W chirurgii endokrynologicznej stosuje się zarówno tradycyjne techniki operacyjne, jak i zabiegi minimalnie inwazyjne. W tym zakresie współpracują ze sobą lekarze z różnych specjalizacji. Najczęściej są to
Czasami w procesie tym uczestniczą również patolodzy. Są oni angażowani w diagnostykę nowotworową, gdy konieczne jest zbadanie tkanki pod kątem ewentualnej degeneracji (nowotworów złośliwych).
Szczególnie w przypadku chorób nowotworowych po zabiegu chirurgii endokrynologicznej zazwyczaj konieczne jest dalsze leczenie dostosowane do rodzaju nowotworu.
Przegląd dotyczący tarczycy
W ramach chirurgii endokrynologicznej operacje tarczycy wykonuje się przede wszystkim w przypadku
.
W Niemczech co druga osoba powyżej 45 roku życia cierpi na powiększenie tarczycy (potocznie nazywane wolem) lub guzek. Jeśli leki nie wystarczają do leczenia, stosuje się chirurgię endokrynologiczną.
Do możliwości operacyjnych chirurgii endokrynologicznej należą całkowite usunięcie tarczycy oraz częściowe usunięcie tarczycy. Ponadto w przypadku raka tarczycy konieczne może być usunięcie węzłów chłonnych.
Przegląd przytarczyc
Zabieg chirurgiczny w obrębie przytarczyc wykonuje się zazwyczaj w przypadku
- bardzo rzadkich nowotworach przytarczyc
- nadczynności przytarczyc (hiperparatyreoidizm) lub
- uszkodzenia przytarczyc w wyniku operacji tarczycy
.
Już podczas operacji chirurdzy sprawdzają, czy zabieg się powiódł. W tym celu tkanka jest badana pod mikroskopem (kontrola histologiczna). W trakcie operacji można również zmierzyć poziom hormonów wydzielanych przez przytarczyce (tzw. śródoperacyjne pomiary parathormonu). W miarę możliwości usunięcie chorej przytarczycy odbywa się w ramach zabiegu punktowego przy użyciu chirurgii endokrynologicznej otwartej lub wspomaganej wideo.
Przegląd nadnerczy
Chirurgia endokrynologiczna nadnerczy odgrywa szczególną rolę w przypadku nowotworów nadnerczy. Nadnercza składają się z kory nadnerczy i rdzenia nadnerczy. W obu tych strukturach mogą powstawać nowotwory.
Jedną z ich postaci jest zespół Cushinga. W tym przypadku dochodzi do nadmiernej produkcji hormonu kortyzolu. Prowadzi to do
- nadciśnieniu,
- cukrzycy,
- osłabieniu mięśni oraz
- u kobiet do męskiego typu owłosienia.
Typowymi cechami są również tzw. twarz księżycowata oraz otyłość tułowia. Rozumie się przez to zaburzenie rozmieszczenia tkanki tłuszczowej, które prowadzi do chudych rąk i nóg oraz nagromadzenia tłuszczu w okolicy tułowia.
Natomiast gdy guz kory nadnerczy powoduje nadmierną produkcję hormonu aldosteronu, dochodzi do zespołu Conna. Typowymi objawami są nadciśnienie w połączeniu z wyraźnie obniżonym poziomem potasu we krwi.
Najczęstszym nowotworem rdzenia nadnerczy jest guz chromochłonny. Powoduje on nadprodukcję hormonów adrenaliny i noradrenaliny. Prowadzi to do wysokiego ciśnienia krwi z
- bólami głowy,
- kołataniem serca lub tachykardią oraz
- silnym poceniem się.
Przegląd trzustki
Najbardziej znaną funkcją części endokrynnej trzustki jest regulacja poziomu cukru we krwi. Wydziela ona hormony insulinę i glukagon.
Nowotwory, które powstają w części endokrynnej trzustki, mogą być łagodne lub złośliwe. Wskazówką na nowotwór trzustki może być zazwyczaj bezbolesne zażółcenie skóry (żółtaczka). Pacjenci skarżą się czasami na bóle brzucha lub pleców i w ciągu kilku miesięcy tracą na wadze bez chęci.
Położenie trzustki (w środkowej części zdjęcia) © nerthuz | AdobeStock
Przed zabiegiem chirurgicznym w obrębie układu hormonalnego zazwyczaj wykonuje się badanie ultrasonograficzne. Pozwala to wykryć lub wykluczyć inne schorzenia, które również powodują zażółcenie skóry lub bóle brzucha.
Nowotwory trzustki można również wykryć za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Czasami konieczne jest wykonanie gastroskopii z sondowaniem i badaniem rentgenowskim przewodu trzustkowego. Rozróżnienie między nowotworem złośliwym a przewlekłym zapaleniem trzustki jest jednak bardzo trudne. Często można to ocenić dopiero podczas zabiegu.
Przegląd komórek neuroendokrynnych
Wśród chorób komórek neuroendokrynnych szczególną rolę odgrywają guzy neuroendokrynne (NET). Występują one głównie w przewodzie pokarmowym. Ze względu na zdolność do wydzielania hormonów można je podzielić na guzy funkcjonalne i niefunkcjonalne.
Wymagają one postępowania w chirurgii endokrynologicznej dostosowanego do miejsca powstania i rodzaju produkcji hormonów. Równolegle z guzem pierwotnym (guzem pierwotnym) w przypadku guzów neuroendokrynnych mogą pojawić się przerzuty do innych narządów. Te również wymagają leczenia.
Za pomocą chirurgii endokrynologicznej można usuwać guzy i zmiany guzkowe tarczycy oraz likwidować nadczynność tarczycy.
Operacja tarczycy jest obecnie rutynowym zabiegiem w chirurgii endokrynologicznej. W Niemczech co roku wykonuje się około 80 000 do 100 000 operacji tarczycy.
Powody do wykonania operacji tarczycy
Operację tarczycy należy wykonać zwłaszcza wtedy, gdy jej powiększenie powoduje ucisk na inne narządy. Na przykład ucisk na tchawicę lub przełyk może prowadzić do trudności w połykaniu lub oddychaniu albo uczucia ucisku w gardle.
Znacznie powiększona tarczyca może uciskać inne narządy © Freelanceman | Adobe Stock
Inne powody do zabiegu endokrynologicznego to:
- Podejrzenie lub potwierdzenie choroby nowotworowej
- Zimne guzki, które ze względu na swój rozmiar powodują dolegliwości, szybko rosną lub budzą podejrzenie nowotworu złośliwego
- Gorące guzki, które powodują nadczynność i których nie da się w pełni wyleczyć lekami ani terapią radiojodową
- choroba Gravesa-Basedowa, o ile leczenie radiojodem nie jest wskazane lub nie jest pożądane
Badania wstępne przed operacją tarczycy
Lekarz chirurgii endokrynologicznej przeprowadza różne badania:
- Badanie krwi w celu określenia poziomu hormonów tarczycy we krwi w ciągu ostatnich tygodni,
- aktualne badanie ultrasonograficzne tarczycy, pozwalające ocenić jej położenie, wielkość i strukturę tkankową,
- scyntygrafię tarczycy, która dostarcza informacji o jej funkcjonowaniu (w tym o ewentualnych guzkach tarczycy) oraz
- ogólne badania laboratoryjne oraz
- elektrokardiogram (EKG).
W niektórych przypadkach przed zabiegiem chirurgicznym endokrynologicznym konsultowany jest laryngolog w celu zbadania funkcji strun głosowych. Decyzja w tej sprawie podejmowana jest indywidualnie.
Przebieg operacji tarczycy
Większość operacji tarczycy przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym i trwa ona około jednej do dwóch godzin. Poziom hormonów tarczycy, który bada się poprzez pobranie krwi, powinien w momencie operacji endokrynologicznej mieścić się w normie. Oznacza to, że istniejące zaburzenia (zwłaszcza nadczynność) powinny być leczone farmakologicznie przed operacją endokrynologiczną.
Operacja tarczycy odbywa się poprzez niewielkie nacięcie (4–5 cm) poniżej szyi (tzw. nacięcie kołnierzowe). Chirurg endokrynologiczny odsłania tarczycę i usuwa chore tkanki.
To, ile tkanki zostanie usunięte, zależy od tego,
- od tego, czy jest to pojedynczy guzek, czy
- jak duży jest ewentualny nowotwór złośliwy.
Czasami konieczne jest usunięcie całego płata tarczycy lub całej tarczycy. W przypadku raka tarczycy zazwyczaj usuwa się całą tarczycę wraz z otaczającymi ją węzłami chłonnymi. Jeśli nie jest jasne, czy jest to nowotwór złośliwy, podczas operacji tarczycy pobrana tkanka jest badana (badanie szybkiego skrawka).
Przed zamknięciem rany wprowadza się rurkę drenażową, przez którą może wypływać krew i wydzielina. Ranę zamyka się zazwyczaj za pomocą nici samowysysających.
Opieka pooperacyjna po operacji tarczycy
Zazwyczaj pobyt w szpitalu po operacji tarczycy trwa od dwóch do trzech dni. Już następnego dnia po operacji pacjenci mogą wstać, pić i jeść.
Dreny z rany są usuwane pierwszego lub drugiego dnia. Szwy skórne są usuwane piątego do siódmego dnia, o ile nie zastosowano szwów samowyruszających. Zazwyczaj laryngolog przeprowadza również kontrolę funkcji strun głosowych.
Około siedem dni po wypisaniu ze szpitala można zazwyczaj powrócić do wszystkich zwykłych czynności.
Cztery do sześciu tygodni po operacji kontroluje się stan metaboliczny poprzez pobranie krwi. Następnie podejmuje się decyzję, czy i w jakiej ilości podawać hormony tarczycy.
Postępowanie w przypadku uszkodzenia przytarczyc w wyniku wcześniejszej operacji tarczycy
W rzadkich przypadkach podczas operacji tarczycy dochodzi do uszkodzenia przytarczyc lub ich niezamierzonego usunięcia. Można je wówczas przeszczepić w inne miejsce (przedramię, mięśnie szyi). Zazwyczaj po kilku dniach przytarczyce ponownie zaczynają funkcjonować.
Jednak przeszczep przytarczyc w inne miejsce nie zawsze jest możliwy. W takim przypadku wynikający z tego niedobór wapnia można leczyć poprzez codzienne przyjmowanie preparatów wapnia. W razie potrzeby podaje się również dodatkowo witaminę D.
Chirurgia endokrynologiczna w pierwotnym nadczynności przytarczyc
Pierwotna nadczynność przytarczyc znana jest również jako gruczolak przytarczyc lub hiperplazja przytarczyc. Leczy się ją poprzez chirurgiczne usunięcie powiększonej przytarczycy w ramach chirurgii endokrynologicznej.
Zabieg endokrynologiczny powinien zostać przeprowadzony, gdy choroba została potwierdzona podwyższonym poziomem wapnia lub parathormonu.
Czasami przed zabiegiem nie da się dokładnie zlokalizować powiększonej przytarczycy. Może też istnieć podejrzenie, że zmiany dotyczą więcej niż jednej przytarczycy. W obu przypadkach trzeba operacyjnie odsłonić wszystkie potencjalne obszary.
Schemat czterech przytarczyc © Kateryna_Kon | AdobeStock
Usunięta tkanka jest badana histologicznie podczas operacji (badanie szybkiego skrawka). Pozwala to sprawdzić, czy gruczolak przytarczyc został skutecznie usunięty, oraz wykluczyć ewentualną złośliwość.
Jeśli wszystkie cztery przytarczyce są patologicznie powiększone, usuwa się trzy i pół przytarczycy, pozostawiając pół przytarczycy o dobrym ukrwieniu. Sytuacja ta często występuje w przypadku pierwotnego nadczynności przytarczyc o charakterze rodzinnym.
Alternatywnie można również usunąć wszystkie cztery powiększone przytarczyce i ponownie wszczepić małe fragmenty tkanki przytarczyc.
Chirurgia endokrynologiczna w przypadku raka przytarczyc
Złośliwe przekształcenie gruczolaka przytarczyc wykrywa się zazwyczaj dopiero podczas badania histopatologicznego tkanki przytarczyc. W chirurgii endokrynologicznej gruczolak budzi podejrzenia, jeśli podczas operacji trudno jest go oddzielić od otaczających tkanek.
W przypadku pilnego podejrzenia lub wykrycia nowotworu złośliwego konieczne jest przeprowadzenie rozległej operacji. Oznacza to, że należy usunąć nawet najmniejsze resztki guza, aby nowotwór nie powrócił.
Tarczyca po tej samej stronie zostaje całkowicie usunięta. Obejmuje to również tkankę limfatyczną w osłonkach naczyń krwionośnych oraz węzły chłonne, które są zajęte przez tkankę nowotworową.
Opieka pooperacyjna po operacjach przytarczyc
Po usunięciu nadczynnej przytarczycy (przytarczyc) kości są przyzwyczajone do wysokiego stężenia wapnia we krwi. Po zabiegu może dojść do przejściowego spadku stężenia wapnia poniżej normy.
Można temu zaradzić poprzez regularne przyjmowanie tabletek musujących z wapniem, ewentualnie w połączeniu z witaminą D. Osiągnięty poziom wapnia nie powinien jednak przekraczać dolnej granicy normy. Dzięki temu przytarczyce mogą z jednej strony wznowić swoją funkcję, a z drugiej strony można zapobiec tworzeniu się kamieni nerkowych zawierających wapń lub zwapnieniu nerek.
Operacja guzów kory nadnerczy
W przypadku guzów kory nadnerczy, które powodują zespół Cushinga lub zespół Conna, leczenie polega na chirurgicznym usunięciu guza lub całego nadnercza (tzw. adrenalektomia).
W większości przypadków zabieg ten wykonuje się techniką laparoskopową (minimalnie inwazyjną techniką laparoskopową). Rak kory nadnerczy, nowotwór złośliwy kory nadnerczy, również musi zostać usunięty za pomocą chirurgii endokrynologicznej. Dodatkowo konieczne jest zastosowanie strategii farmakologicznych i chemioterapeutycznych.
Anatomia nerki © bilderzwerg | AdobeStock
Standardową procedurą w przypadku guzów nadnerczy, które są mniejsze niż 6 cm i nie wykazują oznak złośliwości, jest laparoskopowa adrenalektomia, czyli laparoskopowe usunięcie chorej części nadnerczy.
W tym celu przez trzy nacięcia o wielkości około 2–3 cm w prawym lub lewym boku wprowadza się narzędzia.
Operacja guzów rdzenia nadnerczy
Feochromocytoma jest również leczona za pomocą chirurgii endokrynologicznej. W przypadku guzów o wielkości do około 6 cm operację tę można zaplanować w technice laparoskopowej.
W przypadku większych guzów istnieje pewne ryzyko złośliwości. Dlatego w takich przypadkach należy wykonać operację konwencjonalną poprzez nacięcie w boku lub brzuchu, aby nie doszło do rozprzestrzenienia się fragmentów guza.
Przed operacją feochromocytomy pacjenci są leczeni specjalnym lekiem. Niweluje on działanie adrenaliny i noradrenaliny na naczynia krwionośne, co pozwala zapobiec powikłaniom podczas operacji.
W przypadku guza chromochłonnego i złośliwych nowotworów nadnerczy konieczne są regularne badania kontrolne.
Przebieg operacji trzustki
Przed operacją należy dążyć do znacznej poprawy stanu ewentualnych schorzeń innych narządów. Przed operacją aktywność trzustki zmniejsza się za pomocą leków.
W przeddzień operacji należy całkowicie opróżnić jelita. Aby uniknąć obciążających, większych operacji, w większości przypadków na początku zabiegu wykonuje się tzw. laparoskopię diagnostyczną. W jej trakcie trzustka jest badana za pomocą specjalnego aparatu ultrasonograficznego.
Jeśli okaże się, że możliwe jest całkowite usunięcie guza, operacja jest kontynuowana poprzez standardowe nacięcie brzucha, w przeciwnym razie zostaje zakończona.
Zasadniczo w przypadku wielu nowotworów trzustki szansa na wyleczenie istnieje tylko wtedy, gdy można usunąć cały guz. W tym celu często konieczne jest również usunięcie sąsiednich narządów, takich jak dwunastnica lub przewód żółciowy.
Ryzyko i powikłania oraz leczenie pooperacyjne po operacji trzustki
Operacja trzustki wiąże się z ogólnym ryzykiem i powikłaniami, które towarzyszą wszystkim zabiegom chirurgicznym. Dodatkowo po operacji trzustki należy zwrócić uwagę na stan zapalny pozostałej części trzustki.
Badanie histopatologiczne tkanki trzustki pobranej podczas operacji trwa około tygodnia. Na podstawie jego wyników ustala się, czy konieczne jest dalsze leczenie farmakologiczne choroby, aby zwiększyć szanse na trwałe wyleczenie.
Pierwszym etapem leczenia nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego jest chirurgia endokrynologiczna.
Operuje się również bardzo duże lub przerzutowe guzy, aby
- zmniejszyć obciążenie nowotworowe (debulking) oraz
- zapobiec powikłaniom, które mogą być spowodowane przez wrastanie guza pierwotnego (np. niedrożność jelit lub krwawienie).
Zależy to od lokalizacji guza oraz stopnia zaawansowania. Ponadto istnieje możliwość łagodzenia objawów wynikających z produkcji hormonów przez guz za pomocą leków. Stosuje się również kombinację leków chemioterapeutycznych. Natomiast radioterapia guzów neuroendokrynnych nie stanowi opcji terapeutycznej.
Czym jest chirurgia endokrynologiczna?
Chirurgia endokrynologiczna jest specjalnością chirurgii jamy brzusznej i zajmuje się chirurgicznym leczeniem chorób narządów endokrynologicznych. Należą do nich w szczególności tarczyca, przytarczyce, nadnercza, a w niektórych przypadkach trzustka. Chirurdzy endokrynologiczni leczą zarówno choroby łagodne, jak i złośliwe.
Jakie schorzenia leczy się w chirurgii endokrynologicznej?
Do najczęstszych chorób tarczycy należą guzki tarczycy, nowotwory tarczycy oraz zaburzenia czynności hormonalnej. Ponadto leczy się choroby przytarczyc, nadnerczy produkujących hormony oraz guzy neuroendokrynne. Również zmiany łagodne lub złośliwe w narządach endokrynologicznych mogą wymagać leczenia operacyjnego.
Kiedy konieczna jest operacja tarczycy?
Operacje tarczycy są zalecane, gdy guzki tarczycy powodują dolegliwości, istnieje podejrzenie nowotworu lub występują choroby złośliwe. Przed zabiegiem przeprowadza się diagnostykę, badanie ultrasonograficzne i często interdyscyplinarną ocenę przez endokrynologów, specjalistów medycyny nuklearnej i radiologów. Decyzja o operacji jest podejmowana indywidualnie.
Jaką rolę odgrywają specjaliści chirurgii endokrynologicznej?
Specjaliści w dziedzinie chirurgii endokrynologicznej mają szczególne doświadczenie w zabiegach na tarczycy, przytarczycach i nadnerczach. Dzięki nowoczesnej technice operacyjnej, śledzeniu nerwu strunowego podczas operacji oraz neuromonitorowaniu można zmniejszyć ryzyko. Szczególnie w przypadku złożonych lub złośliwych schorzeń wskazane jest leczenie w centrum endokrynologicznym.
Jak wygląda opieka pooperacyjna?
Po operacji prowadzona jest ustrukturyzowana opieka pooperacyjna w oddziale chirurgii endokrynologicznej. W jej ramach kontrolowane są poziomy hormonów i monitorowana jest czynność pozostałej gruczołu. Konsultacje służą również długoterminowej opiece nad pacjentami. W razie potrzeby dalsze leczenie odbywa się w ramach współpracy interdyscyplinarnej z endokrynologią, kliniką medycyny nuklearnej i innymi specjalistami.
