Rak przełyku: objawy i leczenie złośliwego raka przełyku

Wewnątrz przełyk wyściela błona śluzowa (mukosa), której górna warstwa składa się z komórek nabłonka płaskiego. Nad nią znajduje się warstwa

• nerwów,
• naczyń krwionośnych i
• gruczołów

, a następnie warstwa mięśniowa. Warstwa tkanki łącznej łączy przełyk z innymi narządami. W miejscu przejścia do żołądka błona śluzowa przełyku przechodzi w bogatą w gruczoły błonę śluzową żołądka.

Definicja: przełyk, rak i rak przełyku

Rak przełyku, zwany również rakiem przełyku, to nowotwór przełyku (najczęściej złośliwy). Komórki ulegają wówczas zmianom, które powodują ich niekontrolowany wzrost i mogą prowadzić do zniszczenia otaczających tkanek.

W Niemczech w 2018 roku nowotwór przełyku rozpoznano u około 5700 mężczyzn i 1700 kobiet. Średni wiek zachorowania w 2014 roku wynosił 67 lat dla mężczyzn i 71 lat dla kobiet.

Dwa najczęstsze i najważniejsze rodzaje raka przełyku to rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak.

• Rak gruczołowy (rak Barretta) ma swoje źródło w tkance gruczołowej. Występuje prawie wyłącznie w miejscu przejścia do żołądka.
• Natomiast rak płaskonabłonkowy wywodzi się z błony śluzowej.

Rak płaskonabłonkowy stanowi największy odsetek przypadków (50–60%), a rak gruczołowy około jednej trzeciej.

Objawy i dolegliwości: typowe sygnały ostrzegawcze

Przełyk jest organem bardzo rozciągliwym. Dlatego dolegliwości pojawiają się dopiero w późnym stadium. Guz jest wtedy tak duży, że upośledza funkcjonowanie narządu. Rak przełyku jest dlatego często nazywany „cichym rakiem”.

Głównym objawem późnych stadiów choroby jest dysfagia (trudności w połykaniu). Proces połykania jest wtedy zakłócany przez guz zajmujący przestrzeń, a pacjent ma problemy z przełykaniem. Pacjenci odczuwają to jako ból za mostkiem lub w górnej części brzucha, któremu towarzyszy uczucie ucisku.

Aby w ogóle pojawiły się trudności w połykaniu, nowotwór musi już znacznie zwęzić przełyk. Zwężenie przełyku utrudnia przyjmowanie pokarmu. Wielu pacjentów nie jest już w stanie spożywać pokarmów stałych. W rezultacie w ciągu kilku tygodni tracą oni kilka kilogramów masy ciała. W większości przypadków rak przełyku wiąże się zatem z niechcianą utratą wagi.

Inne dolegliwości mogą obejmować

• wymioty,
• brak apetytu oraz
• zaburzenia trawienia

. Około jedna trzecia chorych skarży się również na

• na regurgitację, czyli cofanie się pokarmu, oraz
• zwiększone wydzielanie śliny.

Jeśli nowotwór występuje w dolnej części przełyku, jednym z możliwych objawów może być chęć kaszlu. Jeśli guz dodatkowo uciska krtań lub struny głosowe, dochodzi do tego chrypka.

W zaawansowanym stadium choroby oraz w przypadku przerzutów można wyczuć powiększone węzły chłonne w okolicy szyi.

Przyczyny i czynniki ryzyka nowotworu

Nie udało się dotychczas jednoznacznie wyjaśnić, dlaczego powstaje nowotwór przełyku. Istnieją jednak pewne czynniki, które zwiększają ryzyko zachorowania.

Najważniejsze czynniki ryzyka wystąpienia raka płaskonabłonkowego to

• palenie tytoniu,
• nadmierne spożywanie alkoholu o wysokiej zawartości alkoholu,
• niezbilansowana dieta z małą ilością owoców i warzyw, a także
• częste spożywanie bardzo gorących potraw i napojów.

Rak gruczołowy często powstaje w wyniku refluksu żołądkowo-przełykowego. W tym schorzeniu kwaśny sok żołądkowy stale cofa się do przełyku i podrażnia tamtejsze tkanki (przewlekła zgaga). 

Ten przewlekły refluks płynów trawiennych do przełyku sprzyja powstawaniu przełyku Barretta. Jest to zmiana zapalna dolnej części przełyku w miejscu przejścia do żołądka (przejście przełykowo-żołądkowe) z tworzeniem się wrzodów.

Przełyk Barretta jest tzw. stanem przedrakowym (stadium przednowotworowe), z którego może rozwinąć się rak. Dlatego też gruczolakorak nazywany jest również rakiem Barretta. Inne czynniki ryzyka rozwoju gruczolakoraka to również

• palenie tytoniu oraz
• niewystarczające spożycie owoców i warzyw, a także
• nadwaga.

Większość nowotworów przełyku rozwija się z przedrakowych zmian. Również zespół Plummera-Vinsona jest stanem przedrakowym, na tle którego może powstać nowotwór przełyku. Zespół ten rozwija się w przypadku długotrwałej niedokrwistości z niedoboru żelaza. Charakteryzuje się między innymi pęknięciami w kącikach ust i zaburzeniami połykania.

Achalazja (zaburzenie czynności przełyku) może również w dłuższej perspektywie zwiększać ryzyko raka przełyku. W przypadku achalazji przełyku zaburzona jest funkcja dolnego zwieracza przełyku. W rezultacie może dojść między innymi do cofania się niestrawionego pokarmu z żołądka do przełyku.

Oprócz wyżej wymienionych czynników ryzyka, na powstawanie raka przełyku mogą wpływać również inne czynniki:

• blizny po oparzeniach ługami
• wcześniejsza radioterapia w okolicy przełyku w celu leczenia innych nowotworów.

Nie ma pewności, czy wpływ mają również zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego.

Diagnostyka nowotworu i klasyfikacja stopni zaawansowania

Wcześniejsze choroby oraz obecność czynników ryzyka w połączeniu z

• trudnościami w połykaniu,
• chrypką lub
• kaszlem

mogą wskazywać na raka przełyku. Należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza w celu przeprowadzenia badań. Wskazówki wynikają z wcześniejszych chorób, czynników ryzyka oraz dolegliwości, takich jak problemy z połykaniem lub kaszel.

Aby potwierdzić diagnozę, lekarz musi jednak wykonać badanie przełyku (endoskopię lub ezofagoskopię). W tym celu wprowadza on przez usta do przełyku cienki, rurkowaty i elastyczny instrument z wbudowanym źródłem światła i kamerą (endoskop). Dzięki temu lekarz może zbadać powierzchnię przełyku pod kątem patologicznych zmian tkankowych.

Aby lepiej rozpoznać zmiany w tkankach, obszary błony śluzowej można zabarwić (chromendoskopia) i ocenić przy pomocy komputera. W przypadku wykrycia podejrzanych obszarów lekarz może natychmiast pobrać próbkę tkanki. W laboratorium patolog bada tę próbkę pod mikroskopem. Pozwala to jednoznacznie rozpoznać raka przełyku.

Aby móc rozpocząć odpowiednią terapię, należy określić wielkość i rozprzestrzenienie się guza. Za pomocą endoskopowego badania ultrasonograficznego (endosonografii) można ocenić,

• jak głęboko guz już się rozrósł oraz
• czy rozprzestrzenił się na sąsiednie tkanki.

Tomografia komputerowa (TK) szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz badanie ultrasonograficzne wątroby służą do diagnostyki rozprzestrzenienia się nowotworu. Oznacza to poszukiwanie ewentualnych przerzutów i zajęcia sąsiednich tkanek.

W przypadku nowotworów w zaawansowanym stadium dalsze badania w celu wykrycia przerzutów mogą również obejmować

• PET/CT (badanie łączone tomografii emisyjnej pozytonowej i tomografii komputerowej),
• w razie potrzeby badanie rezonansu magnetycznego (MRT) jako alternatywę dla tomografii komputerowej,
• laparoskopię (badanie jamy brzusznej) i/lub
• torakoskopię (badanie jamy klatki piersiowej i opłucnej)

. Wyniki tych badań pozwalają na określenie stopnia zaawansowania nowotworu (staging) za pomocą klasyfikacji TNM. Dzięki temu można ustalić najbardziej obiecującą terapię.

Leczenie raka przełyku: operacja, chemioterapia i radioterapia

Pacjenci z rakiem przełyku powinni być leczeni w specjalistycznych ośrodkach przez doświadczonych ekspertów.

W ramach interdyscyplinarnego zespołu onkologicznego, przy udziale

• radiologów,
• gastroenterologów,
• onkologów,
• radioonkologów oraz
• w razie potrzeby przedstawicieli innych specjalności

szczegółowo omawiają, jakie leczenie jest dla pacjenta najlepsze.

Metody stosowane w leczeniu raka przełyku zależą od

• lokalizacji,
• rozległości,
• rodzaju oraz
• agresywności nowotworu

. Bardzo ważne jest zatem, czy nowotwór ma charakter miejscowy, czy też rozprzestrzenił się już na sąsiednie tkanki lub inne narządy. 

We wczesnych stadiach w niektórych przypadkach wystarczające może być endoskopowe usunięcie guza. Polega to na usunięciu powierzchownych części guza, o ile zmiana ogranicza się do błony śluzowej. Jeśli zmiana jest większa, decydującym zabiegiem jest zazwyczaj operacja. Polega ona na częściowym lub całkowitym usunięciu przełyku. Często z części żołądka tworzy się zastępczą część, dzięki czemu pokarm może nadal przedostawać się do przewodu pokarmowego. Połączenie przełyku z żołądkiem lub zastępcza część żołądka mają decydujące znaczenie dla funkcji połykania i jakości życia. Zazwyczaj przeprowadza się również radioterapię.

Decydującą metodą jest operacja w ramach chirurgii przełyku, podczas której usuwa się nowotwór z przełyku. Przed operacją często przeprowadza się chemioterapię lub połączoną radiochemioterapię. Dzięki tym metodom leczenia neoadjuwantowego można zwiększyć szanse na sukces.

We wczesnych stadiach nowotworu często wystarcza endoskopia. Chirurg usuwa wówczas górne partie błony śluzowej przełyku za pomocą pętli. Jest to możliwe, gdy nowotwór ogranicza się jeszcze do błony śluzowej przełyku (tzw. rak wczesny). W niektórych przypadkach pozwala to na całkowite zachowanie przełyku.

Większe guzy wymagają jednak zazwyczaj całkowitego lub przynajmniej częściowego usunięcia przełyku. W zależności od stanu pacjenta i stopnia zaawansowania nowotworu, usunięcie przełyku

• metodą chirurgii otwartej,
• częściowo (tzw. technika hybrydowa) lub
• całkowicie przy użyciu techniki minimalnie inwazyjnej (chirurgia przez małe nacięcia)

. Zastosowanie minimalnie inwazyjnej chirurgii przełyku może znacznie obniżyć odsetek powikłań po operacji raka przełyku. Badania wykazały korzyści płynące z minimalnie inwazyjnej chirurgii przełyku dla pacjenta. Technika hybrydowa lub całkowicie minimalnie inwazyjna procedura są zatem uważane za nowy złoty standard.

Pozostałe części przełyku są następnie łączone z żołądkiem. Dzięki temu spożywanie pokarmów jest możliwe również po operacji. Część żołądka, uformowana w rurkę żołądkową, pełni wówczas funkcję zastępczą przełyku. Dzięki tej technice można osiągnąć bardzo dobrą funkcję połykania, a tym samym wysoką jakość życia.

Jeśli konieczne jest częściowe lub całkowite usunięcie żołądka, część jelita cienkiego można przekształcić w przełyk.

Aby poprawić rokowania, usuwa się również węzły chłonne w jamie brzusznej i klatce piersiowej/środniej błonie (tzw. limfadenektomia dwupolowa), a w niektórych przypadkach dodatkowo na szyi (tzw. limfadenektomia trójpolowa).

Jeśli w innych narządach powstały już przerzuty, operacja nie ma na celu wyleczenia, a raczej złagodzenie dolegliwości. Mówi się wtedy o terapii paliatywnej.

Przebieg, rokowanie i szanse wyleczenia w przypadku rozpoznania „raka przełyku”

Przebieg choroby zależy przede wszystkim od tego, jak wcześnie wykryty zostanie rak przełyku.

We wczesnym stadium zmiany ograniczają się jeszcze do warstw powierzchniowych. Wtedy istnieją większe szanse na całkowite usunięcie nowotworu. W lokalnie bardziej zaawansowanych stadiach choroby zmiany mogą już wnikać głębiej w ścianę przełyku lub obejmować sąsiednie węzły chłonne. 

Jeśli występują przerzuty do innych narządów, rak jest zazwyczaj uznawany za rozprzestrzeniony w organizmie. Ponieważ ten rodzaj nowotworu często powoduje dolegliwości dopiero w późnym stadium, jest często wykrywany już w zaawansowanej fazie. To wyjaśnia, dlaczego ogólne rokowania są raczej ostrożne.

Jednak nowoczesna diagnostyka, leczenie interdyscyplinarne i specjalizacja mogą poprawić przebieg choroby. Kluczowe znaczenie ma to, aby nie czekać na objawy ostrzegawcze, ale wcześnie zgłosić się do lekarza.

Po intensywnym leczeniu codzienne życie często ulega zmianie: posiłki muszą być często mniejsze i rozłożone na cały dzień. Niektórzy ludzie potrzebują na początku czasu, aby trawienie, apetyt i wytrzymałość znów się ustabilizowały. Dlatego też opieka pooperacyjna, porady żywieniowe, fizjoterapia i, w razie potrzeby, wsparcie psycho-onkologiczne są częścią koncepcji opieki.

Środki te nie zastępują kontroli nowotworu, ale pomagają wcześnie rozpoznać dolegliwości i ułatwiają powrót do codziennego życia.

Kontrola zależy od tego, jakie leczenie zostało przeprowadzone i jakie indywidualne ryzyko występuje. Standardowo przeprowadza się rozmowy, badania fizykalne, badania laboratoryjne oraz, w razie potrzeby, badania obrazowe lub endoskopowe.

Celem jest nie tylko wczesne wykrycie nawrotu, ale także monitorowanie odżywiania, wytrzymałości, bólu, trawienia i stanu psychicznego.

Czym wyróżniają się specjaliści od raka przełyku?

Pacjenci z rakiem przełyku powinni leczyć się w szpitalach posiadających szczególne doświadczenie w tej dziedzinie. Pracują tam różni eksperci zajmujący się rakiem przełyku, którzy współpracują w ramach konferencji onkologicznej. Wspólnie opracowują indywidualną strategię leczenia dla pacjenta.

Najczęściej są to specjaliści z następujących dziedzin

• gastroenterologii,
• onkologii,
• radioterapii,
• radiologii,
• chirurgii oraz
• patologia

. Eksperci stosują przy tym procedury diagnostyczne i terapeutyczne zalecane w wytycznych.

Centra leczenia onkologicznego, zazwyczaj certyfikowane przez Niemieckie Towarzystwo Onkologiczne, gwarantują stałą wysoką jakość opieki nad pacjentami z rakiem przełyku.

Również Niemiecka Organizacja Pomocy w Walce z Rakiem udostępniła pacjentom zrozumiałe informacje. Podstawą merytoryczną są wytyczne S3 programu wytycznych onkologicznych dotyczące diagnostyki i terapii raków płaskonabłonkowych oraz terapii raków płaskonabłonkowych i gruczolakoraków górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Dla osób dotkniętych nowotworem przełyku ważne jest, aby diagnoza i terapia były planowane w ramach konsylium onkologicznego oraz aby placówka posiadała doświadczenie w zakresie złożonych operacji przełyku.

Często zadawane pytania

Jakie są typowe objawy raka przełyku?

Pierwsze objawy często pojawiają się późno. Często zaczynają się od narastających problemów z jedzeniem, uczucia ucisku lub bólu za mostkiem. Inne objawy to niewyjaśniona utrata wagi, wymioty, zgaga lub zmiany w głosie.

Jak rozpoznać nowotwór przełyku?

Guz może pozostawać niezauważony przez długi czas. Podejrzane są przede wszystkim dolegliwości podczas połykania, uczucie, że pokarm utknął, a także ból lub powtarzające się cofanie się pokarmu.

Czy choroba ta jest uleczalna?

To, czy wyleczenie jest możliwe, zależy w dużej mierze od stadium choroby. Jeśli choroba zostanie wykryta wcześnie i całkowicie usunięta, szanse są większe. W przypadku przerzutów na pierwszym planie znajduje się zazwyczaj leczenie łagodzące objawy lub leczenie paliatywne.

Jak przebiega badanie w przypadku podejrzenia choroby?

Zazwyczaj najpierw wykonuje się endoskopię, podczas której lekarz ogląda przełyk od wewnątrz i w razie potrzeby pobiera próbkę tkanki. Następnie za pomocą badań obrazowych ustala się, jak rozległe jest ognisko choroby.

Jakie leczenie jest standardowe w przypadku raka przełyku?

W zależności od stadium choroby rozważa się zabiegi endoskopowe, operację, terapię farmakologiczną, miejscową radioterapię lub leczenie skojarzone. Decyzja powinna zostać podjęta w doświadczonym ośrodku. Ważne jest zrozumiałe wyjaśnienie sytuacji, realistyczne cele oraz uwzględnienie osobistych życzeń pacjenta.