Επέμβαση Toti και χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος στην Οφθαλμολογική Κλινική για τη θεραπεία της στένωσης του δακρυϊκού συστήματος – Το πλήρες φάσμα θεραπειών που προσφέρει ο γιατρός κατά τη διάρκεια της επέμβασης Toti

Τα δάκρυα χρησιμεύουν για την ενυδάτωση και τη θρέψη του κερατοειδούς, καθώς και για τον καθαρισμό των ματιών όταν εισέρχεται κάποιο ξένο σώμα.

Ο δακρυϊκός αδένας βρίσκεται στην άνω-εξωτερική περιοχή της οφθαλμικής κόγχης, έξω από το μάτι. Παράγει συνεχώς δακρυϊκό υγρό, το οποίο ρέει πάνω από τον κερατοειδή χιτώνα. Δύο μικρά ανοίγματα (δακρυϊκές κουκκίδες) στο άνω και κάτω βλέφαρο (προς τη μύτη) συλλέγουν τελικά το υγρό.

Τα δακρυϊκά σημεία καταλήγουν στους δύο δακρυϊκούς αγωγούς, οι οποίοι εκβάλλουν από κοινού στον δακρυϊκό σάκο. Από εκεί, ο δακρυϊκός σάκος καταλήγει στον ρινικό πόρο. Μέσω αυτού, το υγρό φτάνει στη ρινική κοιλότητα, από όπου μπορεί να αποστραγγιστεί.

Δακρυϊκός αδένας (a) και δακρυϊκές οδοί: b = άνω δακρυϊκό σημείο. c = άνω δακρυϊκός σωλήνας. d = δακρυϊκός σάκος. e = κάτω δακρυϊκό σημείο. f = κάτω δακρυϊκός σωλήνας. g = δακρυορινικός πόρος

Εάν αυτή η σύνδεση είναι φραγμένη, το δακρυϊκό υγρό δεν μπορεί να αποστραγγιστεί και το μάτι δακρύζει. Ένας φραγμένος δακρυϊκός πόρος μπορεί επομένως να οδηγήσει σε σοβαρές φλεγμονές.

Η αιτία της στένωσης των δακρυϊκών οδών δεν είναι πάντα γνωστή. Οι δακρυϊκές οδοί μπορεί να είναι στενωμένες ή μετατοπισμένες. Στα μικρά παιδιά, συχνά η μεμβράνη του Hasner δεν υποχωρεί σωστά μετά τη γέννηση και φράζει τις δακρυϊκές οδούς. Άλλες συχνές αιτίες είναι οι φλεγμονές ή οι τραυματισμοί των δακρυϊκών οδών.

Ο ασθενής αντιλαμβάνεται τη στένωση λόγω της έντονης δακρύρροιας ή της υπερχείλισης των ματιών του. Επιπλέον, οι πάσχοντες παραπονούνται για θολή όραση και για την υπερβολική ποσότητα δακρύων.

Αυτό γίνεται αρχικά πιο έντονα αισθητό κατά την ανάγνωση ή την οδήγηση. Συνήθως δεν αισθάνονται πόνο στην αρχή. Αυτό αλλάζει όταν ο δακρυϊκός πόρος ή το βλέφαρο φλεγμονώνονται λόγω της στένωσης.

Δεν είναι μόνο οι αισθητικοί λόγοι και τα δυσάρεστα συμπτώματα που δικαιολογούν μια γρήγορη θεραπεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι γιατροί αντιμετωπίζουν τη στένωση του δακρυϊκού συστήματος με χειρουργική επέμβαση στον δακρυϊκό πόρο.

Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί ως εξής:

• Εσωτερικά, ως ελάχιστα επεμβατική ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος
• Από έξω (επέμβαση Toti, δακρυοκυστορινοστομία)

Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι χειρουργικής επέμβασης στον δακρυϊκό πόρο, οι οποίες εξαρτώνται από τις αιτίες. Ο ακριβής εντοπισμός της απόφραξης παίζει ρόλο στον σχεδιασμό της επέμβασης.

Εάν η αιτία της στένωσης του δακρυϊκού πόρου είναι άγνωστη, η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου δεν είναι πάντα εύκολη. Ο θεράπων ιατρός πρέπει να το λάβει αυτό υπόψη όταν διαγνώσει στένωση.

Εάν, λόγω των συμπτωμάτων, υπάρχει υποψία στένωσης του δακρυϊκού πόρου, θα πρέπει να επισκεφθείτε αμέσως έναν οφθαλμίατρο. Κατά τη λήψη του ιστορικού, θα συζητήσετε με τον γιατρό το ιατρικό σας ιστορικό και από πότε εμφανίστηκαν τα συμπτώματα. Ο γιατρός θα εξετάσει επίσης πιθανές εξωτερικές αιτίες.

Με διάφορες διαγνωστικές μεθόδους, ο γιατρός σας θα διαπιστώσει εάν υπάρχει απόφραξη ή στένωση του δακρυϊκού πόρου. Ή εάν η έντονη δακρύρροια του ματιού οφείλεται σε άλλη αιτία.

Ο θεράπων ιατρός θα προσδιορίσει επίσης πού βρίσκεται η απόφραξη ή η στένωση. Και γι’ αυτό διαθέτει διάφορες μεθόδους. Για τη διάγνωση της στένωσης των δακρυϊκών οδών, ο γιατρός σας θα προσφύγει σε υπερηχογραφική και ακτινολογική εξέταση.

Ένας έλεγχος όρασης, η εξωτερική εξέταση του ματιού και η έκπλυση του δακρυϊκού πόρου συμπληρώνουν τη διάγνωση και τις εξετάσεις. Στις προκαταρκτικές εξετάσεις, η έκπλυση του δακρυϊκού πόρου διαδραματίζει κεντρικό ρόλο. Με αυτόν τον τρόπο, οι πιθανότητες εντοπισμού της στένωσης του δακρυϊκού πόρου είναι υψηλές.

Στη συνέχεια, ο γιατρός αποφασίζει ποιος τύπος επέμβασης είναι ο καταλληλότερος:

• Ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών
• Μια επέμβαση Toti από εξωτερική πρόσβαση
• Μια συνδυαστική μέθοδος

Για να αποφευχθεί ο κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της επέμβασης, θα πρέπει να διακόψετε τη λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων πριν από την επέμβαση.

Στόχος της χειρουργικής επέμβασης του δακρυϊκού συστήματος είναι η αποκατάσταση της φυσιολογικής και υγιούς αποστράγγισης του δακρυϊκού υγρού από την επιφάνεια του ματιού προς τη ρινική κοιλότητα. Για τον σκοπό αυτό υπάρχουν διάφορες τεχνικές. Ο γιατρός καθορίζει ποια τεχνική είναι κατάλληλη για τον ασθενή κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής εξέτασης. Είναι επίσης δυνατή η αλλαγή μεθόδου κατά τη διάρκεια της επέμβασης, προκειμένου να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Μια χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών, είτε από μέσα είτε από έξω, σε εξωτερικούς ασθενείς είτε σε νοσηλευόμενους, πραγματοποιείται πάντα υπό γενική αναισθησία.

Οι μέθοδοι είναι:

• Έκπλυση και διαστολή του δακρυϊκού πόρου

Στα παιδιά αρκεί συνήθως η έκπλυση και η διερεύνηση του δακρυϊκού πόρου. Σε αυτή τη διαδικασία, ο γιατρός ανοίγει την επίμονη μεμβράνη του Hasner μέσω έκπλυσης με υπερπίεση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται επακόλουθη στήριξη του δακρυϊκού πόρου με καθετήρες σιλικόνης, τους οποίους ο γιατρός αφαιρεί μετά από τρεις μήνες. Η χρήση ενός σωληνίσκου αποτρέπει την (εκ νέου) απόφραξη του δακρυϊκού πόρου.

Η ενδοσκόπηση του δακρυϊκού πόρου είναι η απλούστερη και λιγότερο επεμβατική μέθοδος χειρουργικής επέμβασης στον δακρυϊκό πόρο. Δεν ενδείκνυται για κάθε τύπο στένωσης.

• Μικροδριλοπλαστική και δακρυοπλαστική με λέιζερ

Η μικροδριλοπλαστική (MDP) είναι μια άλλη μέθοδος για τη διάνοιξη της στένωσης. Αυτό γίνεται με ένα λεπτό τρυπάνι ή με τη χρήση λέιζερ (δακρυοπλαστική με λέιζερ (LDP)). Αυτές οι μέθοδοι εφαρμόζονται συνήθως σε ενδοσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις του δακρυικού πόρου.

• Η επέμβαση Toti

Οι γιατροί καταφεύγουν στη χειρουργική επέμβαση Toti όταν υπάρχει φλεγμονή του δακρυϊκού σάκου (που ονομάζεται δακρυοκυστίτιδα). Χρησιμοποιείται επίσης στις περισσότερες περιπτώσεις τραυματισμών των δακρυϊκών πόρων, προκειμένου να αποτραπεί η εσφαλμένη επανένωση του πόρου. Η αρχή της επέμβασης Toti – σε αντίθεση με τις επεμβάσεις ανακαναλοποίησης που διατηρούν την ανατομία – είναι η δημιουργία μιας πρόσθετης οδού αποστράγγισης, κατά την έννοια μιας παράκαμψης.

Για τον σκοπό αυτό, πραγματοποιούν μια λεπτή τομή στην περιοχή της μύτης (σε άμεση γειτνίαση με την εσωτερική γωνία του ματιού). Στη συνέχεια, ανοίγουν τον δακρυϊκό σάκο και τα οστά προς τη ρινική κοιλότητα. Συνήθως τον τρυπούν για να δημιουργήσουν ένα τεχνητό άνοιγμα.

Στη συνέχεια, ράβουν τον δακρυϊκό σάκο και τον ρινικό βλεννογόνο μεταξύ τους, προκειμένου να δημιουργήσουν μια οδό αποστράγγισης. Συνήθως τοποθετούν επίσης λεπτούς καθετήρες σιλικόνης για τρεις μήνες. Αυτοί εμποδίζουν την εκ νέου δημιουργία ουλών και, κατά συνέπεια, την απόφραξη των δακρυϊκών οδών.

Στο τέλος της επέμβασης πραγματοποιείται η συρραφή του δέρματος. Για το σκοπό αυτό, οι γιατροί χρησιμοποιούν πολύ λεπτό υλικό συρραφής, το οποίο συνήθως δεν αφήνει ορατές ουλές.

• Άλλες μέθοδοι και ειδικές περιπτώσεις

Ανάλογα με τα ευρήματα, μπορούν να εφαρμοστούν και άλλες, ειδικές μέθοδοι χειρουργικής επέμβασης των δακρυϊκών οδών.

Μια στένωση μπορεί επίσης να διασταλεί με τη χρήση μπαλονιού. Εάν η στένωση επαναλαμβάνεται συνεχώς, απαιτείται χειρουργική επέμβαση τύπου Jones. Αυτή δημιουργεί μια διευρυμένη σύνδεση με τη ρινική κοιλότητα, στην οποία οι γιατροί εισάγουν ένα μικρό σωληνάκι από ανθεκτικό πλαστικό. Το μικρό πλαστικό σωληνάκι ονομάζεται από τους ειδικούς «σωληνάκι Jones» ή «σωληνάκι Metaireau».

Με τη μέθοδο Jones μπορούν να αντιμετωπιστούν οι περισσότερες σοβαρές στενώσεις. Η επέμβαση πραγματοποιείται εξωτερικά και αποτελεί την τελευταία δυνατή επιλογή.

Ανάλογα με τα ευρήματα και το είδος της χειρουργικής επέμβασης του δακρυϊκού συστήματος, ο σωλήνας που εισάγεται παραμένει στο σώμα για τρεις μήνες. Αυτό ισχύει ακόμη και αν ο σκοπός του είναι η προσωρινή διαστολή μιας «συνηθισμένης» στένωσης. Μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις και στην περίπτωση των σωλήνων Jones, το ξένο σώμα μπορεί να παραμείνει στο σώμα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ή μόνιμα.

Μετά την επέμβαση στο δακρυϊκό σύστημα, πρέπει να χρησιμοποιείτε προληπτικά αντιβιοτικές και αποσυμφορητικές οφθαλμικές σταγόνες για περίπου δύο εβδομάδες. 

Για την περίοδο μετά τη χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού πόρου, ο οφθαλμίατρός σας θα σας συνταγογραφήσει οφθαλμικές σταγόνες και/ή οφθαλμική αλοιφή @ megaflopp /AdobeStock

Επιπλέον, δεν πρέπει να φυσάτε τη μύτη σας τις πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση. Η πίεση και η νέα οδός που έχει δημιουργηθεί μπορεί να οδηγήσουν σε εισροή αέρα στο βλέφαρο και σε έντονο πρήξιμο.

Αντ' αυτού, θα πρέπει να σκουπίζετε απαλά τη μύτη σας ή να απομακρύνετε προσεκτικά τις εκκρίσεις.

Αν, παρά την προσοχή σας, ο σωλήνας βγει από τη θέση του, αυτό συνήθως δεν είναι επικίνδυνο. Ωστόσο, καθώς μπορεί να επηρεάσει τη διαδικασία επούλωσης, θα πρέπει να επισκεφθείτε αμέσως τον οφθαλμίατρό σας. Αυτός θα αποφασίσει αν είναι απαραίτητη μια επιπλέον χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών, προκειμένου να επανατοποθετηθεί ο σωλήνας στη θέση του.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος έχει καλά αποτελέσματα. Η έντονη δακρύρροια και τα άλλα συμπτώματα, όπως η θολή όραση, βελτιώνονται και εξαφανίζονται εντελώς.

Ωστόσο, μπορεί να εμφανιστεί εκ νέου στένωση. Η χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος από έξω είναι συνήθως πιο επιτυχημένη από την ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος από μέσα. Η ενδοσκοπική επέμβαση είναι όμως λιγότερο επεμβατική.

Οι κίνδυνοι και οι παρενέργειες είναι ελαφρώς υψηλότεροι στην επέμβαση Toti σε σύγκριση με την ενδοσκοπική μέθοδο. 

Συχνές παρενέργειες είναι:

• Αιμορραγίες και μεταγενέστερες αιμορραγίες
• Σχηματισμός ουλών 
• Προσωρινές μελανιές και οιδήματα 

Οι φλεγμονές, αντίθετα, εμφανίζονται πολύ πιο σπάνια. Αποτελούν σοβαρό κίνδυνο, ο οποίος επιτείνεται από την έλλειψη προσοχής.

Πολύ σπάνια παρατηρούνται βλάβες στα βλέφαρα ή στο ίδιο το μάτι.

Είναι σημαντικό να υποβληθείτε στη χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος σε εξειδικευμένο κέντρο.

Το συμπέρασμα σχετικά με τη χειρουργική επέμβαση Toti δείχνει ότι πρόκειται για μια δοκιμασμένη και αποδεδειγμένη οφθαλμολογική επέμβαση για την αποτελεσματική θεραπεία στενωμένων ή αποφραγμένων δακρυϊκών οδών. Σε μια εξειδικευμένη οφθαλμολογική κλινική, η επέμβαση Toti πραγματοποιείται συχνά για να αποκατασταθεί η ροή των δακρύων από τον δακρυϊκό σάκο μέσω του δακρυϊκού πόρου προς τη μύτη. Ιδιαίτερα σε περίπτωση απόφραξης ή στένωσης του δακρυϊκού πόρου, αυτή η επέμβαση είναι απαραίτητη για τη μακροπρόθεσμη εξάλειψη των συμπτωμάτων. Η χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών πραγματοποιείται είτε με τον κλασικό τρόπο, μέσω μιας τομής στο εξωτερικό, είτε με ενδοσκοπική μέθοδο.

Κατά τη δακρυοκυστορινοστομία δημιουργείται σύνδεση μεταξύ του δακρυϊκού σάκου και της ρινικής κοιλότητας, έτσι ώστε να δημιουργηθεί μια τεχνητή παράκαμψη. Κατά τη διαδικασία αυτή μπορεί να τοποθετηθεί σωλήνας ή σωλήνας σιλικόνης για να διατηρηθούν ανοιχτοί οι δακρυϊκοί αγωγοί. Η επέμβαση πραγματοποιείται στην κλινική από έμπειρο ιατρό και συχνά γίνεται υπό γενική αναισθησία. Οι σύγχρονες τεχνικές επιτρέπουν επίσης μια ελάχιστα επεμβατική επέμβαση με ενδοσκόπιο, χάρη στην οποία συχνά αποφεύγεται η ορατή ουλή.

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης δημιουργείται ένα μικρό οστικό άνοιγμα για τη βελτίωση της αποστράγγισης μέσω των δακρυϊκών πόρων. Η τομή στο δέρμα είναι ελάχιστη ή, στην περίπτωση της ενδοσκοπικής τεχνικής, απουσιάζει εντελώς. Ο ιστός αντιμετωπίζεται με προσοχή, προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές όπως φλεγμονή, μεταγενέστερη αιμορραγία ή τραυματισμός. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επέμβαση πρέπει να επαναληφθεί, εάν ο δακρυϊκός πόρος στενέψει εκ νέου.

Μετά την επέμβαση, είναι σημαντική η καλή μετεγχειρητική φροντίδα, κατά την οποία χρησιμοποιούνται οφθαλμικές σταγόνες και αντιβιοτικά φάρμακα. Ένα ελαφρύ οίδημα στην περιοχή της γωνίας του ματιού είναι φυσιολογικό τις πρώτες εβδομάδες. Η πορεία της επούλωσης διαρκεί συχνά αρκετούς μήνες, αν και οι πρώτες βελτιώσεις γίνονται αισθητές ήδη μετά από δύο εβδομάδες. Στόχος είναι να διατηρηθούν οι δακρυικοί αγωγοί μόνιμα ανοιχτοί και να αποκατασταθεί η φυσική εκροή.

Συνολικά, η επέμβαση Toti αποτελεί μια ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο για τη θεραπεία παθήσεων των δακρυϊκών οδών. Το ποσοστό επιτυχίας είναι υψηλό, ιδίως όταν η μέθοδος εφαρμόζεται σε πρώιμο στάδιο. Οι σύγχρονες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές βελτιώνουν επιπλέον την άνεση των ασθενών. Έτσι, η επέμβαση μπορεί να μειώσει μόνιμα τα συμπτώματα και να αποκαταστήσει τη λειτουργία των δακρυϊκών πόρων.

Τι είναι η επέμβαση Toti;

Η επέμβαση Toti είναι μια χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών, κατά την οποία δημιουργείται μια σύνδεση μεταξύ του δακρυϊκού σάκου και της ρινικής κοιλότητας. Διεξάγεται σε περίπτωση απόφραξης των δακρυϊκών οδών.

Πότε είναι απαραίτητη η επέμβαση;

Η επέμβαση είναι απαραίτητη σε περίπτωση στένωσης των δακρυϊκών οδών ή μόνιμης απόφραξης του δακρυϊκού πόρου. Τυπικά συμπτώματα είναι τα δακρυσμένα μάτια ή οι επαναλαμβανόμενες φλεγμονές.

Πώς διεξάγεται η επέμβαση;

Η επέμβαση πραγματοποιείται στην οφθαλμολογική κλινική, είτε με την κλασική μέθοδο με εξωτερική τομή είτε ενδοσκοπικά μέσω της μύτης. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης δημιουργείται μια τεχνητή οδός αποστράγγισης.

Είναι επώδυνη η επέμβαση;

Η επέμβαση πραγματοποιείται συνήθως υπό γενική αναισθησία ή τοπική αναισθησία. Ο πόνος είναι ελάχιστος και αντιμετωπίζεται με φάρμακα.

Πώς είναι η μετεγχειρητική φροντίδα;

Μετά την επέμβαση χορηγούνται οφθαλμικές σταγόνες και, μερικές φορές, τοποθετείται σωληνάκι σιλικόνης για να διατηρηθούν ανοιχτοί οι δακρυικοί αγωγοί. Είναι σημαντικό να πραγματοποιούνται τακτικές επισκέψεις στον γιατρό.