Cardiogériatrie : importance et utilité dans le cadre de la réforme hospitalière

La cardiogériatrie désigne la prise en charge spécialisée des personnes âgées atteintes de maladies cardiovasculaires. Elle allie l'expertise cardiologique aux connaissances gériatriques et tient compte des facteurs typiques liés à l'âge, tels que la multimorbidité, une capacité d'effort réduite, la polypharmacie et les limitations fonctionnelles. Elle permet ainsi un diagnostic plus précis et des choix thérapeutiques adaptés à chaque patient, dont l’évolution de la maladie est souvent plus complexe et plus risquée avec l’âge. Dans le cadre de la nouvelle loi sur les hôpitaux, la cardiogériatrie revêt une importance particulière, car la réforme prévoit une spécialisation accrue, des groupes de prestations clairement définis et des exigences de qualité plus élevées.

« La cardiogériatrie va bien au-delà du simple traitement d’une maladie cardiaque chez les personnes âgées. Elle allie un diagnostic et un traitement cardiologiques différenciés à une approche gériatrique globale de la personne. Les patients âgés présentent généralement non seulement un problème cardiaque, mais aussi une multitude d’autres problèmes de santé. Parmi celles-ci figurent plusieurs comorbidités telles que les maladies cardiovasculaires, les troubles du rythme cardiaque ou les affections coronariennes, mais aussi la fragilité, la mobilité réduite, les troubles cognitifs, la malnutrition et d’autres pathologies associées. C’est précisément là qu’intervient la cardiogériatrie : elle ne se contente pas de traiter un seul signe clinique, mais prend en compte le tableau clinique dans son ensemble. Ce qui est déterminant, ce n’est pas seulement l’interprétation des résultats de laboratoire ou le traitement isolé des symptômes, mais la prise en compte de la situation individuelle de la personne – son autonomie, sa qualité de vie, ses ressources fonctionnelles. Les approches thérapeutiques sont donc adaptées à chaque cas et s’orientent vers ce qui est pertinent, réalisable et tolérable pour la personne concernée. « C'est ainsi que naît une approche qui tient compte à parts égales du cœur et de l'âge, et qui répond ainsi aux besoins complexes des personnes âgées atteintes de maladies cardiovasculaires », explique Mohammed Chebbok au début de notre entretien.

La cardiogériatrie est aujourd’hui indispensable, car elle reflète la réalité des patients cardiaques âgés. Elle propose une médecine qui ne se concentre pas uniquement sur le cœur, mais sur la personne dans son ensemble — et permet ainsi une approche thérapeutique plus holistique.

Les personnes âgées atteintes de maladies cardiovasculaires présentent une série de défis typiques qui nécessitent une expertise combinée en cardiologie et en gériatrie. 

« Une personne très âgée souffrant d’insuffisance cardiaque ne présente généralement pas uniquement ce diagnostic, mais souffre souvent en même temps d’une insuffisance rénale, de diabète sucré, d’une maladie pulmonaire, de problèmes de mobilité, de troubles cognitifs et prend souvent dix médicaments ou plus. Cette multitude de facteurs modifie la portée de chaque diagnostic cardiologique pris isolément et rend le traitement complexe. Cela est particulièrement évident dans le cas de l’insuffisance cardiaque. Un traitement médicamenteux peut être justifié d’un point de vue médical, mais il doit souvent être adapté en raison de l’âge, de la fragilité et des comorbidités. Des fluctuations de la tension artérielle, une détérioration des paramètres rénaux ou un risque accru de chute peuvent faire qu’un traitement pourtant efficace aggrave des problèmes supplémentaires. Il en va de même pour les procédures interventionnelles : d’un point de vue technique, de nombreuses interventions peuvent être réalisées avec succès, comme la pose d’une nouvelle valve cardiaque. La question reste toutefois de savoir quel bénéfice fonctionnel et qualitatif une telle intervention apporte réellement à chaque personne. La cardiogériatrie constitue ici le point de jonction décisif. Elle ne se limite pas au diagnostic cardiologique, mais prend en compte l’ensemble du tableau clinique. Outre les résultats de laboratoire et les examens, l’autonomie, la qualité de vie et les ressources fonctionnelles jouent un rôle central. Les décisions thérapeutiques sont prises de manière participative et tiennent compte à la fois des possibilités médicales et des limites et besoins individuels. Cela permet de déterminer pour chaque personne le meilleur traitement possible ou une alternative adaptée », souligne Mohammed Chebbok, qui apporte des précisions sur le terme « fragilité » :

« La fragilité ne décrit pas un tableau clinique unique, mais un syndrome qui résume la fragilité des personnes âgées. Il s’agit d’une combinaison de facteurs tels que la perte de poids involontaire, la faiblesse musculaire, la diminution de la vitesse de marche, une fatigue prononcée et une faible activité physique. Une personne peut paraître mobile en apparence tout en étant « frail », car elle présente des limitations significatives dans d’autres domaines. La fragilité est donc un ensemble complexe de vulnérabilités physiques et fonctionnelles. À cette dimension physique s’ajoute souvent un stress psychologique. Les personnes souffrant de plusieurs maladies préexistantes et devant prendre quotidiennement de nombreux médicaments ressentent souvent une forme d’insécurité qui se répercute sur leur état général. Des sentiments de dépendance, d’épuisement ou de découragement peuvent aggraver la fragilité physique et, par exemple, augmenter le risque de chute. Les troubles psychiques peuvent accompagner le syndrome de fragilité et aggraver encore davantage la vulnérabilité fonctionnelle. La polypharmacie constitue un autre aspect central. De nombreuses personnes âgées prennent entre dix et quinze médicaments par jour ; on parle déjà de polypharmacie à partir de cinq médicaments. En gériatrie, l’examen critique de cette multitude de médicaments fait partie du quotidien. On recourt souvent à la « désprescription », c’est-à-dire à l’examen ciblé et, le cas échéant, à l’arrêt ou à la réduction des médicaments qui ne sont plus nécessaires. Les différentes prescriptions issues de diverses spécialités sont regroupées, évaluées et réduites à l’essentiel afin d’éviter les interactions et de garantir que le traitement reste clair et bien toléré.

Les soins cardiogériatriques ne commencent pas seulement par le traitement, mais par un bilan précis et complet. Avant de prendre des décisions médicales, il convient de déterminer la capacité de résistance d’une personne âgée, ses limitations et les objectifs réalistes à atteindre. Ce n’est qu’à partir de ce tableau global qu’émerge un parcours de soins tenant compte à parts égales des maladies cardiovasculaires et des facteurs liés à la gériatrie.

Mohammed Chebbok explique le déroulement du diagnostic et les premières étapes : « Lorsqu’une personne âgée arrive en gériatrie, son séjour commence par une évaluation gériatrique complète, qui porte sur différents domaines physiques, cognitifs et fonctionnels. Un plan thérapeutique personnalisé est établi sur la base de ces résultats. Le séjour en gériatrie aiguë comprend généralement deux à trois semaines de traitement de réadaptation précoce. De nombreuses personnes présentent une multimorbidité et une polypharmacie, de sorte que l’évaluation fournit une première feuille de route claire : où se situent les déficits, quels examens diagnostiques sont nécessaires, quels objectifs thérapeutiques sont réalistes ? Le diagnostic commence dès le premier jour. Grâce à une équipe interdisciplinaire regroupant des spécialistes en cardiologie, médecine interne, neurologie, kinésithérapie, ergothérapie et neuropsychologie, tous les examens pertinents peuvent être réalisés directement au sein de l’établissement. En cas d’insuffisance cardiaque, la fonction de pompage est contrôlée par échocardiographie ; les dispositifs implantés, tels que les stimulateurs cardiaques ou les défibrillateurs, sont analysés afin d’évaluer leur fonctionnement. Les évaluations kinésithérapeutiques mettent en évidence les déficits de mobilité, tandis que les examens neuropsychologiques évaluent les capacités cognitives et les éventuelles limitations. En cas de suspicion de démence, des examens neurologiques et des techniques d’imagerie telles que l’IRM ou le scanner viennent s’y ajouter. On obtient ainsi une vision d’ensemble qui va bien au-delà du traitement d’une seule maladie », et il poursuit :

« Cette approche holistique évite l’« effet porte tournante » autrefois courant, dans lequel les personnes retournaient rapidement à l’hôpital après le traitement d’un problème aigu. Un exemple illustre clairement ce phénomène : un patient était régulièrement admis pour décompensation cardiaque. Ce n’est qu’en gériatrie qu’il est apparu clairement qu’en raison de troubles cognitifs, il ne parvenait pas à prendre ses médicaments de manière fiable. Une fois son état médical stabilisé, les services sociaux ont été sollicités, son environnement à domicile a été évalué et un service de soins a été mis en place pour veiller à la prise de ses médicaments trois fois par jour. Le patient est ensuite resté stable pendant plus de douze mois et n’a pas dû être réadmis en hospitalisation. C’est précisément là que réside la force de la cardiogériatrie : elle identifie le véritable problème et intervient à ce niveau. La collaboration étroite avec les services sociaux fait également partie du quotidien de la gériatrie. Des réunions interdisciplinaires quotidiennes garantissent que toutes les professions sont impliquées et que les objectifs thérapeutiques sont continuellement adaptés. Une fois par semaine, tous les cas sont discutés en détail afin de planifier les soins de manière optimale. Cette approche est particulièrement importante chez les personnes présentant un risque accru d’AVC. Les AVC étant souvent la conséquence d’autres pathologies – telles que la fibrillation auriculaire ou l’hypercholestérolémie –, l’accent est mis sur le traitement de la maladie sous-jacente. Les anticoagulants, le contrôle du rythme cardiaque et l’ajustement de la médication jouent ici un rôle central. Pour les AVC déjà survenus, une unité spécialisée dans les AVC (Stroke Unit), étroitement liée au service de gériatrie, est mise à disposition. C’est là que commence immédiatement la prise en charge gériatrique : mobilisation, ergothérapie, soins neurologiques et planification des étapes suivantes. Dès le premier jour, on décide de la suite du parcours après l’hospitalisation. En fonction de l’ampleur des déficits, une rééducation neurologique, des soins de courte durée ou une rééducation ambulatoire peuvent être envisagés. Un retour à domicile est également possible si les conditions sont réunies. L’équipe interdisciplinaire veille à ce que la prise en charge soit organisée de manière homogène et à ce que le traitement se poursuive de manière pertinente au-delà du séjour hospitalier. »

Les soins cardiogériatriques contribuent à plusieurs égards à la mise en œuvre concrète de la spécialisation et de l’amélioration de la qualité exigées dans le cadre de la réforme hospitalière pour le traitement des patients âgés atteints de maladies cardiovasculaires. 

« La réforme hospitalière actuelle pose des défis majeurs à de nombreux établissements, notamment en raison du recours croissant aux soins ambulatoires. De nombreuses interventions devront à l’avenir être réalisées en ambulatoire, mais ce sont justement les personnes âgées présentant des problèmes de santé complexes qui risquent d’être négligées dans ce contexte. Une personne très âgée ayant subi un infarctus du myocarde ou portant un stimulateur cardiaque récemment implanté présente rarement un seul diagnostic. La multimorbidité, les fonctions organiques altérées, la fragilité et les troubles cognitifs ne peuvent être pris en charge en un ou deux jours – et encore moins dans le cadre d’une prise en charge purement ambulatoire. À l’avenir, bon nombre de ces problèmes de santé ne pourraient tout simplement plus être pris en compte en médecine aiguë. C’est précisément là que réside le potentiel particulier de la cardiogériatrie. Elle peut combler cette lacune dans la prise en charge engendrée par la réforme. Alors que la médecine aiguë s’oriente de plus en plus vers des séjours courts et une approche axée sur le diagnostic, la gériatrie offre la possibilité d’accueillir les personnes âgées plus longtemps et de leur prodiguer des soins holistiques. Au lieu de se baser exclusivement sur les diagnostics, on prend en compte les syndromes gériatriques, dans lesquels l’insuffisance cardiaque ou une autre pathologie cardiaque ne constitue qu’une partie du tableau clinique global. Cette approche évite que des personnes présentant des problèmes complexes ne soient renvoyées chez elles au bout de quelques jours sans que leurs autres limitations aient été prises en compte. On constate d’ores et déjà l’importance de cette approche. Les durées d’hospitalisation habituelles dans le système DRG (Diagnosis Related Groups, en français : groupes de cas liés au diagnostic) sont souvent insuffisantes pour les personnes âgées souffrant d’une décompensation cardiaque grave. Une stabilisation complète en quatre ou cinq jours n’est pas réaliste. Le traitement gériatrique permet en revanche une prise en charge prolongée et structurée, qui associe les aspects médicaux, fonctionnels et sociaux. Pour qu’un établissement puisse proposer cette forme de spécialisation, des structures claires sont nécessaires : un personnel qualifié, des parcours de soins définis, des processus coordonnés et une communication étroite entre les disciplines spécialisées. Des équipes interdisciplinaires, des concertations communes, des services spécialisés et des procédures opérationnelles standard (SOP) contraignantes en sont les éléments essentiels. Ces structures ne se mettent pas en place du jour au lendemain, mais sont le fruit d’années de travail – et elles portent leurs fruits. « Les patients bénéficient d’une médecine qui allie une qualité professionnelle optimale à une orientation systématique vers des objectifs individuels », explique Mohammed Chebbok, avant d’ajouter :

« Dans l’esprit de la réforme, un tel parcours de soins peut potentiellement préserver les ressources, car il évite les réadmissions et réduit les séquelles. Lorsqu’une personne âgée n’est plus hospitalisée tous les trois mois pour une décompensation cardiaque, mais reste stable pendant plus d’un an grâce à une prise en charge gériatrique complète, la valeur préventive de cette approche apparaît clairement. La cardiogériatrie permet ainsi non seulement de contrer les risques liés à la prise en charge ambulatoire, mais répond également précisément aux exigences de spécialisation requises par la réforme : une prise en charge qui identifie les cas complexes, les traite de manière structurée et les stabilise durablement ».

Les soins cardiogériatriques mettent concrètement en œuvre les objectifs de la réforme hospitalière : ils favorisent la spécialisation, améliorent la qualité des soins, réduisent les risques et renforcent la santé fonctionnelle des patients âgés atteints de maladies cardiovasculaires.

La réforme hospitalière exerce une pression considérable sur de nombreux établissements. Les directives relatives à la transition vers les soins ambulatoires ont pour conséquence que les traitements doivent être dispensés de plus en plus rapidement afin de répondre aux critères exigés. 

Mohammed Chebbok formule à ce sujet un commentaire critique : « Les personnes âgées souffrant de multimorbidité, en particulier, se retrouvent facilement laissées pour compte. Elles présentent généralement plusieurs pathologies simultanées, nécessitent plus de temps, davantage d’examens diagnostiques et un suivi plus étroit – des exigences difficilement conciliables avec des séjours courts et des procédures standardisées. Dans de nombreux établissements, la décision de sortie n’est pas prise en concertation avec les patients, mais vise avant tout à remplir une mission : diagnostic posé, recommandation formulée, sortie. Pour les personnes âgées, qui ont souvent du mal à s’imposer, cela signifie que leurs besoins ne sont pratiquement pas pris en compte. Seuls les proches les plus tenaces parviennent parfois à inverser la tendance, mais la majorité se contente d’accepter les décisions – avec pour conséquence que la prochaine hospitalisation ne tarde souvent pas à se produire. Dans ce contexte, la cardiogériatrie prend de l’importance. Elle intègre beaucoup plus étroitement l’expertise gériatrique dans la prise en charge des personnes âgées et crée ainsi précisément les structures que la réforme exige : spécialisation, parcours de soins clairs et une prise en charge qui, face à des cas complexes, ne les simplifie pas mais les aborde de manière globale. En effet, on assiste actuellement à un développement significatif des soins gériatriques : de plus en plus d’établissements créent des services de cardiogériatrie, car les soins purement cardiologiques prodigués aux personnes âgées ne suffisent plus, compte tenu de l’évolution démographique et des exigences de la réforme. Des sociétés savantes telles que la Société allemande de gériatrie et la Société allemande de cardiologie encouragent activement cette évolution. L’idée selon laquelle une discipline interdisciplinaire faisant le lien entre la cardiologie et la médecine gériatrique est nécessaire s’impose de plus en plus. Les premiers services spécialisés existent déjà, notamment à Hambourg, et d’autres suivront. La cardiogériatrie offre ainsi une approche qui stabilise la prise en charge des personnes âgées, réduit les réadmissions et améliore la qualité des traitements – tout en empêchant que les patients ne soient « laissés pour compte » sous la pression des réformes. Elle crée une médecine qui allie l’excellence technique à une orientation systématique vers les objectifs individuels des personnes âgées.

Pour les proches, les amis ou les voisins qui viennent en aide aux personnes âgées, tout commence souvent par une question simple mais décisive : les soins à domicile sont-ils vraiment assurés ? Quiconque constate qu’une personne âgée ne parvient plus à se débrouiller au quotidien doit agir sans tarder et s’adresser aux services sociaux ou à d’autres organismes de conseil. On peut y examiner différentes alternatives – des services gériatriques à la rééducation cardiologique, en passant par des services d’aide qui facilitent la vie quotidienne. Souvent, les solutions ne voient le jour que lorsque quelqu’un fait le premier pas et aborde ouvertement la situation.

« De nombreux proches sont dépassés. Quiconque travaille à temps plein tout en s’occupant d’une personne dépendante atteint rapidement ses limites. Souvent, la charge est sous-estimée jusqu’à ce qu’un médecin ou un soignant indique clairement que la situation n’est pas tenable à long terme. À cela s’ajoute la crainte des coûts élevés, notamment liés aux maisons de retraite médicalisées ou aux prestations d’aide importantes. Les obstacles financiers sont bien réels, et beaucoup de personnes renoncent donc à des opportunités professionnelles pour prendre elles-mêmes en charge les soins. Il s’agit d’un problème structurel qui se manifeste dans le quotidien de nombreuses familles. Il est important de ne pas se concentrer uniquement sur la réussite du traitement d’une maladie, mais aussi sur la vie qui suivra. Ce qui est déterminant, c’est de savoir si une personne âgée pourra, après une intervention ou un traitement, retrouver une autonomie maximale et une bonne qualité de vie. C’est précisément là qu’il vaut la peine de se poser des questions – même lorsqu’il s’agit de décisions médicales importantes. Lorsqu’une intervention sur les valves cardiaques, une chimiothérapie ou une opération majeure est envisagée, par exemple, les proches devraient réfléchir à l’amélioration réaliste à laquelle on peut s’attendre. La personne concernée a-t-elle encore participé activement à la vie ces dernières années ? Existe-t-il des capacités fonctionnelles qui pourraient être rétablies grâce à l’intervention ? Ou bien cette intervention ne changerait-elle pratiquement rien ? De telles discussions sont exigeantes et nécessitent du temps, qui fait souvent défaut en médecine d’urgence. La cardiogériatrie propose ici une approche différente : elle implique les proches, clarifie les attentes et aide à prendre des décisions qui s’orientent vers les objectifs individuels de la personne âgée. « Il ne s’agit pas seulement des possibilités médicales, mais de la question de savoir ce qui a réellement du sens pour la vie de la personne », précise Mohammed Chebbok, avant de souligner à la fin de notre entretien :

« La forte demande montre bien que cette approche est nécessaire. Notre service à l’hôpital St. Martini de Duderstadt, dans l’arrondissement de Göttingen, qui compte environ 50 lits, prend en charge plus de 1 200 patients par an – ce qui témoigne de l’importance des besoins en soins gériatriques spécialisés. Et à quel point il est important que les proches soient attentifs dès le début, posent des questions et demandent de l’aide, afin que les personnes âgées ne restent pas seules face à leurs difficultés ».

• Médecin-chef du service de gériatrie à l’hôpital St. Martini de Duderstadt
• Médecin spécialiste en médecine interne et cardiologie, avec une formation complémentaire en gériatrie
• Longue expérience en gériatrie aiguë et dans le traitement des maladies complexes liées à l’âge
• Spécialisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, les soins cardiogériatriques et les maladies internes chez les personnes âgées
• Responsable de la prise en charge des AVC au sein d’une unité dédiée
• Expertise en matière de démence, de prise en charge du délire, de polypharmacie et de désprescription
• Accent mis sur la rééducation précoce, la mobilité, la prévention des chutes et la prise en charge traumatologique chez les personnes âgées
• Formation à l'hôpital universitaire de Göttingen ; recherche au Centre allemand de recherche cardiovasculaire (DZHK) et à l'Institut Max Planck
• Publications internationales en médecine cardiovasculaire
• Direction d'un service doté d'équipements modernes de diagnostic par tomodensitométrie et IRM, ainsi que d'outils complets de diagnostic fonctionnel