La plastie antireflux est une option thérapeutique chirurgicale pour traiter le reflux gastro-œsophagien. Ce trouble est également connu sous le nom de « reflux gastro-œsophagien » ou, dans le langage courant, de « brûlures d'estomac ». La vidéo suivante montre comment les brûlures d'estomac apparaissent en cas de reflux gastro-œsophagien :
Les brûlures d'estomac sont causées par la remontée de liquide gastrique acide dans l'œsophage, pouvant aller jusqu'à la gorge dans les cas extrêmes.
La cause la plus fréquente des brûlures d'estomac est un dysfonctionnement du sphincter situé à l'entrée de l'estomac. L'estomac ne se ferme donc plus correctement par rapport à l'œsophage et le contenu de l'estomac peut remonter. Ce tableau clinique correspond au reflux gastro-œsophagien.
Comparaison entre un estomac normalement fermé et un estomac dont le sphincter est pathologique © bilderzwerg / Fotolia
Une hernie diaphragmatique peut également être à l'origine des brûlures d'estomac. Le diaphragme est un muscle en forme de parapluie tendu qui sépare la cage thoracique de la cavité abdominale.
L'œsophage passe par une ouverture dans le diaphragme, de la gorge vers la cavité abdominale, où il se jette dans l'estomac. Cette ouverture (appelée hiatus œsophagien ou hiatus diaphragmatique) est un point faible naturel susceptible de provoquer une hernie.
Une hernie se forme par l'écartement progressif des bords de cette ouverture diaphragmatique. À travers cette ouverture élargie, l'estomac peut, dans certaines circonstances, remonter dans la cage thoracique.
Fig. 1 : Dans une situation normale, l'estomac (rose) se trouve sous le diaphragme (vert), qui sépare la cavité gastrique de la cavité thoracique (thorax, gris).
Fig. 2 : En cas de hernie diaphragmatique, l'ouverture du diaphragme permettant le passage de l'œsophage est élargie, de sorte que celui-ci peut glisser vers le haut dans la cage thoracique en entraînant avec lui des parties de l'estomac (rose).
En raison de ce changement de position, le sphincter gastrique ne fonctionne plus correctement. En conséquence, l'acide gastrique peut s'écouler sans obstacle dans l'œsophage et y provoquer des brûlures d'estomac.
Le suc gastrique agressif peut entraîner de graves lésions chimiques de l'œsophage (œsophagite). Cela modifie la structure tissulaire fine de l'œsophage (métaplasie), ce qui peut favoriser le développement d'un cancer.
La cause principale de l'apparition d'une hernie diaphragmatique est une faiblesse congénitale du tissu conjonctif. De plus, le surpoids ainsi qu'une augmentation forte et prolongée de la pression intra-abdominale, par exemple en cas
- des efforts fréquents,
- toux chronique,
- un travail physique intense ou
- grossesses
favorisent également l'apparition de cette hernie.
Les habitudes alimentaires peuvent également contribuer à l'apparition d'une hernie diaphragmatique. Manger trop vite et de manière précipitée, ainsi que l'ingestion fréquente de morceaux de nourriture insuffisamment mâchés, augmentent le risque de développer cette affection.
Le diagnostic du reflux gastro-œsophagien repose, outre l'examen physique, sur la gastroscopie. En complément,
- un examen radiographique avec produit de contraste,
- une mesure de l'acidité (pH-métrie) et
- une mesure de la pression dans l'œsophage (manométrie)
. En cas d’inflammation déjà marquée de la muqueuse œsophagienne due au reflux (œsophagite), des prélèvements tissulaires sont nécessaires. Ceux-ci permettent d’exclure ou de détecter des modifications malignes en laboratoire.
Les brûlures d'estomac sont d'abord traitées par des médicaments. Cependant, cela ne fait que soulager le symptôme du reflux gastro-œsophagien sans en éliminer la cause.
Une plastie antireflux (également appelée fundoplicature ou hémifundoplicature) est envisagée lorsque
- les médicaments ne sont plus suffisamment efficaces (ce qu'on appelle « l'effet d'accoutumance »),
- des effets secondaires des médicaments apparaissent ou
- le patient ne souhaite pas suivre un traitement médicamenteux à long terme.
La plastie antireflux met fin à une prise de médicaments qui peut parfois durer des années. Elle peut en outre prévenir en partie le développement d'un cancer de l'œsophage (prophylaxie du carcinome).
La plastie antireflux est réalisée par laparoscopie. Les médecins introduisent une caméra et de petits instruments dans l'abdomen par 5 à 6 petites incisions de 0,5 à 1 cm de long. L'intervention se déroule donc à l'intérieur du corps. Le chirurgien s'oriente directement dans la zone opératoire à l'aide de la caméra.
La plastie antireflux permet de corriger cette altération mécanique du corps en trois étapes chirurgicales :
- Hiatoplastie
- Gastropexie
- Fundoplicature
Première étape de la plastie antireflux : la hiatoplastie
La hiatoplastie permet de réduire l'ouverture du diaphragme, devenue trop grande, de manière à ce que seul l'œsophage puisse passer.
Les bords de l'ouverture du diaphragme sont ensuite rapprochés à l'aide de sutures spéciales. Selon les résultats de l'examen, un filet synthétique est parfois fixé sur ces sutures. Ce filet synthétique reste en place de manière permanente dans le corps et favorise une cicatrisation plus importante au niveau du diaphragme. Cela réduit considérablement le risque de récidive de la hernie.
Au fil du temps, le filet est entièrement recouvert par le tissu cicatriciel. Il se trouve alors « à l'intérieur du corps, à l'extérieur du corps » (filet extracorporalisé).
Fig. 3 : Vue de l'intérieur, dans le cadre d'une laparoscopie, des branches du diaphragme élargies (en forme de V). L'œsophage se trouve en haut à droite de l'image et on voit son point de passage béant entre les branches du diaphragme.
Fig. 4 : Lors de la plastie dite « des piliers postérieurs », les branches du diaphragme sont rapprochées à l’aide de sutures à nœuds simples afin de rétrécir le point de passage. L’œsophage est maintenu en haut à droite à l’aide d’une bande de plastie.
Fig. 5 : Afin d’éviter une nouvelle hernie diaphragmatique, le site de suture (voir fig. 6) est renforcé à l’aide d’un filet. L’œsophage est maintenu hors du champ de la photo en haut à droite à l’aide d’un fil de plastie.
Deuxième étape de la plastie antireflux : la gastropexie
Au cours de la gastropexie, le chirurgien ramène la partie de l'estomac située dans la cage thoracique vers la cavité abdominale. Il la fixe alors au diaphragme à droite et à gauche à l'aide d'agrafes ou de sutures.
Cela empêche l'estomac de remonter à nouveau. De plus, cela soulage les sutures de la manchette fundique qui sera ensuite mise en place.
Troisième étape de la chirurgie antireflux : la fundoplicature
La fundoplicature consiste à former une manchette à partir de la voûte gastrique afin de renforcer le sphincter de l'extérieur.
La voûte gastrique, une protubérance située dans le tiers supérieur de l'estomac, est d'abord libérée de ses adhérences avec la rate. L'opérateur la fait ensuite passer sous l'œsophage et la fixe à droite et à gauche de celui-ci. L'œsophage se trouve ainsi comme dans un « lit gastrique ».
L'estomac entoure désormais l'œsophage au niveau du sphincter, ce qui le renforce (technique de Toupet).
Dans un autre type de traitement, l'œsophage est entouré à 360° par la manchette gastrique (traitement selon Nissen).
Fig. 6 : Enveloppement de l'œsophage par la voûte gastrique (technique de Toupet). Les deux plis gastriques (tissu clair)
se rapprochent à nouveau devant l'œsophage sans se rejoindre.
Fig. 7 : Dans la technique de Nissen, le pli gastrique est entièrement enroulé autour de l’œsophage et de la partie
supérieure de l’entrée de l’estomac. La région est ainsi entièrement entourée de tissu gastrique
vers l’avant. Le foie est visible en haut à gauche de l’image.
Le médecin décide, sur la base des résultats disponibles, quel type d’intervention promet les meilleurs résultats.
Les complications sont plus rares dans les centres spécialisés en chirurgie antireflux.
Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe toutefois un risque de lésion des organes voisins. Parmi ceux-ci figurent
Si la rate est lésée et saigne, il est nécessaire, dans de très rares cas, de l'enlever. Cela aurait pour conséquence de rendre nécessaire une vaccination contre les maladies contre lesquelles la rate assurerait normalement une protection.
Si une grande partie de l'estomac s'est déplacée dans la cage thoracique, sa remise en place peut entraîner une lésion de la plèvre. Dans la plupart des cas, celle-ci guérit sans problème après une suture appropriée de la lésion.
Dans de rares cas, lors d'une plastie antireflux, un drainage supplémentaire est mis en place sous le poumon en plus de la suture.
Des troubles de la déglutition temporaires peuvent survenir pendant une période de 6 à 8 semaines. Cela est dû au déplacement des organes et à un œdème dans la zone opératoire. Les patients doivent donc manger plus lentement et, bien sûr, bien mâcher. Les troubles de la déglutition disparaissent généralement sans traitement particulier.
Une partie des patients se plaint d’une sensation de plénitude dans la partie supérieure de l’abdomen pendant une période de 6 à 8 mois. Il s’agit là aussi d’une question d’adaptation. Avant la plastie antireflux, les patients avalent souvent inconsciemment de l'air à plusieurs reprises pour « faire passer » les brûlures d'estomac. Cette déglutition inconsciente ne cesse pas immédiatement après l'opération, le corps s'adapte seulement lentement.
L'air avalé ne peut plus remonter aussi facilement en raison du sphincter gastrique qui « fonctionne » à nouveau. Il doit se frayer un chemin à travers l'intestin, ce qui entraîne une sensation de plénitude.
Une partie des patients ne parvient plus à vomir, ou seulement avec difficulté, après une plastie antireflux. C'est finalement le signe que l'opération a été un succès, car la plastie antireflux a justement pour but d'empêcher le reflux du contenu gastrique.
La plastie antireflux nécessite généralement une hospitalisation d'environ une semaine. Le patient peut recommencer à boire dès le jour de l'opération. De nombreux patients reprennent alors du café ou du jus d'orange, auxquels ils avaient dû renoncer depuis longtemps en raison de leurs brûlures d'estomac.
Le premier jour après l'opération, le patient reçoit une alimentation liquide, suivie de bouillie le lendemain. Ensuite, une alimentation normale et complète est servie.
Après l'intervention, il convient de se ménager physiquement pendant 6 à 8 semaines. Cela permet au corps de former une cicatrice solide au niveau de la zone opérée. Cela réduit le risque de nouvelle hernie diaphragmatique (« récidive »).
Le patient doit en outre modifier ses habitudes alimentaires afin de prévenir une nouvelle hernie diaphragmatique. Cela implique
- de manger lentement et de prendre le temps
- de mâcher suffisamment et
- ne pas manger et boire en même temps (c'est-à-dire ne pas « faire passer » la nourriture avec une boisson).
Aucun autre traitement postopératoire particulier n'est nécessaire pour cette intervention.
Après la période de repos nécessaire de 6 à 8 semaines, le patient peut reprendre une vie normale.
La plastie antireflux est une intervention à faible risque pour le traitement des brûlures d'estomac et des hernies diaphragmatiques, lorsqu'elle est réalisée dans des centres chirurgicaux spécialisés.
