Chociaż z funkcjonalnego punktu widzenia przełyk jest dość prostym narządem, z chirurgicznego punktu widzenia stanowi złożone wyzwanie. Znajduje się on za płucami, co utrudnia dostęp do niego, a podczas zabiegu istnieje ryzyko uszkodzenia płuc, znajdujących się w pobliżu dużych naczyń krwionośnych, śledziony lub przepony.
Chirurgia przełyku (w terminologii medycznej chirurgia przełyku) należy zatem do dziedziny medycyny wysoce specjalistycznej i ze względu na ryzyko powikłań powinna być wykonywana w wyspecjalizowanych ośrodkach – powodzenie leczenia zależy w dużej mierze od doświadczenia chirurga.
Przełyk (esofagus) to rurka mięśniowa o długości około 25 centymetrów, łącząca usta z żołądkiem i służąca do transportu pokarmu. Transport ten jest procesem aktywnym i odbywa się poprzez odruchowe, faliste skurcze mięśni.
Jednocześnie dolny zwieracz zapobiega cofaniu się (refluksowi) soku żołądkowego i treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Oprócz tego istnieje jeszcze zwieracz w górnej części, w kierunku jamy ustnej.
Przełyk dzieli się na trzy odcinki:
- odcinek szyjny (obszar szyjny)
- Odcinek piersiowy (obszar piersiowy)
- Przejście między przełykiem a żołądkiem (przejście przełykowo-żołądkowe)
Rys. 1 Schematyczna anatomia przełyku (ösophagus). Przechodzi on przez szyję, klatkę piersiową, a po przejściu przez otwór w przeponie – przez jamę brzuszną.
Istnieje wiele powodów, dla których konieczna jest operacja przełyku lub sąsiednich struktur, takich jak żołądek lub przepona. Należą do nich:
- wady rozwojowe przełyku, takie jak atrezja przełyku, w której przełyk albo nie ma połączenia z żołądkiem, albo jest tak mocno zwężony, że nie może przez niego przejść pokarm, lub wrodzona lub nabyta przetoka przełykowo-tchawicza, w której występuje połączenie między przełykiem a tchawicą
- Urazy, na przykład spowodowane połknięciem ciał obcych lub samoistnym pęknięciem przełyku w wyniku wymuszonego wymiotowania (emetogenne pęknięcie przełyku, zespół Boerhaave'a)
- Przepuklina rozworu przełykowego: w przypadku przepukliny przeponowej części żołądka przechodzą przez otwór w przeponie, przez który przebiega przełyk
- Achalazja: niezdolność dolnego zwieracza (sfinktera) do wystarczającego otwarcia się w celu przepuszczenia pokarmu do żołądka
- Uchyłki (wybrzuszenia) przełyku
- Rak przełyku (rak przełyku), taki jak rak płaskonabłonkowy (rak wywodzący się z błony śluzowej przełyku) lub gruczolakorak przełykowo-żołądkowego przejścia (rak Barretta, rak obszaru przejściowego między przełykiem a żołądkiem, wywodzący się z komórek gruczołowych)
- Mięśniaki gładkokomórkowe przełyku: łagodne guzy mięśni przełyku, które w rzadkich przypadkach mogą przekształcić się w złośliwe mięsaki gładkokomórkowe
- Choroba refluksowa: z powodu nieprawidłowego działania mechanizmu zamykającego przy ujściu przełyku do żołądka może dojść do cofania się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku, co powoduje przewlekłą zgagę, stany zapalne (przełyk Barretta), wrzodów i zwężeń, a w dłuższej perspektywie do raka Barretta
W przeszłości operacje przełyku wykonywano techniką chirurgii otwartej, co oznaczało konieczność otwarcia jamy brzusznej (laparotomii) i klatki piersiowej (torakotomii). Procedura chirurgiczna metodą otwartą może wiązać się z dużym urazem operacyjnym, a tym samym zwłaszcza z powikłaniami płucnymi i zwiększonym ryzykiem zgonu.
Ryzyko tych powikłań można zminimalizować dzięki chirurgii minimalnie inwazyjnej. Dlatego obecnie zabiegi częściowo (technika hybrydowa) lub całkowicie minimalnie inwazyjne są uważane za złoty standard w chirurgii przełyku.
Procedury stosowane w chirurgii przełyku to na przykład:
- Laparoskopowa (czyli za pomocą laparoskopii) korekcja przepukliny rozworu przełykowego
- Zabiegi otwarte lub minimalnie inwazyjne w przypadku przepuklin przeponowych, często z użyciem siatki z tworzywa sztucznego
- Endoskopowe poszerzenie (tzw. pneumatyczna dilatacja balonowa) dolnego odcinka zwieracza lub laparoskopowe rozcięcie mięśni dolnej części przełyku i wejścia do żołądka (kardia; tzw. miotomia Hellera) w przypadku achalazji
- Endoskopowe lub minimalnie inwazyjne, rzadko otwarte leczenie uchyłków
- Usunięcie (zazwyczaj minimalnie inwazyjne) mięśniaków gładkokomórkowych
- Powierzchowne wycięcie raka przełyku we wczesnych stadiach (tzw. wczesne nowotwory złośliwe) w ramach gastroskopii
- Esophagektomia (usunięcie przełyku) w przypadku zaawansowanego raka przełyku
- Chirurgia antyrefluksowa w przypadku refluksowej choroby przełyku: Zniszczenie nabłonka Barretta (patologicznie zmienionej błony śluzowej przełyku) za pomocą ciepła w ramach esofagoskopii oraz wzmocnienie ujścia przełyku tkanką żołądkową podczas laparoskopii (tzw. laparoskopowa fundoplikacja)
Poniżej opisano nieco dokładniej esofagektomię i chirurgię antyrefluksową.
Esophagektomia (resekcja przełyku), czyli usunięcie przełyku, jest zazwyczaj wykonywana w celu leczenia raka przełyku.
Chociaż już w 1913 roku usunięto pierwsze przełyk u pacjenta z rakiem przełyku, dopiero w latach 80. udało się obniżyć ryzyko śmiertelności z pierwotnych 90 procent do 20 procent. Obecnie ryzyko to wynosi poniżej czterech do pięciu procent – ale tylko wtedy, gdy operację przeprowadza uznany ekspert w placówce, w której co roku wykonuje się dużą liczbę resekcji przełyku.
Zasadniczo istnieją dwie metody usunięcia przełyku:
- ezofagektomia przezprzełykowa, czyli usunięcie przez otwór w przeponie (hiatus esofageus), przez który przełyk przechodzi do jamy brzusznej; wymaga to nacięcia brzucha i nacięcia po lewej stronie szyi.
- ezofagektomia transtorakalna, w której otwiera się jamę brzuszną i klatkę piersiową.
Obie metody mogą być wykonywane metodą otwartą lub całkowicie minimalnie inwazyjną; możliwe jest również połączenie chirurgii otwartej i minimalnie inwazyjnej, co nazywa się techniką hybrydową.
Esophagektomia transhiatalna jest najczęściej wykonywana jako zabieg chirurgiczny metodą otwartą, głównie u pacjentów z ograniczoną czynnością płuc. Stanowi ona opcję terapeutyczną zwłaszcza w przypadku nowotworów zlokalizowanych w dolnej jednej trzeciej przełyku. Ze względu na nieco lepsze szanse przeżycia wiele ośrodków preferuje jednak esofagektomię transtorakalną, zwłaszcza jako zabieg minimalnie inwazyjny (torakoskopowo-laparoskopowa resekcja przełyku), w którym odsetek powikłań jest mniejszy w porównaniu z zabiegiem otwartym. W trudnych przypadkach często stosuje się technikę hybrydową.
Po usunięciu przełyku funkcję przewodzenia pokarmu zapewnia przekształcenie części żołądka w rurkę i połączenie jej z pozostałą częścią przełyku. Jeśli konieczne było również usunięcie żołądka, jako zamiennik usuniętego przełyku może posłużyć również część jelita grubego lub, rzadziej, jelita cienkiego.
Operacja torakoskopowo-laparoskopowa, czyli zabieg minimalnie inwazyjny w jamie brzusznej i klatce piersiowej, rozpoczyna się w pozycji leżącej na plecach. Za pomocą specjalnych narzędzi endoskopowych, poprzez pięć niewielkich nacięć skóry na brzuchu, odsłania się dolną część przełyku wraz z otaczającymi ją węzłami chłonnymi oraz przygotowuje żołądek do przywrócenia drożności przewodu pokarmowego.
Następnie, w pozycji bocznej, również poprzez pięć niewielkich nacięć skóry, do klatki piersiowej wprowadza się narzędzia endoskopowe i oddziela przełyk od otaczających tkanek aż do miejsca tuż poniżej przejścia do szyi (rys. 2).
Jeśli guz znajduje się w części szyjnej przełyku, konieczne jest również odsłonięcie szyi. W większości przypadków nie ma jednak konieczności usuwania odcinka przełyku znajdującego się w szyi. Na koniec podciągnięty przewód żołądkowy łączy się z pozostałą częścią przełyku (rys. 3), a oddzielony przełyk wraz z węzłami chłonnymi usuwa się z organizmu.
Ryc. 2 Zakres resekcji w przypadku raka dolnej części przełyku
Ryc. 3 Rekonstrukcja po radykalnym usunięciu przełyku za pomocą rurki żołądkowej
Przyczyną refluksu jest zazwyczaj przepuklina przeponowa z wysunięciem się wejścia do żołądka do klatki piersiowej, co zakłóca działanie mechanizmu zastawkowego. W związku z tym leczenie polega na chirurgicznej rekonstrukcji ubytku przeponowego, co obecnie można rutynowo wykonać metodą minimalnie inwazyjną. Jako standardowe procedury przyjęły się trzy następujące metody laparoskopowe (z wykorzystaniem laparoskopii), przy czym pierwsza z nich jest wykonywana najczęściej, a ostatnia zdecydowanie najrzadziej:
- laparoskopowa fundoplikacja metodą Nissena
- laparoskopowa fundoplikacja metodą Toupeta
- laparoskopowa fundoplikacja metodą Dora
W tych operacjach laparoskopowych w pierwszym etapie zwęża się ubytek przepony (hiatoplastyka), a w drugim etapie kopułę żołądka owija się w formie mankietu wokół najniższej części przełyku (fundoplikacja). Ma to na celu utrzymanie przełyku w takim rozciągnięciu, aby mechanizm zaworowy znów działał (rys. 4). Trzy wyżej wymienione metody różnią się między sobą tym, czy mankiet jest zakładany całkowicie (360°, metodą Nissena), częściowo (230–270°, metodą Toupeta) czy tylko w przedniej części (metodą Dora).
Ryc. 4: Laparoskopowe zwężenie otworu przepony (hiatoplastyka) i mankiet kopuły żołądka wokół przełyku (fundoplikacja)
Hiatoplastykę wykonuje się za pomocą szwów, a w przypadku większych szczelin czasami stosuje się dodatkową stabilizację za pomocą sztucznej siatki.
Operacja jest skuteczna i trwała. Powinna być proponowana wszystkim pacjentom,
- którzy nie odczuwają ulgi po zastosowaniu leków lub muszą je przyjmować przez całe życie,
- którzy cierpią na ciężki refluks treści żołądkowej lub
- u których refluks żołądkowy prowadzi do podrażnienia krtani i oskrzeli.
Jako alternatywne opcje leczenia obiecujące są obecnie trzy nowe metody, które są badane w ramach badań klinicznych:
- Laparoskopowe wszczepienie pierścienia magnetycznego wokół dolnego zwieracza przełyku
- Transoralna fundoplikacja bez nacięć, czyli wykonywana przez usta i bez nacięć skóry
- Wszczepienie urządzenia do elektrostymulacji w celu poprawy funkcjonowania dolnego zwieracza przełyku
Operacje przełyku w ramach chirurgii przełykowej stanowią duże obciążenie dla pacjentów; jednak w ostatnich dziesięcioleciach dzięki zabiegom minimalnie inwazyjnym udało się stopniowo zmniejszyć odsetek powikłań.
Po usunięciu przełyku pacjenci muszą na nowo nauczyć się jeść. Przez pewien czas nie odczuwają głodu, a posiłki należy rozłożyć na kilka małych porcji. Zasadniczo nie ma standardowej diety, każdy pacjent sam sprawdza, co mu odpowiada. W tym celu przydatna jest kilkutygodniowa rehabilitacja. Jednak jakość życia zależy przede wszystkim nie od skutków operacji, ale od możliwego nawrotu nowotworu.
