Zabiegi chirurgiczne można podzielić na otwarte lub zamknięte (minimalnie inwazyjne).
W przypadku zabiegów chirurgicznych metodą otwartą chirurg wykonuje większe nacięcia skóry, odsłaniając w ten sposób obszar operacyjny. Zabieg przeprowadza się więc na otwartym ciele.
Zabieg minimalnie inwazyjny odbywa się natomiast w trybie zamkniętym. Wymagane są jedynie niewielkie nacięcia skóry. Przez nie wprowadza się zminiaturyzowane narzędzia endoskopowe, takie jak na przykład
- szczypce,
- nożyczki,
- urządzenia do płukania i odsysania,
- narzędzia do szycia oraz
- kamera wideo.
Dzięki systemowi wideo na monitorze wyświetlany jest obraz – w niektórych przypadkach nawet trójwymiarowy. Umożliwia to wyraźny wgląd w obszar operacyjny. Minimalnie inwazyjne zabiegi endoskopowe w jamie brzusznej nazywane są laparoskopią, a w klatce piersiowej – torakoskopią.
Przełyk łączy gardło z żołądkiem © SciePro| AdobeStock
Przełyk (esophagus) jest z funkcjonalnego punktu widzenia dość prostym organem. Transportuje pokarm z jamy ustnej do żołądka. Jednak ze względu na położenie za płucami jest trudno dostępny chirurgicznie. Podczas zabiegu istnieje ryzyko
- uszkodzenia płuc,
- pobliskich dużych naczyń krwionośnych,
- śledziony lub
- przeponę
. Dlatego operacje przełyku stanowią z chirurgicznego punktu widzenia złożone i obarczone powikłaniami wyzwanie.
W chirurgii minimalnie inwazyjnej występuje mniej powikłań ze względu na mniejsze urazy związane z operacją. Dlatego obecnie chirurgia minimalnie inwazyjna w zakresie przełyku należy do standardowych procedur.
Oprócz zmniejszonego ryzyka powikłań zabiegi minimalnie inwazyjne mają zasadniczo następujące zalety w porównaniu z zabiegami otwartymi:
- Mniejszy ból po operacji, dzięki czemu pacjent może szybciej wstać i poruszać się. Zmniejsza to ryzyko zakrzepicy.
- Wcześniejsze wypisanie ze szpitala.
- Lepszy efekt kosmetyczny dzięki mniejszym bliznom.
- Występuje mniej zaburzeń gojenia się ran.
Obecnie większość pacjentów z chorobami przełyku można leczyć metodami minimalnie inwazyjnymi.
W niektórych przypadkach zabieg minimalnie inwazyjny nie jest jednak możliwy. Wtedy zabieg musi być przeprowadzony metodą otwartą. Przeciwko operacji minimalnie inwazyjnej przemawiają następujące przeciwwskazania:
- Zrosty i zrosty po wcześniejszych operacjach
- Infekcje skóry lub powłok brzusznych
- zapalenie otrzewnej (peritonitis) lub opłucnej (pleuritis)
- Niekontrolowane zaburzenia krzepnięcia krwi
- choroby serca lub płuc, które wiążą się z podwyższonym ryzykiem znieczulenia.
Typowym obszarem zastosowania minimalnie inwazyjnej chirurgii przełyku jest leczenie
Inne obszary zastosowania to na przykład:
- wady rozwojowe przełyku
- urazy przełyku
- Przepuklina rozworu przełykowego (przepuklina przeponowa): części żołądka przedostają się przez otwór w przeponie, przez który przechodzi przełyk
- Achalazja: niezdolność dolnego zwieracza przełyku do wystarczającego otwarcia się w celu przepuszczenia pokarmu do żołądka
- Uchyłki (wybrzuszenia) przełyku
- Łagodne guzy mięśni przełyku (mięśniaki gładkokomórkowe)
W przypadku zaawansowanego raka przełyku konieczne jest zazwyczaj częściowe lub całkowite usunięcie przełyku. Nazywa się to resekcją przełyku lub esofagektomią. Często nie można również pozostawić w organizmie węzłów chłonnych jamy brzusznej i klatki piersiowej.
Celem jest całkowite usunięcie guza i stworzenie nowego połączenia między jamą ustną a żołądkiem lub jelitem.
Możliwe metody
W tym celu przyjęły się dwie metody:
- chirurgiczne metodą otwartą,
- całkowicie minimalnie inwazyjne lub
- częściowo otwarta i częściowo minimalnie inwazyjna (metoda hybrydowa)
:
- ezofagektomia przezprzełykowa (operacja przez jamę brzuszną i szyję)
- ezofagektomia transtorakalna (operacja przez jamę brzuszną i klatkę piersiową)
Transhiatalna resekcja przełyku jest najczęściej stosowana u pacjentów z uszkodzeniami płuc, a wówczas jako wariant chirurgii otwartej. Również w trudnych przypadkach stosuje się metodę hybrydową lub całkowicie otwartą.
Przeprowadzenie torakoskopowo-laparoskopowej resekcji przełyku
Ze względu na nieco większe szanse przeżycia wiele ośrodków wykonuje transtorakalną esofagektomię metodą minimalnie inwazyjną. Nazywa się to również torakoskopowo-laparoskopową resekcją przełyku.
Jest to połączenie dwóch zabiegów endoskopowych:
- laparoskopii (endoskopii w jamie brzusznej) oraz
- torakoskopii (endoskopii w jamie klatki piersiowej).
Zabieg rozpoczyna się od laparoskopii. Pacjent leży na plecach, a chirurg wprowadza do organizmu narzędzia endoskopowe przez pięć niewielkich nacięć skóry na brzuchu. Następnie odsłania dolną część przełyku wraz z otaczającymi ją węzłami chłonnymi. Następnie przekształca żołądek w rurkę, tak aby można go było później połączyć z pozostałą w organizmie częścią przełyku. Na koniec chirurg wyjmuje narzędzia z organizmu i zszywa miejsca dostępu.
W celu wykonania kolejnej torakoskopii pacjent zostaje ułożony w pozycji bocznej. Również w tym przypadku konieczne jest wykonanie pięciu nacięć skóry, tym razem na klatce piersiowej. Chirurg oddziela teraz przełyk wraz z węzłami chłonnymi od otaczających tkanek aż do poziomu tuż poniżej szyi.
Odsłonięcie przełyku jest utrudnione ze względu na ścisłe połączenie
- z aortą,
- osierdziem,
- głównych oskrzeli oraz
- do tchawicy
jest bardzo skomplikowane. Jeśli guz znajduje się w odcinku szyjnym przełyku, konieczne jest również odsłonięcie szyi. Jednak w większości przypadków odcinek szyjny przełyku może pozostać w ciele. Zabieg ogranicza się zatem do jamy klatki piersiowej.
Chirurg wprowadza teraz do jamy klatki piersiowej rurkę żołądkową przygotowaną w pierwszym etapie. Usuwa przełyk wraz z węzłami chłonnymi z organizmu poprzez nacięcie skóry o długości około pięciu centymetrów. Następnie łączy rurkę żołądkową z pozostałą częścią przełyku.
Po usunięciu instrumentów endoskopowych zamyka się nacięcia.
Pacjenci z rakiem przełyku wymagają specjalnej opieki pooperacyjnej, aby na czas wykryć nawrót nowotworu.
Częstym zabiegiem jest również minimalnie inwazyjna terapia refluksu, tzw. plastyka antyrefluksowa.
Przyczyną refluksu jest zazwyczaj przepuklina przeponowa z wysunięciem się wejścia do żołądka do klatki piersiowej obok przełyku. W rezultacie mechanizm zamykający na przejściu z przełyku do żołądka nie działa już prawidłowo, a kwaśna zawartość żołądka przedostaje się do przełyku.
Przedstawienie zdrowego żołądka (po lewej) i żołądka dotkniętego refluksem (po prawej). Przepona to błona pokrywająca żołądek © bilderzwerg | AdobeStock
Laparoskopową operację przeciwrefluksową (LARO) zaleca się pacjentom,
- którzy reagują na leczenie inhibitorami pompy protonowej, ale nie tolerują tych leków
- którzy pomimo leczenia inhibitorami pompy protonowej wykazują objawy refluksu, w szczególności cofanie się treści pokarmowej do jamy ustnej
- którzy pomimo leczenia inhibitorami pompy protonowej wykazują nietypowe objawy refluksu, takie jak na przykład przewlekły kaszel, nawracające zapalenia zatok, astma, zaburzenia oddychania związane ze snem, chrypka, erozje zębów i bóle w klatce piersiowej.
Jeśli jednak na pierwszym planie występują nietypowe objawy refluksu, szanse powodzenia zabiegu LARO są znacznie mniejsze. Zabieg LARO jest również mniej skuteczny lub w niektórych przypadkach nieodpowiedni u pacjentów z
Po wprowadzeniu narzędzi laparoskopowych chirurg zwęża poszerzoną szczelinę przeponową. Często stosuje się w tym celu siatkę (hiatoplastyka).
Następnie chirurg owija kopułę żołądka w formie mankietu wokół najniższej części przełyku (fundoplikacja). Mankiet może
- całkowicie (fundoplikacja laparoskopowa metodą Nissena) – najczęściej stosowana odmiana,
- częściowo (fundoplikacja laparoskopowa według Toupeta) lub
- tylko w przedniej części (fundoplikacja laparoskopowa według Dor) – najrzadziej stosowana odmiana)
.
Po usunięciu przełyku normalne odżywianie doustne nie jest początkowo możliwe. Zamiast tego koncentraty pokarmowe podaje się bezpośrednio do jelita, w niektórych przypadkach nawet przez kilka miesięcy. Pacjent może zapobiegać niedożywieniu poprzez przyjmowanie roztworów o wysokiej wartości energetycznej.
Jeśli treść pokarmowa zbyt szybko dostanie się do jelita cienkiego, może dojść do
- nieprzyjemnego uczucia pełności,
- biegunki,
- bólu,
- napadom potliwości oraz
- drżenie
. Osoby dotknięte tym zespołem dumpingu mogą mu zapobiegać poprzez świadome odżywianie się i picie. Należy zwracać uwagę na to,
- jeść powoli,
- dokładnie przeżuwać,
- nie „popijać” posiłku napojami oraz
- unikać płynnych potraw.
W przypadku fundoplikacji pacjent zazwyczaj może spożywać lekkie, lekkostrawne posiłki już następnego dnia po operacji. Od trzeciego dnia może zazwyczaj ponownie jeść normalnie.
Pacjenci po zabiegu minimalnie inwazyjnym muszą – w zależności od schorzenia – zmienić sposób odżywiania. Dlatego zazwyczaj otrzymują porady dietetyczne. Przez pewien czas mogą nie odczuwać głodu i muszą rozłożyć spożycie pokarmów i płynów na kilka małych porcji.
Zasadniczo nie ma standardowej diety, każdy pacjent sam sprawdza, co mu odpowiada.
Każda operacja wiąże się z ogólnym ryzykiem operacyjnym. Należą do niego na przykład
- zakażenia,
- krwawienia pooperacyjne oraz
- zakrzepica.
Ponadto istnieją specyficzne ryzyka powikłań, które wynikają z typowych cech charakterystycznych chirurgii minimalnie inwazyjnej. Wprowadzenie instrumentów endoskopowych może więc spowodować krwawienia i pęknięcia w sąsiednich tkankach.
Ponieważ podczas zabiegu minimalnie inwazyjnego wprowadza się powietrze, może ono gromadzić się w skórze (emfizema skórna). Ponadto wzrost ciśnienia może powodować powikłania dotyczące serca, płuc i krążenia krwi.
W rzadkich przypadkach podczas laparoskopowej operacji antyrefluksowej może dojść do
- do urazów, zwłaszcza śledziony i innych narządów,
- przesunięciu lub rozpuszczeniu mankietu do jamy klatki piersiowej,
- komplikacje oddechowe oraz
- zaburzeń połykania
.
Również podczas esofagektomii mogą wystąpić urazy poszczególnych narządów. Poważnym problemem jest nieszczelność połączenia między przełykiem a żołądkiem. Może to prowadzić do zapalenia płuc.
Ogólnie rzecz biorąc, szanse powodzenia i rokowania po zabiegach minimalnie inwazyjnych na przełyku są jednak bardzo dobre. Większość pacjentów po fundoplikacji odzyskuje w znacznym stopniu normalną jakość życia.
Operację powinni wykonywać doświadczeni chirurdzy w wyspecjalizowanych ośrodkach.
