθως μαγνητική τομογραφία (MRI), συμπληρωμένη με αξονική τομογραφία (CT) ή ακτινογραφία, αν χρειαστεί. Αυτή η εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση θυμίζει κατά κάποιον τρόπο την εξατομικευμένη ιατρική στην ογκολογία, ακόμα κι αν οι μηχανισμοί είναι διαφορετικοί. Προσπαθούμε να βρούμε τη βέλτιστη μέθοδο για κάθε ασθενή. Ταυτόχρονα, στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης υπάρχουν σαφώς λιγότερες μελέτες υψηλής ποιότητας σε σύγκριση με άλλους ιατρικούς τομείς. Ο λόγος είναι απλός: τέτοιες μελέτες είναι εξαιρετικά χρονοβόρες και δαπανηρές.

Τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία θα ήταν ιδανικά για αυτό, αλλά δεν είναι απαραίτητα αντιπροσωπευτικά της ευρείας κλινικής πρακτικής, και μόλις μια μελέτη παρουσιάζει μεθοδολογικές αδυναμίες – π.χ. έλλειψη τυχαιοποίησης, απουσία ανεξάρτητου εργαστηρίου απεικόνισης, ανεπαρκής αριθμός περιπτώσεων –, η αξιοπιστία της τίθεται υπό αμφισβήτηση. Γι’ αυτό, πολλά στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης βασίζονται περισσότερο στην εμπειρία παρά στην κλασική τεκμηρίωση. Αυτό αυξάνει σημαντικά τις απαιτήσεις προς τους θεράποντες ιατρούς. Δεν αρκεί η απλή αξιολόγηση των εικόνων· πρέπει να εξετάζει κανείς τον ασθενή, να συνομιλεί μαζί του και να κατανοεί τη συνολική κατάσταση. Ειδικά οι πολύπλοκες περιπτώσεις δεν μπορούν να κριθούν μόνο με βάση τις μαγνητικές τομογραφίες.

Επιπλέον, οι ίδιες οι συζητήσεις απαιτούν πολύ χρόνο. Στις εξειδικευμένες ιατρικές επισκέψεις διατίθενται 20 έως 30 λεπτά ανά ασθενή – ένα χρονικό πλαίσιο που σε πολλά ιατρεία δεν είναι καθόλου εφικτό. Ταυτόχρονα, η χειρουργική της σπονδυλικής στήλης συνδέεται για πολλούς ανθρώπους με έντονο άγχος. Η ιδέα ότι θα γίνει χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη προκαλεί αμέσως σκέψεις για παράλυση, νευρικές βλάβες ή τραχυμυελική παράλυση. Γι’ αυτό και η ψυχολογική πτυχή διαδραματίζει σημαντικό ρόλο: οι κίνδυνοι πρέπει να επικοινωνούνται ανοιχτά, αλλά πρέπει επίσης να γίνεται σαφές ότι οι σύγχρονες τεχνικές μειώνουν σημαντικά αυτούς τους κινδύνους.

«Οι τυποποιημένες διαδικασίες, οι σαφείς ροές εργασιών και οι καλά συντονισμένες ομάδες συμβάλλουν καθοριστικά στην ελαχιστοποίηση των επιπλοκών και στη διασφάλιση της ομαλής διεξαγωγής της διαδικασίας, από την πρώτη επίσκεψη έως τη μετεγχειρητική φροντίδα», τονίζει ο PD Dr. Brenke. 

---

Η μικρονευροχειρουργική επιτρέπει ακρίβεια χιλιοστού κάτω από το χειρουργικό μικροσκόπιο, για παράδειγμα σε περιπτώσεις κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου ή στενών σπονδυλικών σωλήνων. Τα συστήματα πλοήγησης και τα ρομποτικά συστήματα βελτιώνουν την τοποθέτηση βιδών και εμφυτευμάτων, ενώ η νευροπαρακολούθηση ελέγχει τις νευρικές λειτουργίες κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Αυτός ο συνδυασμός καθιστά τις επεμβάσεις ασφαλέστερες και πιο στοχευμένες – ειδικά σε περιπτώσεις με σαφώς εντοπισμένα ευρήματα. Ωστόσο, σε περίπτωση πολύ μεγάλων όγκων, έντονης αστάθειας ή σύνθετων παραμορφώσεων, παραμένει απαραίτητη η ανοιχτή πρόσβαση.

---

Ο PD Dr. Brenke παραθέτει ένα παράδειγμα: «Όταν ένας ασθενής έρχεται στο ιατρείο με διάγνωση σπονδυλικής στένωσης και απαιτείται χειρουργική επέμβαση, η διαδικασία μπορεί να εξηγηθεί καλά με ένα απλό παράδειγμα. Σε περίπτωση απλής στένωσης – δηλαδή χωρίς σπονδυλολίσθηση, χωρίς παραμόρφωση και χωρίς επιπλέον αστάθεια – συνήθως πρόκειται για ηλικιακή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα. Πολλοί ασθενείς δοκιμάζουν αρχικά συντηρητικές θεραπείες για μερικούς μήνες, αλλά όταν η ποιότητα ζωής παραμένει σημαντικά περιορισμένη, τίθεται το ενδεχόμενο της χειρουργικής επέμβασης. Για έναν μεμονωμένο σπόνδυλο, η επέμβαση διαρκεί περίπου 45 λεπτά, ενώ η νοσηλεία στο νοσοκομείο διαρκεί σήμερα συνήθως τρεις ημέρες.

Οι ασθενείς από την περιοχή μπορούν να προσέλθουν νηστικοί την ημέρα της επέμβασης, καθώς όλη η προετοιμασία γίνεται σε εξωτερική βάση. Προηγουμένως λαμβάνουν ένα λεπτομερές πρόγραμμα, το οποίο εξηγεί πώς θα είναι οι πρώτες ημέρες, πόσο νωρίς επιτρέπεται να σηκωθούν – δηλαδή αμέσως μετά την επέμβαση –, πώς λειτουργεί το περπάτημα με προσαρμογή στον πόνο, πώς γίνεται η πρόληψη της θρόμβωσης και πώς θα συνεχιστεί η αποκατάσταση στο σπίτι. Συχνά τίθεται το ερώτημα σχετικά με την αποκατάσταση. Η αποκατάσταση είναι δυνατή, αλλά δεν είναι απολύτως απαραίτητη. Πολλοί την συνδέουν με κάτι διαφορετικό από αυτό που είναι στην πραγματικότητα.

Μελέτες δείχνουν ότι το εκπαιδευτικό αποτέλεσμα – δηλαδή η κατανόηση της δικής του κλινικής εικόνας και της σωστής σωματικής καταπόνησης – είναι συχνά πιο σημαντικό από την καθαρά σωματική άσκηση. Η επούλωση των ιστών διαρκεί τέσσερις έως έξι εβδομάδες. Στη συνέχεια, ο ασθενής μπορεί, κατά κανόνα, να επιβαρύνει ξανά το σώμα του κανονικά. Προσφέρεται επανεξέταση, αλλά δεν είναι υποχρεωτική. Το αν η στένωση θα εμφανιστεί ξανά στο ίδιο σημείο εξαρτάται από τα υποκείμενα ευρήματα. Σε περίπτωση ευθείας σπονδυλικής στήλης χωρίς σπονδυλική ολίσθηση, η πιθανότητα να χρειαστεί εκ νέου χειρουργική επέμβαση ακριβώς στο ίδιο σημείο είναι εξαιρετικά μικρή.

Οι κήλες μεσοσπονδύλιων δίσκων εμφανίζονται συνήθως μεταξύ της ηλικίας των 40 και 50 ετών· σε μεγαλύτερη ηλικία, ο μεσοσπονδύλιος δίσκος αφυδατώνεται, με αποτέλεσμα οι κήλες να γίνονται πιο σπάνιες και να κυριαρχούν αντ’ αυτών οι στενώσεις. Επομένως, ισχύει το εξής: «Εφόσον η στένωση έχει χειρουργηθεί μία φορά, το συγκεκριμένο τμήμα θεωρείται συνήθως ότι έχει αντιμετωπιστεί μόνιμα». 

Ένα άλλο θέμα είναι το ζήτημα της ακαμψίας. Πολλοί συνδέουν αυτό το θέμα με την ιδέα ότι δεν θα μπορούν σχεδόν να κινούνται πια. Στην πραγματικότητα, η ακαμψία είναι μια διαδικασία που εφαρμόζεται μόνο όταν υπάρχει αστάθεια που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με άλλο τρόπο. 

«Ουσιαστικά, με αυτόν τον τρόπο επιταχύνεται μια διαδικασία που ο οργανισμός θα πραγματοποιούσε ούτως ή άλλως σε πολύ προχωρημένη ηλικία. Ο περιορισμός της κίνησης εξαρτάται από την έκταση της ακαμψίας. Στην ιδανική περίπτωση, σταθεροποιείται μόνο ένα ζεύγος σπονδύλων. Μεγαλύτερες ακαμψίες είναι απαραίτητες μόνο όταν υπάρχουν παραμορφώσεις, κατάγματα ή κακή ποιότητα οστών. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι μια χειρουργική επέμβαση δεν κάνει ποτέ τη σπονδυλική στήλη «σαν καινούργια».

Βελτιώνει την κατάσταση, αλλά πάντα με κάποιο κόστος – είτε λόγω των περιορισμών που παραμένουν είτε λόγω πιθανών μετέπειτα προβλημάτων. Υπάρχουν επίσης τεχνικές που διατηρούν την κινητικότητα, όπως οι προθέσεις μεσοσπονδύλιων δίσκων, αλλά και εδώ ισχύει το εξής: η πεποίθηση ότι μετά όλα θα είναι όπως πριν σπάνια επαληθεύεται. Ακριβώς σε αυτό το σημείο πρέπει να γίνεται επαρκής ενημέρωση», δήλωσε ο PD Dr. Brenke. 

Δεν υπάρχουν περιοχές της σπονδυλικής στήλης στις οποίες να μην υπάρχει κανένας κίνδυνος για τον νευρικό ιστό. Διακρίνουμε μεταξύ της αυχενικής και της θωρακικής σπονδυλικής στήλης, όπου ο νωτιαίος μυελός διαδραματίζει κεντρικό ρόλο, και της οσφυϊκής σπονδυλικής στήλης, στην οποία ο νωτιαίος μυελός ανατομικά ήδη τελειώνει και εξέρχονται μόνο νευρικές ίνες. 

«Ο επίφοβος όρος της τραχηλομυελικής παράλυσης δεν ισχύει, από καθαρά τυπική άποψη, στην περιοχή της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ωστόσο, επιπλοκές – όπως μια μεταγενέστερη αιμορραγία – μπορούν να οδηγήσουν και εκεί σε σημαντικές νευρολογικές διαταραχές, επειδή ασκείται πίεση στις νευρικές δομές. Αυτό πρέπει να επισημανθεί ιδιαίτερα σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά ή έχουν προϋπάρχοντα προβλήματα πήξης. Μια άμεση νευρική παράλυση που προκαλείται από την ίδια την επέμβαση έχει γίνει σήμερα πολύ σπάνια χάρη στις σύγχρονες τεχνικές.

Ωστόσο, δεν υπάρχει μηδενικός κίνδυνος. Καθοριστικό για την ασφάλεια είναι ο χειρουργός να γνωρίζει ακριβώς τι τον περιμένει. Γι’ αυτό είναι τόσο σημαντική η ακριβής απεικόνιση. Δεν πρέπει ποτέ να πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση χωρίς να γνωρίζει κανείς λεπτομερώς την ανατομική κατάσταση. Η ανατομία διαφέρει από άτομο σε άτομο, και όσο πιο ακριβώς γνωρίζει κανείς εκ των προτέρων πού βρίσκονται οι διάφορες δομές, τόσο πιο ασφαλής και επιτυχής μπορεί να είναι η επέμβαση», τονίζει ο PD Dr. Brenke. 

Όσον αφορά τη ρομποτική υποβοήθηση στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης, η πραγματικότητα παίζει σήμερα σημαντικά μικρότερο ρόλο από ό,τι πολλοί υποθέτουν. Μια πρώτη «ρομποτική φρενίτιδα» υπήρξε ήδη πριν από περίπου 20 χρόνια, αλλά τότε δεν προέκυψε τίποτα ουσιαστικό και τα συστήματα εξαφανίστηκαν και πάλι από την αγορά. 

Σχετικά με αυτό, ο PD Dr. Brenke εξηγεί: «Τώρα τα ρομπότ επανεμφανίζονται, προωθούνται από εταιρείες, αλλά μέχρι στιγμής δεν παίζουν σχεδόν κανένα ρόλο στην κλινική πράξη. Αυτό που, αντίθετα, έχει πραγματική σημασία, είναι τα σύγχρονα συστήματα υποβοήθησης, όπως η πλοήγηση. Λειτουργούν παρόμοια με ένα σύστημα πλοήγησης στο αυτοκίνητο: κατά την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, η υπολογιστικά υποστηριζόμενη απεικόνιση παρέχει ακριβή προσανατολισμό, έτσι ώστε οι βίδες και τα εργαλεία να μπορούν να τοποθετηθούν με πολύ μεγαλύτερη ακρίβεια από ό,τι στο παρελθόν.

Αυτή η τεχνική αποτελεί σήμερα πρότυπο – σε αντίθεση με τα πλήρως λειτουργικά ρομπότ, των οποίων η σχέση κόστους-οφέλους δεν είναι ακόμη πειστική. Οι συγκρίσεις με συστήματα όπως το ρομπότ Da Vinci από άλλους ειδικούς τομείς δεν ισχύουν εδώ. Η χειρουργική της σπονδυλικής στήλης έχει εξελιχθεί ιστορικά από διάφορες ειδικότητες – νευροχειρουργική, ορθοπεδική, τραυματολογία – και μέχρι σήμερα δεν αποτελεί ξεχωριστή ειδικότητα. Ως εκ τούτου, συνυπάρχουν διαφορετικοί τρόποι σκέψης και τεχνικές εξελίξεις, γεγονός που επηρεάζει επιπλέον την αξιολόγηση των νέων τεχνολογιών. Οι απαιτήσεις όσον αφορά την ακρίβεια, την ασφάλεια και την κατανόηση της ανατομίας είναι υψηλές, και δεν μπορεί κάθε καινοτομία από άλλους χειρουργικούς τομείς να μεταφερθεί με ουσιαστικό τρόπο». 

Ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών σε πολύπλοκες επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη μπορεί να μειωθεί κυρίως μέσω προσεκτικού προεγχειρητικού σχεδιασμού, ακριβούς χειρουργικής τεχνικής και εντατικής μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Κατ’ αρχάς, είναι καθοριστικής σημασίας οι ασθενείς να υποβάλλονται σε ολοκληρωμένη εξέταση πριν από την επέμβαση, προκειμένου να καταγραφούν οι συνοδές παθήσεις, οι ατομικοί παράγοντες κινδύνου και η ακριβής ανατομική κατάσταση της σπονδυλικής στήλης. 

«Όταν μιλάμε για την ποιότητα των αποτελεσμάτων, γίνεται γρήγορα σαφές ότι ο τομέας αυτός εξακολουθεί να αποτελεί μεγάλη πρόκληση στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης. Η ποιότητα των διαδικασιών είναι σήμερα εύκολα μετρήσιμη και έχει τυποποιηθεί σε μεγάλο βαθμό μέσω πιστοποιήσεων όπως KTQ, DIN-ISO ή των προδιαγραφών της Εταιρείας Σπονδυλικής Στήλης. Αυτά τα πρότυπα εξασφαλίζουν σαφείς διαδικασίες και υψηλή αξιοπιστία. Ωστόσο, όσον αφορά την ποιότητα των αποτελεσμάτων – δηλαδή το ερώτημα αν μια θεραπεία ήταν πραγματικά επιτυχής – όλοι συναντούν όρια.

Υπάρχουν μεν διάφορες κλίμακες αξιολόγησης, αλλά σπάνια συμπληρώνονται συστηματικά. Μια τεχνικά επιτυχημένη επέμβαση δεν λέει πολλά για το αν ο ασθενής πέτυχε τον προσωπικό του στόχο. Για τον έναν, επιτυχία σημαίνει να μπορεί να ασχοληθεί ξανά με τον αγωνιστικό αθλητισμό, για τον άλλον, απλώς να περπατάει χωρίς πόνο στο δρόμο. Το μόνο κριτήριο που καταγράφεται πραγματικά σε ευρεία κλίμακα είναι η θνησιμότητα. Μέσω των δεδομένων του άρθρου 21, τα οποία τα νοσοκομεία υποβάλλουν στις ασφαλιστικές εταιρείες, μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια πόσοι ασθενείς πεθαίνουν, πού και από ποια αιτία. Για τη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης, ωστόσο, αυτό δεν είναι ιδιαίτερα χρήσιμο, καθώς στις επεμβάσεις μεσοσπονδύλιων δίσκων, για παράδειγμα, η θνησιμότητα είναι πρακτικά μηδενική.

Για όλες τις άλλες πτυχές της ποιότητας των αποτελεσμάτων, λείπουν αξιόπιστα δεδομένα – τόσο στη Γερμανία όσο και σε πολλές άλλες χώρες. Ο αριθμός των περιπτώσεων παίζει ρόλο σε αυτό το πλαίσιο, αλλά συχνά αποτελεί αντικείμενο παρανοητικής συζήτησης. Ένα νοσοκομείο με 700 επεμβάσεις, κατανεμημένες σε πέντε χειρουργούς, δεν είναι αυτομάτως καλύτερο ή χειρότερο από ένα νοσοκομείο με 400 επεμβάσεις, οι οποίες πραγματοποιούνται από δύο χειρουργούς. Οι εξειδικευμένες κλινικές, στις οποίες λίγοι χειρουργοί πραγματοποιούν αποκλειστικά επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη εδώ και χρόνια, δεν είναι συγκρίσιμες με τις εκπαιδευτικές κλινικές, στις οποίες οι επεμβάσεις κατανέμονται σε πολλούς χειρουργούς.

Στη δική μας κλινική πραγματοποιούνται ετησίως σχεδόν 1.000 χειρουργικές επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη, εκ των οποίων πάνω από 750 αφορούν εκφυλιστικές παθήσεις. Η διεπιστημονική περίθαλψη στην κλινική είναι σαφώς δομημένη. Χειρουργικά εμπλέκεται μόνο ένας ειδικός τομέας, ο οποίος συμπληρώνεται από την αναισθησιολογία. «Αυτή τη στιγμή αναπτύσσεται ένα πρόγραμμα θεραπείας του πόνου, που περιλαμβάνει και επεμβατικές μεθόδους, ενώ για ό,τι δεν διατίθεται εντός της κλινικής, υπάρχουν εξωτερικές συνεργασίες», περιγράφει ο PD Dr. Brenke. 

---

Οι άνθρωποι σπάνια αλλάζουν τον τρόπο ζωής τους – όποιος ήταν δραστήριος πριν από μια επέμβαση, συνήθως παραμένει, και όποιος δεν ασκούνταν πολύ πριν, σπάνια αρχίζει να ασκείται μετά. Εξαιρέσεις υπάρχουν σε περιπτώσεις ασθενών με σοβαρή παχυσαρκία, οι οποίοι μπορούν να ωφεληθούν σημαντικά από βαριατρικές παρεμβάσεις ή σύγχρονες ενέσεις απώλειας βάρους. Οι πόνοι στην πλάτη σε περιπτώσεις έντονου υπερβολικού βάρους συχνά δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν χειρουργικά και απαιτούν άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Οξείες παθήσεις, όπως η κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, φυσικά αντιμετωπίζονται χειρουργικά, κάτι που τεχνικά είναι εφικτό χωρίς προβλήματα. Ωστόσο, σε περίπλοκες επεμβάσεις ακαμψίας, ο κίνδυνος επιπλοκών αυξάνεται σημαντικά σε περίπτωση παχυσαρκίας, γι’ αυτό και πρέπει να γίνεται ιδιαίτερα προσεκτική αξιολόγηση.

---

Η χειρουργική της σπονδυλικής στήλης βρίσκεται σε ένα σημείο όπου η ιατρική πρόοδος, οι δομικές προκλήσεις και οι ατομικοί παράγοντες των ασθενών αλληλεπιδρούν στενότερα από ποτέ. Ενώ οι χειρουργικές τεχνικές και οι θεραπευτικές προσεγγίσεις εξελίσσονται συνεχώς, βασικά ερωτήματα παραμένουν ανεπίλυτα – όπως αυτό της πραγματικής συγκέντρωσης της περίθαλψης ή της αξιόπιστης ποιότητας των αποτελεσμάτων. 

«Πρώτη προτεραιότητα έχει μια μεταρρύθμιση του νοσοκομειακού συστήματος που να έχει πραγματικό αντίκτυπο – και μάλιστα στην αρχική, αδιαφθόρητη μορφή της. Η αγορά εξακολουθεί να είναι υπερκορεσμένη, υπάρχουν πάρα πολλοί πάροχοι με πολύ μικρό αριθμό περιστατικών», διαπιστώνει ο PD Dr. Brenke και συνιστά: 

«Αυτό που μπορούν να κάνουν οι ίδιοι οι ασθενείς για να διατηρήσουν τη σπονδυλική τους στήλη υγιή είναι σχετικά σαφές. Η φθορά οφείλεται σε μεγάλο βαθμό σε γενετικούς παράγοντες· πολλές αλλαγές δεν μπορούν να αποφευχθούν, ακόμη και αν καταβληθεί προσπάθεια. Αυτό που όμως αποδεδειγμένα βοηθά είναι η κίνηση: ο αθλητισμός, ο έλεγχος του βάρους και η τακτική σωματική δραστηριότητα. Γενικές συστάσεις, όπως δύο προπονήσεις την εβδομάδα, είναι λογικές. Ιδιαίτερα σημαντική είναι η ενδυνάμωση – ειδικά στην τρίτη ηλικία. Διατηρεί τη μυϊκή μάζα, προστατεύει από τις πτώσεις και σταθεροποιεί τη συνολική ισορροπία του σώματος.

Η σπονδυλική στήλη δεν πρέπει να εξετάζεται μεμονωμένα: οι γοφοί, τα γόνατα, οι ώμοι και οι μύες των ποδιών αποτελούν πάντα μέρος του συνόλου. Η διατροφή παίζει επίσης ρόλο, κυρίως όσον αφορά την προ-αποκατάσταση πριν από μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις. Πολλοί υπέρβαροι άνθρωποι είναι ταυτόχρονα υποσιτισμένοι. Ορισμένοι παράγοντες, όπως η οστεοπόρωση, δύσκολα μπορούν να βελτιωθούν βραχυπρόθεσμα, ενώ άλλοι, αντίθετα, μπορούν. Ένα παράδειγμα είναι η διαχείριση του αίματος, η οποία αρχικά προέκυψε από θρησκευτικά πλαίσια, αλλά σήμερα αποτελεί σημαντικό συστατικό της σύγχρονης χειρουργικής.

Στόχος είναι η αποφυγή μεταγγίσεων, η μείωση των επιπλοκών και η καλύτερη προετοιμασία των ασθενών για τις χειρουργικές επεμβάσεις. Σε ασθενείς με σοβαρή παχυσαρκία, η απώλεια βάρους πριν από μια χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι καθοριστική. Οι σύγχρονες ενέσεις απώλειας βάρους έχουν δημιουργήσει νέες δυνατότητες σε αυτό το πλαίσιο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η συνεργασία με τον οικογενειακό γιατρό είναι σημαντική, προκειμένου να βρεθεί από κοινού μια λύση. Μετά από επιτυχή απώλεια βάρους, μια χειρουργική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με πολύ μεγαλύτερη ασφάλεια. Αυτό δείχνει πόσο σημαντική είναι η εξατομικευμένη προσέγγιση – οι γενικευμένες συστάσεις δεν αρκούν». 

Το φάσμα των υπηρεσιών των κλινικών Knappschaftkliniken Gelsenkirchen-Buer καλύπτει σχεδόν ολόκληρο το φάσμα της χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης, με εξαίρεση τη θεραπεία της νεανικής σκολίωσης, η οποία παραδοσιακά εντάσσεται στον τομέα της ορθοπεδικής. Διαθέτουμε ιδιαίτερη εξειδίκευση στον τομέα της άνω αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, καθώς και στο φάσμα των τραυματικών περιστατικών, το οποίο παρουσιάζει στενή σχέση με τις μεθόδους εργασίας της νευροχειρουργικής.

Φωτογραφία ομάδας 

«Η μεγαλύτερη πρόκληση στην καθημερινότητα του χειρουργού παραμένει το να δίνεις το 100 τοις εκατό κάθε μέρα. Κάθε επέμβαση – είτε μικρή είτε μεγάλη – πρέπει να πραγματοποιείται με τις ίδιες απαιτήσεις ακρίβειας και ποιότητας. Ιδιαίτερα οι νεότεροι συνάδελφοι πρέπει να μάθουν ότι μερικές επιτυχημένες επεμβάσεις δεν σημαίνουν ακόμα ρουτίνα. Κάθε επέμβαση πρέπει να είναι τέλεια, ξανά και ξανά. Αυτό ακριβώς είναι το επίκεντρο της πρόκλησης», τονίζει ο PD Dr. Brenke στο τέλος της συνομιλίας μας. 

Σας ευχαριστούμε πολύ, κύριε PD Dr. Brenke, για αυτή τη διαφωτιστική συζήτηση γύρω από τη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης! 

---

• Επικεφαλής της Νευροχειρουργικής και της Χειρουργικής της Σπονδυλικής Στήλης με ευρεία χειρουργική εμπειρία
• Ειδικευμένος στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης, τη νευροογκολογία, την αγγειακή νευροχειρουργική και τα περιφερικά νεύρα
• Είναι υπεύθυνος για την πλήρη νευροχειρουργική περίθαλψη του εγκεφάλου, του νωτιαίου μυελού και της σπονδυλικής στήλης
• Διευθυντής του πιστοποιημένου εξειδικευμένου κέντρου σπονδυλικής στήλης
• Πολυετής εμπειρία σε κορυφαίες νευροχειρουργικές κλινικές· απόκτηση του τίτλου του Habilitation το 2016
• Πρόσθετη ειδίκευση στην αθλητιατρική, που διευρύνει το διαγνωστικό και θεραπευτικό φάσμα