Cancer de l'œsophage : symptômes et traitement du carcinome malin de l'œsophage

L'œsophage est un tube musculaire d'environ 25 centimètres de long. Il relie la bouche ou le pharynx à l'estomac. L'œsophage a un diamètre d'environ deux centimètres.

Grâce à des mouvements ondulatoires, l'œsophage achemine le bol alimentaire de la bouche vers l'estomac. Des sphincters situés à ses extrémités supérieure et inférieure ferment l'œsophage. Lorsque cela est nécessaire, les sphincters s'ouvrent pour permettre la progression de la nourriture.

L'œsophage se divise en trois parties :

• la partie cervicale
• Partie thoracique
• Zone de transition œsophage-estomac (jonction œsophagogastrique)

L'œsophage est le conduit qui relie le pharynx à l'estomac © bilderzwerg / Fotolia

Le cancer de l'œsophage, également appelé carcinome œsophagien, est un cancer de l'œsophage (généralement malin). Les cellules se modifient de telle sorte qu'elles se multiplient de manière incontrôlée et peuvent détruire les tissus environnants.

En Allemagne, environ 5 700 hommes et 1 700 femmes ont développé un cancer de l'œsophage en 2018. En 2014, l'âge moyen de survenue de la maladie était de 67 ans pour les hommes et de 71 ans pour les femmes.

Les deux types de cancer de l'œsophage les plus fréquents et les plus importants sont le carcinome épidermoïde et l'adénocarcinome.

• L'adénocarcinome (carcinome de Barrett) trouve son origine dans le tissu glandulaire. Il se développe presque exclusivement au niveau de la jonction avec l'estomac.
• Le carcinome épidermoïde, en revanche, prend naissance dans la muqueuse.

Avec 50 à 60 %, les carcinomes épidermoïdes représentent la plus grande partie des cas, les adénocarcinomes environ un tiers.

L'œsophage est un organe très extensible. Les troubles n'apparaissent donc qu'à un stade avancé. La tumeur est alors si volumineuse qu'elle altère le fonctionnement de l'organe. C'est pourquoi le cancer de l'œsophage est souvent qualifié de « cancer silencieux ».

La dysphagie (difficulté à avaler) est un symptôme caractéristique des stades avancés de la maladie. Le processus de déglutition est perturbé par la tumeur qui occupe de l'espace, et le patient a des difficultés à avaler. Les patients perçoivent cela comme une douleur derrière le sternum ou dans la partie supérieure de l'abdomen, accompagnée d'une sensation de pression.

Pour que ces difficultés à avaler apparaissent, le cancer doit déjà avoir considérablement rétréci l’œsophage. Ce rétrécissement rend l’ingestion de nourriture difficile. De nombreux patients ne peuvent donc plus ingérer d'aliments solides. Ils perdent ainsi plusieurs kilos en quelques semaines. Dans la plupart des cas, le cancer de l'œsophage s'accompagne donc d'une perte de poids involontaire.

D'autres symptômes peuvent

• des vomissements,
• un manque d'appétit et
• des troubles digestifs

. Environ un tiers des personnes touchées se plaignent également de

• de régurgitations, c'est-à-dire le reflux de nourriture, et
• une salivation excessive.

Si le cancer se développe dans la partie inférieure de l'œsophage, une envie de tousser peut être un symptôme possible. Si la tumeur exerce en outre une pression sur le larynx ou les cordes vocales, une enrouement s'ajoute à ces symptômes.

À un stade avancé et en cas de métastases, on peut palper des ganglions lymphatiques enflés au niveau du cou.

À ce jour, on ne sait pas encore exactement pourquoi une tumeur se développe dans l'œsophage. Il existe toutefois certains facteurs qui augmentent le risque de développer la maladie.

Les principaux facteurs de risque de carcinome épidermoïde sont

• le tabagisme,
• une consommation excessive d'alcool à forte teneur en alcool,
• une alimentation déséquilibrée, pauvre en fruits et légumes, ainsi que
• la consommation fréquente d'aliments et de boissons très chauds.

Les adénocarcinomes apparaissent souvent à la suite d'un reflux gastro-œsophagien. Dans ce tableau clinique, le suc gastrique acide remonte de manière persistante dans l'œsophage et irrite les tissus qui s'y trouvent (brûlures d'estomac chroniques). 

Ce reflux chronique de sucs digestifs dans l’œsophage favorise l’apparition de l’œsophage de Barrett. Il s’agit d’une altération inflammatoire de la partie inférieure de l’œsophage, au niveau de la jonction avec l’estomac (jonction œso-gastrique), accompagnée de la formation d’ulcères.

L'œsophage de Barrett est ce qu'on appelle une lésion précancéreuse (stade précurseur du cancer), à partir de laquelle un carcinome peut se développer. C'est pourquoi l'adénocarcinome est également appelé carcinome de Barrett. D'autres facteurs de risque de développement d'un adénocarcinome sont également

• le tabagisme et
• une consommation insuffisante de fruits et légumes ainsi que
• le surpoids.

La plupart des tumeurs de l'œsophage se développent à partir d'un stade précancéreux. Le syndrome de Plummer-Vinson est également une lésion précancéreuse pouvant donner lieu à une tumeur de l'œsophage. Ce syndrome se développe en cas d’anémie ferriprive de longue date. Il se caractérise notamment par des fissures aux coins de la bouche et des troubles de la déglutition.

Une achalasie (dysfonctionnement de l'œsophage) peut également, à long terme, augmenter le risque de cancer de l'œsophage. Dans le cas de l'achalasie œsophagienne, le fonctionnement du sphincter œsophagien inférieur est perturbé. Cela peut notamment entraîner un reflux de nourriture non digérée de l'estomac vers l'œsophage.

Outre les facteurs de risque mentionnés ci-dessus, d'autres facteurs peuvent favoriser l'apparition d'un cancer de l'œsophage :

• des cicatrices suite à des brûlures chimiques par des solutions alcalines
• une radiothérapie antérieure au niveau de l'œsophage pour le traitement d'autres types de cancer.

On ne sait pas avec certitude si les infections par le papillomavirus humain jouent également un rôle.

Antécédents médicaux et présence de facteurs de risque, associés à

• des difficultés à avaler,
• d'un enrouement ou
• toux

peuvent être considérés comme des signes évocateurs d'un cancer de l'œsophage. Une consultation médicale doit être effectuée dans les plus brefs délais. Les antécédents médicaux, les facteurs de risque et les symptômes, tels que les difficultés à avaler ou la toux, constituent des indices.

Pour confirmer le diagnostic, le médecin doit toutefois procéder à un examen de l'œsophage (endoscopie ou œsophagoscopie). Pour ce faire, il introduit dans l'œsophage, par la bouche, un instrument fin, tubulaire et flexible muni d'une source lumineuse et d'une caméra intégrées (endoscope). Cela permet au médecin d'examiner la surface de l'œsophage à la recherche de modifications tissulaires pathologiques.

Pour mieux détecter ces altérations, certaines zones de la muqueuse peuvent être colorées (chromoendoscopie) et analysées à l'aide d'un logiciel. Si des zones suspectes apparaissent, le médecin peut en outre prélever immédiatement un échantillon de tissu. Au laboratoire, un pathologiste examine cet échantillon au niveau histologique. Cela permet de diagnostiquer sans équivoque un cancer de l'œsophage.

Afin de pouvoir mettre en place le traitement approprié, il est nécessaire de déterminer la taille et l'étendue de la tumeur. Une échographie endoscopique (endosonographie) permet d'évaluer

• jusqu'à quelle profondeur la tumeur s'est déjà développée et
• si elle s'est étendue aux tissus voisins.

Une tomodensitométrie (TDM) du cou, du thorax et de l'abdomen ainsi qu'une échographie du foie permettent de diagnostiquer l'étendue de la maladie. Il s'agit de rechercher d'éventuelles métastases et une atteinte des tissus voisins.

En cas de tumeurs avancées, d'autres examens peuvent également être réalisés pour détecter des métastases,

• la TEP/TDM (examen combiné de tomographie par émission de positons et de TDM),
• le cas échéant, une imagerie par résonance magnétique (IRM) comme alternative à la TDM,
• une laparoscopie (examen de la cavité abdominale) et/ou
• une thoracoscopie (examen de la cavité thoracique et de la plèvre)

. Les résultats de ces examens permettent de déterminer le stade de la tumeur (stade tumoral) à l'aide de la classification TNM. Cela permet de définir le traitement le plus prometteur.

Les patients atteints d’un cancer de l’œsophage doivent être pris en charge dans des centres spécialisés par des experts expérimentés.

Dans le cadre d'un comité interdisciplinaire de prise en charge des tumeurs, avec la participation de

• radiologues,
• gastro-entérologues,
• oncologues,
• radio-oncologues et
• d'autres spécialités si nécessaire

discutent en détail du traitement le plus adapté au patient.

Les méthodes de traitement utilisées pour le cancer de l'œsophage dépendent

• de la localisation,
• de l'étendue,
• du type et
• de l'agressivité de la tumeur

. Il est donc très important de savoir si la tumeur est localisée ou si elle s’est déjà propagée aux tissus voisins ou à d’autres organes. 

Aux stades précoces, une ablation endoscopique peut parfois suffire. Elle consiste à retirer les parties superficielles de la tumeur, tant que la lésion se limite à la muqueuse. Si la lésion est plus étendue, la chirurgie est généralement la procédure de choix. Elle consiste à retirer partiellement ou totalement l’œsophage. Souvent, une partie de l'estomac est transformée en substitut afin que les aliments puissent continuer à parvenir dans le tube digestif. La jonction entre l'œsophage et l'estomac, ou le substitut gastrique, est déterminante pour la fonction de déglutition et la qualité de vie. Une radiothérapie est également généralement pratiquée.

La procédure décisive est l'intervention chirurgicale dans le cadre de la chirurgie de l'œsophage, au cours de laquelle la tumeur est retirée de l'œsophage. Avant l'opération, une chimiothérapie ou une radiothérapie combinée à une chimiothérapie est souvent réalisée. Ces méthodes de traitement néoadjuvantes permettent d'augmenter les chances de succès.

Aux stades précoces du cancer, une endoscopie suffit souvent. Le chirurgien retire alors les parties supérieures de la muqueuse œsophagienne à l'aide d'une boucle. Cela est possible lorsque la tumeur est encore limitée à la muqueuse œsophagienne (ce qu'on appelle un carcinome précoce). Dans certains cas, l'œsophage peut ainsi être entièrement préservé.

Les tumeurs plus volumineuses nécessitent toutefois généralement une ablation totale ou au moins partielle de l'œsophage. En fonction de l'état du patient et de l'étendue du cancer, les ablations de l'œsophage peuvent être réalisées

• être réalisées par chirurgie ouverte,
• partiellement (technique dite hybride) ou
• complètement par une technique mini-invasive (chirurgie par voie endoscopique)

. Le recours à la chirurgie mini-invasive de l'œsophage peut réduire considérablement le taux de complications liées à l'opération du cancer de l'œsophage. Des études ont démontré les avantages de la chirurgie mini-invasive de l'œsophage pour le patient. La technique hybride ou une intervention entièrement mini-invasive est donc considérée comme la nouvelle référence.

Les parties restantes de l'œsophage sont ensuite reliées à l'estomac. L'alimentation reste ainsi possible même après l'opération. Une partie de l'estomac, transformée en tube gastrique, fait alors office de substitut de l'œsophage. Cette technique permet d'obtenir une très bonne fonction de déglutition et, par conséquent, une bonne qualité de vie.

Si l'estomac doit également être retiré partiellement ou complètement, une partie de l'intestin grêle peut être transformée en œsophage.

Afin d'améliorer le pronostic, les ganglions lymphatiques de l'abdomen et du thorax/médiastin (ce qu'on appelle une lymphadénectomie à deux champs) sont également retirés, et dans certains cas, ceux du cou (ce qu'on appelle une lymphadénectomie à trois champs).

Si des métastases se sont déjà formées dans d'autres organes, l'opération ne vise pas la guérison, mais plutôt le soulagement des symptômes. On parle alors de traitement palliatif.

Les patients atteints d'un cancer de l'œsophage doivent se faire soigner dans des hôpitaux disposant d'une expérience particulière dans ce domaine. Ces établissements regroupent différents experts du cancer de l'œsophage qui collaborent au sein d'une conférence tumorale. Ensemble, ils élaborent une stratégie thérapeutique personnalisée pour le patient.

La plupart du temps, ces équipes regroupent des spécialistes issus des domaines suivants

• gastro-entérologie,
• l'oncologie,
• la radiothérapie,
• la radiologie,
• chirurgie et
• pathologie

. Les experts tiennent compte des procédures diagnostiques et thérapeutiques recommandées par les directives.

Les centres de traitement oncologique, généralement certifiés par la Société allemande du cancer, garantissent une qualité élevée et constante dans la prise en charge des patients atteints d’un cancer de l’œsophage.

L'association allemande d'aide contre le cancer (Deutsche Krebshilfe) a également mis à la disposition des patients des informations compréhensibles. La base technique est la directive S3 du programme de directives en oncologie concernant le diagnostic et le traitement des carcinomes épidermoïdes ainsi que le traitement des carcinomes épidermoïdes et des adénocarcinomes du tractus digestif supérieur.

Pour les personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage, il est important que le diagnostic et le traitement soient planifiés au sein d'un comité d'experts et que l'établissement dispose d'une expérience en chirurgie complexe de l'œsophage.

Quels sont les symptômes typiques du cancer de l'œsophage ?

Les premiers signes apparaissent souvent tardivement. Ils commencent fréquemment par des difficultés croissantes à s’alimenter, une sensation d’oppression ou des douleurs derrière le sternum. D’autres symptômes incluent une perte de poids inexpliquée, des vomissements, des brûlures d’estomac ou des modifications de la voix.

Comment détecter une tumeur de l'œsophage ?

Une tumeur peut passer inaperçue pendant longtemps. Les symptômes suspects sont notamment des difficultés à avaler, la sensation que la nourriture reste coincée, ainsi que des douleurs ou des régurgitations répétées.

Cette maladie est-elle guérissable ?

La possibilité d'une guérison dépend fortement du stade de la maladie. Si la maladie est détectée tôt et que la tumeur est complètement retirée, les chances de guérison sont meilleures. En cas de métastases, on privilégie généralement un traitement visant à soulager les symptômes ou un traitement palliatif.

Comment se déroule l'examen en cas de suspicion ?

On procède généralement d'abord à une endoscopie, au cours de laquelle le médecin examine l'œsophage de l'intérieur et prélève des tissus si nécessaire. Ensuite, des examens d'imagerie permettent de déterminer l'étendue de la lésion.

Quel est le traitement habituel du cancer de l'œsophage ?

Selon le stade, on peut envisager des procédures endoscopiques, une intervention chirurgicale, un traitement médicamenteux, une radiothérapie locale ou des approches combinées. La décision doit être prise dans un centre spécialisé. Il est important de fournir des explications claires, de fixer des objectifs réalistes et de tenir compte des souhaits personnels de la personne concernée.