Speiseröhren-OP: Informationen & Spezialisten für Speiseröhren-OPs

Die Ösophaguschirurgie, also eine Operation an der Speiseröhre, kommt vor allem bei der  Refluxerkrankung und bei Speiseröhrenkrebs zum Einsatz. Die Ösophaguschirurgie stellt sie eine komplexe Herausforderung für den Chirurgen dar. Inzwischen werden Operationen der Ösophaguschirurgie immer seltener offen und immer öfter minimal-invasiv durchgeführt. Hier finden Sie weiterführende Informationen sowie ausgewählte Spezialisten und Zentren für Speiseröhren-OPs.

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Speiseröhren-OP - Weitere Informationen

Funktion der Speiseröhre

Die Speiseröhre (Ösophagus) verbindet den Mund mit dem Magen und durchzieht dabei Hals, Brustkorb und Bauch. Es handelt sich um einen fast 30 cm langen Muskelschlauch, der allein dem Transport von flüssiger und fester Nahrung dient.

Dieser Transport ist ein aktiver Vorgang und geschieht durch reflektorische wellenförmige Kontraktionen.

Der Übergang von Speiseröhre zum Magen erfolgt über eine wie ein Ventil wirkende schräge Einmündung. Dadurch wird passiv der Rückfluss (Reflux) von Säure und Nahrung aus dem Magen verhindert.

Ösophaguschirurgie 1
Abb.1: Schematische Anatomie der Speiseröhre (Ösophagus). Sie durchläuft Hals, Brustkorb und nach Durchtritt durch eine Zwerchfelllücke den Bauchraum.

Lage und Anatomie der Speiseröhre

Die Speiseröhre beginnt am Schlund. Von dort zieht sie hinter der Luftröhre durch den Hals in den hinteren Teil des mittleren Brustkorbs. Hier verläuft sie im oberen Teil hinter der Luftröhre und im unteren hinter dem Herz.

Darunter zieht sie zusammen mit der großen Bauchschlagader durch eine hintere Lücke des Zwerchfells in den Bauchraum. Hier ist sie weniger als 5 cm lang und tritt in einem spitzen Winkel in den Mageneingang über.

Die Muskelwand der Speiseröhre ist zweischichtig aufgebaut: Innen kreisrund und außen längs.

Muskelkontraktionen bewirken einen gerichteten Weitertransport des Speisebreis. Am Übergang zur Magenöffnung ist die Muskulatur aber in der Längsachse verdreht, was einen ventilartigen Wringverschluss bewirkt und den Rückfluss verhindert.

Magen im Querschnitt
Anatomie des Magens © Henrie | AdobeStock

Herausforderung der Ösophaguschirurgie

Während die Speiseröhre funktionell betrachtet ein recht einfaches Organ ist, ist sie chirurgisch betrachtet eine komplexe Herausforderung. Der Chirurg ist häufig gezwungen, in mehreren anatomischen „Räumen“ (Hals, Brustkorb, Bauch) zu operieren, die ihre eigenen Zugangswege (Hautschnitte) benötigen.

Ösophaguschirurgie ist Zentrumschirurgie! In den letzten Jahren ist ein Wandel von der offenen hin zur minimal-invasiven Ösophaguschirurgie (Schlüsselloch-Chirurgie) zu erkennen.

Die Liste an Krankheiten der Speiseröhre ist lang:

  • Missbildungen,
  • Entzündungen,
  • Tumore,
  • Verletzungen.

In diesem Artikel werden die beiden chirurgischen Hauptkrankheiten der Speiseröhre besprochen: Säurereflux und Speiseröhrenkrebs.

Definition: Refluxerkrankung

Mit der Magensäure beginnt der Verdauungsprozess im Magen. Die Magenschleimhaut ist widerstandfähig gegen die aggressive Salzsäure. Die der Speiseröhre jedoch nicht. Die Speiseröhre ist durch ein funktionelles Ventil vor dem Säurerückfluss (Reflux) geschützt.

Bei defektem Verschluss kann dieser Reflux von Magensäure in die Speiseröhre

  • Sodbrennen,
  • Entzündungen,
  • Geschwüre und
  • Verengungen

verursachen. Diese Beschwerden können in einzelnen Fällen nach vielen Jahren des chronischen Refluxes weitere Erkrankungen verursachen. Dazu zählen etwa ein zellulärer Umbau der Speiseröhre (Barrett-Schleimhaut, Dysplasie) oder auch Krebs.

Die dauerhafte Unterdrückung der Magensäureproduktion durch Medikamente kann vielen Patienten erfolgreich die Refluxsymptome nehmen.

Wenn aber der zelluläre Umbau erst einmal eingeleitet ist, ist wahrscheinlich der Prozess der Krebsentwicklung mit Medikamenten nicht mehr aufzuhalten. Deswegen ist dann eine regelmäßige endoskopische Kontrolle (Magenspiegelung) und Vorsorge erforderlich.

Refluxkrankheit
Gesunder Magen (links) und Magen mit Refluxkrankheit (rechts) © bilderzwerg | AdobeStock

Definition und Tumorbiologie: Speiseröhrenkrebs

Der Speiseröhrenkrebs ist eine bösartige Wucherung der Schleimhaut (Epithel).

Es gibt zwei Varianten:

  • das häufigere Plattenepithel-Karzinom, dessen Hauptursache Nikotin und Alkohol ist, und
  • das Adeno-Karzinom, dessen Ursache der chronische Säurereflux aus dem Magen ist (siehe oben).

Der Speiseröhrenkrebs ist sehr aggressiv und zeichnet sich durch unkontrolliertes Wachstum und rasche Metastasierung (Streuung) aus. Er breitet sich in der Länge und in der Tiefe aus.

Da die Wand der Speiseröhre nur wenige Millimeter misst, bricht der Krebs früh aus und infiltriert die Nachbarstrukturen. Zu diesem Zeitpunkt sind in der Regel schon Tumorzellen mit der Lymphbahn in das sich weit aufzweigende Lymphknotennetzwerk eingedrungen.

Eine mehrstufige Filterstation, wie wir sie vom Darmkrebs her kennen, stellt es aber nicht dar. Der Lymphknotenbefall ist daher ein Indikator für eine generalisierte Krebsstreuung. Diese Metastasierung erfolgt vor allem über die Blutbahn in

Diagnose und Symptome von Speiseröhrenkrebs

Das Ösophaguskarzinom ist ein seltener Krebs in der westlichen Welt. Das Leitsymptom ist die schmerzlose Schluckstörung. Sie betrifft zuerst die feste Nahrung wie Brot und Fleisch, dann die breiige Kost und schließlich auch Flüssiges.

Die Patienten melden sich meist erst dann beim Arzt, wenn ein Gewichtsverlust aufgetreten ist. Die Magenspiegelung sichert die Diagnose des Krebses, der meist als typisches bösartiges Geschwür imponiert. Der Endoskopeur nimmt eine Probe, damit der Pathologe den genauen Krebstyp bestimmen kann.

Magenspiegelung
Dieses Bild zeigt, wie eine Magenspiegelung funktioniert © bilderzwerg | AdobeStock

Nach Diagnosestellung beginnt die Ausbreitungsdiagnostik (Tumor-Staging) mittels Ultraschall und Computertomographie (CT). Andere Untersuchungen wie Kernspin (MR) oder das neue PET-CT werden in der klinischen Routine kaum benötigt.

Zwischen den Erstsymptomen und der Diagnosestellung verstreichen oft wertvolle Monate.

Ösophaguschirurgie bei der Refluxerkrankung

Die Ursache des Refluxes ist meist ein Zwerchfellbruch mit Hochgleiten des Mageneingangs in den Brustkorb, was den Ventilmechanismus stört.

Folgerichtig ist die sinnvollste Therapie die chirurgische Rekonstruktion der Zwerchfelllücke, was heutzutage meistens minimal-invasiv erfolgen kann.

Die Operation erfolgt laparoskopisch, also mittels Bauchspiegelung. Dabei wird

  • im ersten Schritt die Zwerchfelllücke eingeengt (Hiatoplastik) und
  • im zweiten Schritt die Magenkuppel um den untersten Teil der Speiseröhre gewickelt (Fundoplicatio), um diese so gestreckt zu halten, dass der Ventilmechanismus wieder funktioniert.

Ösophaguschirurgie 2
Abb.2: Laparoskopische Einengung der Zwerchfelllücke (Hiatoplastik) und Manschette der Magenkuppel um die Speiseröhre (Fundoplicatio)

Die Hiatoplastik erfolgt mit Nähten und gelegentlich bei größeren Lücken mit zusätzlicher Stabilisation durch ein künstliches Netz. Die Fundoplicatio kann zwischen 180-360 Grad erfolgen; letztere Variante ist die häufigste (Abb.2).

Die Operation ist erfolgreich und das Resultat von Dauer. Sie sollte allen Patienten angeboten werden, die

  • mit Medikamenten nicht beschwerdefrei werden oder diese lebenslang einnehmen müssen,
  • einen schweren Reflux von Mageninhalt haben, oder
  • deren Säurereflux zu Reizungen von Kehlkopf und Bronchien führt.

Ob durch die Operation die oben beschriebene Krebsentwicklung unterbrochen oder gar umgekehrt werden kann, ist bisher noch nicht gesichert.

Ösophaguschirurgie bei Speiseröhrenkrebs

Die Behandlung von Speiseröhrenkrebs richtet sich nach

  • dem Krebstyp,
  • dem Tumorstadium,
  • der Lokalisation und
  • dem Allgemeinzustand des Patienten.

Nur selten werden die Karzinome im Frühstadium entdeckt. Dann handelt es sich üblicherweise um Patienten, die wegen chronischem Reflux kontrolliert werden.

Das Frühkarzinom der Speiseröhre ist heilbar. Ist es auf die Schleimhaut begrenzt, kann der Krebs im Rahmen der Ösophaguschirurgie endoskopisch mit speziellen Techniken abgetragen werden. Dringt das Frühkarzinom tiefer in die Wand der Speiseröhre ein, muss operiert werden.

Die meisten Speiseröhrenkrebse sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung in die Lymphbahnen und andere Organe aber schon metastasiert. Eine Heilung kommt dann zu spät.

Operationen werden in dieser palliativen Situation nur zur Sicherstellung der Ernährung durchgeführt (z.B. Ernährungskatheter in den Darm). Heutzutage sind solche Operationen nur noch selten notwendig, da dieses Ziel meist endoskopisch erreicht werden kann. Wenn der Krebs eine Einengung bewirkt, kann diese mittels Laser und Stent geöffnet werden.

Ernährungssonden können häufig ebenfalls endoskopisch in den Magen platziert werden. Bei generalisierter Krebserkrankung werden von den Onkologen Chemotherapien versucht, um das Wachstum zu bremsen und die Krebssymptome zu lindern.

Handelt es sich um ein Plattenepithel-Karzinom, kann die zusätzliche Bestrahlung den Tumor meist deutlich verkleinern.

Im Stadium zwischen Frühkarzinom und generalisierter Ausbreitung setzt die moderne Medizin die maximale Therapie ein. Voraussetzung ist ein guter Allgemeinzustand des Patienten.

In den letzten Jahren hat sich – analog dem Enddarmkrebs – ein differenziertes multimodales Behandlungskonzept herauskristallisiert. Die Behandlung der Patienten sollte deshalb in Krebszentren von einem Spezialisten-Team durchgeführt werden.

Ösophaguschirurgie bei Plattenepithelkarzinomen der oberen Speiseröhre

Plattenepithelkarzinome der oberen Speiseröhre werden fast ausschließlich strahlentherapiert. Zusätzlich wird eine verstärkende Chemotherapie eingesetzt.

Die Ösophaguschirurgie kommt nur noch selten zur Anwendung. Dabei wird die gesamte Speiseröhre mitsamt den Lymphknoten vom Hals bis zum Bauch entfernt. Danach wird der Magen durch den Brustkorb in den Hals verlagert, wo er direkt an den Schlund angeschlossen wird.

Diese komplexe Operation der Ösophaguschirurgie stellt eine gewaltige Belastung und Gefährdung für den Patienten dar. Deswegen wird der Bestrahlung in der Regel der Vorzug gegeben.

Speiseröhrenkrebs und die Operation von Speiseröhrenkrebs
Darstellung von Speiseröhrenkrebs und Hochverlagerung des Magens © bilderzwerg | AdobeStock

Öophaguschirurgie beim Krebs der unteren Speiseröhre

Tumoren der unteren Speiseröhre werden primär operiert, wenn sie nicht in die Lymphbahnen oder andere Strukturen metastasiert sind.

Adeno-Karzinome liegen meistens direkt über dem Magen im Bauchraum. In diesem Fall ist häufig eine diagnostische Bauchspiegelung notwendig, um die Ausbreitung im Bauch exakt zu bestimmen.

Ist der Speiseröhrenkrebs durch die Wand durchgebrochen, wird heutzutage neoadjuvant vorbehandelt. Darunter versteht man eine Chemotherapie für etwa drei Monate. Erst danach wird die Operation angeschlossen mit einer nachfolgenden Chemotherapie.

Beim Plattenepithel kann auch die Strahlentherapie vor der Operation eingesetzt werden.

Der genaue Therapieplan wird vom Spezialisten-Team für jeden einzelnen Patienten festgelegt.

Die Ösophaguschirurgie kommt vor allem beim Krebs der unteren Speiseröhre zum Einsatz. Das Ziel ist die radikale Entfernung der Speiseröhre mit dem Krebs und dem umgebenden Weich- und Lymphgewebes. Dabei handelt es sich um international standardisierte Operationen (Abb. 3,4).

Der Zugang erfolgt über einen Bauchschnitt. Die Speiseröhre wird nun mitsamt dem Lymphabflussgebiet entlang der kleinen Magenkurve zur Bauchschlagader aus dem Zwerchfell präpariert.

Aus dem Restmagen wird ein Schlauch gebildet, der als Speiseröhren-Ersatz fungiert. Danach wird der Brustkorb eröffnet (meist rechts). Der Operateur entfernt die Speiseröhre im Thorax zusammen mit den Lymphbahnen des hinteren Brustkorbs.

Der Magenschlauch wird durch die Zwerchfelllücke in den hinteren Brustkorb verlagert. Dort schließt ihn der Chirurg an den Speiseröhrenrest im oberen Brustkorb an, was maschinell mit Staplern erfolgt. Diese aufwändige, mehrstündige Zwei-Höhlen-Operation (Ivor—Lewis-OP) wird nur in großen Kliniken durchgeführt.

Ösophaguschirurgie 3

Abb.3: Ausmaß der Resektion beim Krebs der unteren Speiseröhre

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Abb.4: Rekonstruktion nach radikaler Speisröhrenentfernung mittels Magenschlauch

Heilungsaussichten und Nachbehandlung nach der Ösophaguschirurgie

Eine Heilung ist nach der Ösophaguschirurgie nur erreicht, wenn alles Tumorgewebe entfernt oder zerstört ist. Es folgt eine Phase der Erholung und Anpassung des Organismus an die neukonstruierte Anatomie, die sich über mehrere Monate hinziehen kann. Danach ist ein ganz normales Leben ohne Einschränkungen möglich.

Häufig ist erst nach der Untersuchung von entferntem Gewebe klar, ob eine vollständige Entfernung des Primärtumors möglich war.

Wenn sich auch nur mikroskopisch winzige Absiedlungen in den Lymphknoten zeigen, ist die Heilungschance drastisch eingeschränkt – trotz der gewaltigen Therapieanstrengungen. Dann ist die Prognose schlecht und der Krebs kommt innerhalb von ein bis zwei Jahren zurück. Er zeigt sich dann entweder als Lokalrezidiv im Brustkorb oder als Fernmetastasen in Leber, Lunge oder Knochen.

In dieser Situation gibt es keine spezifische Behandlung. Vielmehr orientiert sich diese an den individuellen Beschwerden wie Schmerzen oder Nahrungsaufnahme. Deshalb gibt es auch keine standardisierte onkologische Nachsorge des Speiseröhrenkrebs. Die ärztliche und pflegerische Betreuung ist stattdessen palliativ ausgerichtet.

Ergebnisse der Ösophaguschirurgie

Operationen an der Speiseröhre im Rahmen der Ösophaguschirurgie sind traditionell eine große Belastung für die Patienten. Die Komplikationsrate konnte in den letzten Jahrzehnten aber stetig verringert werden.

Immer mehr Zentren gehen dazu über, die Operation nicht mehr offen durchzuführen. Vom minimal-invasiven Zugang durch kleine Einstiche (Schlüsselloch-Technik) verspicht man sich eine geringere Belastung und raschere Erholung von der Operation.

Nach der Operation müssen die Patienten das Essen neu lernen. Der Hunger wird für einige Zeit ausbleiben und die Nahrung muss auf mehrere kleine Einzelportionen verteilt werden. Prinzipiell gibt es keine Standard-Diät, sondern jeder Patient probiert seine Möglichkeiten aus.

Dazu ist eine mehrwöchige Reha-Behandlung geeignet. Die Lebensqualität wird aber an erster Stelle nicht durch die Operationsfolgen, sondern durch die mögliche Wiederkehr der Krebserkrankung bestimmt.

Medikamente als Alternative zur Ösophaguschirurgie

Eine Heilung lässt sich beim fortgeschrittenen Krebs nur durch eine Kombinationstherapie aus Operation, Chemotherapie und ggf. Strahlentherapie erreichen. Andere Medikamente werden zur Symptomlinderung insb. von Schmerzen eingesetzt.

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