Σύνθετη χειρουργική επέμβαση στο γόνατο με έμφαση στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο και στους πλευρικούς συνδέσμους

Περίπου 223.000 άτομα νοσηλεύονται κάθε χρόνο στη Γερμανία λόγω τραυματισμών στο γόνατο και στην κνήμη, μεταξύ των οποίων και πολυάριθμοι τραυματισμοί του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου και των πλευρικών συνδέσμων. Οι σύνθετοι τραυματισμοί του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου και των πλευρικών συνδέσμων συγκαταλέγονται στις πιο απαιτητικές προκλήσεις της χειρουργικής του γόνατος. Απαιτούν ακριβή διάγνωση, βαθιά βιομηχανική κατανόηση και χειρουργική εμπειρογνωμοσύνη, τις οποίες προσφέρουν μόνο λίγα κέντρα σε αυτή τη μορφή. Για το θέμα αυτό, η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide είχε την ευκαιρία να συνομιλήσει με έναν από τους κορυφαίους ειδικούς στη Γερμανία, τον καθηγητή Δρ. Karl-Heinz Frosch.

«Οι σύνθετες κακώσεις του γόνατος εμφανίζονται συνήθως όταν δεν επηρεάζεται μόνο ένας σύνδεσμος, αλλά βλάπτονται ταυτόχρονα πολλές δομές – για παράδειγμα, ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος μαζί με τον έσω σύνδεσμο ή ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος σε συνδυασμό με την οπισθοπλάγια γωνία ή τους έξω συνδέσμους. Τέτοιες κακώσεις συχνά αναγνωρίζονται ήδη μέσω μιας διεξοδικής συνέντευξης και μιας προσεκτικής κλινικής εξέτασης, επειδή με βάση την κατεύθυνση της αστάθειας μπορεί να εξαχθεί με μεγάλη ακρίβεια ποιος σύνδεσμος έχει υποστεί ρήξη. Η μαγνητική τομογραφία είναι εξαιρετικά χρήσιμη κυρίως στην οξεία φάση, για παράδειγμα στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο, και παρέχει τότε υψηλή διαγνωστική βεβαιότητα. Ωστόσο, σε περιπτώσεις μακροχρόνιας αστάθειας, το ποσοστό επιτυχίας μειώνεται σημαντικά, γι’ αυτό και η κλινική εξέταση διαδραματίζει εδώ τον πιο σημαντικό ρόλο», εξηγεί αρχικά ο καθηγητής Δρ. Frosch σχετικά με τους τραυματισμούς του γόνατος και επισημαίνει την ιδιαιτερότητα του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου:

«Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος διαφέρει από τον πρόσθιο από πολλές απόψεις. Σπάνια υποστεί ρήξη λόγω τυπικού τραυματισμού από στροφή, αλλά συνήθως λόγω ατυχημάτων υψηλής ενέργειας – για παράδειγμα, όταν σε ατύχημα με μοτοσικλέτα η κνήμη ωθείται προς τα πίσω λόγω της πρόσκρουσης ή όταν κάποιος πέφτει κατευθείαν πάνω στην κνήμη με λυγισμένο γόνατο. Σπανιότερες είναι οι κακώσεις από υπερέκταση, στις οποίες το γόνατο υπερεκτείνεται προς τα πίσω· αυτές συνοδεύονται σχεδόν πάντα από περαιτέρω κακώσεις των συνδέσμων. Συνολικά, λοιπόν, πρόκειται για κακώσεις που συνήθως συνδέονται με σημαντική δύναμη. Επειδή οι τραυματισμοί του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου και της οπισθοπλάγιας γωνίας είναι σπάνιοι, υπάρχουν μόνο λίγα κέντρα στην Ευρώπη που ασχολούνται εντατικά με αυτούς, τόσο κλινικά όσο και επιστημονικά. Με την πάροδο των ετών, αναπτύσσεται εκεί μια ιδιαίτερη εξειδίκευση, και πολλοί ασθενείς παραπέμπονται στοχευμένα εκεί, επειδή οι πολύπλοκοι τραυματισμοί του γόνατος απαιτούν εξειδικευμένη εμπειρία».

---

Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος σταθεροποιεί το γόνατο, εμποδίζοντας την οπίσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με τον μηρό. Ιδιαίτερα σε κάμψη 90 μοιρών, διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στη σταθερότητα και συνεργάζεται στενά με τον ιγνυακό σύμπλεγμα, το οποίο απορροφά μεγάλο μέρος των δυνάμεων περιστροφής και συρόμενης κίνησης. Από κοινού, αυτές οι δομές εξασφαλίζουν ότι το γόνατο καθοδηγείται με έλεγχο κατά τη φόρτιση, αποφεύγονται οι λανθασμένες κινήσεις και ο αρθρικός χόνδρος παραμένει προστατευμένος μακροπρόθεσμα.

---

Οι σύνθετες κακώσεις του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου μπορούν κατ’ αρχήν να προσβάλλουν οποιονδήποτε – από παιδιά έως ηλικιωμένους. Ωστόσο, στην πράξη παρατηρείται μια σαφής τάση: ιδιαίτερα συχνά προσβάλλονται πολύ δραστήρια άτομα ηλικίας μεταξύ 20 και 30 ετών. Από την ηλικία των 50 ετών περίπου, η συχνότητα μειώνεται σημαντικά, ενώ στους ηλικιωμένους ασθενείς οι τραυματισμοί του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου είναι πολύ σπάνιοι.

Σχετικά με αυτό, ο καθηγητής Δρ. Frosch δηλώνει: «Όταν υπάρχει μια τέτοια κάκωση, εκδηλώνεται τυπικά με έναν συνδυασμό αστάθειας και πόνου. Είναι ενδιαφέρον ότι η κάκωση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου είναι συνήθως πολύ πιο επώδυνη σε σύγκριση με εκείνη του πρόσθιου, ακόμα κι αν δεν γνωρίζουμε ακριβώς σε τι οφείλεται αυτό – χαριτολογώντας, μερικές φορές αναφέρεται ακόμη και ως «PCL – P όπως Pain» (πόνος). Είναι επίσης σημαντικό να σημειωθεί ότι μια κάκωση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου δεν απαιτεί αυτομάτως χειρουργική επέμβαση. Μια μεμονωμένη ρήξη μπορεί συχνά να αντιμετωπιστεί ικανοποιητικά με συντηρητική θεραπεία. Το πρόβλημα, ωστόσο, είναι ότι οι περισσότερες κάκώσεις του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου συνοδεύονται από συνοδές βλάβες – κυρίως στην οπισθοπλάγια γωνία. Και ακριβώς αυτές οι επιπλέον αστάθειες συχνά παραβλέπονται. Μια μεγάλη αγγλική μελέτη δείχνει ότι τέτοιες συνοδευτικές βλάβες διαγιγνώσκονται κατά μέσο όρο μόλις 30 μήνες μετά την πρώτη επίσκεψη σε ειδικό. Αυτό εξηγεί γιατί οι βλάβες του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου θεωρούνται ιδιαίτερα απαιτητικές και γιατί τα εξειδικευμένα κέντρα διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο σε αυτό», και προσθέτει:

«Όταν μια κάκωση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου είναι πραγματικά μεμονωμένη, μπορεί να αντιμετωπιστεί ικανοποιητικά με συντηρητική θεραπεία. Το πρόβλημα είναι μόνο ότι ακόμη και έμπειροι συνάδελφοι συχνά παραβλέπουν τις συνοδές κακώσεις της οπισθοπλάγιας γωνίας. Και όταν αυτές παραβλέπονται, η χειρουργική επέμβαση συνήθως δεν έχει καλά αποτελέσματα. Πολλές ανακατασκευές του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου αποτυγχάνουν όχι επειδή η χειρουργική επέμβαση στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο δεν έγινε σωστά, αλλά επειδή απλώς δεν αναγνωρίστηκαν επιπλέον αστάθειες. Ωστόσο, εάν πράγματι υπάρχει μόνο μια μεμονωμένη βλάβη, κάτι που είναι σπάνιο, αυτή μπορεί να αντιμετωπιστεί καλά χωρίς χειρουργική επέμβαση. Η συντηρητική θεραπεία είναι, ωστόσο, σημαντικά πιο απαιτητική σε σχέση με τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο, επειδή απαιτείται ειδική ορθωτική συσκευή που οδηγεί ενεργά την κνήμη προς τα εμπρός και εμποδίζει το γόνατο να επουλωθεί σε μια σταθερή οπίσθια συρρακώδη θέση. Αυτό ακριβώς συμβαίνει όμως συχνά, όταν η συντηρητική θεραπεία δεν εφαρμόζεται σωστά. Εκτιμάται ότι περίπου το 30% των συντηρητικών θεραπειών αποτυγχάνουν και το γόνατο παραμένει σε αυτή την οπίσθια θέση «συρταριού» – κάτι που οδηγεί σε πόνο και λειτουργικά προβλήματα. Γι’ αυτό απαιτείται μια πραγματικά καλή συντηρητική θεραπεία, η οποία θα εφαρμόζεται με συνέπεια. Μια τέτοια θεραπεία συνίσταται κυρίως στην έγκαιρη αποκατάσταση της κινητικότητας και στη συνεπή χρήση του ειδικού νάρθηκα για έξι εβδομάδες. Αυτό είναι εφικτό για τους περισσότερους. Χειρουργική επέμβαση απαιτείται συνήθως όταν, εκτός από τον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο, έχουν τραυματιστεί και άλλες δομές, συνήθως ο ιγνυακός σύμπλεγμα ή ο εξωτερικός σύνδεσμος. Αυτές οι συνοδευτικές βλάβες, ως συνδυαστικές βλάβες, συνήθως δεν ανταποκρίνονται σε συντηρητικές θεραπείες. Σε τέτοιες περιπτώσεις απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Και ναι, είναι δυνατό να αντιμετωπιστούν και αυτές οι πολύπλοκες δομές με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Ανήκουμε στα λίγα κέντρα παγκοσμίως που ανακατασκευάζουν αρθροσκοπικά την οπισθοπλάγια γωνία. Αυτό είναι τεχνικά πολύ απαιτητικό, αλλά το κάνουμε από το 2014 με μεγάλη επιτυχία. Από λειτουργική άποψη, τα αποτελέσματα είναι εξίσου καλά με αυτά των ανοιχτών χειρουργικών επεμβάσεων, μόνο που γίνονται με μικρότερες τομές, μειωμένο κίνδυνο μόλυνσης και ταχύτερη ανάρρωση».

---

Το αν μια σύνθετη κάκωση του γόνατος μπορεί να σταθεροποιηθεί με συντηρητικές μεθόδους ή αν πρέπει να ανακατασκευαστούν πολλαπλές συνδεσμικές δομές, εξαρτάται από μια σειρά λεπτομερώς συντονισμένων βιομηχανικών παραγόντων, οι οποίοι καθορίζουν αν το γόνατο μπορεί να επιτύχει λειτουργική σταθερότητα παρά τον τραυματισμό ή αν οι άξονες φόρτισης έχουν διαταραχθεί σε τέτοιο βαθμό, ώστε μόνο μια χειρουργική ανακατασκευή να αποκαταστήσει τη φυσιολογική κίνηση της άρθρωσης.

---

Το αν αρκεί μια αρθροσκοπική ανακατασκευή ή αν απαιτείται ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, καθορίζεται από μια σειρά σαφών δομικών και βιομηχανικών κριτηρίων, τα οποία δείχνουν πόσο περίπλοκη και εκτεταμένη είναι στην πραγματικότητα η κάκωση. Καθοριστικό δεν είναι μόνο ποιος σύνδεσμος έχει υποστεί ρήξη, αλλά και πόσες δομές έχουν επηρεαστεί ταυτόχρονα, καθώς και αν οι ανατομικές συνθήκες μπορούν να αποκατασταθούν με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο.

Άποψη γόνατος με οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο._Henry Vandyke Carter, Δημόσιο τομέα

Το κεντρικό ερώτημα είναι κατά πόσο διατηρούνται ακόμη στο τραυματισμένο γόνατο οι τρεις βασικές συνιστώσες της σταθερότητας – η πρόσθια/οπίσθια μετατόπιση, η σταθερότητα σε βάρους/βαλγού και ο έλεγχος της περιστροφής. Όταν ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος ή οι πλευρικοί σύνδεσμοι έχουν υποστεί βλάβη, το γόνατο αναλαμβάνει αυτές τις λειτουργίες αντισταθμιστικά μόνο εάν οι υπόλοιπες δομές, ιδίως οι μύες, είναι αρκετά ισχυρές, άθικτες και λειτουργούν συντονισμένα. Εάν η οπίσθια μετατόπιση δεν μπορεί να ελεγχθεί παρά τη μυϊκή ενεργοποίηση, το γόνατο χάνει τη βασική του φρενάριστική λειτουργία, γεγονός που καθιστά την ανακατασκευή σχεδόν επιτακτική. Ένας άλλος καθοριστικός παράγοντας είναι η αλληλεπίδραση των συνδεσμικών δομών υπό φορτίο. Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος συνεργάζεται στενά με τους οπίσθιους λοξούς συνδέσμους, τον οπισθοπλάγιο σύμπλεγμα και τους πλευρικούς συνδέσμους. Όταν πολλές από αυτές τις δομές έχουν υποστεί ταυτόχρονη βλάβη, προκύπτει μια συνδυασμένη αστάθεια, η οποία συνήθως δεν μπορεί πλέον να αντισταθμιστεί με συντηρητικά μέτρα. 

«Η μεγαλύτερη πρόκληση στις χειρουργικές επεμβάσεις έγκειται στο γεγονός ότι εργάζεται κανείς με πολύ αιχμηρά εργαλεία σε μια ανατομικά εξαιρετικά ευαίσθητη περιοχή – την πίσω πλευρά του γόνατος. Εκεί διέρχονται σημαντικά νεύρα και αγγεία, τα οποία, στην περίπτωση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, βρίσκονται εντελώς εκτός του χειρουργικού πεδίου. Γι’ αυτό, η χειρουργική επέμβαση στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο δεν μπορεί να συγκριθεί με εκείνη στον οπίσθιο, η οποία με τη σειρά της είναι ακόμη λιγότερο περίπλοκη από την αρθροσκοπική θεραπεία της οπισθοπλάγιας γωνίας. Αυτή η περιοχή έχει περίπλοκη ανατομία και απαιτείται εξαιρετικά ακριβής και προσεκτική αρθροσκοπική προετοιμασία για να είναι δυνατή η ασφαλής χειρουργική επέμβαση. Το γεγονός ότι μόνο λίγοι το καταφέρνουν αυτό αποδεικνύεται ήδη από τη συχνότητα: στα στατιστικά στοιχεία, για κάθε είκοσι ρήξεις πρόσθιου χιαστού συνδέσμου υπάρχει μία ρήξη οπίσθιου. Και πριν επιχειρήσει κανείς να χειρουργήσει έναν οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο, θα πρέπει να έχει χειρουργήσει 100 έως 200 πρόσθιους χιαστούς συνδέσμους. Κατά συνέπεια, υπάρχουν στην πραγματικότητα μόνο μια ντουζίνα χειρουργών που εκτελούν αυτές τις επεμβάσεις με πραγματική ρουτίνα. Για τους ασθενείς αυτό σημαίνει ότι πρέπει να αναζητήσουν συγκεκριμένα ένα εξειδικευμένο κέντρο. Ενώ η καλή περίθαλψη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι διαθέσιμη σε όλη τη Γερμανία, το ίδιο ισχύει για τον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Οι συνδυασμένες ανακατασκευές συνδέσμων είναι τόσο σημαντικές, επειδή ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος σχεδόν ποτέ δεν ρήγνυται μόνος του. Συνήθως επηρεάζονται επίσης ο εξωτερικός σύνδεσμος και τμήματα του ιγνυακού συμπλέγματος. Ο ιγνυακός μυς σταθεροποιεί το γόνατο σε κάμψη 90 μοιρών έναντι της εξωτερικής περιστροφής και αναλαμβάνει περίπου το ήμισυ της δύναμης που προκύπτει κατά τη διάρκεια ενός «οπίσθιου συρταριού». Επομένως, αν ανακατασκευαστεί ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος, αλλά παραβλεφθεί ο ιγνυακός σύμπλεγμα – κάτι που δυστυχώς συμβαίνει συχνά –, ο νέος χιαστός σύνδεσμος υπερφορτώνεται και χαλαρώνει γρήγορα ξανά. «Γι’ αυτό απαιτούνται συνδυαστικές επεμβάσεις, κατά τις οποίες ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος σταθεροποιείται ή ανακατασκευάζεται μαζί με τον ιγνυακό σύμπλεγμα και συχνά και με τον εξωτερικό σύνδεσμο», διευκρινίζει ο καθηγητής Δρ. Frosch.

---

Η έγκαιρη διάγνωση του κατά πόσον μια βλάβη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου επηρεάζει επίσης τους οπίσθιους λοξούς συνδέσμους ή τους πλευρικούς συνδέσμους είναι δυνατή μόνο αν ληφθούν συστηματικά υπόψη τα τυπικά βιομηχανικά πρότυπα αυτών των συνδυασμένων βλαβών. Σε αυτή την περίπτωση, το γόνατο δεν παρουσιάζει απλώς οπίσθια αστάθεια, αλλά χάνει επιπλέον την ικανότητά του να ελέγχει τις περιστροφές και τις δυνάμεις βάρους/βαλγού. Ακριβώς αυτές οι αλλαγές παρέχουν τις αποφασιστικές ενδείξεις.

---

Οι αστάθειες της άρθρωσης του γόνατος πρέπει επομένως να εξετάζονται με πολύ διαφοροποιημένο τρόπο. Είναι καθοριστικής σημασίας να καταγραφούν όλες οι συνιστώσες της αστάθειας μέσω της κλινικής εξέτασης. Για τον σκοπό αυτό απαιτείται ήδη μεγάλη εμπειρία. Όλες αυτές οι συνιστώσες της αστάθειας θα πρέπει στη συνέχεια να αντιμετωπιστούν χειρουργικά, κάτι που μπορεί επίσης να είναι τεχνικά πολύ απαιτητικό. Μια μεμονωμένη ανακατασκευή μεμονωμένων δομών δεν αρκεί συνήθως στις συνδυαστικές κακώσεις για την αποκατάσταση της φυσιολογικής κίνησης της άρθρωσης. 

«Το αν αρκεί μια αρθροσκοπική ανακατασκευή ή αν απαιτείται ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, καθορίζεται από μια σειρά σαφών δομικών και βιομηχανικών κριτηρίων, τα οποία δείχνουν πόσο πολύπλοκη και εκτεταμένη είναι στην πραγματικότητα η κάκωση. Δεν είναι καθοριστικό μόνο ποιος σύνδεσμος έχει υποστεί ρήξη, αλλά και πόσες δομές έχουν προσβληθεί ταυτόχρονα, καθώς και αν οι ανατομικές συνθήκες μπορούν να αποκατασταθούν με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Η ωφέλεια μιας συνδυασμένης ανακατασκευής είναι ιδιαίτερα εμφανής στις κακώσεις του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου, οι οποίες σχεδόν ποτέ δεν εμφανίζονται μεμονωμένα. Εάν επιπλέον έχουν προσβληθεί ο οπισθοπλάγιος σύμπλεγμα, οι οπίσθιοι διαγώνιοι σύνδεσμοι ή οι πλευρικοί σύνδεσμοι, δημιουργείται μια σύνθετη περιστροφική και πλευρική αστάθεια, η οποία δεν μπορεί να αντισταθμιστεί με συντηρητική θεραπεία ή με μεμονωμένη ανακατασκευή. Οι ασθενείς στους οποίους ανακατασκευάζεται μόνο ένας σύνδεσμος σε τέτοιες περιπτώσεις, συχνά αναπτύσσουν επίμονη αστάθεια, ασταθή βάδιση και προοδευτική υπερφόρτωση του έσω ή έξω αρθρικού διαμερίσματος. Ακόμη και σε τραύματα υψηλής ενέργειας – όπως τροχαία ατυχήματα ή σοβαροί αθλητικοί τραυματισμοί – οι ασθενείς επωφελούνται από μια συνδυασμένη ανακατασκευή, επειδή σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως υποστούν βλάβη ταυτόχρονα πολλές συνδεσμικές δομές. Εάν αντιμετωπιστεί μόνο ένα μέρος της βλάβης, η μηχανική της άρθρωσης παραμένει διαταραγμένη, γεγονός που οδηγεί σε δευτερογενείς βλάβες του μηνίσκου, τριβή του χόνδρου και, τελικά, σε πρόωρη αρθρίτιδα. Μια άλλη σημαντική περίπτωση είναι οι ασθενείς με εμφανή περιστροφική αστάθεια. Όταν το γόνατο «λυγίζει», «ανοίγει προς τα έξω» ή παρουσιάζει έντονη αίσθηση «υποχώρησης» κατά τις περιστροφικές κινήσεις, σχεδόν πάντα επηρεάζεται περισσότερος από ένας σύνδεσμος. Μια συνδυασμένη ανακατασκευή αποκαθιστά τότε τη συντονισμένη λειτουργία των συνδέσμων και εμποδίζει την ανεξέλεγκτη περιστροφή της κνήμης κατά τη φόρτιση – ένας κεντρικός μηχανισμός για τις βλάβες του χόνδρου», τονίζει ο καθηγητής Δρ. Frosch.

Η ηλικία, το επίπεδο δραστηριότητας και οι συνοδές κακώσεις λειτουργούν ως τρεις αλληλένδετοι παράγοντες που καθορίζουν αν μια συντηρητική προσέγγιση εξακολουθεί να υπόσχεται επαρκή σταθερότητα ή αν απαιτείται χειρουργική ανακατασκευή για να διατηρηθεί η λειτουργικότητα του γόνατος μακροπρόθεσμα. Κάθε μία από αυτές τις μεταβλητές μεταβάλλει τις βιομηχανικές απαιτήσεις της άρθρωσης – και, κατά συνέπεια, τις πιθανότητες επιτυχίας της εκάστοτε θεραπευτικής προσέγγισης.

Η τοποθέτηση μιας «προσθετικής σανίδας» μετά από κάταγμα της κεφαλής της κνήμης – όπως στην περίπτωση της αθλήτριας σκι υψηλών επιδόσεων Lindsey Vonn – και η επιστροφή στη διεθνή σκηνή του σκι είναι πράγματι κάτι που εντυπωσιάζει ακόμη και τους ειδικούς. Σχετικά με αυτό, ο καθηγητής Δρ. Frosch σχολιάζει: «Αυτό γίνεται δυνατό μόνο χάρη σε έναν εξαιρετικό συνδυασμό θέλησης, αθλητικών ικανοτήτων και σωματικής αντίληψης. Μια προσθετική άρθρωση τύπου «έλκηθρου» αποκαθιστά μεν λειτουργικά το γόνατο, αλλά δεν αντικαθιστά μια φυσική άρθρωση. Οι μηνίσκοι λείπουν, η ευαισθησία στο γόνατο μεταβάλλεται και ορισμένες πληροφορίες κίνησης, τις οποίες παρέχει αυτόματα ένα υγιές γόνατο, είναι μειωμένες. Είναι λοιπόν ακόμη πιο εκπληκτικό το γεγονός ότι η Lindsey Vonn κατάφερε να βρίσκεται στις πρώτες θέσεις του Παγκοσμίου Κυπέλλου με αυτό το προσθετικό μέλος. Αυτό αποδεικνύει τόσο τις προσωπικές της ικανότητες όσο και το ότι η σύγχρονη τεχνολογία προσθετικών μελών μπορεί να επιτρέψει ένα εκπληκτικά υψηλό επίπεδο λειτουργικότητας. Το γεγονός ότι η καριέρα της πιθανότατα τελείωσε μετά την τελευταία πτώση δεν αποτελεί έκπληξη, λαμβάνοντας υπόψη τις καταπονήσεις που συνεπάγεται το αλπικό σκι. Παρότι η μπότα σκι σταθεροποιεί την άρθρωση της ποδοκνημικής και παρέχει στο πόδι μια γενική καθοδήγηση, το γόνατο αναλαμβάνει το κρίσιμο έργο κατά την κατάβαση. Ειδικά σε υψηλές ταχύτητες, γρήγορες αλλαγές κατεύθυνσης και τεράστιες δυνάμεις, το γόνατο αποτελεί την κεντρική άρθρωση. Γι’ αυτό είναι ακόμη πιο αξιοσημείωτο το γεγονός ότι κατάφερε να αγωνιστεί σε αυτό το επίπεδο με μια προσθετική συσκευή τύπου «έλκηθρο». Για τους ασθενείς που δεν αγωνίζονται στο Παγκόσμιο Κύπελλο, η ιστορία της παραμένει ενθαρρυντική. Δείχνει ότι με τη σωστή θεραπεία, μια καλή προσθετική συσκευή και, πάνω απ’ όλα, με τη συνεπή συνεργασία στη φυσιοθεραπεία, μπορεί κανείς να επιτύχει πολλά. Μια επιτυχημένη αποκατάσταση απαιτεί την ανάκτηση της δύναμης, της κινητικότητας και του συντονισμού, ενώ ταυτόχρονα η φλεγμονή στο γόνατο πρέπει να μειώνεται σταδιακά μέσω φυσικοθεραπευτικών μέτρων. Η πραγματική τέχνη έγκειται στο να αναγνωρίζουν οι έμπειροι φυσιοθεραπευτές με ακρίβεια σε ποια φάση βρίσκεται ο ασθενής και τι ωφελεί ή βλάπτει το γόνατο εκείνη τη στιγμή. Η αποκατάσταση είναι εξαιρετικά εξατομικευμένη και κανένας ασθενής δεν ακολουθεί την ίδια πορεία με έναν άλλο. Μετά την αποκατάσταση, η διαδικασία δεν έχει ολοκληρωθεί. Ο ασθενής εξακολουθεί να παρακολουθείται από ειδικό ιατρό, καθώς ακριβώς κατά το πρώτο εξάμηνο καθορίζεται πόσο καλά θα λειτουργεί το γόνατο μακροπρόθεσμα. Εντός του πρώτου έτους θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά η άρθρωση, αλλά οι αποφασιστικές κατευθύνσεις καθορίζονται συνήθως κατά τους πρώτους έξι μήνες».

Η ρομποτική διαδραματίζει πράγματι σημαντικό ρόλο στη χειρουργική του γόνατος – ωστόσο, κυρίως στις τεχνητές αρθρώσεις του γόνατος, όχι στις επεμβάσεις των χιαστών συνδέσμων. Στις ενδοπροθέσεις, ένα ρομπότ μπορεί να αντισταθμίσει μικρές ανακρίβειες του χειρουργού και να κάνει την εμφύτευση σημαντικά πιο ακριβή. 

«Το ρομπότ δεν λειτουργεί αυτόνομα όπως ένα αυτοκίνητο σε λειτουργία υποβοήθησης, αλλά χρειάζεται έναν πολύ έμπειρο χειρουργό που να το καθοδηγεί. Παρ’ όλα αυτά, προσφέρει μερικούς κρίσιμους βαθμούς μεγαλύτερης ακρίβειας, και ακριβώς αυτό το καθιστά τόσο πολύτιμο. Χρησιμοποιούμε ένα σύστημα της DePuy, το ρομπότ VELYS, το οποίο χρησιμοποιούμε εδώ και μερικούς μήνες. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε περιπτώσεις μετατραυματικής αρθρίτιδας του γόνατος, όπως αυτές που εμφανίζονται μετά από εργατικά ατυχήματα ή παλαιά κατάγματα της κεφαλής της κνήμης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ανατομία είναι συχνά τόσο αλλοιωμένη που ο προσανατολισμός γίνεται δύσκολος. Το ρομπότ μπορεί να επιτύχει εδώ μια ακρίβεια που ακόμη και πολύ έμπειροι χειρουργοί δύσκολα καταφέρνουν, επειδή λειτουργεί ανεξάρτητα από τις παραμορφωμένες δομές και ευθυγραμμίζει με ακρίβεια την πρόθεση. Ωστόσο, χρειάζεται πολύς χρόνος μέχρι να κατακτήσει κανείς με ασφάλεια ένα τέτοιο σύστημα. Η εκπαίδευση διαρκεί μήνες, με μαθήματα, εξάσκηση σε μοντέλα και ασκήσεις σε πτώματα, προτού ξεκινήσει η εργασία σε ασθενείς. Αυτό λειτουργεί μόνο αν είναι κανείς ούτως ή άλλως πολύ έμπειρος χειρουργός γόνατος – αλλιώς δεν έχει θέση στο ρομπότ. Δεν πραγματοποιείται κάθε επέμβαση με τη βοήθεια ρομπότ. Σε μια απλή αρθρίτιδα χωρίς σημαντική απόκλιση του άξονα, το ρομπότ δεν είναι απαραίτητο. Γίνεται ενδιαφέρον από περίπου δέκα μοίρες παραμόρφωσης του άξονα και γενικά σε μετατραυματικές περιπτώσεις, όπου χρησιμοποιείται σχεδόν πάντα», λέει ο καθηγητής Δρ. Frosch και τονίζει στο τέλος της συζήτησής μας:

«Η ρομποτική χειρουργική πραγματοποιείται στο BG-Klinikum (Νοσοκομείο Επαγγελματικής Ασφάλισης), ενώ η θεραπεία των οπίσθιων χιαστών συνδέσμων πραγματοποιείται σε υψηλό επίπεδο τόσο εκεί όσο και στο UKE. Συνολικά, τα δύο νοσοκομεία πραγματοποιούν περίπου 1.600 χειρουργικές επεμβάσεις στο γόνατο ετησίως. Ιδιαίτερα εντυπωσιακός είναι ο αριθμός των καταγμάτων της κεφαλής της κνήμης – σε αυτόν τον τομέα συγκαταλέγομαστε μεταξύ των κορυφαίων ιδρυμάτων στη Γερμανία. Και σε ολόκληρη τη χώρα υπάρχουν μόνο πέντε κλινικές που χειρουργούν περισσότερες από 50 ρήξεις οπίσθιου χιαστού συνδέσμου ετησίως· τόσο το UKE όσο και το BG-Klinikum συγκαταλέγονται σε αυτές, κάτι που είναι αξιοσημείωτο, καθώς αυτή η κάκωση συμβαίνει συνολικά σπάνια. Για το μέλλον, εύχομαι λιγότερη γραφειοκρατία και περισσότερη πραγματική εστίαση στον ασθενή – καθώς και μια συνετή πολιτική δομής των νοσοκομείων, η οποία θα ενισχύει την εξειδίκευση αντί να την δυσχεραίνει».

Σας ευχαριστούμε θερμά, καθηγητά Δρ. Frosch, για αυτή την εικόνα της πολύπλοκης χειρουργικής του γόνατος με έμφαση στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο!

---

 

• Διευθυντής του Τμήματος Τραυματολογίας και Ορθοπεδικής στο UKE, συγκαταλέγεται στους κορυφαίους ειδικούς του γόνατος στη Γερμανία.
• Ειδικός στη σύνθετη χειρουργική του γόνατος, στις κακώσεις του χιαστού συνδέσμου και του μηνίσκου, στη θεραπεία της αρθρίτιδας, στις εξάρσεις της επιγονατίδας και στις σοβαρές κακώσεις των κάτω άκρων.
• Προτιμά τις θεραπείες διατήρησης της άρθρωσης και αποφεύγει τις τεχνητές αρθρώσεις γόνατος, όποτε είναι δυνατόν – κάτι ιδιαίτερα σημαντικό για τους αθλητές υψηλών επιδόσεων και κορυφαίους αθλητές.
• Διαθέτει υψηλή εξειδίκευση στην αρθροσκοπική χειρουργική του γόνατος, στις διορθωτικές οστεοτομίες, στην αντικατάσταση μηνίσκου, στη μεταμόσχευση κυττάρων χόνδρου και στη μεταμόσχευση κυλίνδρου χόνδρου-οστού (OTC).
• Διενεργεί περίπου το 70 % των επεμβάσεων αναθεώρησης, ιδίως στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο.
• Είναι ένας από τους λίγους ειδικούς που χειρουργούν τους οπίσθιους λοξούς συνδέσμους αποκλειστικά αρθροσκοπικά.
• Πολυετής εμπειρία στη θεραπεία συγγενών και μετατραυματικών παραμορφώσεων.
• Πρώην αθλητής υψηλού επιπέδου με στενούς δεσμούς με το Ολυμπιακό Κέντρο του Αμβούργου/Σλέσβιχ-Χολστάιν.