Ρομποτική χειρουργική στην χειρουργική της άνω κοιλιακής χώρας

Η ρομποτική χειρουργική είναι μια υπερσύγχρονη, ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική, η οποία συνδυάζει την υψηλότερη ακρίβεια με τη μέγιστη δυνατή προστασία των ασθενών. Με τη βοήθεια ρομποτικών συστημάτων υποβοήθησης, ακόμη και πολύπλοκες επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν με ιδιαίτερη ακρίβεια, ασφάλεια και ελάχιστη βλάβη στους ιστούς. Αυτό επιτρέπει μικρότερες τομές, λιγότερο πόνο, ταχύτερη ανάρρωση και βέλτιστα λειτουργικά αποτελέσματα. Σε ποιο βαθμό μπορεί να εφαρμοστεί η ρομποτική τεχνολογία και στην χειρουργική της άνω κοιλιακής χώρας και ειδικότερα στη χειρουργική της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, έμαθε η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide σε μια συζήτηση με τον χειρουργό σπλαχνικών οργάνων, Καθηγητή Δρ. Jörg Zehetner.

Η ρομποτική χειρουργική αποτελεί μια εξαιρετικά ακριβή εξέλιξη της κλασικής λαπαροσκοπικής τεχνικής στις χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα και ειδικά στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (GERD). 

«Γενικά ισχύει το εξής: η ρομποτική χειρουργική υπάρχει ήδη εδώ και περίπου 20 χρόνια, αλλά μόλις τώρα, καθώς τα συστήματα έχουν βελτιωθεί σημαντικά, έχει έρθει η στιγμή να χρησιμοποιηθεί εντατικότερα και στη χειρουργική της άνω κοιλιακής χώρας. Αν εξετάσει κανείς τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής χειρουργικής, διαπιστώνει ότι αυτά έχουν βελτιωθεί τα τελευταία 20 χρόνια με κάθε νέα τεχνολογική καινοτομία. Σήμερα, η ρομποτική χειρουργική προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα: η απεικόνιση είναι σημαντικά υψηλότερης ποιότητας, υπάρχει εικόνα 3D υψηλής ανάλυσης και τα εργαλεία διαθέτουν περισσότερους βαθμούς ελευθερίας σε σχέση με τα κλασικά λαπαροσκοπικά εργαλεία. Αυτό επιτρέπει πολύ πιο ακριβή εργασία σε στενούς χώρους. Αυτά τα πλεονεκτήματα έχουν καταδειχθεί ιδιαίτερα στη χειρουργική της μικρής λεκάνης, για παράδειγμα στην ουρολογία κατά τη χειρουργική επέμβαση του προστάτη ή στην κολοορθική χειρουργική. Με τα νεότερα συστήματα, τα οποία διαθέτουν βελτιωμένα εργαλεία, τα οφέλη γίνονται πλέον εμφανή και στη χειρουργική της άνω κοιλίας. «Αυτό έχει σημασία, για παράδειγμα, στις εκτομές του οισοφάγου λόγω όγκων, αλλά και σε συγκεκριμένες επεμβάσεις για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή στη χειρουργική του διαφράγματος», επισημαίνει ο Δρ. Zehetner και προσθέτει σχετικά με τις ιδιαίτερες προκλήσεις της χειρουργικής της άνω κοιλιακής χώρας:

«Αφενός, η ακρίβεια είναι καθοριστική, ιδίως στη χειρουργική όγκων, για τη βέλτιστη αφαίρεση των λεμφαδένων και των ιστών. Από την άλλη πλευρά, στη χειρουργική του γαστροοισοφαγικού παλινδρόμησης ή του διαφράγματος, το ρομπότ διευκολύνει τον χειρισμό των εργαλείων, ειδικά σε περιοχές όπου, κατά τη λαπαροσκόπηση, υπάρχει έλλειψη χώρου και περιορισμένη ορατότητα. Ένα επιπλέον πλεονέκτημα είναι η συρραφή: με το ρομπότ μπορούν να γίνουν ράμματα σε σημεία που πριν ήταν δύσκολα προσβάσιμα – για παράδειγμα, αριστερά ή δεξιά στην άνω κοιλιακή χώρα. Ενώ λαπαροσκοπικά ήταν εφικτή μόνο η συρραφή ακριβώς μπροστά στα μάτια, το ρομπότ επιτρέπει την ακριβή εργασία ακόμη και σε δυσπρόσιτες περιοχές».

Χάρη στην κάμερα 3D υψηλής ανάλυσης, ανατομικές δομές όπως το πνευμονογαστρικό νεύρο, τα μικρά αγγεία και τα στρώματα ιστών μπορούν να αναγνωριστούν και να προστατευθούν καλύτερα, γεγονός που συμβάλλει στη σημαντική μείωση των ενδοεγχειρητικών επιπλοκών. Τα ρομποτικά εργαλεία διαθέτουν πολλαπλούς βαθμούς ελευθερίας, οι οποίοι επιτρέπουν μεγαλύτερη χειροκίνητη ακρίβεια και ευελιξία σε σύγκριση με τα συμβατικά λαπαροσκοπικά εργαλεία. Σχετικά με αυτό, ο Δρ. Zehetner σχολιάζει:

«Η καμπύλη εκμάθησης στη ρομποτική χειρουργική εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του χειρουργού. Αν κάποιος είναι ήδη έμπειρος λαπαροσκοπικός χειρουργός, η μετάβαση στη ρομποτική χειρουργική γίνεται σχετικά γρήγορα. Επιπλέον, η πλήρης μετάβαση στη ρομποτική δεν γίνεται από τη μία μέρα στην άλλη. Εγώ ο ίδιος ξεκίνησα πριν από 15 χρόνια, αλλά στη συνέχεια πραγματοποίησα λίγες επεμβάσεις για περίπου δέκα χρόνια. Με τα νέα χειρουργικά ρομπότ DaVinci, ωστόσο, μπόρεσα να αξιοποιήσω γρήγορα τα πλεονεκτήματα και να κάνω τη μετάβαση σχετικά γρήγορα. Κατ’ αρχήν, η μετάβαση απαιτεί μόνο μια σχετικά σύντομη διαδικασία εκμάθησης: μετά από περίπου πέντε έως δέκα επεμβάσεις, έχεις κατακτήσει καλά την τεχνική».

Η ρομποτική προσέγγιση στη χειρουργική της άνω κοιλιακής χώρας είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για ασθενείς στους οποίους οι ανατομικές ή κλινικές συνθήκες καθιστούν την επέμβαση πιο περίπλοκη. 

Οι μεγάλες διαφραγματοκήλες, στις οποίες ένα σημαντικό τμήμα του στομάχου έχει μετατοπιστεί στον θώρακα, αποτελούν ένα κλασικό παράδειγμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ακριβής κινητοποίηση του κάτω οισοφάγου και η ανακατασκευή του φραγμού κατά της παλινδρόμησης απαιτούν μια ιδιαίτερα ακριβή ανατομή, η οποία διευκολύνεται σημαντικά χάρη στη ρομποτική τεχνική. Ακόμη και οι πολύπλοκες ή επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις για τη παλινδρόμηση επωφελούνται από τη ρομποτική: ο ουλώδης ιστός, οι συμφύσεις ή προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις αλλοιώνουν τη φυσιολογική ανατομία και δυσχεραίνουν τη διεξαγωγή μιας ασφαλούς και λειτουργικά βέλτιστης χειρουργικής επέμβασης για τη παλινδρόμηση. 

«Ο μόνος περιορισμός υπάρχει όταν οι ασθενείς έχουν ήδη υποβληθεί σε πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις. Τότε μπορεί να είναι πιο δύσκολη η τοποθέτηση του ρομπότ, επειδή πρέπει πρώτα να αποκολληθούν οι συμφύσεις. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μερικές φορές ξεκινάμε με λαπαροσκοπική χειρουργική και συνεχίζουμε την επέμβαση με αυτόν τον τρόπο. Εκτός από αυτό, η ρομποτική χειρουργική είναι εφικτή σε όλους τους ασθενείς. Το αν είναι σκόπιμη – δηλαδή αν κάνει την επέμβαση πραγματικά καλύτερη, ταχύτερη ή ευκολότερη – αποφασίζει πάντα ο χειρουργός κατά περίπτωση. Μπορεί λοιπόν να υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες ο χειρουργός επιλέγει συνειδητά τη λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση, επειδή είναι εξίσου αποτελεσματική, αλλά ταχύτερη, καθώς η προετοιμασία του ρομπότ απαιτεί μερικές φορές λίγο περισσότερο χρόνο. Κατά τα άλλα, δεν υπάρχει κανένας θεμελιώδης λόγος να αποφασίσει κανείς να μην χρησιμοποιήσει το ρομπότ. «Εάν η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά χωρίς προβλήματα και αποτελεσματικά, αυτό συνήθως προτιμάται», διαπιστώνει ο Δρ. Zehetner.

Η χρήση της ρομποτικής χειρουργικής στην χειρουργική της άνω κοιλίας βελτιώνει αποφασιστικά την ενδοεγχειρητική ορατότητα και ακρίβεια σε πολλά επίπεδα. 

Η βελτιωμένη ορατότητα και η κινητικότητα των εργαλείων επιτρέπουν την ελεγχόμενη και ήπια ανατομή του ουλώδους ιστού, την ασφαλή τοποθέτηση του οισοφάγου και την ακριβή ανακατασκευή του φραγμού κατά της παλινδρόμησης. Αυτό όχι μόνο μειώνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών, όπως δυσφαγία, υποτροπιάζουσες κήλες ή σύνδρομο φουσκώματος από αέρια, αλλά συμβάλλει επίσης στη μακροπρόθεσμη διατήρηση της λειτουργίας της αντι-παλινδρόμησης βαλβίδας.

---

Σύνδρομο φουσκώματος από αέρια:

Το σύνδρομο αερίου-φουσκώματος αποτελεί πιθανή παρενέργεια μετά από χειρουργικές επεμβάσεις παλινδρόμησης. Οι πάσχοντες δεν μπορούν πλέον να αποβάλλουν εύκολα τον αέρα, γεγονός που οδηγεί σε αίσθημα πληρότητας, μετεωρισμό και πίεση στην άνω κοιλιακή χώρα.

---

«Κατά την ανακατασκευή της βαλβίδας κατά της παλινδρόμησης, η ρομποτική χειρουργική προσφέρει κυρίως βελτιωμένη ορατότητα κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Γύρω από τον οισοφάγο στο διάφραγμα μπορεί να γίνει πιο ακριβής εργασία, έτσι ώστε ο οισοφάγος να κινητοποιείται καλύτερα και να μπορεί να μετατοπιστεί μεγαλύτερο τμήμα του οισοφάγου στην κοιλιακή κοιλότητα. Κατά την ανακατασκευή, για παράδειγμα με τη μέθοδο RefluxStop, πρέπει να τοποθετηθούν πολυάριθμες ραφές μεταξύ του οισοφάγου και του στομάχου, ενώ και το διάφραγμα ράβεται εκ νέου. Το ρομπότ διευκολύνει τη συρραφή, ειδικά σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση και παρουσιάζουν συμφύσεις στο διάφραγμα. Εάν δεν καταστεί δυνατή η επαρκής κινητοποίηση του οισοφάγου, η μέθοδος RefluxStop δεν αποτελεί τη βέλτιστη επιλογή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο οισοφάγος μπορεί να επιμηκυνθεί μέσω μερικής αφαίρεσης του στομάχου – μια μέθοδος που, ωστόσο, σπάνια απαιτείται. Στις περισσότερες περιπτώσεις, όμως, επιτυγχάνεται η καλή κινητοποίηση του οισοφάγου. Παρενέργειες της χειρουργικής επέμβασης για τη παλινδρόμηση είναι, για παράδειγμα, η δυσφαγία ή το σύνδρομο αερίου-φουσκώματος. Η δυσφαγία εμφανίζεται όταν το διάφραγμα έχει κλείσει πολύ σφιχτά, με αποτέλεσμα η τροφή να κολλάει. Αυτό μπορεί να μειωθεί με πιο ακριβείς ράμματα. Το σύνδρομο αερίου-φουσκώματος προκύπτει όταν οι ασθενείς δεν μπορούν πλέον να ρευτούν τον αέρα, γεγονός που οδηγεί σε αίσθημα πληρότητας και μετεωρισμό. «Χάρη στην ακριβέστερη εργασία με το ρομπότ και τη χρήση της μεθόδου RefluxStop, κατά την οποία τοποθετείται μόνο ένας μερικός δακτύλιος ή ένα εμφύτευμα, αυτό το σύνδρομο εμφανίζεται σημαντικά σπανιότερα», αναφέρει ο Δρ. Zehetner και προσθέτει:

«Οι υποτροπές εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος της διαφραγματοκήλης και λιγότερο από τη χειρουργική μέθοδο. Ωστόσο, η χρήση νέων τεχνολογιών, όπως ρομπότ και ειδικά πλέγματα, μπορεί να συμβάλει στη μείωση της επανεμφάνισης. Όσον αφορά τα δίχτυα, έχουν σημειωθεί αρκετές αλλαγές: πλέον τοποθετούνται πλευρικά γύρω από τον οισοφάγο, κολλούνται αντί να ράβονται, ενώ οι μερικώς ή πλήρως απορροφήσιμες ράμματα εξασφαλίζουν τη δημιουργία ουλώδους ιστού που σταθεροποιεί το διάφραγμα μακροπρόθεσμα. Παρά τις μεθόδους αυτές, ο κίνδυνος υποτροπής παραμένει, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς με μεγάλες κήλες. Το ρομπότ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε επεμβάσεις υποτροπής, ανάλογα με την περίπτωση. Σε ρουτίνες επεμβάσεις ή μικρές κήλες, η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι συνήθως ταχύτερη και οικονομικότερη, καθώς το ρομπότ συνεπάγεται επιπλέον κόστος. Σε πιο περίπλοκες περιπτώσεις, όπως επαναληπτικές επεμβάσεις ή μεγάλες διαφραγματικές κήλες, το ρομπότ είναι ωστόσο ιδιαίτερα επωφελές. Επιπλέον, ο ρομπότ προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα σε πολύπλοκες επεμβάσεις, ιδίως στη χειρουργική του οισοφάγου. Χάρη στην ακριβή προετοιμασία κατά μήκος του οισοφάγου, σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να αποφευχθεί η επέμβαση μέσω του θώρακα, καθώς όλα μπορούν να πραγματοποιηθούν μέσω της κοιλιακής κοιλότητας. Σε διεθνές επίπεδο έχει διαπιστωθεί ότι ο καρκίνος του οισοφάγου αντιμετωπίζεται όλο και περισσότερο με τη χρήση ρομπότ. Ένας άλλος σύνθετος τομέας εφαρμογής είναι οι μεγάλες κήλες του κοιλιακού τοιχώματος, οι οποίες μέχρι τώρα έπρεπε να χειρουργούνται με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Με το ρομπότ, η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο από το πλάι, γεγονός που μειώνει σημαντικά το ποσοστό των λοιμώξεων. Χωρίς το ρομπότ, αυτό θα ήταν τεχνικά σχεδόν αδύνατο, καθώς τα εργαλεία δεν μπορούν να κάμπτονται επαρκώς».

Η ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική της άνω κοιλίας παρουσιάζει, στην καθημερινή κλινική πρακτική και στις πρώτες μελέτες, σαφή πλεονεκτήματα όσον αφορά τον χρόνο ανάρρωσης, την αίσθηση του πόνου και την ποιότητα ζωής σε σύγκριση με τις συμβατικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. 

Ο Δρ. Zehetner περιγράφει την προστιθέμενη αξία για τους ασθενείς: «Γενικά, ο ασθενής αναρρώνει γρηγορότερα και η νοσηλεία είναι συντομότερη. Στη χειρουργική της άνω κοιλίας, το ρομπότ έχει ως αποτέλεσμα να ασκούνται λιγότερες δυνάμεις μόχλευσης στο κοιλιακό τοίχωμα, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να νιώθουν ελαφρώς λιγότερο πόνο. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα, ωστόσο, έγκειται στην ακρίβεια της χειρουργικής μεθόδου. Σε επεμβάσεις όπως οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος, όπου μπορεί να αποφευχθεί η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, αυτό γίνεται ιδιαίτερα εμφανές: η διάρκεια της νοσηλείας μειώνεται σημαντικά. Οι ασθενείς παραμένουν συνήθως μόνο δύο έως τρεις ημέρες στο νοσοκομείο, ενώ παλαιότερα η παραμονή ήταν επτά έως δέκα ημέρες. Επίσης, η επούλωση των πληγών ωφελείται από τη ρομποτική χειρουργική. Όπως και στη λαπαροσκόπηση, απαιτούνται μόνο μικρές τομές, με αποτέλεσμα ο κίνδυνος μόλυνσης να είναι σημαντικά μικρότερος. Σε ενδείξεις όπως ο καρκίνος του οισοφάγου ή οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος, οι ασθενείς μπορούν έτσι να πάρουν εξιτήριο και να επιστρέψουν στο σπίτι τους πολύ πιο γρήγορα. Όσον αφορά τη χρήση του ρομπότ σε σύγκριση με τη λαπαροσκόπηση, μπορούμε να πούμε ότι στο κέντρο μας χρησιμοποιείται σε περίπου το 50 τοις εκατό των επεμβάσεων. Ορισμένες επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν λίγο πιο γρήγορα λαπαροσκοπικά, οπότε χρησιμοποιούμε το ρομπότ επιλεκτικά. Στον καρκίνο του οισοφάγου, το ρομπότ χρησιμοποιείται σε κάθε επέμβαση, ενώ στις επεμβάσεις για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση χρησιμοποιείται περίπου στις μισές περιπτώσεις», και τονίζει στο τέλος της συνομιλίας μας:

«Είναι σημαντικό οι ασθενείς να κατανοήσουν ότι ο τρόπος της επέμβασης – είτε λαπαροσκοπικός, ρομποτικός είτε ανοιχτός – εναπόκειται στη διακριτική ευχέρεια του χειρουργού. Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες το ρομπότ είναι ιδιαίτερα επωφελές, αλλά και περιπτώσεις στις οποίες η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση είναι πιο κατάλληλη, επειδή δεν υπάρχει άλλη επιλογή. Οι ασθενείς πρέπει επομένως να εμπιστεύονται ότι ο χειρουργός θα επιλέξει τη μέθοδο που είναι καλύτερη για αυτούς. Στην Ελβετία υπάρχουν πλέον πολλά κέντρα που πραγματοποιούν χειρουργικές επεμβάσεις στην άνω κοιλιακή χώρα με τη χρήση ρομπότ. Όσον αφορά τη μέθοδο RefluxStop, ωστόσο, είμαι ο μόνος που προσφέρει αυτή την τεχνική με τη χρήση ρομπότ».

Σας ευχαριστούμε πολύ, Δρ. Zehetner, για αυτές τις πληροφορίες σχετικά με τη χρήση της ρομποτικής στη χειρουργική της άνω κοιλίας!

---

 

• Ειδικός Χειρουργός, με ειδίκευση στη Σπλαχνική Χειρουργική
• Ειδικός στη χειρουργική της άνω κοιλιακής χώρας, στη χειρουργική της παλινδρόμησης (GERD) και στη χειρουργική της παχυσαρκίας / βαριατρική χειρουργική
• Πολυετής καθηγητής στο Πανεπιστήμιο της Νότιας Καλιφόρνιας (USC), ΗΠΑ
• Κορυφαίος σε ευρωπαϊκό επίπεδο στις πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις παλινδρόμησης και στις επαναχειρουργικές επεμβάσεις
• Ο μοναδικός χειρουργός στην Ελβετία με πλήρη εξειδίκευση σε όλες τις χειρουργικές μεθόδους για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
• Ελάχιστα επεμβατική και ρομποτική χειρουργική στο υψηλότερο επίπεδο
• Θεραπεία παθήσεων του οισοφάγου, του στομάχου και όγκων του γαστρεντερικού σωλήνα
• Χειρουργική θεραπεία σύνθετων κηλών του διαφραγματικού ανοίγματος και του κοιλιακού τοιχώματος
• Πολυετής εμπειρία με τα συστήματα LINX™ και RefluxStop™ με εξαιρετικά αποτελέσματα
• Ιδρυτής της Swiss1Chirurgie AG, του μεγαλύτερου ιδιωτικού ιατρείου στην Ελβετία για χειρουργική παλινδρόμησης και παχυσαρκίας
• Δραστηριότητα σε διάφορες πόλεις της Ελβετίας (μεταξύ άλλων στη Βέρνη, το Θουν, το Ζόλοτουρν και το Βαλλέ)
• Φροντίδα περίπου 3.500 ασθενών ετησίως στο εξειδικευμένο δίκτυο