Die Ösophaguschirurgie umfasst Operationen an der Speiseröhre. Sie kommt vor allem bei der Refluxerkrankung und bei Speiseröhrenkrebs zum Einsatz. Die Speiseröhren-OP ist eine komplexe Herausforderung für den Chirurgen. Inzwischen erfolgen die Operationen der Ösophaguschirurgie seltener offen und oft minimal-invasiv.
Hier finden Sie weiterführende Informationen sowie ausgewählte Spezialisten und Zentren für Speiseröhren-OPs.
Die Speiseröhre (Ösophagus) verbindet den Mund mit dem Magen und durchzieht dabei Hals, Brustkorb und Bauch. Es handelt sich um einen fast 30 cm langen Muskelschlauch, der allein dem Transport von flüssiger und fester Nahrung dient.
Dieser Transport ist ein aktiver Vorgang und geschieht durch reflektorische wellenförmige Kontraktionen.
Der Übergang von Speiseröhre zum Magen erfolgt über eine wie ein Ventil wirkende schräge Einmündung. Dadurch verhindert sich passiv der Rückfluss (Reflux) von Säure und Nahrung aus dem Magen.
Abb.1: Schematische Anatomie der Speiseröhre (Ösophagus). Sie durchläuft Hals, Brustkorb und nach Durchtritt durch eine Zwerchfelllücke den Bauchraum.
Die Speiseröhre beginnt am Schlund. Von dort zieht sie hinter der Luftröhre durch den Hals in den hinteren Teil des mittleren Brustkorbs. Hier verläuft sie im oberen Teil hinter der Luftröhre und im unteren hinter dem Herz.
Darunter zieht sie zusammen mit der großen Bauchschlagader durch eine hintere Lücke des Zwerchfells in den Bauchraum. Hier ist sie weniger als 5 cm lang und tritt in einem spitzen Winkel in den Mageneingang über.
Die Muskelwand der Speiseröhre ist zweischichtig aufgebaut: Innen kreisrund und außen längs.
Muskelkontraktionen bewirken einen gerichteten Weitertransport des Speisebreis. Am Übergang zur Magenöffnung ist die Muskulatur in der Längsachse verdreht. Dies bewirkt einen ventilartigen Wringverschluss, der Rückfluss ist nicht möglich.
Anatomie des Magens © Henrie | AdobeStock
Während die Speiseröhre funktionell betrachtet ein recht einfaches Organ ist, ist sie chirurgisch betrachtet eine komplexe Herausforderung.
Der Chirurg ist häufig gezwungen, in mehreren anatomischen Bereichen (Hals, Brustkorb, Bauch) zu operieren. Jeder Bereich benötigt einen eigenen Zugangsweg (Hautschnitte).
In den letzten Jahren ist ein Wandel von der offenen hin zur minimal-invasiven Ösophaguschirurgie (Schlüsselloch-Chirurgie) zu erkennen.
Die Liste an Krankheiten der Speiseröhre ist lang:
In diesem Artikel geht es um die beiden chirurgischen Hauptkrankheiten der Speiseröhre:
Mit der Magensäure beginnt der Verdauungsprozess im Magen. Die Magenschleimhaut ist resistent gegen die aggressive Salzsäure. Die der Speiseröhre jedoch nicht. Die Speiseröhre ist durch ein funktionelles Ventil vor dem Säurerückfluss (Reflux) geschützt.
Bei einem defektem Verschluss kann der Reflux von Magensäure folgende Beschwerden verursachen:
Diese Beschwerden können in einzelnen Fällen nach vielen Jahren des chronischen Refluxes weitere Erkrankungen verursachen.
Dazu zählen etwa:
Die dauerhafte Unterdrückung der Magensäureproduktion durch Medikamente kann vielen Patienten erfolgreich die Refluxsymptome nehmen.
Wenn aber der zelluläre Umbau erst einmal eingeleitet ist, ist der Prozess der Krebsentwicklung mit Medikamenten nicht mehr aufzuhalten.
Deswegen ist dann eine regelmäßige endoskopische Kontrolle (Magenspiegelung) und Vorsorge erforderlich.
Gesunder Magen (links) und Magen mit Refluxkrankheit (rechts) © bilderzwerg | AdobeStock
Der Speiseröhrenkrebs ist eine bösartige Wucherung der Schleimhaut (Epithel).
Es gibt zwei Varianten:
Der Speiseröhrenkrebs ist sehr aggressiv und zeichnet sich durch unkontrolliertes Wachstum und rasche Metastasierung (Streuung) aus. Er breitet sich in der Länge und in der Tiefe aus.
Da die Wand der Speiseröhre nur wenige Millimeter misst, bricht der Krebs früh aus und infiltriert die Nachbarstrukturen. Zu diesem Zeitpunkt sind in der Regel schon Tumorzellen mit der Lymphbahn in das Lymphknoten Netzwerk eingedrungen.
Eine mehrstufige Filterstation, wie wir sie vom Darmkrebs her kennen, stellt es aber nicht dar.
Der Lymphknotenbefall ist daher ein Indikator für eine generalisierte Krebsstreuung.
Diese Metastasierung erfolgt vor allem über die Blutbahn in:
Das Ösophaguskarzinom ist ein seltener Krebs in der westlichen Welt. Das Leitsymptom ist die schmerzlose Schluckstörung. Sie betrifft zuerst die feste Nahrung wie Brot und Fleisch, dann die breiige Kost und schließlich auch Flüssiges.
Die Patienten melden sich meist erst dann beim Arzt, wenn ein Gewichtsverlust aufgetreten ist.
Die Magenspiegelung sichert die Diagnose des Krebses, der meist als typisches bösartiges Geschwür vorkommt. Der Arzt nimmt eine Probe, damit der Pathologe die genaue Krebsart bestimmen kann.
Dieses Bild zeigt, wie eine Magenspiegelung funktioniert © bilderzwerg | AdobeStock
Nach Diagnosestellung beginnt die Ausbreitungsdiagnostik (Tumorstaging) mittels:
Andere Untersuchungen wie Kernspin (MR) oder das neue PET-CT kommen in der klinischen Routine kaum vor.
Zwischen den ersten Symptomen und der Diagnosestellung verstreichen oft wertvolle Monate.
Die Ursache des Refluxes ist meist ein Zwerchfellbruch mit Hochgleiten des Mageneingangs in den Brustkorb. Dies stört den Ventilmechanismus.
Folgerichtig ist die sinnvollste Therapie die chirurgische Rekonstruktion der Zwerchfelllücke, was heutzutage meistens minimalinvasiv erfolgen kann.
Die Operation erfolgt laparoskopisch, also mittels Bauchspiegelung.
Dabei engen Ärzte zuerst die Zwerchfelllücke ein (Hiatoplastik). Im zweiten Schritt wickeln sie die Magenkuppel um den untersten Teil der Speiseröhre (Fundoplicatio). So können sie die Magenkuppel gestreckt halten, sodass der Ventilmechanismus wieder funktioniert.
Abb.2: Laparoskopische Einengung der Zwerchfelllücke (Hiatoplastik) und Manschette der Magenkuppel um die Speiseröhre (Fundoplicatio)
Die Hiatoplastik erfolgt mit Nähten und gelegentlich bei größeren Lücken mit zusätzlicher Stabilisation durch ein künstliches Netz. Die Fundoplicatio kann zwischen 180-360 Grad erfolgen. Letztere Variante ist die häufigste (Abb.2).
Die Operation ist erfolgreich und das Resultat von Dauer.
Sie ist für Patienten geeignet, die:
Ob eine Operation eine Krebsentwicklung unterbricht oder umkehrt, ist bisher noch nicht gesichert.
Die Behandlung von Speiseröhrenkrebs richtet sich nach:
Nur selten entdecken Ärzte die Karzinome im Frühstadium. Dann handelt es sich üblicherweise um Patienten, die wegen chronischem Reflux bei Kontrollen sind.
Das Frühkarzinom der Speiseröhre ist heilbar. Ist es auf die Schleimhaut begrenzt, können Ärzte den Krebs im Rahmen der Ösophaguschirurgie endoskopisch abtragen.
Dringt das Frühkarzinom tiefer in die Wand der Speiseröhre ein, muss eine Operation erfolgen.
Die meisten Speiseröhrenkrebse sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits in Lymphbahnen und anderen Organen vorhanden. Eine Heilung kommt dann zu spät.
Operationen erfolgen in dieser palliativen Situation nur zur Sicherstellung der Ernährung (z.B. Ernährungskatheter im Darm).
Heutzutage sind solche Operationen nur noch selten notwendig, da dieses Ziel meist endoskopisch möglich ist. Wenn der Krebs eine Einengung bewirkt, kann eine Öffnung mittels Laser und Stent erfolgen.
Ärzte können Ernährungssonden häufig ebenfalls endoskopisch in den Magen platzieren. Bei einer generalisierten Krebserkrankung kommen Chemotherapien zum Einsatz, um das Wachstum zu bremsen und die Krebs-Symptome zu lindern.
Handelt es sich um ein Plattenepithelkarzinom, kann die zusätzliche Bestrahlung den Tumor meist deutlich verkleinern.
Im Stadium zwischen Frühkarzinom und generalisierter Ausbreitung setzt die moderne Medizin die maximale Therapie ein. Voraussetzung ist ein guter Allgemeinzustand des Patienten.
In den letzten Jahren hat sich – analog dem Enddarmkrebs – ein differenziertes multimodales Behandlungskonzept herauskristallisiert. Die Behandlung der Patienten sollte deshalb in Krebszentren erfolgen.
Plattenepithelkarzinome der oberen Speiseröhre therapieren Ärzte fast ausschließlich mittels Strahlentherapie. Zusätzlich kommt eine verstärkende Chemotherapie zum Einsatz.
Die Ösophaguschirurgie kommt nur noch selten zur Anwendung. Dabei entfernen Ärzte die gesamte Speiseröhre mitsamt den Lymphknoten vom Hals bis zum Bauch. Danach verlagern sie den Magen durch den Brustkorb in den Hals, wo sie ihn direkt an den Schlund anschließen.
Diese komplexe Operation der Ösophaguschirurgie stellt eine gewaltige Belastung und Gefährdung für den Patienten dar. Deswegen ziehen Ärzte eine Bestrahlung in der Regel vor.
Darstellung von Speiseröhrenkrebs und Hochverlagerung des Magens © bilderzwerg | AdobeStock
Tumoren der unteren Speiseröhre operieren Ärzte primär, wenn sie nicht in den Lymphbahnen oder in anderen Strukturen metastasiert sind.
Adenokarzinome liegen meistens direkt über dem Magen im Bauchraum. In diesem Fall ist häufig eine diagnostische Bauchspiegelung notwendig, um die Ausbreitung im Bauch exakt zu bestimmen.
Ist der Speiseröhrenkrebs durch die Wand durchgebrochen, erfolgt heutzutage eine neoadjuvante Behandlung. Darunter versteht man eine Chemotherapie für etwa drei Monate. Erst danach erfolgt die Operation mit einer nachfolgenden Chemotherapie.
Beim Plattenepithel kann auch die Strahlentherapie vor der Operation erfolgen.
Den genauen Therapieplan legt ein Spezialisten-Team für jeden einzelnen Patienten fest.
Die Ösophaguschirurgie kommt vor allem beim Krebs der unteren Speiseröhre zum Einsatz. Das Ziel ist die radikale Entfernung der Speiseröhre mit dem Krebs und dem umgebenden Weich- und Lymphgewebe. Dabei handelt es sich um international standardisierte Operationen (Abb. 3,4).
Der Zugang erfolgt über einen Bauchschnitt. Die Speiseröhre wird nun mitsamt dem Lymphabflussgebiet entlang der kleinen Magenkurve zur Bauchschlagader aus dem Zwerchfell präpariert.
Aus dem Restmagen bilden Ärzte einen Schlauch, der als Speiseröhren-Ersatz fungiert. Danach eröffnen sie den Brustkorb (meist rechts). Der Operateur entfernt die Speiseröhre im Thorax zusammen mit den Lymphbahnen des hinteren Brustkorbs.
Den Magenschlauch verlagern Ärzte durch die Zwerchfelllücke in den hinteren Brustkorb. Dort schließt ihn der Chirurg an den Speiseröhrenrest im oberen Brustkorb an, was maschinell mit Staplern erfolgt.
Diese aufwändige, mehrstündige Zwei-Höhlen-Operation (Ivor—Lewis-OP) erfolgt nur in großen Kliniken.
Abb.3: Ausmaß der Resektion beim Krebs der unteren Speiseröhre
Abb.4: Rekonstruktion nach radikaler Speisröhrenentfernung mittels Magenschlauch
Eine Heilung ist nach der Ösophaguschirurgie nur erreicht, wenn alles Tumorgewebe entfernt oder zerstört ist.
Es folgt eine Phase der Erholung und Anpassung des Organismus an die neu konstruierte Anatomie. Diese kann sich über mehrere Monate hinziehen. Danach ist ein ganz normales Leben ohne Einschränkungen möglich.
Häufig ist erst nach der Untersuchung von entferntem Gewebe klar, ob eine vollständige Entfernung des Primärtumors möglich ist.
Wenn sich auch nur mikroskopisch winzige Absiedlungen in den Lymphknoten zeigen, ist die Heilungschance drastisch eingeschränkt. Trotz der gewaltigen Therapie-Anstrengungen.
Dann ist die Prognose schlecht und der Krebs kommt innerhalb von ein bis zwei Jahren zurück. Er zeigt sich dann entweder als Lokalrezidiv im Brustkorb oder als Fernmetastasen in Leber, Lunge oder Knochen.
In dieser Situation gibt es keine spezifische Behandlung. Vielmehr orientiert sich diese an den individuellen Beschwerden wie Schmerzen oder Nahrungsaufnahme.
Deshalb gibt es auch keine standardisierte onkologische Nachsorge des Speiseröhrenkrebs. Die ärztliche und pflegerische Betreuung ist stattdessen palliativ ausgerichtet.
Operationen an der Speiseröhre im Rahmen der Ösophaguschirurgie sind traditionell eine große Belastung für die Patienten. Die Komplikationsrate konnte in den letzten Jahrzehnten aber stetig verringert werden.
Immer mehr Zentren gehen dazu über, die Operation nicht mehr offen durchzuführen. Vom minimalinvasiven Zugang durch kleine Einstiche (Schlüsselloch-Technik) versprechen sich Experten:
Nach der Operation müssen die Patienten das Essen neu lernen. Der Hunger bleibt für einige Zeit aus und die Nahrung muss der Patient auf mehrere kleine Einzelportionen verteilen. Prinzipiell gibt es keine Standard-Diät, sondern jeder Patient probiert seine Möglichkeiten aus.
Dazu ist eine mehrwöchige Reha-Behandlung geeignet. Die Lebensqualität wird aber an erster Stelle nicht durch die Operationsfolgen, sondern durch die mögliche Wiederkehr der Krebserkrankung bestimmt.
Eine Heilung lässt sich beim fortgeschrittenen Krebs nur durch eine Kombinationstherapie aus Operation, Chemotherapie und ggf. Strahlentherapie erreichen.
Andere Medikamente werden zur Symptomlinderung insb. von Schmerzen eingesetzt.
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