Chirurgie mini-invasive de pontage pour les maladies cardiaques coronariennes - experts et des informations médicales

Le cœur est un muscle pesant environ 300 grammes, situé entre les deux poumons, légèrement décalé vers la gauche, derrière le sternum. Sa partie inférieure repose sur le diaphragme, qui sépare la cage thoracique de la cavité abdominale. Il est entouré de part et d'autre par le tissu pulmonaire.

Le cœur se compose de deux ventricules. Le ventricule gauche pompe le sang vers la circulation systémique via l'aorte, tandis que le ventricule droit alimente la circulation pulmonaire. Chaque moitié du cœur se compose d’une oreillette et d’un ventricule, séparés l’un de l’autre par une cloison. Le ventricule est fermé par des valves cardiaques qui dirigent le flux sanguin et empêchent le reflux vers l’oreillette. Les vaisseaux coronaires/artères coronaires entourent le cœur et alimentent le muscle cardiaque en énergie. Le péricarde est l'enveloppe protectrice du cœur ; il s'agit d'une poche à double paroi dans laquelle le cœur est logé par le haut.

Les maladies cardiovasculaires sont depuis des années la première cause de décès en Allemagne. Dans la plupart des cas, les personnes touchées souffrent d'arythmie cardiaque, d'insuffisance cardiaque ou d'une maladie coronarienne.

On appelle « maladie coronarienne » (MC) le rétrécissement des artères coronaires. Ce rétrécissement est dû à des dépôts atheroscléreux. Le muscle cardiaque ne peut alors plus être suffisamment alimenté en sang et en oxygène. La fonction cardiaque s'en trouve ainsi altérée. Lorsque plusieurs artères coronaires sont rétrécies, les experts en chirurgie cardiaque recommandent dans la plupart des cas un pontage à cœur ouvert ou mini-invasif.

Définition et symptômes de la maladie coronarienne

La maladie coronarienne est un rétrécissement des artères coronaires qui empêche le muscle cardiaque d'être suffisamment alimenté en sang et en oxygène. Ce rétrécissement est dû à une artériosclérose des artères coronaires. Une mauvaise alimentation, le tabagisme, l'alcool, le stress et le manque d'activité physique restent les principales causes de la maladie coronarienne. Selon l'étendue et la localisation des dépôts atheroscléreux, la maladie peut se manifester de manière très variable. Un essoufflement, des douleurs ou une sensation d'oppression dans la poitrine peuvent être des signes d'une maladie coronarienne. À mesure que la maladie progresse, le risque d'arythmie cardiaque, d'insuffisance cardiaque, voire d'infarctus du myocarde ou de mort cardiaque subite augmente.

Options thérapeutiques de la maladie coronarienne

Une maladie coronarienne est généralement diagnostiquée avec certitude par des experts en chirurgie cardiaque à l'aide d'une échographie et/ou d'une IRM, qui permettent de visualiser les parties non fonctionnelles du myocarde. Si la maladie en est encore à un stade précoce, l'élimination des facteurs de risque, tels que le tabagisme, le manque d'activité physique, l'obésité et une alimentation malsaine, peut contribuer de manière significative à empêcher la progression de la maladie. De plus, à ce stade, des médicaments peuvent soutenir l'activité cardiaque.

Si la maladie est plus avancée, les procédures susmentionnées ne suffisent généralement plus. Les experts en chirurgie cardiaque recommandent de traiter les zones rétrécies à l'aide d'un cathéter à ballonnet et d'un stent. La zone est d'abord dilatée, puis stabilisée à l'aide d'un stent (support vasculaire en treillis métallique) afin de la maintenir ouverte. L'utilisation d'un stent comporte toutefois toujours des risques. La formation de caillots sanguins ou de cicatrices, ainsi que les inflammations, sont les effets secondaires les plus fréquents d'un stent. Il n'est donc utilisé que lorsqu'il n'y a qu'un ou quelques rétrécissements des artères coronaires.

Si les artères coronaires présentent des dépôts artérioscléreux à plusieurs endroits, le chirurgien cardiaque recommandera un pontage à faible risque afin d'obtenir une amélioration durable de l'apport en sang et en oxygène au muscle cardiaque. Un pontage coronarien est envisagé en cas de risque d'infarctus du myocarde, lorsque les trois artères coronaires présentent un rétrécissement athéroscléreux et lorsque la branche principale de l'artère coronaire gauche est obstruée.

 

Le pontage coronarien est une intervention qui permet de rétablir complètement la fonction cardiaque en cas de rétrécissement des vaisseaux coronaires. Lors d'un pontage, le chirurgien spécialisé assure l'irrigation sanguine du cœur en créant une dérivation. De nos jours, on utilise comme greffons des segments de veines ou d'artères ; les matériaux artificiels sont de moins en moins utilisés.

Le pontage coronarien est désormais devenu une intervention de routine et compte parmi les opérations cardiaques les plus courantes. Selon l'étendue et la localisation du pontage, une opération de pontage dure entre deux et cinq heures. Elle est réalisée dans la plupart des cas sous forme de chirurgie à cœur ouvert, mais peut également être pratiquée sous forme de pontage mini-invasif.

Plusieurs matériaux de pontage sont disponibles pour un pontage coronarien.

• Lors d'un pontage artériel, le chirurgien cardiaque expose une artère située à l'intérieur de la cage thoracique et la relie à l'artère coronaire. Le muscle cardiaque, auparavant peu irrigué, peut ainsi être à nouveau suffisamment alimenté en sang et en oxygène. L'avantage d'un pontage artériel réside dans sa proximité avec le cœur, la longue durée de vie du pontage et le risque relativement faible de nouvelle occlusion.
• Lors d'un pontage veineux, une veine d'environ 5 cm est prélevée dans le tissu adipeux de la cuisse ou de la jambe. Cette veine est suturée à l'artère coronaire à l'aide de fils fins, en amont et en aval du rétrécissement. Au bout d'un certain temps, la veine s'adapte à son nouvel environnement et se transforme en artère.
• Un pontage artificiel n'est plus utilisé que très rarement, car sa fonctionnalité est rapidement compromise par des dépôts. Il existe alors un risque de nouvelle occlusion.

Lors d'un pontage à cœur ouvert, le patient est d'abord plongé dans un sommeil profond. Le thorax est incisé dans le sens de la longueur et mis à nu par le chirurgien cardiaque, puis le péricarde est ouvert. Pendant ce temps, un assistant prélève, si nécessaire, la ou les veines au niveau du bras ou de la jambe.

Afin de pouvoir poser les pontages avec précision, les artères coronaires doivent être mises hors service. Deux méthodes se sont imposées à cet effet.

Machine cœur-poumon (MCP)

Le patient est relié à une machine cœur-poumon (MCP). La MCP prend en charge la fonction de pompage du cœur ainsi que la fonction pulmonaire pendant un certain temps et maintient ainsi la circulation sanguine. Le sang est pompé via un système de tubulures et réinjecté dans l'organisme après avoir été enrichi en oxygène. Le cœur est paralysé à l'aide d'une solution cardioplégique pendant la durée prévue.

Méthode OPCAB (pontage aorto-coronarien sans pompe)

La méthode OPCAB permet de se passer de la pompe à cœur artificiel. Des stabilisateurs maintiennent la surface cardiaque au-dessus des vaisseaux coronaires aussi immobile que possible. L'opération de pontage peut ainsi être réalisée à cœur battant, sans altération de la fonction cardiovasculaire.

Les pontages sont alors mis en place et suturés aux artères coronaires à l'aide d'un fil fin. La circulation sanguine dans les artères coronaires est ensuite rétablie et la cage thoracique refermée. Plusieurs drains évacuent les sécrétions de la plaie vers l'extérieur.

Après l'opération, le patient est surveillé pendant au moins trois jours en unité de soins intensifs de chirurgie cardiaque. C'est là-même que commence un traitement de rééducation. Environ trois semaines plus tard, les patients sont transférés de la clinique vers des centres de rééducation spécialisés.

Le pontage coronarien mini-invasif (MIDCAB = Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass)

Lors d'un pontage coronarien mini-invasif, le chirurgien ne procède pas à l'ouverture de la cage thoracique. Le pontage est mis en place par voie endoscopique dans la cavité thoracique via de petites incisions. L'endoscope est un instrument tubulaire qui permet au chirurgien cardiaque d'obtenir une image de l'intérieur du corps lors d'un pontage mini-invasif. À l'aide d'instruments miniaturisés spécialement conçus, le

Lors d’un pontage mini-invasif, trois vaisseaux coronaires rétrécis au maximum peuvent être réirrigués grâce à la connexion avec une artère saine. Le matériau utilisé pour le pontage lors d’une chirurgie mini-invasive est toujours une artère. Les veines et les matériaux artificiels ne peuvent pas être utilisés dans ce cas.

L'accès au cœur se fait par une incision cutanée d'environ 8 à 10 cm sous le mamelon gauche. C'est par là que le chirurgien spécialiste du pontage pénètre dans la cavité thoracique du patient. Dans la plupart des cas, l'artère mammaire interne gauche est alors mise à nu à l'aide d'un endoscope muni d'une caméra. Le péricarde est ensuite ouvert. Le rétrécissement dans les vaisseaux coronaires est ligaturé brièvement à l'aide d'une boucle et relié à l'artère mammaire interne. Les boucles sont ensuite retirées et des drains sont mis en place pour évacuer les sécrétions de la plaie.

Le pontage coronarien mini-invasif est réalisé à cœur battant. La zone de l'artère coronaire où le pontage doit être réalisé est stabilisée à l'aide d'un dispositif de maintien. L'utilisation d'une machine cœur-poumon n'est pas nécessaire lors d'un pontage coronarien mini-invasif.

Les avantages du pontage coronarien mini-invasif

Ces dernières années, les pontages mini-invasifs sont de plus en plus pratiqués. Pour le patient, ils offrent toute une série d’avantages par rapport aux méthodes traditionnelles de chirurgie cardiaque.

• La chirurgie cardiaque mini-invasive est généralement moins invasive qu'une opération à cœur ouvert. D'une part, le processus de convalescence est plus court que celui associé aux méthodes traditionnelles. La durée du séjour en soins intensifs est réduite et les patients qui subissent un pontage mini-invasif sortent de l'hôpital plus tôt. D'autre part, la petite taille de l'incision réduit le risque d'infection et limite la formation de cicatrices.
• Lors d'un pontage mini-invasif, l'utilisation d'une machine cœur-poumon n'est pas nécessaire. Le cœur continue de battre pendant toute la durée de l'opération, le système cardiovasculaire reste stable. La charge globale pour l'organisme est donc moindre qu'avec un pontage à cœur ouvert.

Les inconvénients d'un pontage mini-invasif

Malgré l'absence de résultats à long terme, les pontages mini-invasifs suscitent actuellement de grands espoirs. À ce jour, les inconvénients suivants sont connus.

• Un pontage mini-invasif représente un défi nettement plus important pour l'anesthésiste et le chirurgien cardiaque. En raison de l'étroitesse de l'orifice corporel, le chirurgien cardiaque doit travailler avec beaucoup de calme et de concentration. L'anesthésiste doit assurer une surveillance très étroite de la circulation sanguine pendant l'opération, le cœur battant normalement.
• Avec le pontage coronarien mini-invasif, seules les artères coronaires de la paroi antérieure du cœur sont accessibles. L'applicabilité de la méthode dépend donc de la localisation et de l'étendue des sténoses.
• Comme les côtes sont écartées lors d'un pontage mini-invasif, la distension et l'irritation de la plèvre entraînent souvent de fortes douleurs.
• Lors d'un pontage mini-invasif, trois vaisseaux coronaires rétrécis au maximum peuvent être réirrigués grâce à une anastomose avec une artère saine. En cas de maladie coronarienne grave, plusieurs pontages sont toutefois nécessaires.

Un pontage coronarien est désormais une intervention de routine. Le taux de mortalité n'est que de 1 à 3 % et est donc très faible par rapport à d'autres interventions cardiaques. Malgré tout, comme pour toute intervention chirurgicale, les patients doivent s'attendre à des risques. Que le pontage soit réalisé par chirurgie mini-invasive ou à cœur ouvert, les complications suivantes peuvent survenir.

• Une infection peut survenir lors d'un pontage, malgré l'administration préalable d'antibiotiques. Le risque est moindre lors d'un pontage mini-invasif
• Il est possible que la suture du pontage sur l'artère coronaire se rompe, entraînant un écoulement de sang dans le péricarde. Le cœur ne peut alors plus pomper le sang. Dans ce cas, une intervention chirurgicale d'urgence est nécessaire.
• Le pontage peut entraîner une inflammation des tissus environnants.
• Pendant l'opération de pontage, des caillots sanguins accumulés peuvent se détacher et obstruer une artère à un autre endroit.
• La durée de l'opération peut avoir un impact négatif sur la fonction cardiaque.
• Au cours de l'opération de pontage, des crises cardiaques surviennent chez certains patients. Celles-ci peuvent toutefois être traitées efficacement et immédiatement.

Dans la plupart des cas, un pontage (mini-invasif) est une intervention vitale offrant d'excellentes perspectives de réussite. Selon une analyse statistique, les pontages artériels restent perméables chez environ 90 % des patients, même après 20 ans. Après un pontage, les patients doivent toutefois prendre conscience qu'un changement vers un mode de vie sain est indispensable.