Chirurgie de l'œsophage | Spécialistes et informations

Les raisons justifiant une intervention chirurgicale sur l'œsophage ou sur des structures voisines telles que l'estomac ou le diaphragme sont multiples. Parmi celles-ci, on peut citer :

• les malformations de l'œsophage, telles que l'atrésie de l'œsophage, dans laquelle l'œsophage n'est pas relié à l'estomac ou est tellement rétréci qu'aucun aliment ne peut le traverser, ou la fistule œsophago-trachéale congénitale ou acquise, dans laquelle il existe une communication entre l'œsophage et la trachée
• des lésions dues, par exemple, à l'ingestion de corps étrangers ou à une rupture spontanée de l'œsophage provoquée par des vomissements forcés (rupture œsophagienne émétique, syndrome de Boerhaave)
• Hernie hiatale : en cas de hernie diaphragmatique, des parties de l'estomac font saillie à travers l'ouverture du diaphragme par laquelle passe l'œsophage
• Achalasie : incapacité du sphincter inférieur à s'ouvrir suffisamment pour permettre le passage des aliments vers l'estomac
• Diverticules (protrusions) de l'œsophage
• Cancer de l'œsophage (carcinome œsophagien) tel que le carcinome épidermoïde (cancer provenant de la muqueuse de l'œsophage) ou l'adénocarcinome de la jonction œso-gastrique (carcinome de Barrett, cancer de la zone de jonction entre l'œsophage et l'estomac, provenant des cellules glandulaires)
• Léiomyomes de l'œsophage : tumeurs bénignes de la musculature de l'œsophage, qui peuvent dans de rares cas évoluer en léiomyosarcomes malins
• Reflux gastro-œsophagien : en raison d’un dysfonctionnement du mécanisme de fermeture à l’entrée de l’œsophage dans l’estomac, le reflux du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage peut entraîner des brûlures d’estomac chroniques, des inflammations (œsophage de Barrett), des ulcères et des rétrécissements, ainsi qu'à un carcinome de Barrett à long terme

Autrefois, les opérations de l'œsophage étaient réalisées par chirurgie ouverte, c'est-à-dire qu'il fallait ouvrir la cavité abdominale (laparotomie) et la cavité thoracique (thoracotomie). La chirurgie ouverte peut s'accompagner d'un traumatisme opératoire important et donc, en particulier, de complications pulmonaires et d'un risque accru de mortalité.

Ces risques de complications peuvent être minimisés grâce à la chirurgie mini-invasive. C'est pourquoi les interventions partiellement (technique hybride) ou entièrement mini-invasives sont aujourd'hui considérées comme la référence en chirurgie de l'œsophage.

Les techniques utilisées en chirurgie de l'œsophage sont par exemple :

• Correction laparoscopique (c'est-à-dire par laparoscopie) d'une hernie hiatale
• Interventions ouvertes ou mini-invasives en cas de hernies diaphragmatiques, souvent avec utilisation d’un filet synthétique
• Dilatation endoscopique (appelée dilatation pneumatique par ballonnet) de la zone du sphincter inférieur ou section laparoscopique de la musculature de la partie inférieure de l'œsophage et de l'entrée de l'estomac (cardia ; appelée myotomie de Heller) en cas d'achalasie
• Traitement endoscopique ou mini-invasif, rarement ouvert, des diverticules
• Ablation (généralement mini-invasive) des léiomyomes
• Ablation superficielle d'un cancer de l'œsophage à un stade précoce (appelé carcinome précoce) dans le cadre d'une œsophagoscopie
• Œsophagectomie (ablation de l'œsophage) en cas de cancer de l'œsophage avancé
• Chirurgie antireflux en cas de reflux gastro-œsophagien : destruction de l'épithélium de Barrett (muqueuse œsophagienne pathologiquement altérée) par la chaleur dans le cadre d'une œsophagoscopie et renforcement de l'orifice œsophagien avec du tissu gastrique lors d'une laparoscopie (appelée fundoplicature laparoscopique)

L'œsophagectomie et la chirurgie antireflux sont décrites plus en détail ci-dessous.

L'œsophagectomie (résection de l'œsophage), c'est-à-dire l'ablation de l'œsophage, est généralement pratiquée pour traiter le cancer de l'œsophage.

Bien que la première œsophagectomie ait été réalisée dès 1913 chez un patient atteint d’un cancer de l’œsophage, ce n’est que dans les années 1980 que le risque de mortalité a pu être réduit de 90 % à 20 %. Aujourd'hui, ce risque est inférieur à 4 à 5 %, mais uniquement si l'opération est réalisée par un expert reconnu dans un établissement où un grand nombre de résections de l'œsophage sont pratiquées chaque année.

Il existe en principe deux techniques d’ablation de l’œsophage :

• l'œsophagectomie transhiatale, c'est-à-dire l'ablation par l'ouverture du diaphragme (hiatus œsophagien) par laquelle l'œsophage pénètre dans la cavité abdominale ; cette intervention nécessite une incision abdominale et une incision sur le côté gauche du cou.
• l'œsophagectomie transthoracique, qui consiste à ouvrir la cavité abdominale et la cavité thoracique.

Ces deux techniques peuvent être réalisées en chirurgie ouverte ou de manière entièrement mini-invasive ; une combinaison de chirurgie ouverte et mini-invasive est possible et est appelée technique hybride.

L'œsophagectomie transhiatale est généralement pratiquée en chirurgie ouverte et principalement chez les patients présentant une fonction pulmonaire réduite. Elle constitue une option thérapeutique notamment pour les tumeurs situées dans le tiers inférieur de l'œsophage. En raison d'un taux de survie légèrement supérieur, l'œsophagectomie transthoracique est toutefois privilégiée par de nombreux centres, en particulier sous forme d'intervention mini-invasive (résection œsophagienne thoracoscopique-laparoscopique), pour laquelle le taux de complications est inférieur à celui de la procédure ouverte. Dans les cas difficiles, on a souvent recours à la technique hybride.

Après l'ablation de l'œsophage, le transit alimentaire est assuré en transformant une partie de l'estomac en un tube et en le reliant au reste de l'œsophage. Si l'estomac a également dû être retiré, une partie du gros intestin ou, plus rarement, de l'intestin grêle peut servir de substitut à l'œsophage retiré.

L'opération thoracoscopique-laparoscopique, c'est-à-dire une intervention mini-invasive au niveau de la cavité abdominale et de la cavité thoracique, commence en position couchée sur le dos. À l'aide d'instruments endoscopiques spéciaux, la partie inférieure de l'œsophage et les ganglions lymphatiques environnants sont mis à nu par cinq petites incisions cutanées au niveau de l'abdomen, et l'estomac est préparé pour la restauration du passage des aliments.

Ensuite, en position latérale, également par cinq petites incisions cutanées, des instruments endoscopiques sont introduits dans la cage thoracique et l'œsophage est disséqué des tissus environnants jusqu'à un niveau situé juste en dessous de son passage dans le cou (fig. 2).

Si la tumeur se situe dans la partie cervicale de l'œsophage, le cou doit également être exposé. Dans la plupart des cas, cependant, la partie cervicale de l'œsophage n'a pas besoin d'être retirée. Pour finir, le tube gastrique remonté est relié au reste de l'œsophage (fig. 3) et l'œsophage disséqué, ainsi que les ganglions lymphatiques, sont retirés du corps.

Fig. 2 Étendue de la résection en cas de cancer de la partie inférieure de l'œsophage

Fig. 3 Reconstruction après ablation radicale de l'œsophage à l'aide d'un tube gastrique

Le reflux est généralement dû à une hernie diaphragmatique avec remontée de l'entrée de l'estomac dans la cage thoracique, ce qui perturbe le mécanisme de valve. En conséquence, le traitement consiste en une reconstruction chirurgicale de la brèche diaphragmatique, qui peut aujourd'hui être réalisée de manière mini-invasive dans la plupart des cas. Les trois méthodes laparoscopiques (par laparoscopie) suivantes se sont imposées comme procédures standard, la première étant la plus courante et la dernière de loin la moins pratiquée :

• fundoplicature laparoscopique selon Nissen
• fundoplicature laparoscopique selon Toupet
• fundoplicature laparoscopique selon Dor

Lors de ces opérations laparoscopiques, la première étape consiste à réduire la largeur de la brèche diaphragmatique (hiatoplastie) et la deuxième à enrouler la voûte gastrique sous forme de manchon autour de la partie inférieure de l'œsophage (fundoplicature). Cela permet de maintenir l'œsophage suffisamment étiré pour que le mécanisme de valve fonctionne à nouveau (fig. 4). Les trois méthodes susmentionnées se distinguent par le fait que la manchette est placée de manière complète (360°, selon Nissen), partielle (230–270°, selon Toupet) ou uniquement dans la partie antérieure (selon Dor).

Fig. 4 : Rétrécissement laparoscopique de l'orifice hiatal (hiatoplastie) et manchon de la voûte gastrique autour de l'œsophage (fundoplicature)

La hiatoplastie est réalisée à l'aide de sutures et, en cas de hiatus plus importants, avec une stabilisation supplémentaire par un filet synthétique.

L'opération est efficace et durable. Elle devrait être proposée à tous les patients

• qui ne parviennent pas à se débarrasser de leurs symptômes avec des médicaments ou qui doivent en prendre à vie,
• qui souffrent d’un reflux important du contenu gastrique, ou
• dont le reflux acide entraîne des irritations du larynx et des bronches.

Trois nouvelles techniques, actuellement à l'étude dans le cadre d'essais cliniques, constituent des options thérapeutiques alternatives prometteuses :

• la mise en place par laparoscopie d’un anneau magnétique autour du sphincter œsophagien inférieur
• Fundoplicature transorale sans incision, c'est-à-dire par la bouche et sans incision cutanée
• Implantation d'un dispositif d'électrostimulation visant à améliorer le fonctionnement du sphincter œsophagien inférieur

Les interventions chirurgicales sur l'œsophage constituent une épreuve importante pour les patients ; toutefois, le taux de complications a pu être progressivement réduit au cours des dernières décennies grâce aux techniques mini-invasives.

Après l'ablation de l'œsophage, les patients doivent réapprendre à s'alimenter. La sensation de faim disparaîtra pendant un certain temps et les repas devront être répartis en plusieurs petites portions individuelles. En principe, il n'existe pas de régime alimentaire standard, chaque patient doit tester ce qui lui convient. Un programme de rééducation de plusieurs semaines est recommandé à cet effet. La qualité de vie dépend toutefois en premier lieu non pas des séquelles de l'opération, mais du risque de récidive du cancer.