Entretien avec l'expert Dr Volker Fackeldey

La réforme hospitalière vient s'ajouter à un système de soins déjà mis à rude épreuve par le manque de personnel, les fermetures d'établissements et les difficultés financières. Alors que l'État fédéral et les Länder se disputent les compétences, ce sont surtout les établissements assurant les soins de base et les soins courants qui se retrouvent dans une situation d'incertitude existentielle. Dans de nombreuses régions, les exigences structurelles prévues semblent déconnectées de la réalité – et renforcent la crainte que, à l’avenir, l’accès aux soins ne dépende plus des besoins, mais de la chance d’habiter au bon endroit.

« La mise en place de groupes de prestations peut améliorer la qualité des soins, car elle s’appuie sur des critères qualitatifs clairs et concentre davantage les interventions non urgentes dans des centres spécialisés. Pour les soins de base, les soins courants et les soins d’urgence, une approche différenciée est toutefois nécessaire. Alors que les opérations programmables – telles que les prothèses de hanche ou les interventions oncologiques comme le traitement du cancer du côlon – donnent manifestement de meilleurs résultats dans des centres certifiés et que des trajets plus longs sont acceptables pour les patients, cela ne s’applique pas aux soins d’urgence prodigués à proximité du domicile. Dans ce domaine, il faut préserver les structures garantissant une prise en charge rapide et de qualité. Dans l’ensemble, l’Allemagne compte trop d’hôpitaux, mais la régulation politique par le biais de prescriptions légales comporte des risques : même des établissements de bonne qualité peuvent se retrouver sous pression si les spécificités régionales ne sont pas prises en compte. Il serait judicieux de mettre en place une planification des soins qui tienne compte des réalités géographiques et définisse clairement quelles missions doivent être assumées par chaque établissement. Des exemples tirés de différentes régions montrent en outre que les fermetures d’hôpitaux ne sont souvent perçues que lorsque les soins ont déjà disparu – alors que d’autres établissements sont à juste titre retirés du réseau en raison d’un manque de qualité », explique le Dr Fackeldey, qui souligne :

« Pour les patients, cela signifie que les interventions non urgentes devraient toujours être pratiquées là où le nombre de cas est élevé et où l’expertise certifiée est disponible. En revanche, pour les soins d’urgence et de base, il faut maintenir des structures accessibles, qui soient médicalement pertinentes et garantissant une qualité sûre. Le défi consiste à trouver un équilibre entre spécialisation et soins de proximité afin de créer des structures stables et de haute qualité à long terme ».

L’idée selon laquelle les patients peuvent parcourir de longues distances pour se rendre dans des centres spécialisés sans en subir les inconvénients n’est réaliste que dans une certaine mesure. Dans le domaine des soins, il apparaît clairement que la distance est un facteur de risque médical. Les personnes âgées, atteintes de maladies chroniques ou à mobilité réduite, en particulier, se retrouvent rapidement désavantagées par ces kilomètres supplémentaires : les traitements sont retardés, les contrôles sont moins fréquents et les symptômes sont signalés plus tardivement. Pour les services de secours également, les trajets plus longs constituent une charge : les temps de transport augmentent, les véhicules sont immobilisés plus longtemps, les délais d’intervention sont mis sous pression – avec des conséquences directes sur les urgences où chaque minute compte.

Sans différenciation régionale, sans exigences modulées ni financement spécifique des coûts de mise à disposition, on risque une centralisation qui réduirait encore davantage la couverture du territoire et affaiblirait la sécurité des soins. Il sera déterminant que la réforme soit mise en œuvre de manière suffisamment différenciée au niveau régional pour que les objectifs de qualité ne soient pas atteints au détriment de la sécurité des soins.

Photo relative à la réforme hospitalière_générée par IA

Les forfaits de mise à disposition sont des paiements fixes que les hôpitaux perçoivent pour maintenir en service 24 heures sur 24 les structures essentielles aux soins de base et aux urgences, quel que soit le nombre de patients effectivement traités. Ils financent donc la disponibilité, et non des prestations individuelles. Cela concerne notamment les services d’urgence, les capacités de soins intensifs, les médecins spécialistes assurant une permanence 24 h/24 et 7 j/7, ou encore certains services de base. L’objectif est de stabiliser financièrement les établissements hospitaliers indispensables à la prise en charge régionale, mais qui ne pourraient pas couvrir leurs coûts uniquement grâce au système DRG. Les forfaits de maintien des capacités visent ainsi à garantir une couverture des soins sur l’ensemble du territoire et à empêcher que des sites importants ne soient contraints de fermer pour des raisons économiques.

Si la réforme met les petits hôpitaux sous pression sur le plan structurel ou économique, cela engendre un risque complexe pour les soins d’urgence et les soins de base, qui se traduit non seulement par des goulots d’étranglement ponctuels, mais aussi par une déstabilisation insidieuse de régions de soins entières.

« La situation devient problématique lorsqu’un établissement ne fournit certes pas de prestations de haut niveau dans des domaines spécialisés, mais joue néanmoins un rôle important dans les soins d’urgence locaux. Si un tel hôpital venait à disparaître, la question se poserait de savoir comment continuer à garantir les soins de base, les soins courants et les soins d’urgence à proximité du lieu de résidence. Les groupes de prestations peuvent aider à répartir clairement les tâches : les établissements de soins de base doivent prendre en charge les prestations fondamentales nécessaires aux soins d’urgence et quotidiens, tandis que les interventions complexes – telles que les prothèses de hanche ou les opérations oncologiques – doivent être réalisées dans des centres disposant d’une expertise élevée. Les établissements traitant un très faible nombre de cas dans ces domaines sont considérés comme non viables à long terme et devraient céder leurs prestations spécialisées à des établissements plus importants ou certifiés. La mise en œuvre politique passe toutefois souvent par des restructurations forfaitaires du marché plutôt que par une planification systématique des soins. Il serait judicieux de mener une analyse régionale permettant de déterminer où et quelles structures hospitalières sont réellement nécessaires. Au lieu de cela, la voie actuellement suivie conduit à la fermeture de certains établissements sans qu’il ait été préalablement défini comment les soins doivent être organisés sur l’ensemble du territoire. Un regard sur d’autres pays montre qu’une densité hospitalière plus faible n’implique pas nécessairement de moins bons résultats. Des exemples comme celui des Pays-Bas montrent qu’une structure plus centralisée peut fonctionner, même si les interventions non urgentes y sont parfois associées à des délais d’attente plus longs. L’essentiel reste que les soins de base et d’urgence soient accessibles de manière fiable et que les prestations spécialisées soient dispensées là où la qualité est manifestement la plus élevée. La réticence politique observée jusqu’à présent à définir clairement les structures régionales complique toutefois une planification durable et réaliste », constate le Dr Fackeldey.

D’un point de vue médical, les critères de qualité prévus sont en principe pertinents, car ils visent à favoriser une orientation plus marquée vers les résultats, des normes minimales plus claires et une concentration des interventions complexes dans des établissements expérimentés. Des volumes minimaux, des procédures structurées et des exigences définies en matière de personnel peuvent en effet contribuer à réduire les taux de complications et à rendre la qualité des résultats plus mesurable. C’est précisément dans le cas des interventions hautement spécialisées que les données sont sans équivoque : l’expérience et la routine améliorent les résultats.

« L’évaluation des critères de qualité applicables aux hôpitaux montre que les exigences initialement prévues dans le cadre du processus de réforme ont été assouplies. Les experts critiquent cette évolution, car des exigences moins strictes conduisent inévitablement à une détérioration des résultats thérapeutiques et envoient ainsi un mauvais signal à la population. Parallèlement, certains modèles de prise en charge – comme le système des médecins agréés – font l’objet de critiques croissantes, car les incitations économiques y priment souvent sur les objectifs de qualité médicale. Les nouvelles structures de rémunération profitent nettement aux chirurgiens libéraux dans certains domaines, tandis que les hôpitaux enregistrent des pertes de recettes considérables. Avec le développement croissant des soins ambulatoires, la logique des soins évolue également. À l’avenir, de nombreuses interventions devraient être réalisées en ambulatoire ou dans le cadre des DRG hybrides. Si ces modèles permettent certes des séjours hospitaliers courts, ils ne couvrent toutefois souvent pas les coûts réels des établissements hospitaliers. Si les DRG hybrides devaient être à nouveau supprimés à terme, les rémunérations ambulatoires devraient augmenter considérablement afin d’éviter des préjudices économiques aux hôpitaux. Parallèlement, les établissements doivent adapter leurs structures : ceux qui pratiquent des interventions chirurgicales en hospitalisation auront désormais également besoin de capacités ambulatoires – par exemple grâce à leurs propres sites au sein de centres de soins médicaux (MVZ), à des structures de personnel adaptées et à des concepts d’aménagement flexibles. Certains établissements, qui ont misé très tôt sur cette intégration, affichent d’ores et déjà une plus grande stabilité économique. Pour les patients, ces changements n’ont que peu d’incidence sur le déroulement des soins, qui peuvent même en bénéficier : les soins de suivi peuvent être mieux pris en charge au sein des centres de soins médicaux, les plaies chroniques peuvent faire l’objet d’un suivi plus long, et les transitions entre les soins hospitaliers et ambulatoires sont réglementées de manière plus claire. La décision de réaliser une intervention en ambulatoire ou avec un court séjour hospitalier revient en fin de compte aux médecins traitants et est facile à gérer dans la pratique. « Les cliniques qui mettent en place ces structures dès le début montrent qu’un modèle intégré ambulatoire-hospitalier peut fonctionner – même si l’effort organisationnel semble initialement important », explique le Dr Fackeldey.

Les DRG hybrides sont des forfaits uniformes qui s’appliquent aussi bien aux interventions ambulatoires qu’aux interventions avec hospitalisation de courte durée. Ils visent à dissocier du système DRG classique (système des groupes liés au diagnostic) les traitements qui ne nécessitent pas impérativement, d’un point de vue médical, une hospitalisation, et à privilégier le traitement ambulatoire par rapport à l’hospitalisation. Le forfait reste le même, que le patient rentre chez lui le jour même ou qu’il reste à l’hôpital jusqu’à deux jours. Pour les hôpitaux, cela signifie que la rémunération ne dépend plus de la durée du séjour, mais exclusivement de l’intervention elle-même. L’objectif est de développer les structures ambulatoires, d’éviter les hospitalisations inutiles et, parallèlement, de gérer les soins de manière médicalement pertinente.

Si les petits établissements sont autorisés à pratiquer moins d’opérations, cela aura un impact considérable sur la formation des jeunes médecins. Ceux-ci ont besoin de pratiquer de nombreuses interventions différentes pour acquérir de l’assurance et pouvoir ensuite exercer efficacement en tant que médecins spécialistes. Si ces expériences pratiques viennent à manquer, il leur manquera précisément ce que l’on ne peut apprendre que dans le cadre du quotidien hospitalier réel.

Si, en raison de la réforme, certaines interventions ne sont plus pratiquées que dans de grands centres, la formation chirurgicale se concentrera sur un petit nombre d’établissements qui subissent déjà aujourd’hui une forte pression de travail et ne peuvent étendre leurs capacités de formation continue que de manière limitée.

À ce sujet, le Dr Fackeldey explique : « Les réformes actuelles ont des répercussions tangibles sur la formation continue des médecins. À l’avenir, à l’instar de ce qui se passe en Suisse, il n’y aura plus aucun établissement hospitalier couvrant l’intégralité du programme de formation continue. Les médecins devront effectuer des rotations au sein de réseaux régionaux : des établissements de soins de base et de soins courants vers des établissements spécialisés ou de soins intensifs, et inversement. Cela vaut également pour les hôpitaux universitaires, qui enseignent certes des interventions complexes, mais n’offrent guère d’expérience de routine en chirurgie quotidienne. Ces modèles de rotation visent à garantir que la relève acquière une expérience pratique à la fois hautement spécialisée et très diversifiée. Sur le plan organisationnel, cela s’avère exigeant, mais est considéré comme judicieux sur le plan professionnel. Parallèlement, l’incertitude économique qui touche actuellement de nombreux établissements complique la planification des effectifs. Certains hôpitaux hésitent à embaucher de jeunes médecins, car l’avenir à long terme de leur site n’est pas assuré. Néanmoins, la réalité quotidienne montre que le marché du travail médical reste stable : les jeunes diplômés trouvent généralement sans difficulté un emploi, car les hôpitaux ne peuvent pas assurer leur fonctionnement sans un nombre suffisant de médecins spécialistes et d’internes. Les exigences minimales en matière d’effectifs de médecins spécialistes au sein des groupes de prestations, ainsi que la garantie d’une permanence 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, rendent le personnel médical indispensable. Il en résulte donc un système qui mise davantage sur la rotation, la coopération régionale et des exigences de qualité claires. Pour la formation continue, cela signifie plus de structure et plus de diversité, mais pour les hôpitaux, cela représente également des défis organisationnels et économiques. »

Les incertitudes actuelles concernant les DRG hybrides et le financement non clarifié des coûts de mise à disposition créent une situation dans laquelle les décisions médicales doivent de plus en plus être prises sous l’angle économique – et c’est précisément ce qui est particulièrement critique dans les régions où la réforme exerce d’ores et déjà une pression structurelle.

« La pression économique sur les hôpitaux s’est encore accentuée au cours de l’année écoulée. De nouvelles mesures d’économie, des compensations incomplètes de l’inflation et des budgets de soins plafonnés pèsent davantage sur les établissements hospitaliers. De nombreux établissements fonctionnent désormais avec un déficit important – une situation que les responsables politiques semblent accepter afin d’accélérer les ajustements structurels. Dans le même temps, on ne sait toujours pas comment certains éléments centraux de la réforme, tels que les forfaits de mise à disposition ou les centres d’urgence intégrés, seront concrètement mis en œuvre. Cette incertitude complique considérablement la planification. La situation est particulièrement problématique dans les services d’urgence. La rémunération est loin de couvrir les coûts réels, tandis que le nombre de patients continue d’augmenter – parmi lesquels une part non négligeable qui relèverait en réalité du secteur ambulatoire. Même les grands établissements se retrouvent ainsi confrontés à des difficultés économiques, et les cliniques plus petites encore davantage. Afin de réduire la pression économique, un financement fiable des soins de base et des soins courants serait déterminant. Une indemnité forfaitaire de mise à disposition suffisante permettrait de garantir que les établissements puissent remplir leurs missions légales sans enregistrer de pertes chroniques. Parallèlement, les établissements devraient examiner quels domaines de prestations sont pertinents sur le plan économique et qualitatif, et lesquels devraient plutôt être confiés à des centres spécialisés. « La rentabilité ne doit toutefois pas signifier que l’on prélève des bénéfices sur le système de santé – l’objectif devrait plutôt être une prise en charge stable, alliant qualité médicale et rationalité économique », souligne le Dr Fackeldey, avant d’ajouter :

« Les DRG hybrides sont censés permettre une rémunération intersectorielle et médicalement justifiée. Dans la pratique, on ne sait toutefois pas clairement dans quelle mesure le financement sera réellement stable, comment s’effectuera la distinction entre soins ambulatoires et hospitaliers, ni comment les établissements hospitaliers devront maintenir les ressources nécessaires en personnel et en infrastructures si cette mise à disposition n’est pas refinancée de manière fiable. Pour de nombreux établissements, cela crée un dilemme dans lequel les traitements hospitaliers médicalement justifiés deviennent peu attractifs sur le plan économique, tandis que les interventions ambulatoires – indépendamment du profil de risque individuel – semblent financièrement plus avantageuses. Cela augmente le risque que les patients soient orientés vers des parcours de soins davantage dictés par la logique de la rémunération que par la nécessité clinique. Cette situation est particulièrement problématique dans les établissements hospitaliers qui subissent déjà une forte pression : lorsque le nombre de cas diminue, que des groupes de prestations sont supprimés et que, parallèlement, le financement des structures de base reste incertain, la tentation est grande de reporter autant que possible les interventions vers les catégories qui garantissent des recettes à court terme. À cela s’ajoute le fait que le financement des coûts de maintenance – c’est-à-dire des structures indispensables à une prise en charge sûre 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 – n’est toujours pas définitivement clarifié. Sans un refinancement fiable, indépendant du nombre de cas, les établissements de petite et moyenne taille se retrouvent pris dans une spirale économique descendante qui a un impact direct sur les soins : les services d’urgence deviennent instables, les services de garde sont réduits, le personnel part. Dans cette situation, toute décision médicale se transforme automatiquement en un calcul de rentabilité, car chaque prestation supplémentaire comporte le risque de générer des pertes ».

Pour que la réforme ne conduise pas à une centralisation accrue au détriment des zones périphériques, des ajustements structurels sont nécessaires, qui prennent au sérieux les spécificités des régions rurales et stabilisent les soins de base et d’urgence dans ces zones, au lieu de les réduire progressivement. Il est tout d’abord essentiel de garantir un financement réaliste des coûts de maintien des structures. Sans ce financement de base, celles-ci sont inévitablement entraînées dans une spirale économique descendante qui affaiblit les zones rurales.

« Une perspective clinique forte fait toujours défaut au sein des instances décisives du secteur de la santé. Les groupes de défense des intérêts des hôpitaux sont considérés par beaucoup comme trop faibles, car s’ils formulent des critiques, ils proposent rarement des alternatives concrètes et constructives. Au lieu de propositions axées sur les solutions, c’est une culture de la contestation qui domine, ce qui paralyse encore davantage les processus de réforme. Ce schéma ne se manifeste pas seulement dans le secteur hospitalier, mais aussi dans de nombreux débats politiques : avant même que les détails ne soient pleinement connus, une opposition se forme, tandis que des contre-projets viables font défaut – un problème structurel qui entrave les réformes. Dans le même temps, il apparaît clairement que, même au sein des hôpitaux, la gestion n’est pas toujours menée de manière professionnelle et prévoyante. Les mauvaises décisions prises au sein des conseils d’administration restent souvent sans conséquence, car les organes de surveillance – souvent composés de personnalités politiques – ont du mal à appréhender les processus complexes du système de santé. Parallèlement, on peut se demander pourquoi l’Allemagne continue de compter un si grand nombre de caisses d’assurance maladie. Des pays comme l’Autriche montrent que quelques caisses, organisées de manière efficace, suffisent et qu’il serait possible de réaliser des économies substantielles sur les frais administratifs. Une numérisation systématique permettrait de renforcer encore cet effet. « Des réformes structurelles sont nécessaires non seulement au niveau politique, mais aussi au sein même des institutions, afin d’utiliser les ressources de manière plus judicieuse et de pérenniser le système », précise le Dr Fackeldey.

Dans de nombreuses régions, les hôpitaux sont confrontés à la question de savoir comment répartir judicieusement les prestations spécialisées. Lorsque certains établissements ont développé une grande expertise dans des domaines précis – par exemple en endoprothèse ou en chirurgie colique – tandis que d’autres fonctionnent sans orientation claire, une collaboration plus étroite s’impose.

Le Dr Fackeldey s’exprime à ce sujet : « On peut envisager aussi bien des réseaux régionaux, au sein desquels les hôpitaux conservent leur autonomie et coordonnent leurs prestations entre eux, que des centres communs regroupant les interventions spécialisées. Ces deux modèles peuvent fonctionner, à condition d’être planifiés de manière stratégique et mis en œuvre dans le respect des normes de qualité. L’idée de base correspond au principe des groupes de prestations : chaque hôpital ne doit pas tout proposer, mais uniquement ce qu’il est en mesure de fournir de manière fiable sur le plan qualitatif. Les interventions complexes et non urgentes relèvent des établissements traitant un grand nombre de cas et disposant d’une expertise avérée, tandis que les établissements de soins de base et de soins courants se concentrent sur les soins de proximité. Dans la pratique, cette logique se heurte toutefois souvent à des structures traditionnelles et à la volonté de nombreux établissements de fournir eux-mêmes le plus grand nombre possible de prestations. Parallèlement, le risque existe de voir les critères de qualité s’affaiblir et que des établissements pratiquent des interventions pour lesquelles ils ne sont en réalité pas parfaitement équipés. À long terme, une spécialisation claire est incontournable. Les volumes minimaux dans des domaines tels que l’endoprothèse, la chirurgie vasculaire ou la chirurgie viscérale complexe visent précisément à favoriser cette évolution. Si les établissements sont prêts à regrouper leurs prestations et à partager les responsabilités au niveau régional, cela peut déboucher sur un système de soins à la fois de haute qualité et économiquement viable ».

Le paquet de réformes actuel ne constitue qu’une première étape vers une réorganisation plus complète du paysage hospitalier. Les changements structurels véritablement décisifs ne sont attendus qu’avec la loi principale, qui définira définitivement les groupes de prestations, les volumes minimaux et les mécanismes de financement. D’ici là, les expertises régionales serviront de base initiale : elles analysent la situation des hôpitaux dans chaque région, les missions de soins qu’ils sont en mesure d’assurer et les zones de surcapacité ou de sous-capacité. Ces analyses sont utiles car elles mettent en évidence les spécificités régionales et offrent une première orientation.

« Dans un deuxième temps, il sera décidé au niveau politique quels groupes de prestations seront attribués à chaque établissement. Parallèlement, de nouveaux volumes minimaux seront introduits ou les volumes existants seront considérablement augmentés, notamment en endoprothèse, en chirurgie vasculaire ou en obstétrique. Ces directives visent à poursuivre la spécialisation et à concentrer davantage les interventions complexes dans des centres disposant d’un haut niveau d’expertise. Pour de nombreux établissements, cela signifie une pression supplémentaire, car ils ne seront plus autorisés à proposer certaines prestations à l’avenir. Dans le domaine de la chirurgie de la colonne vertébrale en particulier, la question se pose de savoir si l’augmentation des volumes minimaux pourrait entraîner une hausse du nombre d’opérations. D’un point de vue technique, on s’attend toutefois plutôt au contraire : si moins d’établissements sont autorisés à opérer et que les capacités sont limitées, le traitement conservateur revient davantage sur le devant de la scène. Parallèlement, les patients doivent revoir leurs attentes, car tous les problèmes ne peuvent pas être résolus chirurgicalement à court terme. Une comparaison internationale montre que l’Allemagne pratique de toute façon trop d’interventions dans ce domaine. Une centralisation accrue pourrait donc contribuer à une définition des indications plus judicieuse sur le plan médical », explique le Dr Fackeldey, et c’est ainsi que nous concluons notre entretien.

Direction du Centre des hernies du Maindreieck à la clinique Kitzinger Land, un centre reconnu au niveau suprarégional pour le traitement des hernies abdominales complexes.
Responsable du service de chirurgie générale, vasculaire et viscérale de cette même clinique, au sein de laquelle le Centre des hernies est intégré sur le plan organisationnel.
Pratique de techniques mini-invasives de traitement des hernies (TAPP, IPOM, fundoplicature) ainsi que de techniques ouvertes telles que les méthodes de Shouldice, Lichtenstein, Sublay et la séparation des composants selon Ramirez.
Mise en œuvre d’une « approche sur mesure » différenciée et adaptée à chaque patient, conformément aux recommandations actuelles.
Qualifications en chirurgie générale, viscérale et viscérale spécialisée, ainsi que des formations complémentaires en médecine du sport, proctologie, chiropraxie et coloproctologie (EBSQ).
Implication scientifique par une participation active au sein de sociétés savantes de chirurgie et de comités d’experts.
Prise en charge de l’ensemble des hernies, y compris les hernies cicatricielles, hiatales et parastomales.
Utilisation de la laparoscopie 3D moderne et de systèmes endoscopiques à haute résolution.
Participation à des programmes externes d’assurance qualité (Herniamed) et suivi postopératoire structuré.
Direction d’un centre de stages bien établi en chirurgie des hernies, très sollicité dans l’espace germanophone.

Une réforme risquée : les structures hospitalières prévues sont-elles viables sur le plan médical ?

Alexandra Pfitzmann