Συνέντευξη με τον ειδικό και προσκεκλημένο καθηγητή (Μπουένος Άιρες) Δρ. Thorsten Gehrke – Επιπλοκές της ενδοπροθετικής χειρουργικής με έμφαση στις λοιμώξεις

Ο Δρ. Thorsten Gehrke είναι ένας αναγνωρισμένος σε εθνικό και διεθνές επίπεδο ειδικός στον τομέα της χειρουργικής των αρθρώσεων, ο οποίος έχει καθιερωθεί χάρη στην πολυετή εμπειρία του και την εξαιρετική του εξειδίκευση, ιδίως στον τομέα της ενδοπροθετικής ισχίου και γόνατος. Από το 2005 είναι Ιατρικός Διευθυντής και Επικεφαλής Ορθοπεδικός Χειρουργός στη φημισμένη κλινική ENDO στο Αμβούργο, μία από τις κορυφαίες εξειδικευμένες κλινικές παγκοσμίως στον τομέα της χειρουργικής των οστών, των αρθρώσεων, της αθλητικής χειρουργικής και της σπονδυλικής χειρουργικής.

Στο πλαίσιο των καθηκόντων του, ο Δρ. Gehrke είναι υπεύθυνος για ένα ευρύ φάσμα ορθοπεδικών θεραπειών, το οποίο εκτείνεται πολύ πέρα από τα όρια της κλασικής ενδοπροθετικής. Ιδιαίτερη έμφαση δίνει στην τοποθέτηση και την αντικατάσταση προθέσεων ισχίου και γόνατος – τόσο σε περιπτώσεις άσηπτων όσο και σε περιπτώσεις σηπτικών ευρημάτων. Ειδικά στον τομέα των μολυσμένων ενδοπροθέσεων, θεωρείται ένας από τους κορυφαίους ειδικούς παγκοσμίως. Εκτός από αυτές τις πολύπλοκες επεμβάσεις, η κλινική ENDO πραγματοποιεί επίσης οστεοτομίες μετατόπισης, αρθροσκοπήσεις και ανακατασκευές συνδέσμων.

Το φάσμα της ενδοπροθετικής περίθαλψης εκτείνεται επίσης στις αρθρώσεις του ώμου και του αγκώνα. Επίσης, στη θεραπεία παθήσεων και τραυματισμών του ποδιού – όπως μέσω ακαμψιών, ορθοπλαστικών επεμβάσεων ή της τοποθέτησης προθέσεων αστραγάλου – καθώς και στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης, ιδίως σε αποσυμπιέσεις, αρθροδεσίσεις και επεμβάσεις σε μεσοσπονδύλιους δίσκους, γίνεται εμφανές το ευρύ χειρουργικό φάσμα της παγκοσμίως γνωστής εξειδικευμένης κλινικής. Η κλινική ENDO του Αμβούργου, στην οποία εργάζεται ο Δρ. Gehrke, έχει πίσω της μια ιστορία δεκαετιών ως κέντρο υψηλής εξειδίκευσης στην ενδοπροθετική θεραπεία. Από την ίδρυσή της το 1976, έχουν εμφυτευτεί εκεί περισσότερες από 165.000 αρθροπροθέσεις.

Κάθε χρόνο, πάνω από 8.000 ασθενείς από τη Γερμανία και το εξωτερικό αξιοποιούν την εξειδίκευση της κλινικής. Με αυτόν τον υψηλό αριθμό περιστατικών, μια διεπιστημονική ομάδα και απαίτηση ποιότητας χωρίς συμβιβασμούς, η ENDO-Klinik συγκαταλέγεται μεταξύ των κορυφαίων ιδρυμάτων του είδους της παγκοσμίως. Στην καθημερινή του εργασία, ο Δρ. Gehrke αποδίδει μεγάλη σημασία στην εξατομικευμένη και ολιστική φροντίδα των ασθενών του. Στόχος είναι να τους αποκαταστήσει την ελευθερία κίνησης και την ποιότητα ζωής που είχαν περιοριστεί λόγω αρθροπαθειών ή συνεπειών ατυχημάτων. Στο πλαίσιο αυτό, συνδυάζει τη χειρουργική ακρίβεια με την καινοτόμο τεχνολογία, την επιστημονική τεκμηρίωση και υψηλό βαθμό ενσυναίσθησης. Η συντακτική ομάδα του Leading Medicine Guide είχε την ευκαιρία να συνομιλήσει με τον Δρ. Gehrke σχετικά με τις επιπλοκές στην ενδοπροθετική, ιδίως όσον αφορά πιθανές λοιμώξεις.

 

Η ενδοπροθετική, δηλαδή η χειρουργική αντικατάσταση αρθρώσεων με τεχνητά εμφυτεύματα, συγκαταλέγεται σήμερα στις πιο επιτυχημένες και συχνότερα εφαρμοζόμενες επεμβάσεις στη σύγχρονη ορθοπεδική. Ιδιαίτερα οι προθέσεις ισχίου και γόνατος επιτρέπουν σε πολλούς ανθρώπους με προχωρημένη φθορά των αρθρώσεων να βελτιώσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής τους, την κινητικότητά τους και να απαλλαγούν από τον πόνο. Παρά τα υψηλά ποσοστά επιτυχίας και την ιατρική πρόοδο, ωστόσο, ούτε αυτή η επέμβαση είναι εντελώς απαλλαγμένη από κινδύνους. Όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση, μπορεί να προκύψουν επιπλοκές – μία από τις πιο σοβαρές είναι η περιπροθετική λοίμωξη, δηλαδή μια λοίμωξη στην περιοχή του εμφυτεύματος που έχει τοποθετηθεί. Τέτοιες λοιμώξεις αποτελούν μεγάλη πρόκληση στην ενδοπροθετική και απαιτούν εξειδικευμένη διάγνωση και θεραπεία. 

Οι περιπροθετικές λοιμώξεις συγκαταλέγονται στις σοβαρότερες επιπλοκές της ενδοπροθετικής και αποτελούν σημαντική πρόκληση τόσο για τον ασθενή όσο και για την ιατρική ομάδα που τον περιθάλπει. 

Παρά τη μεγάλη πρόοδο στην τεχνολογία των εμφυτευμάτων, στη χειρουργική τεχνική και στην περιεγχειρητική φροντίδα, οι λοιμώξεις δεν μπορούν να αποφευχθούν πλήρως. Μπορούν να οδηγήσουν σε μαζική υποβάθμιση της ποιότητας ζωής και συχνά απαιτούν μακροχρόνιες επεμβάσεις αναθεώρησης καθώς και εντατική αντιβιοτική αγωγή. Γι’ αυτό είναι ακόμη πιο σημαντικό να εκτιμάται διεξοδικά ο ατομικός κίνδυνος μόλυνσης πριν από μια ενδοπροθετική επέμβαση και να ελαχιστοποιείται στοχευμένα. 

«Μεταξύ των συχνότερων και σημαντικότερων παραγόντων κινδύνου συγκαταλέγεται, για παράδειγμα, το υπερβολικό βάρος – συγκεκριμένα, μιλάμε για παθολογική παχυσαρκία. Γνωρίζουμε ότι από ΔΜΣ άνω του 40 και πάνω, ο κίνδυνος λοιμώξεων αυξάνεται εκθετικά. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι η υποσιτισμός. Δηλαδή, όταν η διατροφική κατάσταση δεν είναι σωστή, όταν η διατροφή είναι μονόπλευρη ή λανθασμένη. Αυτό μπορεί, για παράδειγμα, να οδηγήσει στην εγκατάσταση βακτηρίων στη χολή – και αυτά τα βακτήρια μπορούν στη συνέχεια, μέσω παράπλευρων οδών, να αποικίσουν και μια πρόθεση και να προκαλέσουν εκεί λοίμωξη. Η διατροφή παίζει λοιπόν πραγματικά κεντρικό ρόλο. Αυτό αφορά επίσης τις δίαιτες ή τις αλλαγές στη διατροφή πριν από την επέμβαση – ωστόσο, όσον αφορά τις συστάσεις, βρισκόμαστε ακόμα σχετικά στα αρχικά στάδια.

Ένα απολύτως κρίσιμο σημείο είναι το κάπνισμα. Πλέον υπάρχουν σαφείς συστάσεις ότι πρέπει να σταματήσει κανείς το κάπνισμα τρεις μήνες πριν από μια χειρουργική επέμβαση. Φυσικά, αυτό δεν είναι εύκολο στην πράξη. Σε χώρες όπως οι ΗΠΑ, αυτό εφαρμόζεται εν μέρει πολύ αυστηρά – εκεί μετράται ακόμη και η συγκέντρωση νικοτίνης στο αίμα, και αν αυτή δεν είναι εντός ορίων, απλά δεν πραγματοποιείται η χειρουργική επέμβαση. Στη χώρα μας δεν είναι δυνατό να επιβληθεί κάτι τέτοιο. Ωστόσο, η συσχέτιση αυτή έχει αποδειχθεί επιστημονικά πολύ καλά: το κάπνισμα αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο μόλυνσης. Είναι ενδιαφέρον ότι και η κατάθλιψη συγκαταλέγεται στους παράγοντες κινδύνου. Πολλοί αναρωτιούνται αρχικά: Τι σχέση έχει το ένα με το άλλο; Όμως, οι ασθενείς με κατάθλιψη τείνουν, για παράδειγμα, να μην είναι τόσο συνεπείς στην υγιεινή ή να τηρούν γενικά λιγότερο τις συστάσεις – κάτι που σημαίνει, φυσικά, αυξημένο κίνδυνο», εξηγεί ο Δρ. Gehrke και προσθέτει: 

«Ένα άλλο σημαντικό θέμα είναι οι ενέσεις στις αρθρώσεις. Αν οι ασθενείς έχουν λάβει ενέσεις – για παράδειγμα με κορτιζόνη – απευθείας στην άρθρωση κατά τους τελευταίους τρεις έως έξι μήνες πριν από μια χειρουργική επέμβαση, ο κίνδυνος μόλυνσης αυξάνεται δραματικά. Πολλοί δεν το γνωρίζουν αυτό. Ένα εξίσου σημαντικό θέμα είναι ο διαβήτης. Ο κακώς ελεγχόμενος διαβήτης αποτελεί πραγματικό παράγοντα κινδύνου. Υπάρχουν δείκτες, όπως η τιμή της HbA1c, από τους οποίους μπορεί κανείς να διαπιστώσει αν το σάκχαρο του αίματος είναι καλά ελεγχόμενο. Αν η τιμή είναι πολύ υψηλή, αυξάνεται σημαντικά και εδώ ο κίνδυνος μόλυνσης. Όλα αυτά είναι πράγματα που μπορούν να επηρεαστούν – αν υπάρχει πειθαρχία. Ο ασθενής μπορεί να συμβάλει στη σημαντική μείωση του κινδύνου του. Φυσικά, υπάρχουν και βασικοί κίνδυνοι που δεν μπορούν να επηρεαστούν, όπως όταν κάποιος είναι σοβαρά άρρωστος ή το ανοσοποιητικό του σύστημα είναι γενικά εξασθενημένο. Αλλά σε γενικές γραμμές ισχύει το εξής: οι περισσότεροι σχετικοί παράγοντες κινδύνου μπορούν να επηρεαστούν». 

Όσον αφορά το υπερβολικό βάρος, αυτό είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον – γιατί αναρωτιέται κανείς: Γιατί ο κίνδυνος είναι τόσο υψηλός σε αυτή την περίπτωση; Η ακριβής αιτία δεν είναι γνωστή κατά 100 τοις εκατό. 

Ο Δρ. Gehrke εξηγεί αυτή την ιδιαιτερότητα: «Σε ασθενείς με σοβαρό υπερβολικό βάρος, η αιμάτωση στους ιστούς γύρω από την άρθρωση είναι συχνά χειρότερη. Ως αποτέλεσμα, οι φυσικές άμυνες του οργανισμού δεν φτάνουν επαρκώς στα κρίσιμα σημεία. Επιπλέον, οι χειρουργικές τομές είναι συνήθως μεγαλύτερες, γεγονός που με τη σειρά του αυξάνει την πύλη εισόδου για τα μικρόβια. Αυτό ισχύει, παρεμπιπτόντως, για όλες τις αρθρώσεις – είτε πρόκειται για ισχίο, γόνατο, ώμο ή πόδι. Η σπονδυλική στήλη αποτελεί εδώ μια κάπως ξεχωριστή κατηγορία. Και εδώ επιστρέφουμε στο θέμα της βακτηριακής αποικιοποίησης στη χολή – αυτό είναι πράγματι ένα σημαντικό σημείο, και τα διαθέσιμα δεδομένα είναι πολύ σαφή. Οι ασθενείς με ΔΜΣ άνω του 40 έχουν οκτώ έως δέκα φορές μεγαλύτερο κίνδυνο λοιμώξεων σε σύγκριση με τους ασθενείς κανονικού βάρους. Και αυτό δεν αφορά μόνο τους βαριά υπέρβαρους – ακόμη και οι υποβάροι, οι πολύ αδύνατοι, οι καχεκτικοί ασθενείς με ΔΜΣ κάτω από 18 διατρέχουν σαφώς μεγαλύτερο κίνδυνο. Και τα δύο άκρα – τόσο το υπερβολικό βάρος όσο και το υποβάρος – αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο.» 

Τα λεγόμενα «νοσοκομειακά μικρόβια» – δηλαδή οι νοσοκομειακές λοιμώξεις – εξακολουθούν να υπάρχουν. Όποιος εισέρχεται στο νοσοκομείο διατρέχει, κατ’ αρχήν, τον κίνδυνο να μολυνθεί από μικρόβια εκεί. 

«Σε εξειδικευμένες κλινικές όπως η δική μας, ο κίνδυνος είναι σημαντικά μικρότερος από ό,τι σε ένα γενικό νοσοκομείο. Απλώς και μόνο επειδή θεραπεύουμε αποκλειστικά ασθενείς που είναι καλά προετοιμασμένοι. Δεν έρχονται επείγοντα περιστατικά ή ασθενείς απευθείας από το δρόμο, από οίκους ευγηρίας ή μετά από πτώσεις – όπως συμβαίνει συχνά σε άλλα ιδρύματα. Οι ασθενείς μας είναι, κατά κανόνα, ιατρικά άριστα προετοιμασμένοι. Ωστόσο, ακόμη και στη δική μας περίπτωση υπάρχει πάντα ένα υπολειπόμενο κίνδυνο. Γι’ αυτό και καταβάλλουμε μεγάλες προσπάθειες στον τομέα της υγιεινής. Αυτό ξεκινά ήδη πριν από την επέμβαση. Στους ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο – για παράδειγμα, επειδή προέρχονται από μονάδες φροντίδας, εργάζονται στη γεωργία ή δραστηριοποιούνται στον τομέα της κτηνιατρικής – πραγματοποιούμε τα λεγόμενα επιχρίσματα. Με αυτόν τον τρόπο ελέγχεται αν η μύτη, ο λαιμός ή άλλες περιοχές του σώματος έχουν αποικιστεί από προβληματικά βακτήρια. Σε αυτή την περίπτωση, οι ασθενείς αυτοί υποβάλλονται εκ των προτέρων σε θεραπεία με ειδικές αλοιφές ή φάρμακα, προκειμένου να προληφθεί η μόλυνση.

Επιπλέον, δίνουμε οδηγίες σε όλους τους ασθενείς να πλυθούν ξανά πλήρως με αντισηπτικό σαπούνι το βράδυ πριν από την επέμβαση και το πρωί της επέμβασης – δηλαδή πραγματικά από το κεφάλι μέχρι τα πόδια. Αυτό αποτελεί μέρος των τυπικών μας διαδικασιών. Κάνουμε, λοιπόν, πολλά για να ελαχιστοποιήσουμε τον κίνδυνο. Παρ’ όλα αυτά, το θέμα των λοιμώξεων παραμένει εξαιρετικά σημαντικό. Μπορούμε να πούμε ξεκάθαρα: Περίπου το ένα τρίτο όλων των επιπλοκών που μπορεί να εμφανιστούν μετά από μια επέμβαση είναι λοιμώξεις. Αυτό είναι και παραμένει ένα κεντρικό θέμα στη χειρουργική ιατρική», επισημαίνει ο Δρ. Gehrke. 

Τα κλινικά συμπτώματα και τα διαγνωστικά κριτήρια μιας περιπροθετικής λοίμωξης διαφέρουν σημαντικά ανάλογα με το αν πρόκειται για οξεία ή χρόνια μορφή. Και οι δύο μορφές αποτελούν σοβαρή επιπλοκή στην ενδοπροθετική χειρουργική, ωστόσο εξελίσσονται διαφορετικά όσον αφορά τα συμπτώματα, τη χρονική πορεία και τη διαγνωστική πρόκληση. 

«Το κύριο σύμπτωμα κάθε λοίμωξης είναι ο πόνος – αυτό ισχύει γενικά. Φυσικά, ο πόνος μπορεί να έχει και πολλές άλλες αιτίες, αλλά όταν μετά από μια χειρουργική επέμβαση υπάρχει αρχικά ένα διάστημα χωρίς πόνο και στη συνέχεια εμφανίζεται ξαφνικά πάλι πόνος, πρέπει να είμαστε σε εγρήγορση. Αυτό είναι ένα κλασικό προειδοποιητικό σήμα. Αμέσως την πρώτη, τη δεύτερη ή την τρίτη ημέρα μετά την επέμβαση, μια λοίμωξη συνήθως δεν είναι ακόμη αναγνωρίσιμη – χρειάζεται κάποιο χρόνο για να αναπτυχθεί.

Είναι εξαιρετικά σπάνιο μια λοίμωξη να γίνει αμέσως ορατή, δηλαδή την ίδια ημέρα ή αμέσως μετά. Αυτό συμβαίνει μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις. Συνήθως, μια λοίμωξη εμφανίζεται πρώτα στο τραύμα. Εάν το τραύμα είναι ερυθρό, εκκρίνει υγρό ή ακόμη και αιμορραγεί περαιτέρω, αυτό μπορεί να αποτελεί σαφή ένδειξη μιας αρχόμενης λοίμωξης. Αυτό πρέπει πάντα να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη. Επιπλέον, οι λοιμώξεις μπορούν να αναγνωριστούν μέσω συγκεκριμένων αιματολογικών δεικτών. Ένας από τους σημαντικότερους δείκτες φλεγμονής είναι η CRP. Αυτή ελέγχεται συστηματικά μετά από χειρουργικές επεμβάσεις. Μια αύξηση του δείκτη μπορεί να αποτελεί ένα ακόμη προειδοποιητικό σημάδι. Σε αυτό προστίθενται γενικά σωματικά συμπτώματα όπως κόπωση, πυρετός ή νυχτερινή εφίδρωση. Αυτά είναι συχνά τα πρώτα συστηματικά σημάδια ότι κάτι δεν πάει καλά», εξηγεί ο Δρ. Gehrke. 

Ωστόσο, οι περισσότερες λοιμώξεις δεν εμφανίζονται αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση, αλλά αργότερα – συχνά μετά από μία ή δύο εβδομάδες. Η πλειονότητα αποτελείται από τις λεγόμενες όψιμες λοιμώξεις, οι οποίες μπορούν να εμφανιστούν ακόμη και μήνες ή χρόνια μετά την επέμβαση. «Διακρίνουμε μεταξύ οξέων και όψιμων λοιμώξεων: οι οξείες λοιμώξεις αναπτύσσονται στις πρώτες τρεις έως τέσσερις εβδομάδες μετά την επέμβαση. Ό,τι εμφανίζεται μετά, κατατάσσεται στις όψιμες λοιμώξεις. Όμως, ανεξάρτητα από το χρονικό σημείο: ο πόνος είναι σχεδόν πάντα το κύριο σύμπτωμα. Επομένως, όταν ο πόνος επανέρχεται ή εντείνεται, ο θεράπων ιατρός πρέπει να αναλάβει δράση. Ακολουθεί η στοχευμένη διάγνωση – για παράδειγμα μέσω εξετάσεων αίματος ή ανάλυσης του αρθρικού υγρού – προκειμένου να διαπιστωθεί η αιτία και, εάν χρειαστεί, να αντιμετωπιστεί η λοίμωξη έγκαιρα», διευκρινίζει ο Δρ. Gehrke. 

Τα βιοφίλμ διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στην παθογένεση των περιπροθετικών λοιμώξεων και αποτελούν μία από τις μεγαλύτερες προκλήσεις στη θεραπεία αυτών των επιπλοκών. 

Ένα βιοφίλμ είναι μια σύνθετη συσσώρευση μικροοργανισμών που εγκαθίστανται στην επιφάνεια ενός εμφυτεύματος και ενσωματώνονται εκεί σε μια αυτοπαραγόμενη μήτρα από εξωκυτταρικά πολυμερή. Αυτή η δομή προσφέρει στους παθογόνους μικροοργανισμούς προστασία από το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού, καθώς και από τη δράση των αντιβιοτικών που χορηγούνται συστηματικά, καθώς οι ουσίες αυτές συχνά δεν μπορούν να διαπεράσουν επαρκώς το βιοφίλμ. 

«Το βιοφίλμ διαδραματίζει πραγματικά κεντρικό ρόλο – τελικά, όλα περιστρέφονται γύρω από αυτό. Για να το εξηγήσω εν συντομία: κάθε εμφύτευμα που τοποθετείται, είτε πρόκειται για ισχίο, γόνατο, ώμο ή άλλη άρθρωση, αποτελεί πιθανό κίνδυνο μόλυνσης. Και αυτό, παρεμπιπτόντως, δεν αφορά μόνο τις προθέσεις – μπορούν να επηρεαστούν και ξένα σώματα όπως οι καρδιακές βαλβίδες ή οι μόνιμοι καθετήρες. Ο λόγος είναι πολύ απλός: πρόκειται για υλικό που είναι ξένο προς τον οργανισμό. Οι προθέσεις αποτελούνται συνήθως από μέταλλο. Και το μέταλλο δεν διαθέτει αμυντικούς μηχανισμούς – δεν μπορεί να αμυνθεί ενάντια στα βακτήρια. Ο ίδιος ο οργανισμός διαθέτει στην πραγματικότητα πολύ αποτελεσματικές στρατηγικές άμυνας: φαγοκύτταρα, ανοσοκύτταρα, όλα αυτά λειτουργούν πολύ καλά στους φυσικούς ιστούς του σώματος. Όμως, σε μια πρόθεση όλα αυτά δεν έχουν αποτέλεσμα. Εκεί μπορεί να προκύψει μια λεγόμενη λοίμωξη από ξένο σώμα.

Τα βακτήρια φτάνουν στην πρόθεση, προσκολλώνται στην επιφάνεια του μετάλλου – υπάρχουν διάφοροι τρόποι με τους οποίους το κάνουν αυτό – και αρχίζουν εκεί να σχηματίζουν ένα βλεννογόνο περίβλημα γύρω τους. Αυτό είναι το λεγόμενο βιοφίλμ. Τα βακτήρια αγαπούν τη βλέννα, τη θερμότητα, την υγρασία – και ακριβώς αυτό το περιβάλλον διαβίωσης δημιουργούν τα ίδια πάνω στην επιφάνεια της πρόθεσης. Μόλις εγκατασταθούν εκεί, παράγουν λοιπόν αυτή τη βλέννα, μέσα στην οποία μπορούν να πολλαπλασιαστούν με τον βέλτιστο τρόπο. Ουσιαστικά, με αυτό το βιοφίλμ καλύπτουν σταδιακά ολόκληρη την πρόθεση. Αρχικά, ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται τίποτα. Το πραγματικό πρόβλημα προκύπτει όταν τα βακτήρια ξεφεύγουν από αυτή τη βλέννα και εξαπλώνονται στον οργανισμό. Τότε μπορούν να απελευθερώσουν τοξίνες που οδηγούν σε σοβαρές λοιμώξεις – μερικές φορές ακόμη και απειλητικές για τη ζωή», λέει ο Δρ. Gehrke και συνεχίζει: 

«Τώρα φυσικά τίθεται το ερώτημα: Μπορεί κανείς να καταπολεμήσει αυτό το βιοφίλμ με αντιβιοτικά; Και εδώ είναι η πικρή αλήθεια: Όχι. Μέσα σε αυτή τη βλέννα τα βακτήρια προστατεύονται εξαιρετικά καλά – είναι έως και χίλιες φορές πιο ανθεκτικά στα αντιβιοτικά από τα βακτήρια που κυκλοφορούν ελεύθερα στο αίμα. Μια τόσο υψηλή δόση αντιβιοτικών, ώστε να φτάσει στα βακτήρια μέσα στο βιοφίλμ, δεν θα ήταν καθόλου ανεκτή για τον άνθρωπο. Απλά δεν λειτουργεί. Αυτό σημαίνει: Όσο τα βακτήρια παραμένουν στο βιοφίλμ πάνω στην πρόθεση, κανένα αντιβιοτικό στον κόσμο δεν βοηθά. Σε τέτοιες περιπτώσεις, υπάρχει μόνο μία λύση – η πρόθεση πρέπει να αφαιρεθεί. Μόνο έτσι μπορεί να εξαλειφθεί πλήρως ο βιοφίλμ μαζί με τα βακτήρια. Ωστόσο, τώρα εξαρτάται από το πότε εμφανίζεται η λοίμωξη. Εάν η λοίμωξη εντοπιστεί στις πρώτες τρεις εβδομάδες μετά την επέμβαση, ο βιοφίλμ δεν έχει ακόμη σχηματιστεί πλήρως.

Τότε υπάρχει ακόμα η δυνατότητα να ανοιχτεί η πληγή, να ξεπλυθεί διεξοδικά η άρθρωση, να αφαιρεθεί όλος ο μολυσμένος ιστός και να χρησιμοποιηθούν αντισηπτικά διαλύματα. Με λίγη τύχη και στοχευμένη θεραπεία, η λοίμωξη μπορεί να τεθεί υπό έλεγχο χωρίς να χρειαστεί η αντικατάσταση της πρόθεσης. Αν όμως η λοίμωξη εμφανιστεί αργότερα – δηλαδή μετά από τρεις ή τέσσερις εβδομάδες – το βιοφίλμ έχει εδραιωθεί πλήρως. Τότε, η έκπλυση δεν αρκεί πλέον. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η μόνη λύση είναι η πλήρης αντικατάσταση της πρόθεσης. Αυτό δείχνει πόσο σημαντικό είναι να εντοπίζονται οι λοιμώξεις έγκαιρα. Διότι όσο νωρίτερα παρεμβαίνουμε, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες να διατηρηθεί η πρόθεση.» 

Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των διαδικασιών αναθεώρησης ενός ή δύο σταδίων σε μολυσμένες προθέσεις γόνατος και ισχίου αποτελεί κεντρικό θέμα συζήτησης στη θεραπεία των ενδοπροθετικών λοιμώξεων. 

«Όποιος φέρει προσθετική άρθρωση διατρέχει, κατ’ αρχήν, κίνδυνο αν προσβληθεί από βακτηριακή λοίμωξη στον οργανισμό του. Ας πάρουμε ως παράδειγμα μια ουρολοίμωξη, την οποία πολλές γυναίκες παρουσιάζουν συχνά. Πρόκειται για βακτηριακή λοίμωξη – εδώ μιλάμε πραγματικά μόνο για βακτήρια, όχι για ιούς ή γρίπη. Όταν τέτοια βακτήρια βρίσκονται στον οργανισμό, μπορούν να φτάσουν μέσω της κυκλοφορίας του αίματος μέχρι την πρόθεση και να την αποικίσουν, δηλαδή να την μολύνουν. Γι’ αυτό κάθε βακτηριακή λοίμωξη αποτελεί πραγματικό κίνδυνο για όσους φορούν προσθετική συσκευή. Γι’ αυτό πρέπει πάντα να αντιμετωπίζουμε τέτοιες λοιμώξεις, όπως για παράδειγμα μια ουρολοίμωξη, γρήγορα και συστηματικά με αντιβιοτικά.

Ένα σημαντικό σημείο: Όταν μιλάμε για αντικατάσταση προθέσεως, πολλοί πιστεύουν ότι η νέα πρόθεση θα εξακολουθεί να διατρέχει κίνδυνο. Και, δυστυχώς, αυτό ισχύει. Δεν υπάρχει άλλη επιλογή από την αφαίρεση της μολυσμένης πρόθεσης. Στη συνέχεια, προσπαθούμε να εξαλείψουμε όσο το δυνατόν περισσότερο τους παράγοντες κινδύνου. Υπάρχουν δύο χειρουργικές επιλογές: Πρώτον, η αντικατάσταση σε ένα στάδιο – κατά την οποία αφαιρείται η παλιά, καλυμμένη με βιοφίλμ πρόθεση, καθαρίζεται η περιοχή και τοποθετείται αμέσως μια νέα πρόθεση κατά τη διάρκεια της ίδιας επέμβασης. Δεύτερον, η αντικατάσταση σε δύο στάδια – εδώ αφαιρείται η πρόθεση, καθαρίζεται τα πάντα διεξοδικά και ο ασθενής παραμένει χωρίς πρόθεση για αρκετούς μήνες, έως ότου επιβεβαιωθεί ότι η λοίμωξη έχει εξαλειφθεί. Μόνο μετά από αυτό τοποθετείται μια νέα πρόθεση.

Η κλινική μας είναι παγκοσμίως γνωστή για το ότι έχει τελειοποιήσει την αντικατάσταση σε ένα στάδιο, έτσι ώστε τα ποσοστά επιτυχίας να είναι εξίσου καλά ή ακόμα και καλύτερα από ό,τι στη διαδικασία δύο σταδίων. Αυτό αποτελεί μεγάλη ανακούφιση για τους ασθενείς, καθώς η παραμονή αρκετών μηνών χωρίς ισχίο ή γόνατο είναι φυσικά πολύ επιβαρυντική. Ωστόσο, αυτή η διαδικασία απαιτεί υψηλή εξειδίκευση. Δεν είναι μόνο ο χειρουργός που παίζει ρόλο, αλλά ολόκληρη η ομάδα: λοιμωξιολόγοι, μικροβιολόγοι, νοσηλευτικό προσωπικό, φυσιοθεραπευτές – όλοι συνεργάζονται στενά. Αυτή η συνεργασία ονομάζεται πολυεπιστημονική προσέγγιση, η οποία, δυστυχώς, εφαρμόζεται με τέτοια συνέπεια μόνο σε λίγα εξειδικευμένα κέντρα παγκοσμίως», τονίζει ο Δρ. Gehrke. 

Στη χειρότερη περίπτωση, οι λοιμώξεις μπορούν να οδηγήσουν μέχρι και στην απώλεια ενός άκρου ή ακόμη και σε απειλητική για τη ζωή σήψη. Γι’ αυτό δεν πρέπει να αντιμετωπίζουμε το θέμα με ελαφρότητα. 

«Σε μια χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιείται τόσο συχνά – στη Γερμανία μιλάμε για αρκετές εκατοντάδες χιλιάδες περιπτώσεις ετησίως – είναι ακόμη πιο σημαντικό να προετοιμάζεται κάθε ασθενής με τον καλύτερο δυνατό τρόπο. Αυτό περιλαμβάνει αυστηρά μέτρα υγιεινής πριν και κατά τη διάρκεια της επέμβασης, προσεκτικό έλεγχο παραγόντων κινδύνου όπως το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα και τη στοχευμένη προετοιμασία ασθενών από ομάδες υψηλού κινδύνου, για παράδειγμα από οίκους ευγηρίας ή από τον αγροτικό τομέα.

Παρόλα αυτά, το ποσοστό μόλυνσης στις πρώτες επεμβάσεις δεν είναι 1%, αλλά μάλλον περίπου μία στις εκατό περιπτώσεις. Αυτό ακούγεται μικρό, σημαίνει όμως ότι υπάρχουν αρκετές χιλιάδες μολύνσεις ετησίως – ένας σημαντικός αριθμός. Ιδιαίτερα σε ασθενείς με σοβαρό υπερβολικό βάρος – για παράδειγμα με ΔΜΣ άνω του 40 – ο κίνδυνος λοιμώξεων είναι τόσο υψηλός, ώστε επιμένω με μεγάλη συνέπεια να επιτευχθεί πρώτα απώλεια βάρους πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Αυτό μπορεί να σημαίνει ότι συνιστάται μια βαριατρική επέμβαση (για παράδειγμα, χειρουργική επέμβαση στο στομάχι) ή η χρήση νέων ενέσιμων φαρμάκων για απώλεια βάρους.

Διότι, ως υπεύθυνος χειρουργός, δεν μπορώ να αναλάβω την ευθύνη για μια επέμβαση υπό αυτές τις συνθήκες. Ο ασθενής μπορεί να υποφέρει πολύ, να έχει έντονους πόνους και να δυσκολεύεται να περπατήσει, αλλά χωρίς απώλεια βάρους ο κίνδυνος θα ήταν υπερβολικά μεγάλος. Φυσικά υπάρχουν εξαιρέσεις: όταν κάποιος με σοβαρό υπερβολικό βάρος είναι σχεδόν ανίκανος να κινηθεί και υποφέρει εξαιρετικά, πρέπει να γίνεται ατομική αξιολόγηση – να συζητούνται λεπτομερώς ο κίνδυνος και τα οφέλη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, με αυστηρή ενημέρωση και τήρηση όλων των κανόνων υγιεινής, μπορεί να γίνει χειρουργική επέμβαση και νωρίτερα. Αλλά αυτό αποτελεί την εξαίρεση, όχι τον κανόνα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, καταφέρνουμε να προετοιμάσουμε τους ασθενείς σε διάστημα τριών έως έξι μηνών, έτσι ώστε το χειρουργικό κίνδυνο να μειωθεί σημαντικά και η πρόθεση να μπορεί να τοποθετηθεί με ασφάλεια», εξηγεί ο Δρ. Gehrke. 

Κατά κανόνα ισχύει το εξής: Όσο πιο εξειδικευμένο είναι ένα νοσοκομείο σε τέτοιου είδους επεμβάσεις, τόσο μικρότερο είναι το κίνδυνο μόλυνσης. Είναι γνωστό ότι υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται και του ποσοστού μόλυνσης. 

Τα νοσοκομεία που πραγματοποιούν τέτοιες επεμβάσεις σπάνια, έχουν συνήθως σημαντικά υψηλότερα ποσοστά λοιμώξεων. Γι’ αυτό η επιλογή του νοσοκομείου αποτελεί σημαντικό παράγοντα για τη μείωση των λοιμώξεων. Σε νοσοκομεία όπως η Endo-Klinik, όπου πραγματοποιούνται κυρίως προγραμματισμένες επεμβάσεις, η μικροβιακή επιβάρυνση είναι διαφορετική και σημαντικά χαμηλότερη σε σύγκριση με τα νοσοκομεία που περιθάλπουν πολλούς ασθενείς έκτακτης ανάγκης, όπως θύματα ατυχημάτων. Εκεί, η εξάπλωση των μικροβίων είναι πολύ μεγαλύτερη, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο. 

«Γι’ αυτό είναι σημαντικό οι ασθενείς με λοιμώξεις να απευθύνονται σε ένα εξειδικευμένο κέντρο. Δεν υπάρχουν πολλά τέτοια κέντρα στη Γερμανία, και η Endo-Klinik συγκαταλέγεται στα μεγαλύτερα παγκοσμίως. Το θέμα αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία και σε διεθνές επίπεδο. Στις ΗΠΑ, αλλά και στην Ευρώπη, για παράδειγμα στη Γαλλία και την Ισπανία, καταβάλλονται προσπάθειες για τη συγκέντρωση των κρουσμάτων λοιμώξεων και τη θεραπεία ασθενών με σοβαρές επιπλοκές σε εξειδικευμένες κλινικές με έμπειρες ομάδες. Υπάρχουν συνεχώς προσπάθειες να επικαλυφθούν οι προθέσεις με αντιβακτηριακά στρώματα, όπως αντιβιοτικά, ιώδιο ή ασήμι. Μέχρι στιγμής, όμως, αυτές οι προσεγγίσεις δεν έχουν αποδώσει. Αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι τα βακτήρια είναι πολύ έξυπνα. Υπάρχουν αμέτρητα είδη που αναπτύσσουν συνεχώς νέες αντοχές και δρουν με διαφορετικό τρόπο στον οργανισμό, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατό να εξουδετερωθούν όλα εύκολα.

Το ασήμι ή ο χρυσός είναι μεν αποτελεσματικά κατά πολλών βακτηρίων, αλλά μια πλήρως χρυσή πρόθεση είναι μη ρεαλιστική, ενώ το ασήμι είναι τοξικό για τον περιβάλλοντα ιστό και έχει παρενέργειες. Γι’ αυτό δεν υπάρχει μέχρι σήμερα καμία πραγματικά εφαρμόσιμη λύση. Γι’ αυτό είναι ακόμη πιο σημαντικό να προσέχουμε γενικά την υγεία μας και να προετοιμάζουμε τον οργανισμό μας όσο το δυνατόν καλύτερα πριν από μια χειρουργική επέμβαση. Το μέσο ποσοστό μόλυνσης κυμαίνεται γύρω στο ένα τοις εκατό, το πολύ στο δύο τοις εκατό. Σε εξαιρετικά εξειδικευμένες κλινικές, όπως η Endo-Klinik, είναι ακόμη χαμηλότερο, συνήθως κάτω από το 1%», επισημαίνει ο Δρ. Gehrke. 

Δρ. Gehrke – σας ευχαριστούμε πολύ για τις σημαντικές πληροφορίες και εξηγήσεις σας!