Hyperémèse gravidique - vomissements sévères pendant la grossesse

Ce terme technique signifie littéralement « vomissements excessifs pendant la grossesse ». Selon la définition consensuelle internationale de Windsor de 2021, on parle d’hyperémèse gravidique lorsque les nausées et les vomissements apparaissent en début de grossesse et entravent considérablement la vie quotidienne. Au moins l’un des deux symptômes est si prononcé que les femmes concernées ne peuvent pas s’alimenter et s’hydrater normalement. La présence de signes de déshydratation confirme le diagnostic. Sans traitement, l’équilibre électrolytique et hydrique est perturbé, et des carences en minéraux, en vitamines et en énergie risquent de survenir.

Le diagnostic d’hyperémèse gravidique est associé au code CIM international O21 ; selon la gravité,

• O21.0 avec sensation de malaise, mais sans décompensation, ou
• O21.1 en cas de trouble métabolique.

Environ 50 à 80 % des femmes enceintes souffrent de nausées, accompagnées ou non de vomissements. Les spécialistes parlent alors d’émèse gravidique (emesis gravidarum), ou, au niveau international, de nausées et vomissements de la grossesse (NVP). Contrairement à ce que laisse entendre le nom courant, ces troubles ne surviennent pas uniquement le matin, mais souvent tout au long de la journée. Ils apparaissent généralement au cours du premier trimestre, entre la 4e et la 7e semaine, atteignent leur pic vers la 9e semaine et s’atténuent chez la plupart des femmes d’ici la 20e semaine.

L’hyperémèse constitue l’extrémité la plus grave de ce spectre. La fréquence des vomissements n’est ici qu’un indice parmi d’autres. Ce qui est déterminant, c’est de savoir si la personne concernée est encore capable de manger, de boire et de vaquer à ses occupations quotidiennes. Pour évaluer le degré de gravité, les médecins utilisent souvent le score PUQE. Celui-ci permet de déterminer combien d’heures par jour la personne concernée a des nausées et à quelle fréquence elle vomit ou a des haut-le-cœur au cours d’une période de 24 heures.

Dans la forme sévère, les symptômes sont nettement plus intenses et persistants. 

Les femmes concernées vomissent principalement le matin et s’en remettent bien. Parfois, des brûlures d’estomac et éventuellement une légère perte de poids viennent s’y ajouter.

En cas d’hyperémèse gravidique, les femmes enceintes souffrent de symptômes plus intenses et plus persistants. Parmi les symptômes et signes typiques de l’hyperémèse, on compte :

• des nausées persistantes,
• plus de cinq vomissements en 24 heures,
• des vomissements à jeun,
• une perte de poids importante (supérieure à 5 % du poids corporel),
• insuffisance circulatoire (vertiges, pouls rapide),
• signes extérieurs de déshydratation : muqueuses rougies et sèches, langue sèche, plis cutanés qui ne se resserrent pas, yeux enfoncés, soif et diminution du débit urinaire,
• cétose : présence de corps cétoniques dans l’urine, haleine fruitée,
• augmentation de la température.

En cas de forme persistante et sévère, d’autres symptômes peuvent s’ajouter, tels que

• une jaunisse,
• des troubles nerveux et musculaires,
• des troubles de la coagulation sanguine,
• une somnolence et
• des troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au délire.

On ne sait pas encore exactement pourquoi certaines femmes enceintes développent des nausées de grossesse excessives. Les causes possibles peuvent être des maladies préexistantes, des circonstances défavorables liées à la grossesse ou des fluctuations du système hormonal. Pendant longtemps, l’attention s’est concentrée sur l’hormone de grossesse HCG (gonadotrophine chorionique humaine). Son taux augmente fortement au cours du premier trimestre et atteint son pic à peu près au moment où les symptômes apparaissent. Les œstrogènes et les hormones thyroïdiennes font également l’objet de débats.

Des résultats de recherche récents datant de 2023 mettent en avant l’hormone GDF15, qui est principalement produite dans le placenta et agit sur le centre du vomissement situé dans le tronc cérébral. Les femmes qui présentent déjà un faible taux de GDF15 dans le sang semblent y être particulièrement sensibles. Des variantes génétiques expliquent par ailleurs pourquoi cette affection est héréditaire.

Selon l’état actuel des connaissances, les troubles psychiques ne sont pas considérés comme une cause. L’anxiété et les états dépressifs sont bien plus souvent une conséquence de ces symptômes épuisants.

Les facteurs suivants peuvent être à l’origine de nausées de grossesse sévères :

• le stress et la tension,
• une sensibilité particulière aux odeurs,
• des troubles psychosomatiques,
• taux hormonaux élevés : hCG (gonadotrophine chorionique humaine), œstrogènes, prostaglandines, hormones thyroïdiennes (T4, TSH),
• carence en vitamine B,
• lenteur de l'œsophage et de l'estomac,
• insuffisance du sphincter œsophagien inférieur,
• infection par Helicobacter pylori, l'agent responsable de l'ulcère gastrique,
• prédisposition génétique.

La grossesse exige des performances physiques maximales de la part de la femme enceinte. Les facteurs de risque, tels que

• le surpoids (obésité),
• les troubles alimentaires (boulimie, anorexie),
• les maladies thyroïdiennes (hyperthyroïdie, thyroïdite de Hashimoto),
• les maladies des parathyroïdes (hyperparathyroïdie),
• une première grossesse tardive (nulliparité),
• une grossesse multiple ou
• des anomalies du développement embryonnaire (môle hydatidique)

peuvent favoriser l’apparition d’une hyperémèse.

Si une hyperémèse gravidique s’est déjà manifestée lors d’une grossesse précédente, elle peut réapparaître.

Grâce à une bonne information, à des mesures de précaution et à un suivi étroit de la grossesse, celle-ci peut également se dérouler de manière tout à fait « normale ».

Consultez rapidement votre gynécologue si vous ne parvenez pas à garder quoi que ce soit depuis plus de 24 heures, si vous perdez nettement du poids, si vous n'urinez presque plus, si vous vous sentez étourdie et sans force ou si vous vomissez du sang.

Le diagnostic est posé sur le plan clinique. Il repose sur l’anamnèse des symptômes, l’évolution, le poids et les antécédents médicaux, ainsi que sur l’examen physique comprenant la mesure de la tension artérielle, du pouls et la recherche de signes de déshydratation. Les analyses sanguines permettent notamment de doser le sodium, le potassium, les paramètres rénaux et hépatiques, ainsi que de réaliser une numération globulaire, de mesurer la glycémie et de déterminer le taux de TSH. Souvent, les paramètres thyroïdiens révèlent une hyperthyroïdie transitoire liée à la grossesse, qui disparaît généralement sans traitement spécifique. On peut détecter dans les urines des corps cétoniques, qui sont produits lors de la dégradation des réserves de graisses. Selon les recommandations actuelles, leur présence ne suffit toutefois pas à elle seule à évaluer le degré de déshydratation.

Les spécialistes en gynécologie, obstétrique et médecine périnatale sont les interlocuteurs appropriés pour les femmes concernées. Ce sont eux qui réalisent les examens et prescrivent le traitement adapté.

Une échographie permet de suivre le développement du ou des fœtus. Elle permet également au médecin de vérifier le bon déroulement de la grossesse ou de détecter une anomalie du tissu placentaire.

Si cet état caractérisé par des vomissements constants et de fortes nausées persiste depuis un certain temps, le médecin recherche d’autres causes possibles. L’hyperémèse gravidique peut survenir en même temps que diverses pathologies :

• la prééclampsie (hypertension artérielle et troubles rénaux),
• stéatose hépatique de la grossesse,
• des inflammations au niveau du tube digestif ou de l’appareil urogénital,
• maladies neurologiques,
• des troubles métaboliques,
• effets des médicaments.

Le traitement dépend de la gravité des symptômes et des carences. Pour cela, le médecin intervient sur plusieurs, voire de nombreux, fronts. L’objectif du traitement est de soulager les symptômes, de compenser les déficits hydriques et nutritionnels et d’éviter les complications. Les recommandations actuelles du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) britannique, datant de 2024, ainsi que celles de l'ACOG américain, prévoient une approche par étapes.

Votre gynécologue vous apportera une aide ciblée et vous donnera des conseils sur ce que vous pouvez faire vous-même.

Optimiser l’alimentation en cas d’hyperémèse gravidique

Vous pouvez soulager vous-même la forme légère en modifiant légèrement vos habitudes alimentaires. Évitez les déclencheurs tels que les aliments gras, épicés, acides, sucrés et les odeurs fortes.

Mangez six à huit petites portions réparties tout au long de la journée. Ne vous privez pas de nourriture. Préparez-vous des plats savoureux riches en protéines et en glucides. Buvez abondamment entre les repas, mais par petites gorgées, de préférence des boissons froides, claires et pas trop sucrées : limonade, boissons isotoniques, thé à la menthe.

Veillez à vous reposer et évitez la chaleur ou une humidité élevée.

Médecine complémentaire et thérapies alternatives

Contre les nausées de grossesse normales et les formes légères d’hyperémèse gravidique, 1 à 4 g de racine de gingembre par jour sont très efficaces.

Certaines personnes trouvent également un soulagement grâce à l’acupression au niveau du poignet (Péricarde 6), à l’acupuncture ou à la psychothérapie.

Traitement médicamenteux de l'hyperémèse gravidique

En Allemagne, le traitement de premier choix est l’association de doxylamine et de pyridoxine (vitamine B6), spécialement autorisée pour lutter contre les nausées et les vomissements pendant la grossesse. La prise s’effectue selon un schéma thérapeutique prescrit par le médecin, généralement en privilégiant la prise du soir. Les antihistaminiques tels que le diménhydrinate ont également fait leurs preuves ; leur utilisation est toutefois recommandée avec prudence au cours du dernier trimestre de grossesse en raison d’un effet potentiellement inducteur de contractions. Si cela ne suffit pas, le métoclopramide (MCP) peut être envisagé, mais il ne doit être administré que pendant une courte durée en raison de risques de troubles moteurs.

L’ondansétron bloque certains récepteurs de la sérotonine et est considéré comme efficace lorsque les autres traitements échouent. De vastes études ont mis en évidence, en cas d’utilisation au cours du premier trimestre de grossesse, un risque légèrement accru de fentes labio-palatines, qui reste toutefois très faible en valeur absolue. Les médecins évaluent donc au cas par cas le rapport bénéfice/risque.

Les antiacides, les antagonistes H2 tels que la famotidine ou les inhibiteurs de la pompe à protons tels que l’oméprazole sont efficaces contre les brûlures d’estomac et le reflux. Le Centre de pharmacovigilance et de conseil en toxicologie embryonnaire de la Charité (Embryotox) fournit des informations actualisées sur la sécurité des médicaments pour les femmes enceintes.

Traitement à l’hôpital en cas d’évolution grave

Si, malgré les médicaments, la patiente ne parvient pratiquement pas à garder quoi que ce soit, si la perte de poids continue de s'aggraver ou si les résultats des analyses de laboratoire s'aggravent, un traitement à l'hôpital est nécessaire, parfois en ambulatoire dans une clinique de jour, ou en hospitalisation pour les cas plus graves. La femme enceinte reçoit des liquides et des électrolytes par voie intraveineuse, ainsi que des médicaments antiémétiques en perfusion.

Avant l’administration de solutions sucrées, on lui administre de la thiamine (vitamine B1) afin de prévenir l’encéphalopathie de Wernicke, une lésion cérébrale rare mais grave due à une carence en thiamine. En raison du risque accru de thrombose lié au manque d'activité physique et à la déshydratation, de nombreuses patientes reçoivent en outre un traitement prophylactique contre la thrombose à base d’héparine. Dans les cas graves qui ne répondent pas aux autres mesures, l’administration de corticostéroïdes tels que la méthylprednisolone peut être envisagée. Dans de très rares cas, une alimentation par sonde gastrique ou une nutrition parentérale par voie veineuse s’avère nécessaire.

Un accouchement, spontané ou provoqué, à partir de la 37e semaine de grossesse (SG) ou au moins 260 jours n’est plus considéré comme une naissance prématurée. Parallèlement, il est très important de veiller au bien-être et à la santé de la future mère.

Avec un traitement précoce, les symptômes s’atténuent généralement de manière significative en quelques jours. Chez de nombreuses femmes, les symptômes disparaissent avant la 20e semaine de grossesse ; chez une minorité d’entre elles, ils persistent jusqu’à l’accouchement.

Il n’existe pas de moyen sûr de prévenir cette affection. Les femmes ayant déjà souffert d’hyperémèse gravidique présentent toutefois un risque élevé de récidive. Pour elles, il peut être judicieux de discuter au préalable d’un plan d’action avec leur gynécologue et de commencer un traitement médicamenteux dès les premiers signes. Des études suggèrent que cela permet d’atténuer les formes sévères de la maladie.

Les nausées intenses entraînent chez la femme enceinte

• de graves carences,
• une faiblesse physique et
• un lourd fardeau psychologique.

Selon la gravité, certaines femmes présentent un risque accru de

• des lésions de l’œsophage,
• de prééclampsie (hypertension artérielle pendant ou après la grossesse) et
• un retard de développement de l’enfant associé à une naissance prématurée.

Dans de très rares cas, la mère peut développer des lésions cérébrales (encéphalopathie de Wernicke) ou nerveuses dues à une carence en vitamine B.

Le fœtus présente un risque accru de naissance prématurée. De plus, en raison des carences de la mère, il peut être légèrement plus petit et présenter un poids de naissance inférieur à 2 500 grammes.

Les premiers interlocuteurs sont les médecins spécialistes en gynécologie et obstétrique exerçant en cabinet privé. En cas de formes graves, les cliniques d'obstétrique et les centres périnataux prennent en charge le traitement. Selon la situation, ils collaborent avec des diététiciens, des spécialistes en psychosomatique et des internistes. Vous trouverez ici une sélection de spécialistes de l'hyperémèse gravidique.