L'œsophage relie la bouche à l'estomac et traverse le cou, la cage thoracique et l'abdomen. Il s'agit d'un tube musculaire de près de 30 cm de long qui sert exclusivement au transport des aliments liquides et solides.
Ce transport est un processus actif qui s'effectue par des contractions réflexes ondulatoires.
La jonction entre l'œsophage et l'estomac se fait par une ouverture oblique qui agit comme une valve. Cela empêche passivement le reflux d'acide et d'aliments depuis l'estomac.
Fig. 1 : Anatomie schématique de l'œsophage. Il traverse le cou, la cage thoracique et, après avoir franchi une ouverture du diaphragme, la cavité abdominale.
L'œsophage commence au niveau du pharynx. De là, il passe derrière la trachée, traverse le cou et rejoint la partie postérieure de la cage thoracique moyenne. À cet endroit, il passe derrière la trachée dans sa partie supérieure et derrière le cœur dans sa partie inférieure.
En dessous, il passe, avec l'aorte abdominale, par une ouverture postérieure du diaphragme pour rejoindre la cavité abdominale. À cet endroit, il mesure moins de 5 cm de long et débouche en formant un angle aigu à l'entrée de l'estomac.
La paroi musculaire de l'œsophage est constituée de deux couches : une couche circulaire à l'intérieur et une couche longitudinale à l'extérieur.
Les contractions musculaires assurent le transport dirigé du bol alimentaire. Au niveau de la jonction avec l'ouverture de l'estomac, la musculature est torsadée dans l'axe longitudinal. Cela crée un obturateur en forme de valve, empêchant tout reflux.
Anatomie de l'estomac © Henrie | AdobeStock
Si l'œsophage est un organe assez simple d'un point de vue fonctionnel, il représente un défi complexe sur le plan chirurgical.
Le chirurgien est souvent contraint d'opérer dans plusieurs régions anatomiques (cou, thorax, abdomen). Chaque région nécessite une voie d'accès distincte (incisions cutanées).
Ces dernières années, on observe une transition de la chirurgie ouverte vers la chirurgie mini-invasive de l'œsophage (chirurgie par « trou de serrure »).
La liste des maladies de l'œsophage est longue :
- malformations
- Inflammations
- Tumeurs
- Lésions
Cet article traite des deux principales pathologies chirurgicales de l'œsophage :
Définition : reflux gastro-œsophagien
Le processus de digestion commence dans l'estomac avec l'acide gastrique. La muqueuse gastrique résiste à l'acide chlorhydrique agressif. Ce n'est toutefois pas le cas de l'œsophage. L'œsophage est protégé contre le reflux acide par une valve fonctionnelle.
En cas de dysfonctionnement de cette valve, le reflux de l'acide gastrique peut provoquer les symptômes suivants :
Dans certains cas, ces troubles peuvent entraîner d'autres maladies après de nombreuses années de reflux chronique.
Parmi celles-ci, on peut citer :
La suppression durable de la production d'acide gastrique par des médicaments peut soulager efficacement les symptômes de reflux chez de nombreux patients.
Cependant, une fois que la transformation cellulaire est enclenchée, le processus de développement du cancer ne peut plus être stoppé par des médicaments.
C'est pourquoi un contrôle endoscopique régulier (gastroscopie) et un dépistage préventif sont alors nécessaires.
Estomac sain (à gauche) et estomac atteint de reflux gastro-œsophagien (à droite) © bilderzwerg | AdobeStock
Définition et biologie tumorale : cancer de l'œsophage
Le cancer de l'œsophage est une prolifération maligne de la muqueuse (épithélium).
Il existe deux variantes :
- le carcinome épidermoïde, plus fréquent, dont la cause principale est la nicotine et l'alcool, et
- l'adénocarcinome, dont la cause est le reflux acide chronique provenant de l'estomac (voir ci-dessus).
Le cancer de l'œsophage est très agressif et se caractérise par une croissance incontrôlée et une métastase (propagation) rapide. Il se propage en longueur et en profondeur.
La paroi de l'œsophage ne mesurant que quelques millimètres, le cancer se propage rapidement et infiltre les structures voisines. À ce stade, les cellules tumorales ont généralement déjà pénétré dans le réseau lymphatique via les vaisseaux lymphatiques.
Il ne constitue toutefois pas une station de filtrage à plusieurs niveaux, comme on en trouve dans le cancer de l'intestin.
L'atteinte des ganglions lymphatiques est donc un indicateur d'une dissémination généralisée du cancer.
Cette métastase se produit principalement par la voie sanguine vers :
Diagnostic et symptômes du cancer de l'œsophage
Le cancer de l'œsophage est un cancer rare dans le monde occidental. Le symptôme principal est une difficulté à avaler indolore. Elle touche d'abord les aliments solides comme le pain et la viande, puis les aliments en purée et enfin les liquides.
Les patients ne consultent généralement un médecin qu'après avoir constaté une perte de poids.
La gastroscopie permet de confirmer le diagnostic du cancer, qui se présente généralement sous la forme d'un ulcère malin typique. Le médecin prélève un échantillon afin que le pathologiste puisse déterminer le type exact de cancer.
Cette image montre comment fonctionne une gastroscopie © bilderzwerg | AdobeStock
Une fois le diagnostic posé, on procède à l'évaluation de l'étendue de la maladie (stade de la tumeur) à l'aide :
- d'une échographie et
- d'une tomodensitométrie (TDM)
D'autres examens, tels que l'IRM (imagerie par résonance magnétique) ou la nouvelle TEP-TDM, sont rarement utilisés en pratique clinique courante.
Il s'écoule souvent plusieurs mois précieux entre l'apparition des premiers symptômes et l'établissement du diagnostic.
Le reflux est généralement dû à une hernie diaphragmatique avec remontée de l'entrée de l'estomac dans la cage thoracique. Cela perturbe le mécanisme de la valve.
En conséquence, le traitement le plus judicieux est la reconstruction chirurgicale de la brèche diaphragmatique, qui peut aujourd'hui être réalisée de manière mini-invasive dans la plupart des cas.
L'opération est réalisée par laparoscopie, c'est-à-dire par endoscopie abdominale.
Les médecins commencent par rétrécir l'ouverture du diaphragme (hiatoplastie). Dans un deuxième temps, ils enroulent la voûte gastrique autour de la partie inférieure de l'œsophage (fundoplicature). Ils peuvent ainsi maintenir la voûte gastrique tendue, de sorte que le mécanisme de valve fonctionne à nouveau.
Fig. 2 : Rétrécissement laparoscopique de l'orifice hiatal (hiatoplastie) et manchon de la voûte gastrique autour de l'œsophage (fundoplicature)
La hiatoplastie est réalisée à l'aide de sutures et, en cas de hiatus plus importants, avec une stabilisation supplémentaire par un filet synthétique. La fundoplicature peut être réalisée entre 180 et 360 degrés. Cette dernière variante est la plus courante (fig. 2).
L'opération est couronnée de succès et le résultat est durable.
Elle convient aux patients qui :
- ne sont pas soulagés malgré la prise de médicaments
- doivent prendre des médicaments à vie
- Souffrent d'un reflux important du contenu gastrique
- souffrent d'irritations du larynx et des bronches dues au reflux acide
À ce jour, il n'est pas encore établi qu'une opération puisse interrompre ou inverser le développement d'un cancer.
Le traitement du cancer de l'œsophage dépend :
- du type de cancer
- du stade de la tumeur
- de la localisation et
- de l'état général du patient
Les médecins ne détectent que rarement les carcinomes à un stade précoce. Il s'agit alors généralement de patients qui se soumettent à des contrôles en raison d'un reflux chronique.
Le cancer précoce de l'œsophage est guérissable. S'il se limite à la muqueuse, les médecins peuvent l'exciser par endoscopie dans le cadre d'une chirurgie œsophagienne.
Si le cancer précoce pénètre plus profondément dans la paroi de l'œsophage, une intervention chirurgicale est nécessaire.
La plupart des cancers de l'œsophage se sont déjà propagés aux ganglions lymphatiques et à d'autres organes au moment du diagnostic. Il est alors trop tard pour guérir.
Dans cette situation palliative, les opérations ne visent qu'à assurer l'alimentation (par exemple, par la pose d'une sonde d'alimentation dans l'intestin).
De nos jours, de telles opérations ne sont plus que rarement nécessaires, car cet objectif peut généralement être atteint par endoscopie. Si le cancer provoque un rétrécissement, une ouverture peut être réalisée à l'aide d'un laser et d'un stent.
Les médecins peuvent également souvent placer des sondes d'alimentation dans l'estomac par voie endoscopique. En cas de cancer généralisé, on a recours à la chimiothérapie pour freiner la croissance et soulager les symptômes du cancer.
S'il s'agit d'un carcinome épidermoïde, une radiothérapie complémentaire permet généralement de réduire considérablement la taille de la tumeur.
Au stade intermédiaire entre le cancer précoce et la propagation généralisée, la médecine moderne met en œuvre un traitement maximal. Cela suppose que le patient soit en bonne santé générale.
Ces dernières années, un concept thérapeutique multimodal différencié s'est imposé, à l'instar de ce qui se fait pour le cancer du rectum. Le traitement des patients doit donc être effectué dans des centres anticancéreux.
Chirurgie de l'œsophage en cas de carcinomes épidermoïdes de la partie supérieure de l'œsophage
Les médecins traitent les carcinomes épidermoïdes de la partie supérieure de l'œsophage presque exclusivement par radiothérapie. Une chimiothérapie d'appoint est également utilisée.
La chirurgie de l'œsophage n'est plus que rarement pratiquée. Elle consiste pour les médecins à retirer l'ensemble de l'œsophage ainsi que les ganglions lymphatiques, du cou jusqu'à l'abdomen. Ils déplacent ensuite l'estomac à travers la cage thoracique vers le cou, où ils le relient directement au pharynx.
Cette opération complexe de chirurgie de l'œsophage représente une charge et un risque considérables pour le patient. C'est pourquoi les médecins préfèrent généralement la radiothérapie.
Illustration d'un cancer de l'œsophage et d'une relocalisation de l'estomac vers le haut © bilderzwerg | AdobeStock
Chirurgie de l'œsophage en cas de cancer de la partie inférieure de l'œsophage
Les médecins opèrent en premier lieu les tumeurs de la partie inférieure de l'œsophage lorsqu'elles ne se sont pas métastasées dans les voies lymphatiques ou dans d'autres structures.
Les adénocarcinomes se situent le plus souvent juste au-dessus de l'estomac, dans la cavité abdominale. Dans ce cas, une laparoscopie diagnostique est souvent nécessaire pour déterminer avec précision l'étendue de la maladie dans l'abdomen.
Si le cancer de l'œsophage a traversé la paroi, on procède aujourd'hui à un traitement néoadjuvant. Il s'agit d'une chimiothérapie d'environ trois mois. Ce n'est qu'ensuite que l'opération est réalisée, suivie d'une chimiothérapie.
Dans le cas d'un carcinome épidermoïde, une radiothérapie peut également être réalisée avant l'opération.
Le plan thérapeutique précis est établi par une équipe de spécialistes pour chaque patient.
La chirurgie œsophagienne est principalement utilisée pour le cancer de la partie inférieure de l'œsophage. L'objectif est l'ablation radicale de l'œsophage avec le cancer et les tissus mous et lymphatiques environnants. Il s'agit d'opérations standardisées au niveau international (fig. 3, 4).
L'accès se fait par une incision abdominale. L'œsophage est alors disséqué depuis le diaphragme, avec la zone de drainage lymphatique, le long de la petite courbure gastrique jusqu'à l'aorte abdominale.
À partir du reste de l'estomac, les médecins forment un tube qui sert de substitut à l'œsophage. Ils ouvrent ensuite la cage thoracique (généralement du côté droit). Le chirurgien retire l'œsophage situé dans le thorax ainsi que les voies lymphatiques de la partie postérieure de la cage thoracique.
Les médecins font passer le tube gastrique à travers l'ouverture du diaphragme vers la partie postérieure du thorax. Là, le chirurgien le relie au reste de l'œsophage dans la partie supérieure du thorax, ce qui est réalisé à l'aide d'agrafes.
Cette opération complexe à deux cavités (opération d'Ivor-Lewis), qui dure plusieurs heures, n'est pratiquée que dans les grands centres hospitaliers.
Fig. 3 : Étendue de la résection en cas de cancer de l'œsophage inférieur
Fig. 4 : Reconstruction après ablation radicale de l'œsophage à l'aide d'un tube gastrique
La guérison après une chirurgie de l'œsophage n'est possible que si tous les tissus tumoraux ont été retirés ou détruits.
S'ensuit une phase de convalescence et d'adaptation de l'organisme à la nouvelle anatomie. Celle-ci peut s'étendre sur plusieurs mois. Ensuite, une vie tout à fait normale sans restrictions est possible.
Souvent, ce n'est qu'après l'examen des tissus retirés qu'il est possible de déterminer si une ablation complète de la tumeur primaire est possible.
Si des métastases, même microscopiques, apparaissent dans les ganglions lymphatiques, les chances de guérison sont considérablement réduites. Et ce, malgré les efforts thérapeutiques considérables.
Le pronostic est alors mauvais et le cancer réapparaît dans un délai d'un à deux ans. Il se manifeste alors soit par une récidive locale dans la cage thoracique, soit par des métastases à distance dans le foie, les poumons ou les os.
Dans cette situation, il n'existe pas de traitement spécifique. Celui-ci s'oriente plutôt en fonction des symptômes individuels, tels que la douleur ou l'alimentation.
C'est pourquoi il n'existe pas non plus de suivi oncologique standardisé pour le cancer de l'œsophage. La prise en charge médicale et infirmière est plutôt axée sur les soins palliatifs.
Les opérations de l'œsophage dans le cadre de la chirurgie œsophagienne constituent traditionnellement une lourde charge pour les patients. Le taux de complications a toutefois pu être réduit de manière constante au cours des dernières décennies.
De plus en plus de centres s'orientent vers des interventions non ouvertes. Les experts espèrent que l'approche mini-invasive par de petites incisions (technique du trou de serrure) permettra :
- une moindre contrainte et
- une récupération plus rapide après l'opération
Après l'opération, les patients doivent réapprendre à s'alimenter. La sensation de faim est absente pendant un certain temps et le patient doit répartir sa nourriture en plusieurs petites portions individuelles. En principe, il n'existe pas de régime standard, mais chaque patient explore ses propres possibilités.
Un programme de rééducation de plusieurs semaines est indiqué à cet effet. Cependant, la qualité de vie n'est pas déterminée en premier lieu par les séquelles de l'opération, mais par le risque de récidive du cancer.
Dans le cas d'un cancer avancé, la guérison ne peut être obtenue que par une thérapie combinée associant chirurgie, chimiothérapie et, le cas échéant, radiothérapie.
D'autres médicaments sont utilisés pour soulager les symptômes, en particulier la douleur.
