Ηπατική εκτομή: Πληροφορίες και ειδικοί για τις ηπατικές εκτομές

Η ηπατική εκτομή είναι μια χειρουργική επέμβαση κατά την οποία αφαιρείται ή αποκόπτεται ένα τμήμα του ήπατος. Πιθανοί λόγοι για την αφαίρεση ή την αποκοπή αυτή είναι καλοήθεις, κακοήθεις ή και τραυματικές παθήσεις.

Στην ηπατική εκτομή διακρίνονται διάφορες χειρουργικές επιλογές. Ανάλογα με την έκταση της ηπατικής νόσου,

• ένα μικρό τμήμα του ήπατος (άτυπη ηπατική εκτομή),
• ένα τμήμα του ήπατος (τομεακή εκτομή) ή
• το μισό του ήπατος (ημιηπατεκτομή)

αφαιρείται χειρουργικά.

Το ήπαρ συγκρατείται από

• μια ισχυρή δομή συνδέσμου (το Lig. falciforme hepatis και η πρόσφυση του Lig. teres hepatis) και
• μια εγκοπή στην πλευρά που βλέπει προς τα όργανα (η σαγιταλική σχισμή)

χωρίζεται σε έναν μεγαλύτερο δεξιό και έναν μικρότερο αριστερό ηπατικό λοβό.

Ωστόσο, αυτό δεν αντιστοιχεί στη λειτουργική δομή του ήπατος. Η λειτουργική δομή βασίζεται στη διακλάδωση των ηπατικών φλεβών (πυλαία διακλάδωση) σε μεμονωμένες, ανεξάρτητες μεταξύ τους υπομονάδες. Αυτές ονομάζονται ηπατικά τμήματα. Οι ηπατικές φλέβες τροφοδοτούν το ήπαρ με αίμα.

Σύμφωνα με τον Couinaud (Γάλλο ανατόμο και χειρουργό), διακρίνονται οκτώ ηπατικά τμήματα. Αυτά αριθμούνται δεξιόστροφα και ξεκινούν από την κάτω επιφάνεια του ήπατος με το λεγόμενο «Lobus caudatus» («ουραίο» ηπατικό τμήμα) ως τμήμα I.

Εικόνα 1: Χειρουργικά δείγματα μετά την αφαίρεση πολλών ηπατικών τμημάτων λόγω ηπατικών μεταστάσεων καρκίνου του εντέρου

Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του ήπατος είναι η υψηλή ικανότητά του για αναγέννηση. Ακόμη και αν έχει υποστεί βλάβη σε ποσοστό μεγαλύτερο του πενήντα τοις εκατό της συνολικής του μάζας, μπορεί να αναγεννηθεί σχεδόν πλήρως. Αιτίες αυτών των βλαβών είναι συχνά οι δηλητηριάσεις ή το αλκοόλ.

Ακόμη και μετά από χειρουργική αφαίρεση (εκτομή) έως και του 75 τοις εκατό της συνολικής μάζας του ήπατος, το ήπαρ μπορεί να «αναγεννηθεί» πλήρως. Αυτό εξαρτάται, ωστόσο, από τη λειτουργία του ήπατος.

Εικόνα 2: Τεμαχισμένος ηπατικός ιστός με κεντρική ηπατική μετάσταση

Το ήπαρ αντιπροσωπεύει συνολικά το 20 έως 30 τοις εκατό του καρδιακού λεπτού όγκου του ανθρώπινου σώματος. Ο καρδιακός λεπτός όγκος αποτελεί μέτρο της αντλητικής λειτουργίας της καρδιάς. Υπολογίζεται με βάση τον καρδιακό ρυθμό και τον όγκο παλμού της καρδιάς ανά λεπτό.

Το αίμα διοχετεύεται μέσω

• αρτηριακή (10 έως 20 τοις εκατό της αιμάτωσης) και
• πυλαία φλεβικά (εισροές από τη Μεγάλη Ηπατική Φλέβα – Πυλαία Φλέβα)

(80 έως 90 τοις εκατό της αιματικής παροχής) σε ένα τρισδιάστατο πλέγμα.

Οι ηπατικές φλέβες απομακρύνουν το αίμα από το ήπαρ. Άλλα αγγεία που απομακρύνουν το αίμα από το ήπαρ είναι οι χοληδόχοι πόροι. Τα συστήματα των αγωγών έχουν υψηλότερη περιεκτικότητα σε κολλαγόνο και ελαστίνη. Αυτά είναι συστατικά του τοιχώματος των επιμέρους δομών. Ως εκ τούτου, διαφέρουν σημαντικά ως προς τη δομή και την αντοχή τους από τον ιστό του οργάνου (παρέγχυμα) του ήπατος. Οι χολικοί αγωγοί είναι οι πιο ανθεκτικές δομές.

Αυτές οι ιδιότητες μπορούν να αξιοποιηθούν κατά τη διενέργεια ηπατικής εκτομής. Οι τεχνικές διαχωρισμού (τεχνικές ανατομής) που αξιοποιούν αυτή τη διαφορετική σύσταση των ιστών χαρακτηρίζονται ως επιλεκτικές.

Σε αυτές συγκαταλέγεται κυρίως

• η λεγόμενη αμβλεία ανατομή,
• ο λεγόμενος υπερηχητικός αναρροφητής (CUSA®) και
• ο λεγόμενος διαχωριστής με πίδακα νερού (Water-Jet).

Από αυτές πρέπει να διακριθούν οι μη επιλεκτικές χειρουργικές τεχνικές. Σε αυτές δεν γίνεται διάκριση μεταξύ του ηπατικού παρεγχύματος και των χοληφόρων δομών.

Παραδείγματα αποτελούν

• μηχανικά εργαλεία όπως το νυστέρι, το ψαλίδι και, με περιορισμούς, η συσκευή συρραφής με κλιπ, καθώς και
• θερμικά εργαλεία όπως ο λεγόμενος «κοαγκουλητής υψηλής συχνότητας», το λέιζερ ή το ψαλίδι του λεγόμενου «UltraCision®», τα οποία λειτουργούν τόσο θερμικά όσο και μηχανικά.

Εμφάνιση και ανατομία του ήπατος © Henrie | AdobeStock

Κρίσιμες παράμετροι για το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα και την επιβίωση του ασθενούς είναι

• το μέγεθος της ενδοεγχειρητικής απώλειας αίματος και
• το μέγεθος της ανάγκης για μετάγγιση. Με τον όρο αυτό εννοείται η ποσότητα των απαιτούμενων προϊόντων αίματος ανά επέμβαση – κυρίως συμπυκνώματα ερυθρών αιμοσφαιρίων και πλάσμα αίματος.

Στη σύγχρονη ηπατοχειρουργική πρέπει επομένως να εφαρμόζονται χειρουργικές μέθοδοι που

• προστατεύουν τον ηπατικό ιστό και
• προκαλούν ελάχιστη αιμορραγία.

Χάρη στη συνεχή βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών, η θνησιμότητα στις ηπατικές εκτομές κυμαίνεται σήμερα μεταξύ 2 και 4 τοις εκατό. Οι σημαντικότεροι προγνωστικοί παράγοντες για την επιβίωση μετά από ηπατική εκτομή παρατίθενται στον Πίνακα 1.

Πίνακας 1: Προγνωστικοί παράγοντες για την επιβίωση μετά από ηπατική εκτομή

Στη συνέχεια, θα εξεταστούν επιλεγμένες χειρουργικές επιλογές για την ηπατική εκτομή. Η τεχνική που εφαρμόζεται για τη διαχωρισμό του ηπατικού ιστού εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τις συνήθειες και τη σχολή του χειρουργού.

Εικόνα 3: Χειρουργική περιοχή (ήπαρ) μετά την αφαίρεση πολλών ηπατικών τμημάτων

Ηπατική εκτομή με αμβλεία διατομή

Το 1958 περιγράφηκε για πρώτη φορά η τεχνική της κατακερματισμού με τα δάχτυλα. Κατά τη διαδικασία αυτή, το παρέγχυμα του ήπατος συνθλίβεται μεταξύ των δακτύλων. Αυτό επιτρέπει την απομόνωση μεγαλύτερων αγγείων και στη συνέχεια τη σύνδεσή τους (απολίνωση).

Η τεχνική αυτή είναι πολύ αρχαϊκή και ακατάλληλη για μια σύγχρονη, αιμοσυγκρατική, παρακενυτική και τμηματοκεντρική χειρουργική του ήπατος. Αυτή η αρχική μορφή διατομής αναφέρεται ακόμη σε λίγα εγχειρίδια, αλλά δεν εφαρμόζεται πλέον στην καθημερινή κλινική πρακτική.

Η αμβλεία ανατομή με σφιγκτήρα αποτελεί μια περαιτέρω εξέλιξη αυτής της μεθόδου. Κατά τη διαδικασία αυτή, ο ηπατικός ιστός συμπιέζεται μεταξύ σφιγκτήρων. Ταυτόχρονα, τα πιο ανθεκτικά αιμοφόρα αγγεία και οι χολικοί πόροι απομονώνονται μηχανικά από το παρέγχυμα. Η τεχνική με τις λαβίδες εξακολουθεί να εφαρμόζεται, ωστόσο η απώλεια αίματος και η διάρκεια της επέμβασης είναι μη ικανοποιητικές. Κατ’ αρχήν, όμως, όλες οι παραλλαγές της ηπατικής εκτομής είναι εφικτές με τη διατομή με λαβίδες.

Μια τροποποίηση αυτής της τεχνικής με σφιγκτήρες είναι η αμβλεία διατομή με ψαλίδι. Κατά τη διαδικασία αυτή, το παρέγχυμα του ήπατος διαχωρίζεται προσεκτικά με κλειστό ψαλίδι, απομονώνοντας έτσι τις αγωγές.

Στη συνέχεια, οι μικρότερες αγωγές κλείνονται με μεταλλικά κλιπ. Τα μεγαλύτερα αγγεία απολυμαίνονται (περιτυλίγονται ή αποκλείονται) από τον χειρουργό με χειρουργικό νήμα και βελόνα.

Η αμβλεία διατομή με ψαλίδι είναι μια συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος, η οποία μπορεί να εφαρμοστεί γρήγορα και οικονομικά. Σε πολλά κέντρα, αυτός ο τύπος διατομής εφαρμόζεται σε

• μη οζώδεις (κίρρωτες) και
• μη ενζυματικά αλλοιωμένα (χολεστατικά)

ημέρα.

Ηπατική εκτομή με υπερηχητικό αναρροφητήρα (CUSA®)

Η αρχή λειτουργίας του υπερηχητικού αναρροφητήρα βασίζεται στη μετατροπή της ηλεκτρικής ενέργειας σε μηχανική ενέργεια μέσω υπερήχων. Το ακρωνύμιο CUSA® σημαίνει «Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator». Διαχωρίζει τον ηπατικό ιστό με τη βοήθεια υπερήχων και στη συνέχεια αναρροφά το αιωρούμενο μείγμα που προκύπτει. Το αιωρούμενο μείγμα αποτελείται από υγρό και ηπατικό ιστό. Η ενέργεια που παράγεται από τους υπερήχους προκαλεί τη διάτμηση του ηπατικού ιστού.

Λόγω της διαφορετικής σύστασης των ιστών, είναι δυνατή η επιλεκτική διατομή των διαφόρων δομών του ηπατικού ιστού. Ο ιστός με υψηλή περιεκτικότητα σε νερό (παρέγχυμα) διατέμνεται ταχύτερα από τον ιστό με υψηλότερη περιεκτικότητα σε στερεά (αγγεία, χοληδόχοι πόροι).

Μέσω της έκπλυσης με φυσιολογικό ορό, η συσκευή ψύχεται, ο αποκομμένος ιστός διαλύεται και στη συνέχεια αναρροφάται. Το αναρροφηθέν υγρό μπορεί, μαζί με τον αποκομμένο ιστό, να υποβληθεί στη συνέχεια σε ιστολογική εξέταση.

Ένα άλλο πλεονέκτημα της ταυτόχρονης λειτουργίας αναρρόφησης είναι ο μειωμένος κίνδυνος ενδοεγχειρητικής διασποράς καρκινικών κυττάρων κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης του όγκου.

Σε μελέτες, κατά τις ηπατικές εκτομές με τη χρήση του υπερηχητικού αναρροφητήρα, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση

• της ενδοεγχειρητικής απώλειας αίματος,
• της ανάγκης για μετάγγιση,
• της χειρουργικής διάρκειας,
• της ευπάθειας και της θνησιμότητας, καθώς και
• της διάρκειας της νοσηλείας

. Ωστόσο, η εφαρμογή αυτής της μεθόδου απαιτεί ενδοεγχειρητικά ένα σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα κατά το οποίο το ήπαρ δεν αιματώνεται (το λεγόμενο «χρονικό διάστημα Pringle»).

Ηπατική εκτομή με Water-Jet

Ο διαχωριστής Water-Jet χρησιμοποιεί μια δέσμη νερού υψηλής πίεσης για τη διατομή του ηπατικού ιστού. Η δέσμη υγρού υψηλής πίεσης λειτουργεί με πίεση 20 έως 50 bar και διάμετρο ακροφυσίου 0,1 έως 0,2 mm.

Με αυτόν τον τρόπο, το ηπατικό παρέγχυμα μπορεί να «ξεπλυθεί» από τα αιμοφόρα αγγεία και τους χολικούς αγωγούς ανάλογα με τη σύσταση του ιστού (βαθμοί σκληρότητας).

Εικόνα 4: Διαχωρισμός του ηπατικού ιστού με τον διαχωριστή ρεύματος νερού – στην περιοχή της επιφάνειας εκτομής (επιφάνειας διαχωρισμού) διακρίνονται μεταλλικά κλιπ, τα οποία αποσκοπούν στην πρόληψη της μεταγενέστερης αιμορραγίας καθώς και της διαρροής χολής

Η ηπατική εκτομή (διατομή) με το Water-Jet μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί με τη «τεχνική της κλειδαρότρυπας» (λαπαροσκοπικά). Μελέτες δείχνουν ότι με τη χρήση του Water-Jet

• η ενδοεγχειρητική απώλεια αίματος,
• ο χρόνος της ηπατικής εκτομής και
• ο χρόνος ισχαιμίας (χρόνος κατά τον οποίο το ήπαρ δεν αιματώνεται)

μπορούν να μειωθούν αποφασιστικά (σημαντικά).

Μέσω της πρόσθετης εφαρμογής ρεύματος υψηλής συχνότητας ή ενέργειας λέιζερ, η ταχύτητα της ηπατικής εκτομής μπορεί να αυξηθεί σημαντικά. Με αυτόν τον τρόπο, τα μεγαλύτερα αγγεία μπορούν να διατηρηθούν, ενώ τα μικρότερα (διαμέτρου έως 1 mm) μπορούν να αποκλειστούν με ρεύμα.

Η ηπατική εκτομή με Water-Jet αποτελεί, λόγω των προαναφερθέντων πλεονεκτημάτων, την τυπική διαδικασία στο κέντρο μας, τόσο στις ανοικτές όσο και στις λαπαροσκοπικές ηπατικές εκτομές.

Οι χειρουργικές τεχνικές για τη χειρουργική εκτομή ηπατικού ιστού έχουν βελτιωθεί συνεχώς. Ως εκ τούτου, η επέμβαση αποτελεί μια ασφαλή και τυποποιημένη χειρουργική διαδικασία, ιδίως σε εξειδικευμένα κέντρα.

Επί του παρόντος, η ανοιχτή χειρουργική προσέγγιση αποτελεί τη μέθοδο επιλογής, κυρίως σε εκτεταμένες ογκολογικές (σύμφωνα με τα πρότυπα για τους όγκους) ηπατικές εκτομές. Ωστόσο, η ανάπτυξη κατάλληλων εργαλείων για μια αποτελεσματική και ασφαλή χειρουργική του ήπατος έχει οδηγήσει σε σημαντική πρόοδο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής του ήπατος.

Στη σύγχρονη βιβλιογραφία παρατηρούνται χαμηλά ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών τόσο στις λαπαροσκοπικές όσο και στις ανοιχτές ηπατικές εκτομές.

Στη λαπαροσκοπική ηπατική εκτομή παρατηρείται μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών. Ως εκ τούτου, η μέθοδος αυτή θα πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς που πληρούν τις κατάλληλες προϋποθέσεις, δηλαδή

• καλοήθεις ηπατικές αλλοιώσεις και
• μικρά καρκινώματα που βρίσκονται στην περιφέρεια

.

Οι εκτεταμένες ηπατικές εκτομές πραγματοποιούνται επί του παρόντος ακόμη συχνότερα με ανοιχτή τεχνική. Ωστόσο, για αυτές τις επεμβάσεις αναμένεται υψηλότερη θνησιμότητα και μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας.

Στη βιβλιογραφία δεν υπάρχουν σημαντικές, ευρείας κλίμακας μελέτες σχετικά με την ογκολογική αξία των εκτεταμένων ηπατικών εκτομών με λαπαροσκοπική και ανοιχτή τεχνική. Επίσης, σε αυτές τις μελέτες θα πρέπει να γίνει σύγκριση όσον αφορά τη θνησιμότητα, τον τραυματισμό και τη διάρκεια της νοσηλείας. Σε μικρότερες μελέτες έχει ήδη αποδειχθεί ότι ακόμη και η αφαίρεση του μισού ήπατος μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια λαπαροσκοπικά.

Επί του παρόντος, η διεξαγωγή εκτεταμένων λαπαροσκοπικών και λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενων ηπατικών εκτομών αποτελεί ακόμη αντικείμενο κριτικής συζήτησης. Στις λαπαροσκοπικές ηπατικές εκτομές, ειδικά σε εκτεταμένες, κεντρικές βλάβες, εμφανίζονται μειονεκτήματα όσον αφορά τον ακριβή τρισδιάστατο προσανατολισμό του χειρουργού, για παράδειγμα κατά την αποκόλληση των μεγάλων αγγείων.

Οι αιμορραγικές επιπλοκές αποτελούν τη συχνότερη αιτία μετατροπής σε ανοιχτή ηπατική εκτομή. Άλλα μειονεκτήματα των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων είναι

• ο συχνά μεγαλύτερος χρόνος που απαιτείται,
• το υψηλότερο κόστος και
• η μεγαλύτερη εξάρτηση από τον εκάστοτε χειρουργό.

Παρ’ όλα αυτά, οι λαπαροσκοπικές ηπατικές εκτομές που πραγματοποιούνται από έμπειρους χειρουργούς θα αποτελέσουν στο μέλλον όλο και περισσότερο τον «χρυσό κανόνα» στην ηπατοχειρουργική.