Operacje przełyku: informacje i specjaliści w zakresie operacji przełyku

Przełyk (esophagus) łączy jamę ustną z żołądkiem, przebiegając przez szyję, klatkę piersiową i brzuch. Jest to przewód mięśniowy o długości prawie 30 cm, który służy wyłącznie do transportu pokarmu płynnego i stałego.

Transport ten jest procesem aktywnym i odbywa się poprzez odruchowe, faliste skurcze.

Przejście z przełyku do żołądka odbywa się poprzez ukośne ujście, które działa jak zawór. W ten sposób biernie zapobiega się cofaniu (refluksowi) kwasu i pokarmu z żołądka.

Przełyk zaczyna się w gardle. Stamtąd biegnie za tchawicą przez szyję do tylnej części środkowej klatki piersiowej. Tutaj w górnej części przebiega za tchawicą, a w dolnej za sercem.

Poniżej przechodzi wraz z tętnicą brzuszną przez tylną szczelinę przepony do jamy brzusznej. Tutaj ma mniej niż 5 cm długości i przechodzi pod ostrym kątem do wejścia do żołądka.

Ściana mięśniowa przełyku ma budowę dwuwarstwową: wewnętrzna warstwa jest okrężna, a zewnętrzna podłużna.

Skurcze mięśni powodują ukierunkowany transport treści pokarmowej. W miejscu przejścia do ujścia żołądka mięśnie są skręcone w osi podłużnej. Powoduje to powstanie zaworu, który zapobiega cofaniu się treści pokarmowej.

Chociaż z funkcjonalnego punktu widzenia przełyk jest dość prostym narządem, z chirurgicznego punktu widzenia stanowi złożone wyzwanie. 

Chirurg często zmuszony jest do operowania w kilku obszarach anatomicznych (szyja, klatka piersiowa, brzuch). Każdy obszar wymaga własnej drogi dostępu (nacięcia skóry).

W ostatnich latach można zaobserwować przejście od chirurgii otwartej do chirurgii minimalnie inwazyjnej przełyku (chirurgia przez małe nacięcia).

Lista chorób przełyku jest długa:

• Wady rozwojowe
• Zapalenia
• Nowotwory
• Urazy

W niniejszym artykule omówiono dwie główne choroby przełyku wymagające leczenia chirurgicznego: 

• refluks żołądkowy oraz 
• rak przełyku

Definicja: choroba refluksowa

Proces trawienia w żołądku rozpoczyna się wraz z wydzielaniem kwasu żołądkowego. Błona śluzowa żołądka jest odporna na działanie agresywnego kwasu solnego. Jednak błona śluzowa przełyku nie jest. Przełyk jest chroniony przed cofaniem się kwasu (refluksem) przez funkcjonalny zawór.

W przypadku uszkodzenia tego zamknięcia refluks kwasu żołądkowego może powodować następujące dolegliwości:

• Zgaga
• Stany zapalne
• Wrzody i
• zwężenia

W niektórych przypadkach dolegliwości te mogą po wielu latach przewlekłego refluksu powodować inne schorzenia. 

Należą do nich na przykład:

• przebudowa komórkowa przełyku (błona Barretta, dysplazja) lub 
• rak

Trwałe hamowanie produkcji kwasu żołądkowego za pomocą leków może skutecznie złagodzić objawy refluksu u wielu pacjentów.

Jednak gdy przemiana komórkowa już się rozpoczęła, proces rozwoju nowotworu nie da się już zatrzymać za pomocą leków. 

Dlatego konieczne są regularne badania endoskopowe (gastroskopia) i profilaktyka.

Definicja i biologia nowotworu: rak przełyku

Rak przełyku to złośliwy nowotwór błony śluzowej (nabłonka).

Wyróżnia się dwa warianty:

1. częściej występujący rak płaskonabłonkowy, którego główną przyczyną jest nikotyna i alkohol, oraz
2. rak gruczołowy, którego przyczyną jest przewlekły refluks żołądkowy (patrz wyżej).

Rak przełyku jest bardzo agresywny i charakteryzuje się niekontrolowanym wzrostem oraz szybkim tworzeniem przerzutów. Rozprzestrzenia się wzdłuż i w głąb.

Ponieważ ścianka przełyku ma zaledwie kilka milimetrów grubości, rak szybko się rozprzestrzenia i atakuje sąsiednie struktury. W tym momencie komórki nowotworowe zazwyczaj przedostały się już do sieci węzłów chłonnych poprzez układ limfatyczny.

Nie stanowi to jednak wieloetapowej stacji filtrującej, jaką znamy z przypadku raka jelita grubego. 

Zajęcie węzłów chłonnych jest zatem wskaźnikiem uogólnionego rozprzestrzeniania się nowotworu. 

Przerzuty te rozprzestrzeniają się głównie poprzez krwiobieg do:

• wątroby
• kości
• płuca
• mózg

Diagnoza i objawy raka przełyku

Rak przełyku jest rzadkim nowotworem w krajach zachodnich. Głównym objawem są bezbolesne trudności w połykaniu. Początkowo dotyczą one pokarmów stałych, takich jak chleb i mięso, następnie pokarmów o konsystencji papki, a na końcu również płynów.

Pacjenci zgłaszają się do lekarza zazwyczaj dopiero wtedy, gdy nastąpiła utrata masy ciała. 

Gastroskopia pozwala potwierdzić diagnozę raka, który najczęściej występuje w postaci typowego złośliwego wrzodu. Lekarz pobiera próbkę, aby patolog mógł określić dokładny rodzaj nowotworu.

Po postawieniu diagnozy rozpoczyna się diagnostyka stopnia zaawansowania nowotworu (staging) za pomocą:

• USG oraz
• tomografii komputerowej (CT)

Inne badania, takie jak rezonans magnetyczny (MR) lub nowa technika PET-CT, rzadko stosuje się w rutynowej praktyce klinicznej.

Od pojawienia się pierwszych objawów do postawienia diagnozy mija często wiele cennych miesięcy.

Przyczyną refluksu jest zazwyczaj przepuklina przeponowa z wysunięciem się wejścia do żołądka do klatki piersiowej. Zakłóca to działanie mechanizmu zaworowego.

W związku z tym najrozsądniejszą terapią jest chirurgiczna rekonstrukcja ubytków przepony, którą obecnie można wykonać w większości przypadków metodą minimalnie inwazyjną.

Operacja wykonywana jest laparoskopowo, czyli za pomocą endoskopii jamy brzusznej. 

W tym czasie lekarze najpierw zwężają otwór przeponowy (hiatoplastyka). W drugim etapie owijają kopułę żołądka wokół najniższej części przełyku (fundoplikacja). W ten sposób mogą utrzymać kopułę żołądka w rozciągniętym stanie, dzięki czemu mechanizm zaworowy znów działa.

Hiatoplastykę wykonuje się za pomocą szwów, a w przypadku większych otworów czasami stosuje się dodatkową stabilizację za pomocą sztucznej siatki. Fundoplikację można wykonać w zakresie 180–360 stopni. Ta ostatnia opcja jest najczęściej stosowana (rys. 2).

Operacja jest skuteczna, a jej efekt trwały.

Jest ona odpowiednia dla pacjentów, którzy:

• nie odczuwają ulgi w dolegliwościach pomimo przyjmowania leków 
• muszą przyjmować leki przez całe życie
• cierpią na ciężki refluks treści żołądkowej
• cierpią na refluks żołądkowy powodujący podrażnienia krtani i oskrzeli

Nie ma jeszcze pewności, czy operacja zatrzymuje rozwój nowotworu lub cofa go.

Leczenie raka przełyku zależy od:

• rodzaju nowotworu
• stadium nowotworu
• lokalizacji oraz
• ogólnym stanie pacjenta

Lekarze rzadko wykrywają nowotwory we wczesnym stadium. Zazwyczaj dotyczy to pacjentów, którzy zgłaszają się na badania kontrolne z powodu przewlekłego refluksu. 

Wczesny rak przełyku jest uleczalny. Jeśli jest ograniczony do błony śluzowej, lekarze mogą usunąć nowotwór endoskopowo w ramach operacji przełyku. 

Jeśli wczesny nowotwór wnika głębiej w ścianę przełyku, konieczna jest operacja.

W momencie postawienia diagnozy większość nowotworów przełyku rozprzestrzeniła się już do węzłów chłonnych i innych narządów. Wtedy leczenie jest już zbyt późne.

W tej sytuacji paliatywnej operacje wykonuje się wyłącznie w celu zapewnienia odżywiania (np. cewnik żywieniowy w jelicie). 

Obecnie takie operacje są rzadko konieczne, ponieważ cel ten można zazwyczaj osiągnąć endoskopowo. Jeśli nowotwór powoduje zwężenie, można wykonać zabieg rozcięcia za pomocą lasera i stentu. 

Lekarze często mogą również endoskopowo umieścić sondy żywieniowe w żołądku. W przypadku uogólnionej choroby nowotworowej stosuje się chemioterapię w celu spowolnienia wzrostu i złagodzenia objawów nowotworowych.

W przypadku raka płaskonabłonkowego dodatkowa radioterapia zazwyczaj pozwala znacznie zmniejszyć guz.

W stadium pomiędzy wczesnym rakiem a uogólnionym rozprzestrzenieniem się nowotworu współczesna medycyna stosuje maksymalną terapię. Warunkiem jest dobry ogólny stan pacjenta.

W ostatnich latach – podobnie jak w przypadku raka odbytnicy – wykształciła się zróżnicowana, multimodalna koncepcja leczenia. Leczenie pacjentów powinno zatem odbywać się w centrach onkologicznych. 

Chirurgia przełyku w przypadku raka płaskonabłonkowego górnego odcinka przełyku

Rak płaskonabłonkowy górnej części przełyku jest leczony przez lekarzy prawie wyłącznie za pomocą radioterapii. Dodatkowo stosuje się wzmacniającą chemioterapię. 

Chirurgia przełyku jest stosowana już rzadko. Polega ona na usunięciu całego przełyku wraz z węzłami chłonnymi od szyi aż do brzucha. Następnie lekarze przenoszą żołądek przez klatkę piersiową do szyi, gdzie łączą go bezpośrednio z gardłem. 

Ta skomplikowana operacja chirurgiczna przełyku stanowi ogromne obciążenie i zagrożenie dla pacjenta. Dlatego lekarze zazwyczaj preferują radioterapię.

Chirurgia przełyku w przypadku raka dolnej części przełyku

Lekarze operują guzy dolnej części przełyku przede wszystkim wtedy, gdy nie doszło do przerzutów do naczyń limfatycznych lub innych struktur.

Gruczolakoraki znajdują się najczęściej bezpośrednio nad żołądkiem w jamie brzusznej. W takim przypadku często konieczna jest diagnostyczna laparoskopia, aby dokładnie określić rozprzestrzenienie się nowotworu w jamie brzusznej.

Jeśli rak przełyku przebił ścianę, obecnie stosuje się leczenie neoadjuwantowe. Oznacza to chemioterapię trwającą około trzech miesięcy. Dopiero potem wykonuje się operację, a po niej kolejną chemioterapię. 

W przypadku raka płaskonabłonkowego przed operacją można również zastosować radioterapię.

Dokładny plan leczenia ustala zespół specjalistów indywidualnie dla każdego pacjenta. 

Chirurgia przełyku stosowana jest przede wszystkim w przypadku raka dolnej części przełyku. Celem jest radykalne usunięcie przełyku wraz z nowotworem oraz otaczającą tkanką miękką i limfatyczną. Są to operacje znormalizowane na skalę międzynarodową (rys. 3, 4).

Dostęp uzyskuje się poprzez nacięcie brzucha. Przełyk wraz z obszarem drenażu limfatycznego wzdłuż małej krzywizny żołądka jest następnie wycinany z przepony w kierunku aorty brzusznej.

Z resztki żołądka lekarze tworzą rurkę, która pełni funkcję zastępczego przełyku. Następnie otwierają klatkę piersiową (zwykle po prawej stronie). Chirurg usuwa przełyk w klatce piersiowej wraz z naczyniami limfatycznymi tylnej części klatki piersiowej. 

Lekarze przenoszą rurkę żołądkową przez otwór w przeponie do tylnej części klatki piersiowej. Tam chirurg łączy ją z resztką przełyku w górnej części klatki piersiowej, co odbywa się mechanicznie za pomocą zszywaczy. 

Ta skomplikowana, trwająca kilka godzin operacja dwukomorowa (operacja Ivora-Lewisa) jest wykonywana wyłącznie w dużych klinikach.

Ryc. 3: Zakres resekcji w przypadku raka dolnej części przełyku

Ryc. 4: Rekonstrukcja po radykalnym usunięciu przełyku za pomocą rurki żołądkowej

Wyleczenie po operacji przełyku można osiągnąć tylko wtedy, gdy cała tkanka nowotworowa zostanie usunięta lub zniszczona.  

Następuje faza rekonwalescencji i adaptacji organizmu do nowej anatomii. Może ona trwać kilka miesięcy. Następnie możliwe jest prowadzenie całkowicie normalnego życia bez ograniczeń.

Często dopiero po zbadaniu usuniętej tkanki staje się jasne, czy możliwe jest całkowite usunięcie guza pierwotnego.

Jeśli w węzłach chłonnych pojawią się nawet mikroskopijne przerzuty, szanse na wyleczenie są drastycznie ograniczone. Pomimo ogromnych wysiłków terapeutycznych. 

Wówczas rokowanie jest złe, a rak powraca w ciągu jednego do dwóch lat. Objawia się wtedy albo jako nawrót miejscowy w klatce piersiowej, albo jako odległe przerzuty do wątroby, płuc lub kości.

W tej sytuacji nie ma konkretnego leczenia. Skupia się ono raczej na indywidualnych dolegliwościach, takich jak ból lub przyjmowanie pokarmów.

Dlatego też nie ma standardowej opieki onkologicznej po leczeniu raka przełyku. Opieka medyczna i pielęgniarska ma charakter paliatywny.

Operacje przełyku w ramach chirurgii przełyku są tradycyjnie dużym obciążeniem dla pacjentów. Jednak w ostatnich dziesięcioleciach udało się stopniowo zmniejszyć odsetek powikłań.

Coraz więcej ośrodków rezygnuje z operacji metodą otwartą. Eksperci oczekują, że minimalnie inwazyjny dostęp poprzez małe nacięcia (technika „dziurki od klucza”) zapewni:

• mniejsze obciążenie dla pacjenta oraz 
• szybszy powrót do zdrowia po operacji

Po operacji pacjenci muszą na nowo nauczyć się jeść. Przez pewien czas nie odczuwają głodu, a posiłki muszą rozłożyć na kilka małych porcji. Zasadniczo nie ma standardowej diety, każdy pacjent sam sprawdza, co mu odpowiada.

W tym celu odpowiednia jest kilkutygodniowa rehabilitacja. Jednak jakość życia zależy przede wszystkim nie od skutków operacji, ale od możliwego nawrotu nowotworu.

W przypadku zaawansowanego raka wyleczenie można osiągnąć jedynie poprzez terapię skojarzoną, obejmującą operację, chemioterapię i ewentualnie radioterapię.

Inne leki stosuje się w celu łagodzenia objawów, zwłaszcza bólu.