Συνέντευξη με τον καθηγητή Thomas Carus – Λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση του εντέρου

Ο καθηγητής, δρ. ιατρ. και δρ. habil. Thomas Carus FACS είναι αναγνωρισμένος ειδικός στη γενική, σπλαχνική και αγγειακή χειρουργική, με ιδιαίτερη έμφαση στη χειρουργική ελάχιστης επεμβατικότητας, τη χειρουργική της παχυσαρκίας και τις παθήσεις της κοιλιακής κοιλότητας. Από τον διορισμό του ως διευθυντή του Τμήματος Γενικής και Σπλαχνικής Χειρουργικής στην Κλινική Bassum της Κάτω Σαξονίας τον Ιανουάριο του 2023, συνεισφέρει την εκτενή εμπειρογνωμοσύνη του στην ιατρική περίθαλψη της περιοχής. Τα επαγγελματικά του προσόντα, που συμπληρώνονται από πολυάριθμες επιμορφώσεις και την εκπαίδευσή του ως οικονομολόγου της υγείας, τον καθιστούν έναν από τους κορυφαίους εκπροσώπους της σύγχρονης, προσανατολισμένης στον ασθενή ιατρικής υψηλών επιδόσεων. Το ιατρικό του προφίλ συνδυάζει βαθιά γνώση εξειδικευμένων χειρουργικών τεχνικών με έντονη κατανόηση των αποτελεσματικών κλινικών διαδικασιών.

Διαθέτει πολυετή εμπειρία στη θεραπεία σύνθετων παθολογικών εικόνων του γαστρεντερικού σωλήνα, του θυρεοειδούς αδένα και των αγγείων. Προηγουμένως είχε ήδη εργαστεί ως διευθυντής σε φημισμένες κλινικές, όπου καθιέρωσε καινοτόμα πρότυπα στη χειρουργική της παχυσαρκίας καθώς και στη φροντίδα χρόνιων πληγών. Ο καθηγητής Δρ. Carus απολαμβάνει εξαιρετική φήμη τόσο σε εθνικό επίπεδο όσο και στον επιστημονικό κόσμο – όχι μόνο ως έμπειρος χειρουργός, αλλά και ως συγγραφέας πολυάριθμων επιστημονικών εργασιών.

Ιδιαίτερη μνεία αξίζει το εγχειρίδιό του «Άτλας της λαπαροσκοπικής χειρουργικής», το οποίο έχει εκδοθεί πολλές φορές και έχει αποσπάσει διεθνή αναγνώριση. Με τη μετάβασή του στην Κλινική Bassum, ο Ομίλος Κλινικών του Νομού Diepholz αποκτά έναν ειδικό, του οποίου οι απαιτήσεις όσον αφορά την ιατρική ποιότητα, τη διεπιστημονική συνεργασία και τις σύγχρονες θεραπευτικές μεθόδους εκτείνονται πολύ πέρα από τα όρια της περιοχής. Μέσα σε μια αποδοτική ομάδα και με την πιο σύγχρονη ιατρική τεχνολογία, ο καθηγητής Δρ. Carus θέτει νέα πρότυπα στη χειρουργική περίθαλψη – πάντα με στόχο την καλύτερη δυνατή, ήπια και ολιστική θεραπεία των ασθενών. Η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide

είχε την ευκαιρία να μάθει περισσότερα για τις λαπαροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις του εντέρου σε μια συνέντευξη με τον καθηγητή Δρ. Carus.

Οι λαπαροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις του εντέρου αποτελούν σημαντική πρόοδο στη σύγχρονη σπλαχνική χειρουργική. Σε αυτή την ελάχιστα επεμβατική μέθοδο, η επέμβαση δεν πραγματοποιείται μέσω μιας μεγάλης κοιλιακής τομής, αλλά μέσω πολλών μικρών τομών στο δέρμα, μέσω των οποίων εισάγονται ειδικά εργαλεία και μια κάμερα στην κοιλιακή κοιλότητα. Η τεχνική αυτή επιτρέπει την ακριβή απεικόνιση του χειρουργικού πεδίου και ταυτόχρονα προστατεύει τον περιβάλλοντα ιστό. Ιδιαίτερα σε παθήσεις όπως η εκκολπωματίτιδα, ο καρκίνος του εντέρου ή οι χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, η λαπαροσκοπική μέθοδος έχει καθιερωθεί ως μια ήπια και ταυτόχρονα αποτελεσματική εναλλακτική λύση έναντι της ανοικτής χειρουργικής επέμβασης. Οι ασθενείς επωφελούνται συχνά από μειωμένους μετεγχειρητικούς πόνους, συντομότερη νοσηλεία και ταχύτερη επιστροφή στην καθημερινότητα. Παρά τα πλεονεκτήματα αυτά, η λαπαροσκοπική προσέγγιση απαιτεί υψηλό επίπεδο χειρουργικής εμπειρίας και τεχνικού εξοπλισμού – παράγοντες που είναι καθοριστικοί για την επιτυχία της θεραπείας.

Το αν μια χειρουργική επέμβαση στο έντερο μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά – δηλαδή με την τεχνική της «κλειδαρότρυπας» – εξαρτάται από μια πληθώρα ιατρικών, ανατομικών και τεχνικών παραγόντων. Βασικά, η ελάχιστα επεμβατική μέθοδος στοχεύει στο να προσφέρει στον ασθενή μια όσο το δυνατόν πιο ήπια χειρουργική διαδικασία με συντομότερο χρόνο ανάρρωσης, λιγότερο πόνο και μικρότερο κίνδυνο λοιμώξεων του τραύματος. Ωστόσο, δεν είναι κάθε περίπτωση που ενδείκνυται αυτόματα για αυτή την προσέγγιση.

«Κατά τη λήψη της απόφασης για το αν μια χειρουργική επέμβαση στο έντερο μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά ή όχι, παίζουν ρόλο διάφοροι παράγοντες. Στις σύγχρονες κλινικές, η λαπαροσκοπική προσέγγιση θεωρείται πλέον ως η τυπική διαδικασία – η εξέλιξη των τελευταίων ετών έχει οδηγήσει στο να μην συζητείται πλέον σχεδόν καθόλου αν η επέμβαση πρέπει να γίνει με ανοιχτή ή λαπαροσκοπική μέθοδο. Αντίθετα, η συζήτηση επικεντρώνεται πλέον στο αν η επέμβαση θα γίνει αποκλειστικά λαπαροσκοπικά ή με ρομποτική υποβοήθηση. Η τεχνολογική πρόοδος έχει γίνει σαφώς αισθητή σε αυτόν τον τομέα και έχει ήδη καθιερωθεί σε πολλά νοσοκομεία. Παρ’ όλα αυτά, υπάρχουν σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες, ιδίως για επεμβάσεις σε περιπτώσεις καρκίνου του εντέρου. Στο καρκίνωμα του παχέος εντέρου, για παράδειγμα, η λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση δεν συνιστάται ανεπιφύλακτα, αλλά εξαρτάται από συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Έτσι, για παράδειγμα, η χειρουργική αντιμετώπιση καλοήθων παθήσεων του εντέρου, όπως η εκκολπωματίτιδα, είναι κατά κανόνα δυνατή με λαπαροσκοπική μέθοδο, εκτός αν πρόκειται για σοβαρές ή οξείες επείγουσες καταστάσεις. Αντίθετα, η λαπαροσκοπική χειρουργική στο καρκίνωμα του παχέος εντέρου απαιτεί ειδική εμπειρογνωμοσύνη – μόνο έμπειροι χειρουργοί θα πρέπει να εκτελούν αυτή την επέμβαση, καθώς μόνο έτσι μπορούν να επιτευχθούν ογκολογικά αποτελέσματα συγκρίσιμα με αυτά μιας ανοικτής χειρουργικής επέμβασης», εξηγεί ο καθηγητής Δρ. Carus και συνεχίζει:

«Ακόμη και αν σε ορισμένες χώρες, όπως η Μεγάλη Βρετανία, η λαπαροσκοπική μέθοδος για το καρκίνωμα του παχέος εντέρου συνιστάται ήδη εδώ και χρόνια σε ευρεία κλίμακα, το ποσοστό εφαρμογής της στη Γερμανία βρίσκεται επί του παρόντος ακόμη κάτω από το πενήντα τοις εκατό. Η ισχύουσα γερμανική κατευθυντήρια οδηγία επιβεβαιώνει ότι, με την κατάλληλη ειδίκευση του χειρουργού και την κατάλληλη επιλογή των ασθενών, η λαπαροσκοπική χειρουργική μπορεί να προσφέρει τα ίδια ογκολογικά αποτελέσματα με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Ταυτόχρονα, για νεότερες τεχνικές, όπως η ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική, δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή δεδομένα. Γι’ αυτό, η χρήση τους συνιστάται προς το παρόν μόνο στο πλαίσιο μελετών. Από αυτή την άποψη, δεν είναι καθόλου λάθος σήμερα να πραγματοποιούνται ορισμένες επεμβάσεις στο έντερο με ανοιχτή χειρουργική – καθοριστικά είναι πάντα οι ατομικές συνθήκες και η εμπειρία του χειρουργού που αναλαμβάνει τη θεραπεία».

Ο καθηγητής Δρ. Carus συμπληρώνει: «Στις καλοήθεις παθήσεις του εντέρου, σήμερα πραγματοποιούνται συνήθως λαπαροσκοπικές επεμβάσεις – αυτό προβλέπεται και στις κατευθυντήριες οδηγίες. Ο λόγος για αυτό έγκειται κυρίως στη μικρότερη πολυπλοκότητα αυτών των επεμβάσεων. Σε αντίθεση με τις ογκολογικές επεμβάσεις, στις οποίες πρέπει να αφαιρεθεί ριζικά όχι μόνο το νοσούν τμήμα του εντέρου, αλλά και όλοι οι σχετικοί λεμφαδένες, η επέμβαση σε περίπτωση καλοήθων αλλοιώσεων περιορίζεται συχνά στην αφαίρεση ενός τμήματος του εντέρου χωρίς επιπλέον ιστικές δομές. Οι ογκολογικές επεμβάσεις απαιτούν μια σημαντικά πιο ακριβή και εκτεταμένη προσέγγιση, κατά την οποία πρέπει να αποκαλυφθούν και να αφαιρεθούν προσεκτικά βαθύτερες ανατομικές δομές. Αυτό είναι τεχνικά πιο απαιτητικό, ιδίως στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, καθώς ο χειρουργός δεν μπορεί να εργαστεί απευθείας με τα χέρια του στην περιοχή της επέμβασης».

Η ελάχιστα επεμβατική τεχνική – ιδίως στις χειρουργικές επεμβάσεις του εντέρου – έχει αποδεδειγμένα θετική επίδραση στη μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών. Σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική, η λαπαροσκοπική μέθοδος προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα, τα οποία αφορούν τόσο την βραχυπρόθεσμη ανάρρωση όσο και τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών.

«Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές συνεπάγονται για τους ασθενείς μετά την επέμβαση μια ολόκληρη σειρά θετικών αποτελεσμάτων, τα οποία έχουν ιδιαίτερη σημασία ειδικά σε μεγαλύτερες επεμβάσεις. Σε μικρότερες επεμβάσεις, όπως η αφαίρεση της σκωληκοειδούς, η διαφορά μεταξύ μιας μικρής ανοικτής τομής και μιας λαπαροσκοπικής προσέγγισης είναι κλινικά σχεδόν αμελητέα. Διαφορετική είναι η κατάσταση στις μεγαλύτερες επεμβάσεις, όπως για παράδειγμα στις επεμβάσεις στο έντερο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εναλλακτικά θα απαιτούνταν συνήθως μια μεγάλη κοιλιακή τομή κατά μήκος της μεσαίας γραμμής – συχνά μήκους 15 έως 20 εκατοστών. Είναι καλά τεκμηριωμένο ότι η κατανάλωση αναλγητικών αυξάνεται ανάλογα με το μήκος της τομής, κάτι που είναι και λογικό. Μια μεγαλύτερη τομή σημαίνει περισσότερο πόνο, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να δυσκολεύονται να σηκωθούν από το κρεβάτι. Είναι γνωστό ότι αυτό περιορίζει επίσης τη λειτουργία των πνευμόνων – μόνο και μόνο λόγω του πόνου – και αυτό με τη σειρά του αυξάνει τον κίνδυνο πνευμονίας. Η μειωμένη κινητικότητα αυξάνει επίσης τον κίνδυνο θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής. Επίσης, η διάρκεια της νοσηλείας παρατείνεται στις ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις, η απουσία από την εργασία είναι μεγαλύτερη και απαιτείται σημαντικά περισσότερος χρόνος μέχρι την επιστροφή στην κανονική σωματική δραστηριότητα. Μακροπρόθεσμα, οι ανοιχτές επεμβάσεις μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε περισσότερες εσωτερικές συμφύσεις, οι οποίες εν μέρει προκαλούν ενοχλήσεις για όλη τη ζωή και συχνά καθιστούν απαραίτητες επακόλουθες χειρουργικές επεμβάσεις. Οι μεγαλύτερες τομές συνδέονται επίσης συχνότερα με μεταγενέστερες κήλες ουλών, οι οποίες με τη σειρά τους απαιτούν χειρουργική επέμβαση – κάτι που συμβαίνει σαφώς σπανιότερα στη λαπαροσκοπική μέθοδο. Σε αυτό προστίθεται και η αισθητική πτυχή, η οποία σήμερα παίζει επίσης ρόλο για πολλούς ασθενείς. Και κάτι πολύ σημαντικό: πρόκειται επίσης για το πότε μπορεί κανείς να ασκήσει και πάλι πλήρη σωματική δραστηριότητα και να κάνει αθλητισμό. Μετά από μια μεγάλη κοιλιακή τομή, αυτό είναι φυσικά αρχικά πολύ περιορισμένο. Με τη λαπαροσκόπηση, ο ασθενής μπορεί, κατ’ αρχήν, ήδη από την ημέρα της επέμβασης να σηκωθεί, να κινηθεί ελεύθερα και να πάει μόνος του στην τουαλέτα. Φυσικά, ο αφαιρεθείς ιστός πρέπει να εξαχθεί από το σώμα από κάπου – γι’ αυτό υπάρχει η λεγόμενη τομή εξαγωγής. Έχει μήκος περίπου τέσσερα έως πέντε εκατοστά και αποτελεί τη μεγαλύτερη από τις μικρές τομές. Προκαλεί μόνο πολύ μικρές επιπτώσεις, ακόμη και όσον αφορά τον πόνο», αναφέρει ο καθηγητής Δρ. Carus.

Παρά όλα τα πλεονεκτήματα, η σημαντικότερη επιπλοκή – είτε πρόκειται για ανοιχτή είτε για λαπαροσκοπική επέμβαση – παραμένει η ανεπάρκεια της εντερικής αναστόμωσης, δηλαδή η ρήξη της ραφής στην αναστόμωση.

«Αυτές οι ρήξεις συρραφής εμφανίζονται συνήθως την τέταρτη ή την πέμπτη ημέρα μετά την επέμβαση. Ακόμα και αν αρχικά όλα φαίνονται καλά, δεν μπορεί κανείς να πει με βεβαιότητα μετά από δύο ημέρες ότι η πορεία της επούλωσης θα παραμείνει χωρίς επιπλοκές. Το ποσοστό τέτοιων ανεπάρκειων, παρά την πλούσια χειρουργική εμπειρία, κυμαίνεται περίπου στο 5 έως 10 τοις εκατό – δηλαδή, αυτή η επιπλοκή εμφανίζεται σε έναν στους δέκα έως είκοσι ασθενείς. Γι’ αυτό οι ασθενείς παραμένουν συνήθως πέντε ημέρες νοσηλευόμενοι στην κλινική, κατά τη διάρκεια των οποίων κινητοποιούνται πλήρως και μπορούν στη συνέχεια να πάρουν εξιτήριο με κανονική διατροφή», διευκρινίζει ο καθηγητής Δρ. Carus.

Στη Γερμανία, η τάση προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη επικρατεί αργά αλλά σταθερά, αν και με σημαντική καθυστέρηση σε σύγκριση με τις ΗΠΑ. Εκεί, πολλές χειρουργικές επεμβάσεις είναι ήδη δυνατές σε εξωνοσοκομειακή βάση, κάτι που στη χώρα μας συχνά αποφεύγεται μέχρι στιγμής από προσοχή.

Ο καθηγητής Δρ. Carus εξηγεί σχετικά: «Ένα παράδειγμα όπου αυτή η αλλαγή είναι ήδη αισθητή είναι η χειρουργική επέμβαση κήλης – πλέον πραγματοποιείται σε πολλές περιπτώσεις σε εξωτερικούς ασθενείς, όπως και πολλές ενδοσκοπικές επεμβάσεις. Με την εισαγωγή των λεγόμενων υβριδικών DRG καθιερώθηκε ένα ενιαίο σύστημα αμοιβών, το οποίο ισχύει ανεξάρτητα από το αν ο ασθενής παίρνει εξιτήριο την ίδια ημέρα ή την επόμενη πρωί. Αυτή η ρύθμιση θα επεκταθεί το 2026 και στη χειρουργική της χοληδόχου κύστης. Ενώ παλαιότερα οι ασθενείς παρέμεναν στο νοσοκομείο για δύο εβδομάδες μετά από μια ανοιχτή χειρουργική επέμβαση στη χοληδόχο κύστη, σήμερα πολλοί ζητούν να πάρουν εξιτήριο ήδη από την πρώτη μέρα – και αυτό καθίσταται όλο και πιο συχνά εφικτό, εν μέρει ακόμη και το ίδιο βράδυ. Μέχρι τώρα, όμως, το γερμανικό σύστημα τιμολόγησης αποτελούσε εμπόδιο: για συγκεκριμένες επεμβάσεις, όπως η χειρουργική του παχέος εντέρου, υπήρχε μια υποχρεωτική ελάχιστη διάρκεια νοσηλείας. Όποιος έδινε εξιτήριο νωρίτερα, διακινδύνευε να πρέπει να επιστρέψει χρήματα στην ασφαλιστική εταιρεία. Ωστόσο, αυτό θα αλλάξει.

Είναι πολύ πιθανό στο μέλλον και οι ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση στο παχύ έντερο – για παράδειγμα μετά από δύο ή τρεις ημέρες – να επιστρέφουν στο σπίτι τους, υπό την προϋπόθεση ότι δεν απαιτείται η τοποθέτηση παροχετευτικών σωλήνων και η κλινική κατάσταση είναι σταθερή. Προϋπόθεση θα ήταν η στενή παρακολούθηση με εξετάσεις αίματος και κλινικούς ελέγχους στο εξωτερικό ιατρείο. Αν, για παράδειγμα, την πέμπτη ημέρα εμφανιστεί τελικά κάποια επιπλοκή, θα υπάρχει πάντα η δυνατότητα να αντιδράσουμε και να εισαγάγουμε εκ νέου τον ασθενή στο νοσοκομείο. Στην πραγματικότητα, πολλοί ασθενείς παραμένουν στο νοσοκομείο τις πρώτες πέντε ημέρες μετά από μια χειρουργική επέμβαση, χωρίς να συμβαίνει κάτι σημαντικό από ιατρική άποψη – καθαρά προληπτικά. Φυσικά, η ασφάλεια των ασθενών παίζει μεγάλο ρόλο σε αυτό. Πολλοί άνθρωποι αρχικά θεωρούν παράξενη την πρόωρη έξοδο από το νοσοκομείο μετά από μια μεγάλη επέμβαση. Είναι κατανοητό να αναρωτιέται κανείς πώς αυτό συνάδει με το αίσθημα ασφάλειας που έχει. Αλλά μπορεί κανείς να το δει και από τη θετική πλευρά: Στο 90 έως 95 τοις εκατό των ασθενών, όλα εξελίσσονται χωρίς προβλήματα. Αν αυτό επικοινωνηθεί με αυτόν τον τρόπο και διευκρινιστεί ότι, σε περίπτωση εμφάνισης συμπτωμάτων, μπορεί να γίνει επέμβαση ανά πάσα στιγμή, τότε για πολλούς γίνεται πιο εύκολα αποδεκτή η ιδέα μιας ασφαλούς περαιτέρω παρακολούθησης σε εξωτερικά ιατρεία».

Η εμπειρία του χειρουργού διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στην επιλογή και την επιτυχή εκτέλεση ελάχιστα επεμβατικών διαδικασιών, όπως η λαπαροσκοπική χειρουργική του εντέρου – πιθανώς ακόμη μεγαλύτερο ρόλο από ό,τι στις ανοιχτές επεμβάσεις. Ενώ η ανοιχτή χειρουργική βασίζεται σε καθιερωμένες τεχνικές, τις οποίες πολλοί χειρουργοί έχουν μάθει επί δεκαετίες, η ελάχιστα επεμβατική μέθοδος απαιτεί ειδική εκπαίδευση, υψηλή τεχνική ακρίβεια και πολύ καλή χωρική αντίληψη.

«Στη σύγχρονη χειρουργική, η λαπαροσκοπική τεχνική αποτελεί εδώ και καιρό αναπόσπαστο μέρος της εκπαίδευσης. Οι νέοι ειδικευόμενοι γιατροί ξεκινούν με απλές επεμβάσεις, όπως η λαπαροσκοπική αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης ή της χοληδόχου κύστης – επεμβάσεις στις οποίες απλώς αφαιρείται κάτι, κάτι που είναι τεχνικά μάλλον απλό. Καθώς προχωρά η εκπαίδευση, οι απαιτήσεις αυξάνονται, για παράδειγμα με τη λαπαροσκοπική χειρουργική κήλης. Εδώ απαιτείται ήδη πολύ καλή κατανόηση της ανατομίας και λεπτή κινητική δεξιότητα, καθώς απαιτείται εκτενής ανατομή. Αυτό το στάδιο θεωρείται ήδη πιο απαιτητικό και συνήθως εκτελείται από ειδικευόμενους ιατρούς που βρίσκονται στο μέσο της εκπαίδευσής τους. Το επόμενο μεγάλο βήμα στην εξέλιξη προς έναν έμπειρο λαπαροσκοπικό χειρουργό είναι η συρραφή και η σύνδεση οργάνων στην κοιλιακή κοιλότητα, δηλαδή η δημιουργία των λεγόμενων αναστομώσεων. Αυτές οι τεχνικές χρησιμοποιούνται, για παράδειγμα, στις εκτομές του εντέρου. Σε αυτές τις επεμβάσεις δεν πρέπει μόνο να αφαιρούνται τα νοσούντα τμήματα, αλλά και να αποκαθίστανται προσεκτικά οι ανατομικές δομές. Πρόκειται, λοιπόν, για εξαιρετικά πολύπλοκες επεμβάσεις, στις οποίες πρέπει να προετοιμάζει κανείς, να κόβει, να ράβει και να στοιβάζει – και όλα αυτά με ειδικά εργαλεία, εν μέρει τηλεχειριζόμενα. Χρειάζονται πολλά χρόνια μέχρι να τις κατακτήσει κανείς με πραγματική σιγουριά. Συνήθως, η εκμάθηση ξεκινά το νωρίτερο κατά το πέμπτο ή έκτο έτος της εκπαίδευσης υπό καθοδήγηση, μέχρι να αρχίσει τελικά ο ειδικευόμενος ή ο ανώτερος ιατρός να χειρουργεί με δική του ευθύνη. Ωστόσο, η πραγματική αυτοπεποίθηση σε αυτές τις διαδικασίες έρχεται συνήθως μόνο μετά από περίπου δέκα χρόνια εμπειρίας», τονίζει ο καθηγητής Δρ. Carus.

Ειδικά σε κακοήθεις παθήσεις όπως ο καρκίνος του παχέος εντέρου, η χειρουργική επέμβαση είναι ιδιαίτερα απαιτητική.

«Δεν αρκεί απλώς η αφαίρεση του όγκου – πρέπει να αφαιρεθεί ένα ολόκληρο τμήμα από αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία, καθώς και οι γειτονικοί λεμφαδένες. Εικόνως, μιλάμε εδώ για ένα μεγάλο κομμάτι κέικ, το οποίο πρέπει να αφαιρεθεί καθαρά. Αυτή η ογκολογικά ριζική εκτομή απαιτεί υψηλή ακρίβεια. Στην ανοιχτή χειρουργική, αυτό είναι συχνά ευκολότερο να επιτευχθεί, καθώς μπορεί κανείς να εργάζεται και να ψηλαφεί απευθείας με τα χέρια μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα. Με τη λαπαροσκόπηση, αντίθετα, πρέπει να ανυψώνει, να συγκρατεί και να τεντώνει τον ιστό με εργαλεία, διατηρώντας ταυτόχρονα την ορατότητα και την ακρίβεια – μια πραγματική πρόκληση. Στην πράξη, αυτό εξηγεί επίσης γιατί ο ίδιος ασθενής λαμβάνει διαφορετικές συστάσεις σε δύο διαφορετικές κλινικές: ενώ στη μία κλινική η επέμβαση πραγματοποιείται με ανοιχτή χειρουργική, στην άλλη γίνεται λαπαροσκοπικά. Αυτό οφείλεται συχνά στην ατομική εμπειρία των χειρουργών. Ιδιαίτερα οι ηλικιωμένοι χειρουργοί, οι οποίοι έχουν εξειδίκευση στην ανοιχτή τεχνική, συχνά παραμένουν πιστοί σε αυτή τη μέθοδο – όχι από άνεση, αλλά επειδή έχουν εκπαιδευτεί σε αυτήν και επιτυγχάνουν εξαιρετικά αποτελέσματα. Μέσα από μεμονωμένες μελέτες διαπιστώνονται πράγματι οφέλη της λαπαροσκόπησης, όπως η μικρότερη απώλεια αίματος ή η μικρότερη επιβάρυνση του ανοσοποιητικού συστήματος, αλλά καθοριστικής σημασίας παραμένει η πλήρης αφαίρεση του όγκου. Και αυτό είναι εφικτό τόσο με ανοιχτή όσο και με λαπαροσκοπική χειρουργική – καθοριστική είναι η εξειδίκευση», αναφέρει ο καθηγητής Δρ. Carus.

Σε κλινικές που πραγματοποιούν κυρίως ανοιχτές επεμβάσεις, γι’ αυτό συχνά γίνεται διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων παθήσεων: οι καλοήθεις παθήσεις αντιμετωπίζονται με ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, ενώ οι κακοήθεις με την κλασική ανοιχτή χειρουργική. Κατά τη διαδικασία αυτή, κάθε ασθενής ενημερώνεται για τις δύο επιλογές, καθώς και για το γεγονός ότι μια λαπαροσκοπική επέμβαση μπορεί ανά πάσα στιγμή να μετατραπεί σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση επιπλοκών.

Ο καθηγητής Δρ. Carus αναφέρει σχετικά: «Για μένα προσωπικά, η λαπαροσκοπική προσέγγιση αποτελεί το πρότυπο, εφόσον δεν υπάρχουν σαφείς λόγοι που να την αποκλείουν – όπως για παράδειγμα εκτεταμένες συμφύσεις μετά από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις. Ακόμη και σε αυτές τις περιπτώσεις, συνήθως ξεκινώ λαπαροσκοπικά, προκειμένου να εκτελέσω τουλάχιστον ορισμένα στάδια με όσο το δυνατόν πιο ελάχιστα επεμβατικό τρόπο και να περιορίσω την ανοιχτή επέμβαση στο ελάχιστο. Αυτό που λείπει από τη λαπαροσκόπηση είναι η αίσθηση της αφής των δακτύλων – μια αίσθηση που είναι ιδιαίτερα ανεπτυγμένη και εξαιρετικά εξειδικευμένη στους χειρουργούς. Οι μικρότερες δομές, όπως οι λεμφαδένες, συχνά μπορούν να ψηλαφηθούν με μεγαλύτερη ασφάλεια με τα δάχτυλα παρά με κάμερα και εργαλεία. Στην ανοιχτή χειρουργική, μπορώ να αισθανθώ αμέσως ακόμη και τις πιο μικρές ανωμαλίες, σαν να βρίσκομαι κάτω από ένα τραπεζομάντιλο. Με τη λαπαροσκόπηση αυτό δεν είναι δυνατό. Ωστόσο, έχω άλλα πλεονεκτήματα: εργάζομαι με τα πιο σύγχρονα συστήματα καμερών 3D, μπορώ να πλησιάσω πολύ κοντά στον ιστό και έτσι έχω τεράστια μεγέθυνση και ευκρίνεια λεπτομερειών – καλύτερη από ό,τι με γυμνό μάτι στην ανοιχτή χειρουργική. Η απόσταση από το χειρουργικό πεδίο στην ανοιχτή τεχνική είναι περίπου 50 εκατοστά, ενώ στη λαπαροσκόπηση η κάμερα απέχει λίγα χιλιοστά από τον ιστό. Αυτό επιτρέπει μια σχεδόν μικροσκοπική ακρίβεια στην όραση. Σύγχρονες εξελίξεις, όπως η απεικόνιση με τη βοήθεια φθορισμού, βοηθούν επιπλέον, για παράδειγμα, να γίνουν ορατοί οι λεμφαδένες, τους οποίους διαφορετικά θα έπρεπε να ψηλαφήσουμε. Με αυτόν τον τρόπο, το μοναδικό πραγματικό μειονέκτημα της λαπαροσκόπησης – η έλλειψη ψηλάφησης – μπορεί να αντισταθμιστεί όλο και περισσότερο».

Τα ρομποτικά συστήματα – με πρώτο και κύριο το σύστημα Da Vinci – έχουν φέρει επανάσταση στη ελάχιστα επεμβατική χειρουργική σε πολλούς τομείς. Τα συστήματα αυτά επιτρέπουν στον χειρουργό να ελέγχει τα εργαλεία με εξαιρετική ακρίβεια μέσω μιας κονσόλας. Οι βραχίονες του ρομπότ διαθέτουν μεγάλη ευελιξία και μπορούν να εκτελούν πιο λεπτές κινήσεις από ό,τι θα ήταν δυνατό μόνο με το ανθρώπινο χέρι.

«Πράγματι, μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν επιστημονικά τεκμηριωμένα στοιχεία που να δείχνουν ότι οι ρομποτικά υποβοηθούμενες επεμβάσεις παρέχουν καλύτερα αποτελέσματα από ογκολογική άποψη σε σύγκριση με την κλασική λαπαροσκόπηση – για παράδειγμα, όσον αφορά το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης ή το ποσοστό υποτροπής των όγκων. Ωστόσο, η ρομποτική προσφέρει σαφή τεχνικά πλεονεκτήματα, τα οποία αναδεικνύονται ιδιαίτερα σε πιο σύνθετες επεμβάσεις. Και στην κλινική μας προγραμματίζεται η εισαγωγή ενός ρομποτικά υποβοηθούμενου συστήματος, όπως το ρομπότ Da Vinci, στο εγγύς μέλλον, μόλις εξασφαλιστεί η χρηματοδότηση. Αυτό το ρομπότ προσφέρει βελτιωμένη τρισδιάστατη όραση και μεταφέρει τις κινήσεις του χειρουργού από μια κονσόλα ελέγχου απευθείας στα εργαλεία που βρίσκονται στο σώμα του ασθενούς. Σε αυτή την κονσόλα, ο χειρουργός χειρίζεται τα εργαλεία με λαβές και πεντάλ, έχοντας έτσι σημαντικά μεγαλύτερη ελευθερία κινήσεων σε σύγκριση με τις συμβατικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Ενώ στη λαπαροσκόπηση χρησιμοποιούνται άκαμπτα, ραβδοειδή εργαλεία, τα οποία μπορούν να περιστραφούν και να κινηθούν μόνο σε περιορισμένο βαθμό, τα ρομποτικά εργαλεία είναι πλήρως κινητά στην άκρη τους – παρόμοια με ένα ανθρώπινο χέρι. Όταν ο χειρουργός στρέφει το χέρι του προς τα αριστερά ή προς τα δεξιά, η άκρη του εργαλείου ακολουθεί αυτή την κίνηση με ακρίβεια χιλιοστού στο εσωτερικό του σώματος. Ένα επιπλέον πλεονέκτημα έγκειται στην κλιμάκωση των κινήσεων. Το ρομπότ μπορεί να μειάσει τις κινήσεις του χειρουργού έως και κατά τον συντελεστή 5: Μια εξωτερική κίνηση του χεριού πέντε εκατοστών μειώνεται στην περιοχή της επέμβασης σε μόλις ένα εκατοστό. Αυτό επιτρέπει εξαιρετικά ακριβή εργασία, ειδικά σε στενές ανατομικές περιοχές ή σε περιοχές με δύσκολη πρόσβαση. Ακριβώς εδώ βρίσκεται και το ιδιαίτερο πλεονέκτημα της ρομποτικής, για παράδειγμα σε περιπτώσεις καρκίνου του ορθού που βρίσκεται σε βάθος στην πυέλου, όπου ο χώρος είναι πολύ περιορισμένος, ειδικά στους άνδρες ασθενείς. Ακόμη και στην άνω κοιλιακή χώρα, για παράδειγμα στον οισοφάγο ή στην είσοδο του στομάχου, το ρομπότ μπορεί να προσφέρει πλεονεκτήματα – παντού όπου απαιτούνται πολύπλοκες ραφές ή προετοιμασίες».

Στην κλινική Bassum πραγματοποιούνται ετησίως πάνω από 100 εκτομές εντέρου, εκ των οποίων περίπου το 80 τοις εκατό γίνονται λαπαροσκοπικά. Η ελάχιστα επεμβατική τεχνική διαδραματίζει σημαντικό ρόλο, ιδίως σε καλοήθεις παθήσεις.

«Ένα κλασικό παράδειγμα είναι η εκκολπωματίτιδα, η οποία σε ελαφρύτερες εξάρσεις αντιμετωπίζεται αρχικά συντηρητικά με αντιβιοτικά. Ωστόσο, σε περίπτωση επαναλαμβανόμενων ή σοβαρών εξάρσεων, το προσβεβλημένο τμήμα του εντέρου αφαιρείται χειρουργικά. Μια άλλη συχνή καλοήθης ένδειξη είναι οι μεγάλοι πολύποδες του παχέος εντέρου, οι οποίοι δεν μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά – και σε αυτή την περίπτωση απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Ένα ιδιαίτερα θετικό παράδειγμα στον τομέα της χειρουργικής του εντέρου αφορά ασθενείς με προσωρινά τοποθετημένο τεχνητό πρωκτό, τον λεγόμενο Anus praeter. Ακόμη και αν η αρχική τοποθέτηση έγινε μέσω κοιλιακής τομής, η επανασύνδεση μπορεί σε πολλές περιπτώσεις να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά. Αυτό σημαίνει ότι η επανατοποθέτηση του στομίου μετά από περίπου τρεις έως έξι μήνες είναι συνήθως δυνατή χωρίς νέα μεγάλη κοιλιακή τομή. Για τους ασθενείς αυτό αποτελεί μια σημαντική προοπτική, καθώς ένα προσωρινό στόμα δεν σημαίνει σε καμία περίπτωση μόνιμη περιοριστική κατάσταση. Επίσης, ο χειρισμός των τεχνητών εντερικών εξόδων έχει βελτιωθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες. Η τεχνολογία φροντίδας έχει εξελιχθεί σημαντικά σήμερα, γεγονός που διευκολύνει σημαντικά την καθημερινότητα των ατόμων που αντιμετωπίζουν αυτό το πρόβλημα. Επιπλέον, τα στομία δημιουργούνται σήμερα πολύ πιο σπάνια από ό,τι στο παρελθόν. Παλαιότερα ήταν συνηθισμένο να τοποθετούνται τα λεγόμενα «προστατευτικά στομία», προκειμένου να ανακουφιστεί μια πρόσφατη συρραφή στο έντερο – μια αναστόμωση – και να επιτραπεί η καλύτερη επούλωσή της. Σήμερα, όμως, οι τεχνικές συρραφής έχουν εξελιχθεί τόσο πολύ, ώστε αυτές οι συνδέσεις να επουλώνονται αξιόπιστα ακόμη και κατά τη διέλευση των κοπράνων, με αποτέλεσμα να μην απαιτείται συνήθως η δημιουργία επιπλέον στομίου», διευκρινίζει ο καθηγητής Δρ. Carus.

Όταν σε έναν ασθενή διαγνωστεί καρκίνος του εντέρου, για την καλύτερη δυνατή θεραπεία είναι καθοριστικό να προσέλθει σε ένα εξειδικευμένο κέντρο όπως η Κλινική Bassum, όπου έχει συσταθεί η λεγόμενη επιτροπή όγκων.

«Σε μια επιτροπή όγκων, η θεραπεία συντονίζεται διεπιστημονικά – δηλαδή με τη συμμετοχή παθολόγων, ακτινολόγων, παθολόγων και χειρουργών – και εξετάζεται προσεκτικά, ήδη πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ποια θεραπευτική προσέγγιση είναι η σωστή για την εκάστοτε περίπτωση. Διότι δεν αντιμετωπίζονται όλοι οι όγκοι με τον ίδιο τρόπο: ένα βαθύ καρκίνωμα του ορθού απαιτεί συνήθως προ-χειρουργική ακτινοχημειοθεραπεία, ενώ, για παράδειγμα, ένας όγκος που βρίσκεται σε υψηλότερη θέση στο σιγμοειδές κόλον αντιμετωπίζεται συνήθως άμεσα χειρουργικά. Τέτοιες αποφάσεις βασίζονται σε ιατρικές κατευθυντήριες οδηγίες και λαμβάνονται από κοινού στο tumor board. Είναι επίσης σκόπιμο να ζητηθεί μια δεύτερη γνώμη – τελικά, πρόκειται για μια σοβαρή επέμβαση με εκτεταμένες επιπτώσεις. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ωστόσο, και οι οικογενειακοί γιατροί γνωρίζουν καλά ποιες κλινικές ειδικεύονται στη χειρουργική μεγάλων όγκων και μπορούν να κατευθύνουν τους ασθενείς αναλόγως. Γενικά, στη Γερμανία μπορεί κανείς να θεωρήσει δεδομένο ότι τα μεσαίου έως μεγάλου μεγέθους νοσοκομεία διαθέτουν επαρκή εμπειρία στη χειρουργική του καρκίνου του εντέρου. Επιπλέον, στις ιστοσελίδες των νοσοκομείων μπορεί συχνά να διαπιστωθεί εκ των προτέρων εάν εκεί πραγματοποιούνται τακτικά ογκολογικές επεμβάσεις – μια σαφής ένδειξη επαγγελματικής εμπειρίας. Όποιος επιπλέον εξετάζει το ενδεχόμενο συγκεκριμένων τεχνικών μεθόδων, όπως η ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική, θα πρέπει να το συζητήσει ανοιχτά κατά τη διάρκεια της ιατρικής συνάντησης. Κανένας χειρουργός δεν μπορεί να ισχυριστεί γενικά ότι η χρήση ρομπότ είναι κατ’ αρχήν καλύτερη.

Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις – όπως για παράδειγμα όταν ο όγκος βρίσκεται σε δυσμενή, βαθιά θέση στο στενό μικρό λεκάνη – η ρομποτική προσέγγιση μπορεί ωστόσο να προσφέρει πλεονεκτήματα, ειδικά αν το νοσοκομείο έχει εμπειρία με αυτή την τεχνική. Είναι λοιπόν απολύτως πιθανό ένας χειρουργός να προτιμά την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, επειδή αισθάνεται σιγουριά με αυτή την τεχνική, ενώ ένα γειτονικό νοσοκομείο διαθέτει ρομποτική τεχνολογία και πραγματοποιεί χειρουργικές επεμβάσεις με αυτή τη μέθοδο με μεγάλη ρουτίνα. Τελικά, είναι καθοριστικό να μπορεί κανείς να βασιστεί, κατά τη διάρκεια της ιατρικής συνάντησης, σε έναν έμπειρο χειρουργό που παρέχει διαφανείς συμβουλές – κάποιον που αναγνωρίζει τις ατομικές ιδιαιτερότητες του ασθενούς και διατυπώνει μια τεκμηριωμένη, ειλικρινή σύσταση για την καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση», αυτή είναι η επείγουσα συμβουλή του καθηγητή Δρ. Carus, και με αυτό ολοκληρώνουμε τη συζήτησή μας.

Σας ευχαριστούμε πολύ, καθηγητά Δρ. Carus, για αυτή την τόσο ενημερωτική συζήτηση!