Rekonstrukcja zastawki serca to zabieg chirurgiczny mający na celu przywrócenie sprawności zastawki serca dotkniętej chorobą, a tym samym upośledzonej w swoim funkcjonowaniu. W tym przypadku własna zastawka serca nie jest wymieniana, a jedynie „naprawiana”. Zachowanie własnej zastawki serca wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań niż wszczepienie zastawki obcej.
Tutaj znajdą Państwo dalsze informacje oraz listę wybranych specjalistów i ośrodków zajmujących się rekonstrukcją zastawek serca.
Serce człowieka posiada cztery zastawki serca.
Dwie zastawki, tzw. zastawki żagłowe, znajdują się między przedsionkami i oddzielają je od komór serca:
Dwie pozostałe zastawki serca, tzw. zastawki kieszeniowe, zamykają otwory komór serca prowadzące do dużych tętnic:
Wszystkie cztery zastawki serca mogą ulec uszkodzeniu i wówczas bardzo często konieczne jest leczenie w postaci operacji zastawek serca.
Zasadniczo występują dwie ważne choroby zastawek serca:
Cztery zastawki serca: zastawki żaglowate znajdują się na zewnątrz, a dwie zastawki workowate wewnątrz © Martin | AdobeStock
W przypadku zwężenia zastawki serca zastawka nie otwiera się wystarczająco. W rezultacie przepływa przez nią mniej krwi. Przed zastawką (wewnątrz serca) dochodzi w ten sposób do wzrostu ciśnienia.
Jeśli zastawka serca nie zamyka się prawidłowo, mówi się o niewydolności zastawki serca. Oznacza to, że krew po przepłynięciu przez zastawkę serca wraca z powrotem do komory. Skutkiem tego jest tzw. krew wahadłowa.
Zarówno w przypadku zwężenia, jak i niewydolności serce jest bardziej obciążone. Aby wytworzyć większą siłę, serce powiększa się, tzn. mięsień sercowy pogrubia się, a komory serca rozszerzają się.
Powyżej określonej grubości ścianek mięsień sercowy nie jest już wystarczająco ukrwiony, co grozi niewydolnością serca (osłabieniem serca). Aby temu zapobiec, lekarze mogą zalecić rekonstrukcję zastawki serca.
W większości przypadków rekonstrukcja zastawki serca odbywa się podczas operacji na otwartym sercu. Chirurg otwiera klatkę piersiową bezpośrednio nad mostkiem i odsłania serce. Aby móc leczyć zastawkę serca, serce musi zostać zatrzymane. W czasie, gdy serce nie bije, krążenie przejmuje maszyna sercowo-płucna.
Podczas operacji rekonstrukcji zastawki serca pacjent znajduje się w znieczuleniu ogólnym i nie odczuwa zabiegu.
W przypadku rekonstrukcji zastawki serca lekarz ma do dyspozycji różne możliwości:
Ponadto możliwe jest wzmocnienie podstawy zastawki (pierścienia) poprzez dodanie tkanki lub założenie opaski pierścieniowej.
Po przywróceniu prawidłowego funkcjonowania zastawki serca lekarz odłącza pacjenta od płucoserca. Serce znów bije samodzielnie, a rany operacyjne powstałe podczas rekonstrukcji zastawki serca są zszywane.
Następnie pacjent spędza kilka dni na oddziale intensywnej terapii, gdzie jest monitorowany. Dzięki temu lekarze mogą szybciej rozpoznać ewentualne powikłania po zakończeniu rekonstrukcji zastawki serca.
Serce człowieka © Peter Hermes Furian | AdobeStock
W niektórych przypadkach możliwe jest przeprowadzenie rekonstrukcji zastawki serca na bijącym sercu. Za pomocą tzw. zabiegu minimalnie inwazyjnego chirurg uzyskuje dostęp do serca i uszkodzonej zastawki serca.
Rekonstrukcja zastawki mitralnej nadaje się szczególnie dobrze do minimalnie inwazyjnej rekonstrukcji zastawki serca.
W tym celu chirurg wykonuje nacięcia o długości około pięciu do sześciu centymetrów w prawej części klatki piersiowej wzdłuż mostka. Podczas minimalnie inwazyjnej rekonstrukcji zastawki serca nie jest konieczne przecięcie mostka.
Również w przypadku wymiany zastawki aortalnej, o ile to możliwe, można przeprowadzić operację minimalnie inwazyjną. W tym przypadku mostek jest przecinany tylko w górnej części i to tylko częściowo. Długość nacięcia podczas zabiegu została w ten sposób zmniejszona z 20–30 centymetrów do poniżej ośmiu centymetrów.
Zabieg minimalnie inwazyjny zmniejsza przede wszystkim
Metoda ta zapewnia znaczną poprawę, zwłaszcza w zakresie gojenia się ran. Unika się zaburzeń gojenia się ran. Dzięki temu blizna pooperacyjna goi się szybciej niż w przypadku tradycyjnej rekonstrukcji zastawki serca. Dzięki mniejszym obciążeniom w okolicy mostka pacjent odczuwa mniejszy ból. Ułatwia mu to oddychanie.
Obecnie metoda minimalnie inwazyjna jest coraz częściej stosowana właśnie ze względu na te zalety. Jednak w Niemczech ta forma chirurgii serca jest dotychczas dostępna tylko w kilku wybranych ośrodkach kardiologicznych.
Do najczęstszych przyczyn niewydolności zastawki mitralnej należy przebicie tylnego płatka zastawki mitralnej. W tym przypadku dochodzi do zerwania więzadeł sterujących płatkiem. W rezultacie brakuje połączenia między zastawką a mięśniami brodawkowymi, które kontrolują jej działanie. Mięśnie brodawkowe znajdują się zawsze poniżej zastawki serca i wywodzą się z mięśnia odpowiedniej komory serca.
Podczas skurczu serca mięśnie komory kurczą się, podobnie jak mięśnie brodawkowe. W ten sposób płatki zastawki otwierają się i zamykają ponownie po wyrzuceniu krwi.
Nieszczelność zastawki mitralnej można leczyć za pomocą różnych najnowocześniejszych technik, w zależności
.
We wszystkich metodach operacyjnych zastawka serca musi zostać ustabilizowana za pomocą metalowego pierścienia. Pierścień ten utrzymuje płaty zastawki w pozycji otwartej i zapewnia ich prawidłowe zamknięcie. Zapobiega to cofaniu się krwi (refluksowi).
Nadmiernie rozciągnięte lub zerwane struny zastawkowe są rutynowo mocowane do mięśnia brodawkowego za pomocą prefabrykowanych nici z Gore-Texu. Jednocześnie zszywa się przebitą płatkę zastawki, zapobiegając w ten sposób ponownemu przebiciu. Te nici z Gore-Texu całkowicie przejmują funkcję dawnych więzadeł, przywracając pierwotną funkcję zastawki.
Znacznie rzadziej dochodzi do przebicia części lub całego przedniego płata zastawki mitralnej, co również prowadzi do niewydolności zastawki mitralnej. Nowa metoda zastępowania włókien ścięgnistych ma tę wielką zaletę, że dotknięty płat można ponownie przymocować na dużej powierzchni.
Jeśli rekonstrukcja zastawki serca w ten sposób nie jest możliwa, stosuje się alternatywnie sprawdzone metody według Carpentiera. W tym przypadku wycina się dotknięty segment, a pozostałości części zastawki zszywa się. W ten sposób powstaje mniejsza, ale nadal funkcjonalna tylna płata zastawki mitralnej.
Głównie w bardzo trudnych, specjalnych przypadkach stosuje się technikę „double-orifice”, nazwaną tak na cześć włoskiego kardiochirurga Alfieriego. W tym przypadku chirurg zszywa przednią i tylną część zastawki, łącząc je na krótkim odcinku, tak aby otwierały się i zamykały razem.
Dodatkowo rutynowo stosuje się pierścień z tworzywa sztucznego (pierścień anuloplastyczny). Otacza on właściwą zastawkę po rekonstrukcji zastawki serca i zmniejsza rozmiar wszczepionego pierścienia zastawkowego.
Pierścień z tworzywa sztucznego jest bardzo ważny dla długotrwałego powodzenia rekonstrukcji zastawki serca. Zastosowanie pierścienia anuloplastycznego wymaga profilaktycznego rozrzedzania krwi za pomocą leku Marcumar przez około trzy miesiące po rekonstrukcji zastawki serca. Po upływie trzech miesięcy wszczepiony pierścień zrasta się z tkanką i nie stanowi już ryzyka zatorowości.
Dzięki skutecznym metodom rekonstrukcji zastawki serca wymiana zastawki jest konieczna tylko w bardzo rzadkich przypadkach.
Szczególnie starsi pacjenci, którzy bardzo często cierpią już na niewydolność serca, mają problemy z rekonstrukcją zastawki serca.
Gdy komora serca ponownie się rozszerza w wyniku usunięcia „wady serca”, rozszerza się również wszczepiony pierścień zastawki mitralnej. Ponieważ płaty zastawki mitralnej są do niego przymocowane, nie mogą one prawidłowo zamknąć się w środkowej części, co prowadzi do tzw. funkcjonalnej niewydolności zastawki mitralnej.
Jeśli zastawka serca znów przecieka, komora serca jest ponownie silniej obciążana przez krew cofającą się. Lewa komora serca powiększa się, aby serce mogło ponownie osiągnąć niezbędną wydajność pompowania. Pierścień ostatecznie się rozciąga, a zastawka mitralna coraz bardziej przecieka.
Ponieważ wraz ze wzrostem serca dopływ krwi do mięśnia sercowego osiąga swoje granice, serce bije coraz słabiej. Wydajność pompowania spada. Pacjent odczuwa
.
Całkowita wymiana zastawki mitralnej jest konieczna tylko wtedy, gdy zastawka jest bardzo mocno zwapniona lub zniszczona w wyniku stanu zapalnego.
Według statystyk Niemieckiego Towarzystwa Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń (DGTHG) w 2012 roku we wszystkich niemieckich ośrodkach kardiologicznych przeprowadzono operacje zastawki mitralnej u około 5 500 pacjentów.
U 3600 z nich przeprowadzono rekonstrukcję zastawki serca, a w 60% przypadków udało się to dzięki zabiegom minimalnie inwazyjnym. Dzięki rekonstrukcji zastawki serca śmiertelność z powodu niewydolności zastawki mitralnej zmniejszyła się o połowę w latach 2000–2012.
Niemcy plasują się w czołówce międzynarodowej pod względem liczby i jakości zabiegów rekonstrukcji zastawek serca. Wczesna operacja i rekonstrukcja zastawki serca mogą ponadto poprawić jakość życia i wydłużyć oczekiwaną długość życia osób dotkniętych tą chorobą.
Ryzyko operacyjne związane z rekonstrukcją zastawki serca wzrasta
. W przypadku takich pacjentów lekarze preferują obecnie minimalnie inwazyjną przezskórną implantację klipsa zastawki mitralnej.
Jest to cewnikowa rekonstrukcja zastawki serca, w której klips umieszcza się w lewym przedsionku. Za pomocą tego klipsa można zszyć obie części zastawki, przywracając w ten sposób jej funkcjonowanie.
W randomizowanym badaniu EVEREST II porównano implantację klipsa zastawki mitralnej ze standardową operacją. Badanie to pozwoliło ustalić, która metoda w jakich przypadkach przynosi lepsze wyniki. W badaniu EVEREST II wzięło udział 279 pacjentów z łagodną niewydolnością zastawki serca.
Jedna grupa przeszła operację otwartą, a druga – przezskórną rekonstrukcję zastawki mitralnej za pomocą klipsa. U 20% pacjentów, którym wszczepiono klips mitralny, w ciągu 6 miesięcy nastąpiło pogorszenie niewydolności zastawki. Natomiast u 80% odnotowano dobry wynik, który utrzymał się również w dłuższej perspektywie.
Ogólnie rzecz biorąc, wykazano, że zabieg przezskórnej rekonstrukcji zastawki serca wiąże się z mniejszym ryzykiem. Operacja otwarta jest jednak znacznie skuteczniejsza i dlatego stanowi lepszą metodę dla takich pacjentów.
Wyniki tych badań spowodowały trwałą zmianę w podejściu do leczenia niewydolności zastawki mitralnej w Niemczech. Obecnie metodą przezskórną leczy się głównie pacjentów w złym stanie zdrowia, u których występuje wysokie ryzyko powikłań.
Niewydolność zastawki mitralnej jest drugim najczęstszym schorzeniem zastawek serca u dorosłych Niemców.
Metodą z wyboru jest rekonstrukcja zastawki serca. W ostatnich latach osiągnięto znaczący postęp w dziedzinie minimalnie inwazyjnej rekonstrukcji zastawek serca. Ta metoda operacyjna oferuje wyraźne korzyści w zakresie
Jednocześnie równolegle opracowuje się i testuje nowatorskie metody leczenia oparte na cewnikach. Należy do nich na przykład przezskórna rekonstrukcja zastawki mitralnej poprzez wszczepienie klipsa mitralnego. Metoda ta została poddana ocenie medycznej w badaniach i przetestowana pod kątem szerokiego zastosowania.
Rekonstrukcja zastawki serca jest preferowana w większym stopniu niż jej wymiana. Obecnie w Niemczech ponad 50% wszystkich uszkodzeń zastawki mitralnej leczy się za pomocą rekonstrukcji zastawki serca z zachowaniem zastawki.
