Ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών στην οφθαλμολογία: Θεραπεία των στενώσεων των δακρυϊκών οδών – Το φάσμα των θεραπειών που προσφέρει η κλινική στους ασθενείς

Το δακρυϊκό υγρό προστατεύει το μάτι από την ξηρότητα και διευκολύνει το βλεφάρισμα χάρη στη βελτιωμένη λειτουργία ολίσθησης. Η παραγωγή του δακρυϊκού υγρού λαμβάνει χώρα στον δακρυϊκό αδένα, που βρίσκεται πλευρικά πάνω από την οφθαλμική κόγχη. Πολλά αδενικά στόμια απελευθερώνουν το υγρό στον κερατοειδή χιτώνα του ματιού. Κάθε βλεφάρισμα κατανέμει το υγρό στην επιφάνεια του ματιού.

Στο κάτω μέρος, τα δάκρυα συγκεντρώνονται πρώτα προς το κέντρο και στη συνέχεια απορρέουν στην περιοχή των δακρυϊκών σημείων. Αυτά βρίσκονται στην εσωτερική γωνία του ματιού, στο άνω και κάτω βλέφαρο. Αποτελούν τις εισόδους των δακρυϊκών πόρων. Χάρη στα σκούρα σημεία, είναι εύκολα αναγνωρίσιμα ακόμη και από τους μη ειδικούς.

Οι δακρυϊκοί αγωγοί αποβάλλουν το δακρυϊκό υγρό στον δακρυορινικό πόρο. Από εκεί, το υγρό αποβάλλεται πλήρως μέσω της μύτης.

Δακρυϊκός αδένας (a) και δακρυϊκές οδοί: b = άνω δακρυϊκό σημείο. c = άνω δακρυϊκός σωληνάριος. d = δακρυϊκός σάκος. e = κάτω δακρυϊκό σημείο. f = κάτω δακρυϊκός σωληνάριος. g = δακρυορινικός πόρος

Το κύριο σύμπτωμα της διαταραχής της αποστράγγισης των δακρύων είναι το μόνιμα δακρυσμένο και υπερχειλίζον μάτι (επιφόρα). Το υγρό του ματιού εκρέει από το μάτι και ο πάσχων αντιλαμβάνεται το περιβάλλον του θολά. Ιδιαίτερα κατά την ανάγνωση και την οδήγηση, οι πάσχοντες αισθάνονται έντονα περιορισμένοι, σαν να «κοιτάζουν μέσα από ένα ενυδρείο».

Άλλα συμπτώματα είναι:

• Φλεγμονή του επιπεφυκότα
• Φλεγμονή του δακρυϊκού σάκου
• Φλεγμονή των δακρυϊκών πόρων
• Σχηματισμός πύου

Οι εκκρίσεις βλέννας συχνά εκλαμβάνονται ως επιπεφυκίτιδα, αλλά οφείλονται σε διαταραχή της αποχέτευσης των δακρύων @ 

Είναι πιθανό το κάτω βλέφαρο να χαλαρώσει με την πάροδο του χρόνου λόγω της συνεχούς «ξηρότητας των ματιών» και του «σκουπίσματος των δακρύων». Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μετατόπιση του δακρυϊκού σημείου μακριά από το μάτι, με κλίση του βλεφάρου προς τα έξω (εκτρόπιο του βλεφάρου με έκστροφη του δακρυϊκού σημείου).

Στην περίπτωση αυτή, το δακρυϊκό σημείο δεν εφάπτεται αρκετά στενά στο μάτι για να συλλέξει το δακρυϊκό υγρό. Απαιτείται σύσφιξη του κάτω βλεφάρου, ώστε να είναι δυνατή η αποστράγγιση των δακρύων.

Οι διαταραχές της αποστράγγισης στο μάτι μπορεί να έχουν διάφορες αιτίες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, από τη γέννηση δεν υπάρχει διαπερατή σύνδεση εντός του δακρυϊκού πόρου. Αυτές τις σημειακές αποφράξεις μπορούν να αποκαταστήσουν οι γιατροί με τη βοήθεια της ενδοσκοπικής χειρουργικής επέμβασης του δακρυϊκού συστήματος.

Επίσης, οι φλεγμονές του ματιού μπορούν να προκαλέσουν συγκόλληση των λεπτών δομών. Σε περιπτώσεις έντονης φλεγμονής, μπορεί επιπλέον να προκύψουν συμφύσεις εντός των δακρυϊκών πόρων.

Ορισμένοι ασθενείς έχουν τάση σχηματισμού λίθων εντός των δακρυϊκών αγωγών. Αυτοί οι δακρυικοί λίθοι εμποδίζουν τη φυσιολογική αποστράγγιση των δακρύων. Και σε αυτή την περίπτωση, η ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος μπορεί να βοηθήσει.

Για μια επιτυχημένη ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος, πρέπει να πληρούνται οι ανατομικές προϋποθέσεις της μύτης και του συστήματος αποστράγγισης των δακρύων.

Ο γιατρός αποφασίζει, μετά από οφθαλμολογική εξέταση, εάν ενδείκνυται η ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών.

Κατά την εξέταση αυτή, πρέπει να αποκλείσει συγκεκριμένες παθήσεις που δεν επιτρέπουν την ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών, όπως η υπερέκκριση.

Στην περίπτωση της υπερέκκρισης, η αποστράγγιση λειτουργεί σωστά, ενώ ο δακρυϊκός αδένας παράγει υπερβολική ποσότητα δακρυϊκού υγρού.

Στένωση της αποχέτευσης λόγω δυσλειτουργίας ενός βλεφάρου

Η εξέταση περιλαμβάνει έλεγχο των εξής:

• βλεφάρων
• των δακρυϊκών σημείων
• του επιπεφυκότα και
• του κερατοειδούς

Επίσης, μια λειτουργική εξέταση με χρωστικές ουσίες μπορεί να είναι διαφωτιστική.

Συχνά, η έκπλυση του δακρυϊκού πόρου παρέχει πληροφορίες σχετικά με την ακριβή θέση της στένωσης ή της απόφραξης.

Με έμμεσες απεικονιστικές μεθόδους (υπερηχογράφημα, ακτινογραφία) και τη χρήση σκιαγραφικού μέσου, ο γιατρός αξιολογεί τις συνθήκες αποστράγγισης του ασθενούς.

Οι άμεσες απεικονιστικές μέθοδοι είναι χρήσιμες όταν το πρόβλημα βρίσκεται στην περιοχή της μύτης. Μια ρινοσκόπηση, για παράδειγμα, παρέχει πληροφορίες σχετικά με το αν η αποστράγγιση των δακρύων στην περιοχή της μύτης είναι φυσιολογική.

Η ενδοσκοπική εξέταση των δακρυϊκών πόρων (δακρυοενδοσκόπηση) θεωρείται μεγάλη πρόοδος στην ιατρική. Με αυτή τη μέθοδο, ο γιατρός μπορεί να εξετάσει τους δακρυϊκούς πόρους από μέσα.

Η μέθοδος αυτή είναι διαθέσιμη από τη δεκαετία του 1990. Λίγο μετά την εισαγωγή της ενδοσκοπικής εξέτασης στη δεκαετία του 1990, προστέθηκε και η ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών.

Η ενδοσκόπηση του δακρυϊκού συστήματος επιτρέπει την άμεση και πολύ μεγεθυμένη απεικόνιση παθολογικών αλλοιώσεων του βλεννογόνου των δακρυϊκών πόρων.

Έτσι, ο γιατρός μπορεί να διαπιστώσει εάν υπάρχουν φλεγμονές, πολύποδες, λίθοι στον δακρυϊκό σάκο ή άλλες παθολογικές αλλοιώσεις που παρεμποδίζουν την αποστράγγιση των δακρύων.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, η επέμβαση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί ενδοσκοπικά μέσω των δακρυϊκών οδών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, καθοριστικό ρόλο παίζουν κυρίως η προσβασιμότητα των δακρυϊκών πόρων και η οστική δομή της μύτης.

Ενδεχομένως, τότε να απαιτούνται πιο εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις.

Η ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών δεν εφαρμόζεται σε διαταραχές της αποχέτευσης που έχουν προκληθεί από κατάγματα του προσώπου και του κρανίου.

Σε αυτές τις διαταραχές απαιτείται πιο εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση.

Επίσης, σε περιπτώσεις εκτεταμένων ουλών που προκαλούνται από λοίμωξη από έρπητα, η ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών δεν είναι επαρκής.

Σε περίπτωση έντονης φλεγμονής των ιστών (φλεγμονή του δακρυϊκού σάκου), οι μικρές δομές του συστήματος αποστράγγισης των δακρύων είναι πρησμένες. Επομένως, η ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών δεν ενδείκνυται ούτε σε αυτή την περίπτωση.

Για την πρόληψη της διάδοσης μικροβίων, συνιστάται η χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής πριν από την ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος. Επίσης, σε περιπτώσεις βλεννοκύστεων (συσσώρευση βλέννας σε κοιλότητα), οι γιατροί δεν πραγματοποιούν ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος.

Πριν από την επέμβαση, ο γιατρός αποκτά ακριβή εικόνα της κατάστασης της χειρουργικής περιοχής. Έτσι, είναι σε θέση να σχεδιάσει με τον βέλτιστο τρόπο την πορεία της επέμβασης.

Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. 

Οι στόχοι της ενδοσκοπικής χειρουργικής επέμβασης του δακρυϊκού συστήματος είναι:

• Η αφαίρεση των σημειακών στενώσεων 
• Η αποκατάσταση του διαύλου αποστράγγισης στο υπάρχον σύστημα αποστράγγισης των δακρύων

Η διαστολή του δακρυϊκού σημείου με τη βοήθεια ενός καθετήρα διευκολύνει την εισαγωγή ενός διαλύματος έκπλυσης. Το διάλυμα έκπλυσης αποτρέπει τις αιμορραγίες.

Ακόμη και οι ελάχιστες βλάβες του βλεννογόνου οδηγούν σε αιμορραγίες, οι οποίες προκαλούν εκ νέου συγκόλληση ή συμφύσεις του βλεννογόνου εντός του συστήματος των δακρυϊκών αγωγών.

Το διάλυμα έκπλυσης αποτρέπει επίσης τις εκτεταμένες αιμορραγίες εντός του δακρυϊκού σωλήνα, οι οποίες μπορεί να προκύψουν κατά την εισαγωγή του οπτικού οργάνου.

Συχνά, η έκπλυση αρκεί για την αποκατάσταση της στένωσης του δακρυϊκού πόρου. Με την αργή απόσυρση του οπτικού οργάνου και την προσεκτική έκπλυση, η οθόνη μεταδίδει μια καθαρή εικόνα του δακρυϊκού πόρου.

Εάν ο χειρουργός δεν μπορεί να διευρύνει τη στένωση, προωθεί ένα μικρό λέιζερ ή ένα μικροσκοπικό τρυπάνι προς το σημείο της στένωσης.

Για να διατηρήσει ανοιχτό το σύστημα του δακρυϊκού πόρου, τοποθετεί μικρούς καθετήρες σιλικόνης στο τέλος της ενδοσκοπικής επέμβασης του δακρυϊκού πόρου. Αυτοί παραμένουν στον πόρο για 3 έως 6 μήνες. Έχουν ως σκοπό να προστατεύσουν τον δακρυϊκό πόρο από νέα ουλώδη νεοπλασία και να τον διατηρήσουν ανοιχτό.

Μια χειρουργική τεχνική στην ενδοσκοπική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος είναι η δακρυοπλαστική με λέιζερ (LDP/πλαστική για την αποκατάσταση του δακρυϊκού πόρου).

Το δοκιμασμένο εργαλείο είναι το λέιζερ διόδου. Έχει μήκος κύματος 980 nm και ισχύ 7 έως 9 Watt. Το λέιζερ μπορεί συχνά να απομακρύνει σημειακές αποφράξεις.

Μια άλλη μέθοδος ενδοσκοπικής χειρουργικής του δακρυϊκού συστήματος είναι η χρήση ενός μικροτρυπανιού (μικροτρυπανική πλαστική, MDP). Το μικροτρυπάνι έχει διάμετρο 0,3 mm. Πραγματοποιεί 600 περιστροφές/λεπτό. Με αυτόν τον τρόπο είναι δυνατή η διαστολή της στένωσης.

Το μικροτρυπάνι χρησιμοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Διάνοιξη στενώσεων
• Αφαίρεση πτυχών του βλεννογόνου, μεμβρανών και πολύποδων
• Θρυμματισμός λίθων του δακρυϊκού πόρου

Οι επιπλοκές και οι κίνδυνοι εμφανίζονται σπάνια κατά τη διάρκεια της ενδοσκοπικής χειρουργικής επέμβασης του δακρυϊκού πόρου. Ωστόσο, οι επιπλοκές είναι πιθανές.

Μπορεί να εμφανιστούν οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες:

• Αιμορραγίες
• Οίδημα
• Μώλωπες

Πολύ σπάνια εμφανίζονται τραυματισμοί στα βλέφαρα ή στον κερατοειδή χιτώνα. Η επέμβαση οδηγεί σχεδόν πάντα σε βελτίωση των συμπτωμάτων.

Πρέπει επίσης να λάβετε υπόψη τις επιπλοκές της γενικής αναισθησίας.

Όπως μετά από όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις υπό αναισθησία, έτσι και μετά από την ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος δεν επιτρέπεται να οδηγείτε αυτοκίνητο ή να χειρίζεστε βαριά μηχανήματα.

Η λήψη παυσίπονων επηρεάζει επίσης την ικανότητα αντίδρασης. Σε περίπτωση που εμφανιστούν ανωμαλίες ή ανησυχητικές επιπλοκές, πρέπει να επισκεφθείτε αμέσως έναν γιατρό.

Μετά τη χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών, δεν πρέπει να φυσάτε τη μύτη σας. Αυτό θα επιβάρυνε υπερβολικά την περιοχή της επέμβασης και θα μπορούσε να οδηγήσει στην εξόλκευση των καθετήρων σιλικόνης. Αντ' αυτού, πρέπει απλώς να σκουπίζετε τη μύτη σας.

Για να αποτρέψετε αιμορραγίες και μεταγενέστερες αιμορραγίες, αποφύγετε τη σωματική κόπωση και την έντονη ζέστη.

Οι σιλικονούχοι καθετήρες παραμένουν συνήθως στο σώμα για 3 έως 6 μήνες. Στη συνέχεια, ο γιατρός σας θα τους αφαιρέσει πλήρως. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παραμένουν στο δακρυϊκό σύστημα έως και ένα έτος.

Η αποκατάσταση της στένωσης του δακρυϊκού συστήματος μέσω ενδοσκοπικής χειρουργικής επέμβασης είναι συχνά επιτυχής. Σε πολλούς ασθενείς, η αποστράγγιση του δακρυϊκού υγρού είναι πλέον δυνατή χωρίς ενοχλήσεις. Σε ορισμένους ασθενείς, τα συμπτώματα τουλάχιστον βελτιώνονται.

Ωστόσο, μετά από χρόνια, μπορεί να συμβεί οι δακρυϊκοί αγωγοί να επανέλθουν σε κατάσταση συμφύσεως ή απόφραξης.

Πριν από μια ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση των δακρυϊκών οδών μπορούν να εφαρμοστούν μη χειρουργικές μέθοδοι. 

Σε αυτές περιλαμβάνονται:

• Πλύσεις
• Οφθαλμικές σταγόνες
• Φάρμακα 

Ωστόσο, αυτά συνήθως δεν βοηθούν στην αποκατάσταση της στένωσης και χρησιμεύουν απλώς για τη θεραπεία της φλεγμονής.

Σε περίπτωση που η ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος δεν έχει το επιθυμητό αποτέλεσμα, μπορούν να ακολουθήσουν περαιτέρω χειρουργικές επεμβάσεις. Σε αυτές περιλαμβάνεται, για παράδειγμα, η χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος από εξωτερικά (επέμβαση Toti).

Είναι σημαντικό να υποβληθείτε στη χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος σε εξειδικευμένο κέντρο.