Chirurgie oesophagienne mini-invasive

Les interventions chirurgicales peuvent être classées en deux catégories : ouvertes ou fermées (mini-invasives).

Dans les procédures chirurgicales ouvertes, le chirurgien pratique des incisions cutanées plus importantes afin d'exposer la zone opératoire. L'intervention est donc réalisée sur le corps ouvert. 

Une intervention mini-invasive, en revanche, se déroule de manière fermée. Seules de petites incisions cutanées sont nécessaires. C'est par celles-ci qu'il introduit des instruments endoscopiques miniaturisés, tels que

• des pinces,
• des ciseaux,
• des dispositifs d'irrigation et d'aspiration,
• des instruments de suture et
• une caméra vidéo. 

Le système vidéo permet d'afficher une image – parfois même en trois dimensions – sur un écran. Cela offre une vue claire de la zone opératoire. Les interventions endoscopiques mini-invasives pratiquées dans la cavité abdominale sont appelées laparoscopie, et celles pratiquées dans la cavité thoracique, thoracoscopie.

D'un point de vue fonctionnel, l'œsophage est un organe assez simple. Il transporte les aliments de la bouche vers l'estomac. Cependant, situé derrière les poumons, il est difficile d'y accéder chirurgicalement. Lors d'une intervention, il existe un risque de

• de léser le poumon,
• les gros vaisseaux sanguins situés à proximité,
• la rate ou
• le diaphragme

. C'est pourquoi, d'un point de vue chirurgical, les opérations de l'œsophage constituent un défi complexe et source de complications.

En chirurgie mini-invasive, les complications sont moins fréquentes en raison de la réduction des lésions liées à l'intervention. C'est pourquoi la chirurgie mini-invasive est aujourd'hui la procédure standard dans le domaine de l'œsophage.

Outre la réduction du risque de complications, les interventions mini-invasives présentent en principe les avantages suivants par rapport aux procédures ouvertes :

• Moins de douleurs après l'opération, ce qui permet au patient de se lever et de bouger plus tôt. Cela réduit le risque de thrombose.
• Sortie plus rapide de l'hôpital.
• Meilleur résultat esthétique grâce à des cicatrices plus petites.
• Moins de troubles de la cicatrisation.

Aujourd'hui, la plupart des patients atteints de maladies de l'œsophage peuvent être traités par chirurgie mini-invasive.

Dans certains cas, une intervention mini-invasive n'est toutefois pas possible. L'intervention doit alors être réalisée à ciel ouvert. Les contre-indications suivantes s'opposent à une chirurgie mini-invasive :

• Adhérences et collages suite à des opérations antérieures
• Infections de la peau ou de la paroi abdominale
• Inflammation du péritoine (péritonite) ou de la plèvre (pleurésie)
• Troubles de la coagulation sanguine incontrôlables
• Maladies cardiaques ou pulmonaires associées à un risque accru lié à l'anesthésie.

Le domaine d'application typique de la chirurgie mini-invasive de l'œsophage est le traitement des

• tumeurs malignes de l'œsophage (cancer de l'œsophage : carcinome œsophagien),
• des lésions précancéreuses (précancéroses) et
• du reflux gastro-œsophagien (chirurgie antireflux).

D'autres domaines d'application sont par exemple :

• les malformations de l'œsophage
• Lésions de l'œsophage
• Hernie hiatale : des parties de l'estomac font saillie à travers l'ouverture du diaphragme par laquelle passe l'œsophage
• Achalasie : incapacité du sphincter inférieur de l'œsophage à s'ouvrir suffisamment pour permettre le passage des aliments vers l'estomac
• Diverticules (protrusions) de l'œsophage
• Tumeurs bénignes de la musculature de l'œsophage (léiomyomes)

En cas de cancer de l'œsophage à un stade avancé, l'ablation partielle ou totale de l'œsophage est généralement nécessaire. On parle alors de résection œsophagienne ou d'œsophagectomie. Souvent, les ganglions lymphatiques de la cavité abdominale et thoracique ne peuvent pas non plus rester dans le corps.

L'objectif est d'enlever complètement la tumeur et de créer une nouvelle jonction entre la bouche et l'estomac ou l'intestin.

Procédés possibles

Deux méthodes se sont imposées à cet effet :

• en chirurgie ouverte,
• entièrement mini-invasives ou
• en partie ouvertes et en partie mini-invasives (technique hybride)

:

• œsophagectomie transhiatale (intervention par l'abdomen et le cou)
• œsophagectomie transthoracique (intervention par voie abdominale et thoracique)

L'ablation transhiatale de l'œsophage est généralement pratiquée chez les patients atteints d'une insuffisance pulmonaire, sous forme de chirurgie ouverte. Même dans les cas difficiles, on recourt soit à la technique hybride, soit à la variante de chirurgie entièrement ouverte.

Réalisation de la résection œsophagienne thoracoscopique-laparoscopique

En raison d'un taux de survie légèrement supérieur, de nombreux centres pratiquent l'œsophagectomietransthoracique par voie mini-invasive. Cette technique est également appelée résection œsophagienne thoracoscopique-laparoscopique.

Il s'agit d'une combinaison de deux interventions endoscopiques :

• une laparoscopie (endoscopie de la cavité abdominale) et
• une thoracoscopie (endoscopie de la cavité thoracique).

L'intervention commence par une laparoscopie. Le patient étant en décubitus dorsal, le chirurgien introduit les instruments endoscopiques dans le corps par cinq petites incisions cutanées au niveau de l'abdomen. Il expose ensuite la partie inférieure de l'œsophage ainsi que les ganglions lymphatiques environnants. Il remodèle ensuite l'estomac en forme de tube afin de pouvoir le relier ultérieurement à la partie de l'œsophage qui reste dans le corps. Pour finir, le chirurgien retire les instruments du corps et suture les sites d'incision.

Pour la thoracoscopie qui suit, le patient est placé en décubitus latéral. Cinq incisions cutanées sont également nécessaires, cette fois au niveau de la cage thoracique. Le chirurgien dissèque alors l'œsophage jusqu'à un peu en dessous du cou, y compris les ganglions lymphatiques, pour le séparer des tissus environnants.

La mise à nu de l'œsophage est difficile en raison de la proximité

• avec l'aorte,
• au péricarde,
• aux bronches principales et
• à la trachée

. Si la tumeur se trouve dans la partie cervicale de l'œsophage, il faut également pratiquer une dissection au niveau du cou. Dans la plupart des cas, la partie cervicale de l'œsophage peut toutefois rester à l'intérieur du corps. L'intervention se limite ainsi à la cavité thoracique.

Le chirurgien remonte alors le tube gastrique préparé lors de la première étape dans la cavité thoracique. Il retire l'œsophage ainsi que les ganglions lymphatiques du corps par une incision cutanée d'environ cinq centimètres. Il relie ensuite le tube gastrique au reste de l'œsophage.

Une fois les instruments endoscopiques retirés, les incisions sont refermées.

Les patients atteints d'un cancer de l'œsophage nécessitent un suivi particulier afin de détecter à temps toute récidive de la tumeur.

Le traitement mini-invasif du reflux, appelé plastie antireflux, est également une intervention courante.

Le reflux est généralement dû à une hernie diaphragmatique, avec remontée de l'entrée de l'estomac dans la cage thoracique, à côté de l'œsophage. De ce fait, le mécanisme de fermeture au niveau de la jonction entre l'œsophage et l'estomac ne fonctionne plus correctement, et le contenu acide de l'estomac remonte dans l'œsophage.

La chirurgie laparoscopique antireflux (LARO) est recommandée pour les patients

• qui répondent au traitement par inhibiteurs de la pompe à protons, mais ne le tolèrent pas
• qui présentent des symptômes de reflux malgré un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons, en particulier un reflux de bol alimentaire dans la cavité buccale
• qui, malgré un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons, présentent des symptômes de reflux atypiques, tels qu'une toux chronique, des sinusites récurrentes, de l'asthme, des troubles respiratoires liés au sommeil, un enrouement, une érosion dentaire et des douleurs thoraciques.

Toutefois, lorsque les symptômes de reflux atypiques prédominent, les chances de succès de la LARO sont nettement réduites. La LARO est également moins efficace, voire contre-indiquée, chez les patients présentant

• obésité excessive
• d'un estomac irritable
• syndrome du côlon irritable
• des troubles anxieux et des dépressions
• d'hypochondrie ou de sautes d'humeur.

Après avoir introduit les instruments laparoscopiques, le chirurgien réduit l'ouverture du diaphragme. On utilise souvent un filet (hiatoplastie) à cette fin.

Le chirurgien enroule ensuite la voûte gastrique en forme de manchon autour de la partie inférieure de l'œsophage (fundoplicature). Le manchon peut

• complète (fundoplicature laparoscopique selon Nissen) – variante la plus couramment utilisée,
• partielle (fundoplicature laparoscopique selon Toupet) ou
• uniquement dans la partie antérieure (fundoplicature laparoscopique selon Dor) – variante la moins courante)

.

Après l'ablation de l'œsophage, une alimentation normale par voie orale n'est dans un premier temps plus possible. À la place, des concentrés alimentaires sont administrés directement dans l'intestin, parfois pendant plusieurs mois. Le patient peut prévenir la malnutrition grâce à l'administration de solutions à haute teneur énergétique.

Si le bol alimentaire parvient trop rapidement dans l'intestin grêle, cela peut entraîner

• une sensation désagréable de satiété,
• de diarrhées,
• des douleurs,
• des sueurs et
• des tremblements

. Les personnes concernées peuvent prévenir ce syndrome de dumping en mangeant et en buvant de manière consciente. Il faut veiller à

• de manger lentement,
• de bien mâcher,
• de ne pas « faire passer » les aliments avec des boissons et
• d'éviter les aliments liquides.

En cas de fundoplicature, le patient peut généralement commencer à prendre une alimentation légère dès le lendemain de l'opération. À partir du troisième jour, il peut généralement recommencer à manger normalement.

Les patients ayant subi une intervention mini-invasive doivent, selon leur pathologie, modifier leur alimentation. C'est pourquoi ils bénéficient généralement de conseils nutritionnels. La sensation de faim peut être absente pendant un certain temps, et ils doivent répartir leur apport alimentaire et hydrique en plusieurs petites portions individuelles.

En principe, il n'existe pas de régime standard, mais chaque patient explore ses propres possibilités.

Toute opération comporte des risques généraux liés à l'intervention. Il s'agit par exemple

• les infections,
• des saignements postopératoires et
• les thromboses.

Il existe en outre des risques de complications spécifiques liés aux particularités de la chirurgie mini-invasive. L'introduction des instruments endoscopiques peut ainsi entraîner des saignements et des lésions dans les tissus voisins.

Comme de l'air est insufflé pendant une intervention mini-invasive, de l'air peut s'accumuler dans la peau (emphysème cutané). De plus, l'augmentation de la pression peut entraîner des complications au niveau du cœur, des poumons et de la circulation sanguine.

Dans de rares cas, la chirurgie laparoscopique antireflux peut entraîner

• des lésions, notamment de la rate et d'autres organes,
• un glissement ou une dissolution de la manchette dans la cavité thoracique,
• des complications respiratoires et
• des troubles de la déglutition

.

Des lésions spécifiques à certains organes peuvent également survenir lors d’une œsophagectomie. Une fuite au niveau de la jonction entre l’œsophage et le tube gastrique constitue une complication grave. Elle peut entraîner une pneumonie.

Dans l'ensemble, les chances de succès et le pronostic après des interventions mini-invasives sur l'œsophage sont toutefois très bons. La plupart des patients retrouvent une qualité de vie largement normale après une fundoplicature.

L'opération doit être réalisée par des chirurgiens expérimentés dans des centres spécialisés.