Χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος σε περίπτωση στένωσης: δακρυοκυστορινοστομία και ενδορρινικές τεχνικές στην οφθαλμολογία

Ο δακρυϊκός αδένας του ματιού παράγει συνεχώς δακρυϊκό υγρό. Αυτό το υγρό είναι απαραίτητο για

• τη συνεχή ενυδάτωση της επιφάνειας του ματιού και
• για να απομακρύνει τυχόν ξένα σώματα από το μάτι.

Το πλεόνασμα του υγρού συσσωρεύεται συνήθως στο κάτω βλέφαρο. Από εκεί ρέει μέσω των δακρυϊκών οδών προς τη μύτη.

Ο δακρυϊκός αγωγός ξεκινά από τα λεγόμενα «δακρυϊκά σημεία». Πρόκειται για δύο μικρά ανοίγματα στο άνω και στο κάτω βλέφαρο. Μέσω αυτών των ανοιγμάτων το υγρό εισέρχεται σε ένα μικρό κανάλι («Canaliculus lacrimalis»). Ο αγωγός καταλήγει στον δακρυϊκό σάκο, μεταξύ της εσωτερικής γωνίας του ματιού και της μύτης. Ο δακρυϊκός σάκος οδηγεί στη συνέχεια στον δακρυορινικό πόρο. Αυτός διατρέχει τις οστικές δομές γύρω από τη μύτη.

Έτσι, το δακρυϊκό υγρό καταλήγει τελικά στη ρινική κοιλότητα.

Το ανοιγοκλείσιμο των βλεφάρων κατανέμει ομοιόμορφα το δακρυϊκό υγρό στην πρόσοψη του ματιού. Έτσι, το μάτι παραμένει υγρό και υγιές. Κατά τη διαδικασία αυτή, τα βλέφαρα πιέζουν ταυτόχρονα το υγρό προς τα δακρυϊκά σημεία, μέσω των οποίων αυτό εισέρχεται στον δακρυϊκό πόρο.

Λόγω απόφραξης ή στένωσης των δακρυϊκών οδών (στενωση δακρυϊκών οδών), το υγρό δεν μπορεί να αποστραγγιστεί. Ως αποτέλεσμα, μπορεί να ξεχειλίζει μόνο από τα βλέφαρα. Οι πάσχοντες φαίνονται έτσι σαν να κλαίνε συνεχώς.

Επιπλέον, η όραση επηρεάζεται. Οι ασθενείς έχουν την εντύπωση ότι «κοιτάζουν μέσα από ένα ενυδρείο». Αυτό γίνεται ιδιαίτερα αισθητό κατά την ανάγνωση.

Επιπλέον, λόγω των δακρύων που παραμένουν μόνιμα στον δακρυϊκό σάκο, μπορεί να αναπτυχθεί δευτερογενής λοίμωξη.

Το συχνότερο σύμπτωμα δυσλειτουργίας του δακρυϊκού πόρου είναι η υπερβολική δακρύρροια. Αυτή μπορεί να οφείλεται σε

• σχηματισμό βλέννας,
• ερεθισμό των ματιών και
• επώδυνο οίδημα στην εσωτερική γωνία του ματιού

.

Μια πιο λεπτομερής εξέταση αποκαλύπτει τη θέση της στένωσης και την αιτία της. Αυτή η στένωση πρέπει συνήθως να αποκατασταθεί με χειρουργική επέμβαση.

Εάν η δυσλειτουργία του δακρυϊκού πόρου παραμείνει χωρίς θεραπεία, μπορεί να αναπτυχθεί στη συνέχεια λοίμωξη. Αυτό με τη σειρά του οδηγεί μερικές φορές

• ένα απόστημα,
• κυτταρίτιδα (λοίμωξη των μαλακών μορίων) ή
• ένα συρίγγιο (ένας ανώμαλος δακρυϊκός πόρος που οδηγεί από τον δακρυϊκό σάκο στο δέρμα).

Σε περίπτωση αποστήματος ή κυτταρίτιδας, απαιτείται τοπική και συστηματική αντιβιοτική αγωγή. Με αυτόν τον τρόπο η λοίμωξη υποχωρεί.

Μόλις επιτευχθεί αυτό, απαιτείται χειρουργική επέμβαση στον δακρυϊκό πόρο. Στόχος της είναι

• να εξαλειφθεί η υπερβολική δακρύρροια που σχετίζεται με τη δυσλειτουργία του δακρυϊκού πόρου και
• να προληφθεί η επανεμφάνιση της λοίμωξης.

Επίσης, όλες οι άλλες περιπτώσεις δυσλειτουργίας του δακρυϊκού πόρου απαιτούν χειρουργική επέμβαση στο δακρυϊκό σύστημα.

Η χειρουργική μέθοδος εξαρτάται από την ακριβή διάγνωση.

Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις του δακρυϊκού συστήματος πραγματοποιούνται υπό γενική αναισθησία. Μια χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε εξωτερικά μέσω της μεθόδου Toti είτε με ελάχιστα επεμβατική ενδοσκοπική τεχνική.

Η χειρουργική επέμβαση Toti είναι απαραίτητη σε περίπτωση εκτεταμένης στένωσης του δακρυϊκού πόρου μεταξύ του δακρυϊκού σάκου και της μύτης. Η επέμβαση ονομάζεται επίσης δακρυοκυστορινοστομία (DCR). Σε αυτή τη χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος, η δυσλειτουργία του δακρυϊκού πόρου παρακάμπτεται χειρουργικά, δημιουργώντας μια λεγόμενη παράκαμψη. Ο χειρουργός δημιουργεί μια νέα οδό προς τη μύτη, μέσω της οποίας αποστραγγίζεται το δακρυϊκό υγρό.

Αυτή η χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος πραγματοποιείται 

• μέσω δερματικής τομής (με ποσοστό επιτυχίας 90 έως 95 τοις εκατό) ή
• με επέμβαση λέιζερ χωρίς τομή (με ποσοστό επιτυχίας 75 τοις εκατό)

.

Για μια ενδοσκοπική DCR, ο χειρουργός πρέπει να κατέχει την τεχνική της ρινικής ενδοσκόπησης. Μερικές φορές είναι απαραίτητη για τη διόρθωση ανωμαλιών του ρινικού διαφράγματος ή των ρινικών κογχών. Μόνο έτσι είναι δυνατή η πρόσβαση σε αυτές τις περιπτώσεις.

Μετά την επέμβαση τοποθετείται για τρεις μήνες ένα λεπτό, μαλακό σωληνάκι σιλικόνης. Το σωληνάκι εξασφαλίζει ότι η χειρουργική παράκαμψη παραμένει ανοιχτή και λειτουργική κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής φάσης επούλωσης.

Εάν οι δακρυικοί αγωγοί είναι στενωμένοι, αλλά όχι εντελώς αποκλεισμένοι, μιλάμε για σχετική στένωση των δακρυικών αγωγών. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να πραγματοποιηθεί καθετηριασμός και διαστολή των δακρυικών αγωγών με τη χρήση μπαλονιού. Έτσι, οι δακρυικοί αγωγοί διασταλίζονται εκ νέου μηχανικά. Μετά την επέμβαση, παραμένει για τρεις μήνες ένα σωληνάκι σιλικόνης ως νάρθηκας των δακρυικών αγωγών.

Τα σωληνάκια διατηρούν ανοιχτό το διευρυμένο δακρυϊκό σημείο κατά τη διάρκεια της φάσης επούλωσης. Αυτό αυξάνει την πιθανότητα η δομή αυτή να παραμείνει μόνιμα διευρυμένη και λειτουργική.

Στα παιδιά με δυσλειτουργία των δακρυϊκών οδών, η αιτία είναι συχνά ένας ατελώς αναπτυγμένος δακρυορινικός πόρος. Έως και το 7% των παιδιών αντιμετωπίζει αυτό το πρόβλημα. Σε ορισμένα παιδιά, ο δακρυϊκός πόρος ανοίγει αυθόρμητα κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της ζωής τους.

Εάν αυτό δεν συμβεί και τα συμπτώματα παραμείνουν, απαιτείται μια σύντομη χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών. Για το σκοπό αυτό, εισάγεται ένας λεπτός μεταλλικός καθετήρας μέσω

• τα κρίσιμα τμήματα του δακρυϊκού πόρου (δακρυϊκά σημεία, δακρυϊκό κανάλι, δακρυϊκός σάκος) και
• τη διασταύρωση του δακρυορινικού πόρου με τη μύτη (το λεγόμενο πτερύγιο του Hasner)

.

Σε σοβαρές ή επαναλαμβανόμενες περιπτώσεις ή σε παιδιά των οποίων η θεραπεία έχει καθυστερήσει, η διερεύνηση πραγματοποιείται σε συνδυασμό με ενδοσωληνισμό με σιλικόνη. Η θεραπεία της στένωσης των δακρυϊκών οδών μέσω διερεύνησης ή ενδοσωληνισμού με σιλικόνη έχει εξαιρετικά υψηλό ποσοστό επιτυχίας.

Και αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις στον δακρυϊκό πόρο πραγματοποιούνται υπό γενική αναισθησία.

Ο πόνος μετά τη χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών είναι συνήθως ελαφρύς και δεν απαιτείται επίδεσμος. Οι ασθενείς εφαρμόζουν αντιβιοτική αλοιφή πριν τον ύπνο για 7 έως 10 ημέρες.

Εάν έχει γίνει τομή στο δέρμα, το αν θα πρέπει να αφαιρεθούν τα ράμματα εξαρτάται από το υλικό ραφής που χρησιμοποιήθηκε. Σε περίπτωση χρήσης αυτοαπορροφήσιμων ραμμάτων, αυτό δεν είναι απαραίτητο.

Ο σωληνάκι σιλικόνης παραμένει στη θέση του για περίπου 3 μήνες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αφαίρεση αυτού του σωληνακιού πραγματοποιείται σε 30 δευτερόλεπτα, σε εξωτερικούς ασθενείς που βρίσκονται σε καθιστή θέση στο ιατρείο.

Οι αιμορραγίες και οι λοιμώξεις, που αποτελούν πιθανούς κινδύνους μιας χειρουργικής επέμβασης του δακρυϊκού συστήματος, εμφανίζονται πολύ σπάνια. Μικρές μώλωπες και οιδήματα στην περιοχή της επέμβασης είναι αναμενόμενα για μία έως δύο εβδομάδες.

Περιστασιακά, μπορεί αργότερα να σχηματιστεί ουλώδης ιστός, ο οποίος ενδεχομένως να φράξει τον νεοδημιουργημένο δακρυϊκό πόρο. Σε αυτή την περίπτωση, ενδείκνυται η επανειλημμένη χειρουργική επέμβαση στον δακρυϊκό πόρο.

Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν μειωμένη δακρύρροια μετά την επέμβαση. Ο πόνος μετά την επέμβαση, αν εμφανιστεί, είναι πολύ ήπιος.

Η χειρουργική των δακρυϊκών οδών αποτελεί υποειδικότητα της οφθαλμολογίας. Εστιάζει στις παθήσεις των βλεφάρων και του δακρυϊκού πόρου.

Τις δεκαετίες του 1970 και του 1980, οι περισσότερες παθήσεις των βλεφάρων και του δακρυϊκού αδένα εμπίπταν στην αρμοδιότητα των γενικών οφθαλμιάτρων. Σήμερα, η κατάσταση είναι λίγο διαφορετική. Οι παθήσεις των βλεφάρων και του δακρυϊκού αδένα είναι πολύ συχνές. Οι μικρές διαταραχές αποτελούν σημαντικό μέρος του φόρτου εργασίας της γενικής οφθαλμολογίας.

Μερικές φορές, οι διαταραχές στα βλέφαρα και στον δακρυϊκό αδένα μπορούν να αντιμετωπιστούν χωρίς χειρουργική επέμβαση. Εάν αυτά τα μέτρα δεν αποφέρουν αποτέλεσμα, η αντιμετώπισή τους ανατίθεται όλο και περισσότερο σε ειδικούς της χειρουργικής των δακρυϊκών οδών.

Η χειρουργική των δακρυϊκών οδών παραμένει μέρος του προγράμματος εκπαίδευσης για την ειδικότητα της οφθαλμολογίας. Οι γενικοί οφθαλμίατροι πραγματοποιούν γενικά λιγότερο πολύπλοκες επεμβάσεις, όπως διορθώσεις εντρόπιου και εκτρόπιου.

Οι οφθαλμίατροι που ειδικεύονται στη χειρουργική των δακρυϊκών οδών έχουν συχνά ολοκληρώσει επιπλέον προγράμματα ειδίκευσης. Ορισμένοι από αυτούς εργάζονται αποκλειστικά σε αυτόν τον υποκλάδο.

Χειρουργικό ρεπερτόριο του χειρουργού των δακρυϊκών οδών 

Το χειρουργικό ρεπερτόριο του χειρουργού του δακρυϊκού συστήματος περιλαμβάνει

• τη διόρθωση των ανωμαλιών των βλεφάρων (για παράδειγμα, εντρόπιο, εκτρόπιο, πτώση βλεφάρου, σύσπαση βλεφάρου λόγω δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς)
• τη χειρουργική επέμβαση για τις εισχωρημένες βλεφαρίδες
• την αφαίρεση όγκων στα βλέφαρα και στον περιβάλλοντα ιστό
• την ανακατασκευή αυτού του ιστού μετά την αφαίρεση του όγκου

Οι χειρουργοί του δακρυϊκού συστήματος επεμβαίνουν επίσης σε περιπτώσεις

• υπερβολική δακρύρροια λόγω ανωμαλίας των βλεφάρων ή
• δυσλειτουργίας του δακρυϊκού πόρου

.

Διεπιστημονικές μορφές θεραπείας

Ορισμένοι χειρουργοί των δακρυϊκών οδών πραγματοποιούν επίσης αισθητικές ή κοσμητικές επεμβάσεις. Επεξεργάζονται τα βλέφαρα και τον περιφθαλμικό ιστό, δηλαδή τον ιστό γύρω από το μάτι. Ενδεχόμενες επεμβάσεις είναι

• η οπτική αναζωογόνηση του περιφθαλμικού ιστού
• η αλλαγή του σχήματος των φρυδιών
• η διόρθωση μικρών ανωμαλιών των βλεφάρων

Αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις συνήθως δεν εμπίπτουν στο πεδίο θεραπείας ενός ΩΡΛ. Πολλές από τις τεχνικές της αισθητικής χειρουργικής μοιάζουν με αυτές της χειρουργικής των δακρυϊκών οδών.

Οι χειρουργοί των δακρυϊκών οδών συνεργάζονται συχνά στενά με ειδικούς από συναφείς ειδικότητες, όπως

• η δερματολογία,
• την ογκολογία,
• ΩΡΛ και
• την πλαστική χειρουργική.

Ωστόσο, η χειρουργική των δακρυϊκών οδών εμπίπτει αποκλειστικά στην αρμοδιότητα του οφθαλμοπλαστικού χειρουργού, δηλαδή του οφθαλμίατρου. Αυτός είναι και παραμένει ο κύριος υπεύθυνος για τη θεραπεία του δακρύζοντος ματιού.

Το συμπέρασμα δείχνει ότι η χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος, ιδίως η DCR, αποτελεί μια καθιερωμένη διαδικασία της οφθαλμολογίας, η οποία συχνά πραγματοποιείται σε συνεργασία με τους ΩΡΛ. Σε περίπτωση απόφραξης του δακρυϊκού συστήματος ή του δακρυϊκού πόρου, η χειρουργική επέμβαση κατά Toti δημιουργεί μια τεχνητή σύνδεση για την αποκατάσταση της αποστράγγισης των δακρύων. Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται σύγχρονες ενδοσκοπικές τεχνικές, κατά τις οποίες εισάγεται ένα ενδοσκόπιο μέσω της μύτης. Αυτή η ελάχιστα επεμβατική διαδικασία επιτρέπει μια ήπια θεραπεία χωρίς εξωτερική τομή.

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, πραγματοποιείται στοχευμένη τομή στον ρινικό βλεννογόνο, προκειμένου να εξαλειφθούν τα στενά σημεία και να δημιουργηθεί ένα μόνιμο άνοιγμα μεταξύ του δακρυϊκού σάκου και της ρινικής κοιλότητας. Η χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών πραγματοποιείται μέσω της μύτης, κατά την οποία ο βλεννογόνος συρράπτεται και μπορεί να τοποθετηθεί ένας λεπτός σωληνάκι για να διατηρηθούν ανοιχτοί οι δακρυϊκοί πόροι. Σε ορισμένες περιπτώσεις πραγματοποιείται επιπλέον διασωλήνωση του δακρυϊκού συστήματος, κατά την οποία εισάγεται ένας λεπτός σωληνάκι. Αυτός μπορεί, σε σπάνιες περιπτώσεις, να δεθεί με κόμπο ή να αναπροσαρμοστεί εκ νέου.

Μετά την επέμβαση μπορεί να εμφανιστεί προσωρινή θολή όραση, ιδίως στην περιοχή της εσωτερικής γωνίας του ματιού ή στο βλέφαρο. Η μετεγχειρητική φροντίδα με οφθαλμικές σταγόνες καθώς και η τακτική έκπλυση του δακρυϊκού πόρου είναι σημαντικές για την πορεία της επούλωσης. Ο οφθαλμίατρος ελέγχει την περιοχή γύρω από τον βολβό του ματιού και τον βλεννογόνο σάκο, προκειμένου να εντοπίσει έγκαιρα τυχόν επιπλοκές.

Το ποσοστό επιτυχίας είναι συνολικά υψηλό, ενώ συχνά απαιτούνται 6-12 μήνες μέχρι την πλήρη σταθεροποίηση. Ιδιαίτερα σε περίπτωση συγγενών προβλημάτων στην παιδική ηλικία, όπως για παράδειγμα λόγω μεμβράνης ή στενωμένων δακρυϊκών οδών, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να βοηθήσει έγκαιρα. Ακόμη και σε σπάνιες αιτίες, όπως ένας όγκος, απαιτείται χειρουργική επέμβαση.

Συνολικά, η χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών αποτελεί μια αποτελεσματική χειρουργική μέθοδο για τη θεραπεία παθήσεων των δακρυϊκών οδών. Οι σύγχρονες τεχνικές, όπως οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις, βελτιώνουν σημαντικά τα αποτελέσματα. Υποστηρικτικά μέτρα, όπως η ρινική ταμπόνωση, συμβάλλουν στη σταθεροποίηση της διαδικασίας επούλωσης και στη διασφάλιση της μακροπρόθεσμης επιτυχίας.

Τι είναι η χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών;

Η χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών είναι μια χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία απόφραξης των δακρυϊκών οδών. Στόχος είναι η αποκατάσταση της εκροής του δακρυϊκού υγρού.

Πότε είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση;

Η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη σε περίπτωση στένωσης των δακρυϊκών οδών ή επαναλαμβανόμενων φλεγμονών. Επίσης, η επέμβαση ενδείκνυται σε περίπτωση μόνιμης απόφραξης των δακρυϊκών οδών.

Πώς διεξάγεται η χειρουργική επέμβαση;

Κατά τη δακρυοκυστορινοστομία δημιουργείται ένα άνοιγμα μεταξύ του δακρυϊκού σάκου και της ρινικής κοιλότητας. Αυτό μπορεί να γίνει ενδοσκοπικά ή με την κλασική μέθοδο.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι;

Πιθανοί κίνδυνοι είναι η αιμορραγία, η μεταγενέστερη αιμορραγία ή η λοίμωξη. Είναι σημαντική η προσεκτική μετεγχειρητική φροντίδα με οφθαλμικές σταγόνες.

Πώς είναι η ανάρρωση;

Μετά την επέμβαση μπορεί να εμφανιστεί οίδημα. Ένας σωλήνας σιλικόνης διατηρεί ανοιχτό τον δακρυϊκό πόρο μέχρι να ολοκληρωθεί η επούλωση.