Reconstruction valvulaire cardiaque : informations et spécialistes

Le cœur humain possède quatre valves cardiaques.

Deux valves, les valves semi-lunaires, se situent entre les oreillettes et les ventricules :

• la valve tricuspide à droite et
• la valve mitrale à gauche.

Deux autres valves, les valves à sac, ferment les orifices des ventricules vers les grandes artères :

• la valve aortique (à gauche) vers l'aorte et
• la valve pulmonaire (à droite) vers l'artère pulmonaire.

Ces quatre valves cardiaques peuvent toutes être touchées par des pathologies et doivent alors très souvent être traitées par chirurgie valvulaire.

On distingue essentiellement deux pathologies importantes des valves cardiaques :

• la sténose valvulaire et
• l'insuffisance valvulaire.

Les quatre valves cardiaques : les valves semi-lunaires se trouvent à l'extérieur, les deux valves papillaires à l'intérieur © Martin | AdobeStock

En cas de sténose valvulaire, la valve cardiaque ne s'ouvre pas suffisamment. Le flux sanguin qui la traverse est donc réduit. Il en résulte une augmentation de la pression en amont de la valve (à l'intérieur du cœur).

Si la valve cardiaque ne se ferme pas correctement, on parle d’insuffisance valvulaire. Cela signifie que le sang reflue dans la cavité cardiaque après avoir traversé la valve. Il en résulte ce que l’on appelle un reflux sanguin.

Tant en cas de sténose que d’insuffisance, le cœur est soumis à une charge plus importante. Pour fournir plus de force, le cœur grossit, c’est-à-dire que le muscle cardiaque s’épaissit et que les cavités cardiaques se dilatent.

À partir d’une certaine épaisseur de paroi, le muscle cardiaque n’est plus suffisamment irrigué, ce qui entraîne un risque d’insuffisance cardiaque. Pour éviter cela, les médecins peuvent préconiser une reconstruction valvulaire.

Dans la majorité des cas, la reconstruction valvulaire cardiaque est réalisée par chirurgie à cœur ouvert. Le chirurgien ouvre alors la cage thoracique directement au-dessus du sternum et met le cœur à nu. Pour pouvoir traiter la valve cardiaque, il faut arrêter le cœur. Une machine cœur-poumon prend le relais de la circulation sanguine tant que le cœur ne bat pas.

Pendant l'opération de reconstruction valvulaire, le patient est sous anesthésie générale et ne se rend donc pas compte de l'intervention.

Pour une reconstruction valvulaire, le médecin dispose de différentes options :

• l'ouverture de la valve peut être agrandie par l'ablation de tissu,
• les dépôts au niveau de la valve cardiaque peuvent être éliminés,
• les cordages qui contrôlent les valves à voilure peuvent être réparés et, par exemple, rattachés à la valve cardiaque.

De plus, il est possible de renforcer la base de la valve (anneau) en ajoutant du tissu ou en posant une bande d'anneau.

Une fois que le médecin a restauré la valve cardiaque, le patient est déconnecté de la machine cœur-poumon. Le cœur recommence à battre de manière autonome et les incisions chirurgicales liées à la reconstruction valvulaire sont suturées.

Le patient passe ensuite quelques jours en soins intensifs, où il est surveillé. Cela permet aux médecins de détecter plus rapidement d'éventuelles complications après la reconstruction valvulaire.

Dans certains cas, il est possible de réaliser une reconstruction valvulaire à cœur battant. Grâce à une intervention dite mini-invasive, le chirurgien accède au cœur et à la valve endommagée.

La reconstruction de la valve mitrale se prête particulièrement bien à une approche mini-invasive.

Pour ce faire, le chirurgien pratique des incisions d’environ cinq à six centimètres de long sur la partie droite du thorax, le long du sternum. Une section du sternum n’est pas nécessaire lors d’une reconstruction valvulaire cardiaque mini-invasive.

Le remplacement de la valve aortique peut également, dans la mesure du possible, être réalisé par chirurgie mini-invasive. Dans ce cas, le sternum n’est sectionné que dans sa partie supérieure et de manière partielle. La longueur de l’incision pour l’intervention a ainsi été réduite de 20 à 30 centimètres à moins de huit centimètres.

L'intervention mini-invasive réduit avant tout

• les douleurs après la reconstruction valvulaire,
• la formation de cicatrices et
• la durée de convalescence.

Cette méthode offre des améliorations notables, notamment en ce qui concerne la cicatrisation. Les troubles de la cicatrisation sont évités. La cicatrice opératoire guérit ainsi plus rapidement qu'avec la reconstruction valvulaire cardiaque classique. Grâce à la moindre sollicitation au niveau du sternum, le patient ressent moins de douleur. Cela lui facilite la respiration.

De nos jours, la méthode mini-invasive est de plus en plus utilisée précisément en raison de ces avantages. En Allemagne, cette forme de chirurgie cardiaque n'est toutefois pratiquée que dans quelques centres cardiaques sélectionnés.

L'une des causes les plus fréquentes d'insuffisance mitrale est la rupture du voile mitral postérieur. Dans ce cas, les cordages qui contrôlent le voile sont sectionnés. Il en résulte une rupture de la connexion entre la valve cardiaque et les muscles papillaires, qui contrôlent le fonctionnement de la valve. Les muscles papillaires se trouvent toujours sous la valve cardiaque et prennent naissance dans le muscle du ventricule correspondant.

À chaque battement cardiaque, la musculature ventriculaire se contracte, tout comme les muscles papillaires. Cela provoque l'ouverture des valves mitrales, qui se referment une fois le sang expulsé.

Une insuffisance mitrale peut être traitée à l'aide de différentes techniques de pointe et, en fonction

• de la gravité de la lésion valvulaire ainsi que
• de la qualité des tissus

.

Dans toutes les méthodes chirurgicales, la valve cardiaque doit être stabilisée à l'aide d'un anneau métallique. Cet anneau maintient les feuillets valvulaires ouverts et garantit leur bonne fermeture. Cela empêche le reflux sanguin (reflux).

Les cordages tendus à l'excès ou sectionnés sont systématiquement fixés au muscle papillaire à l'aide de fils en Gore-Tex préfabriqués. Dans le même temps, le feuillet perforé de la valve est suturé, ce qui empêche toute nouvelle perforation. Ces fils en Gore-Tex reprennent entièrement la fonction des anciens cordages, ce qui permet de restaurer le fonctionnement initial de la valve.

Il est beaucoup plus rare que des parties ou la totalité du voile mitral antérieur se déchire, ce qui entraîne également une insuffisance mitrale. La nouvelle méthode de remplacement des cordages présente le grand avantage de permettre une nouvelle fixation du voile affecté sur une large surface.

Si une reconstruction valvulaire de cette manière n'est pas possible, on a alors recours aux techniques éprouvées de Carpentier. Dans ce cas, le segment concerné est excisé et les parties restantes de la valve sont suturées. Il en résulte un feuillet postérieur de la valve mitrale plus petit, mais néanmoins fonctionnel.

C'est principalement dans des cas particuliers très complexes qu'on utilise une technique dite « à double orifice », nommée d'après le chirurgien cardiaque italien Alfieri. Le chirurgien suture alors les voiles antérieur et postérieur et les relie ainsi sur une courte distance, de sorte qu'ils s'ouvrent et se ferment ensemble.

De plus, un anneau en plastique (anneau d'annuloplastie) est systématiquement mis en place. Celui-ci entoure la valve proprement dite après la reconstruction valvulaire et réduit la taille de l'anneau valvulaire implanté.

L'anneau en plastique est très important pour garantir le succès à long terme de la reconstruction valvulaire. La pose d'un anneau d'annuloplastie nécessite un traitement anticoagulant préventif par Marcumar pendant environ trois mois après la reconstruction valvulaire. Au bout de trois mois, l'anneau implanté s'est intégré et ne présente plus de risque d'embolie.

Grâce aux possibilités offertes par la reconstruction valvulaire, le remplacement valvulaire n'est plus nécessaire que dans de très rares cas.

Les patients âgés, qui souffrent très souvent déjà d'insuffisance cardiaque, rencontrent des difficultés avec la reconstruction valvulaire.

Lorsque le ventricule se dilate à nouveau suite à la disparition de la « malformation cardiaque », l'anneau mitral suturé se dilate également. Comme les feuillets de la valve mitrale y sont attachés, ceux-ci ne peuvent plus se fermer correctement au centre, ce qui entraîne ce qu'on appelle une insuffisance mitrale fonctionnelle.

Si la valve cardiaque présente à nouveau une fuite, le ventricule est à nouveau soumis à une charge plus importante due au reflux sanguin. Le ventricule gauche s'agrandit afin que le cœur puisse à nouveau fournir la puissance de pompage nécessaire. L'anneau finit par s'étirer et la valve mitrale présente de plus en plus de fuites.

Comme l'augmentation de la taille du cœur limite l'apport sanguin au muscle cardiaque, le cœur bat de plus en plus faiblement. La capacité de pompage diminue. Le patient souffre d'

• une fatigue rapide,
• d'essoufflement et
• des troubles du rythme cardiaque

.

Un remplacement complet de la valve mitrale n’est nécessaire que si celle-ci est fortement calcifiée ou détruite par une inflammation.

Selon les statistiques de la Société allemande de chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire (DGTHG), environ 5 500 patients ont subi une intervention chirurgicale sur la valve mitrale dans tous les centres cardiaques allemands en 2012.

Parmi eux, 3 600 ont bénéficié d'une reconstruction valvulaire, dont 60 % ont été réalisées par des techniques mini-invasives. Grâce à la reconstruction valvulaire, la mortalité liée à l'insuffisance mitrale a été réduite de moitié entre 2000 et 2012.

L'Allemagne se classe parmi les meilleurs au niveau international en termes de quantité et de qualité des reconstructions valvulaires. Une intervention chirurgicale précoce et une reconstruction valvulaire peuvent en outre améliorer la qualité de vie et l'espérance de vie des personnes concernées.

Le risque opératoire d'une reconstruction valvulaire augmente

• en cas d'insuffisance mitrale très avancée et
• en cas de pathologies concomitantes liées à l'âge 

. Pour ces patients, les médecins privilégient actuellement l'implantation percutanée mini-invasive d'un clip mitral.

Il s'agit d'une reconstruction valvulaire cardiaque par cathéter, au cours de laquelle un clip est inséré dans l'oreillette gauche. Ce clip permet de rapprocher les deux feuillets de la valve et de rétablir ainsi sa fonction.

L'étude randomisée EVEREST II a comparé l'implantation d'un clip mitral à la chirurgie standard. Elle a permis de déterminer clairement quelle méthode permettrait d'obtenir les meilleurs résultats dans chaque cas. L'étude EVEREST II a porté sur 279 patients présentant une insuffisance valvulaire mitrale de faible gravité.

Un groupe a subi une chirurgie à cœur ouvert, l'autre une reconstruction valvulaire mitrale percutanée à l'aide d'un clip. Chez 20 % des patients ayant reçu un clip mitral, l'insuffisance valvulaire s'est aggravée au cours des 6 mois suivants. En revanche, 80 % ont obtenu un bon résultat, qui est resté stable à long terme.

Dans l'ensemble, il est apparu que la procédure percutanée de reconstruction valvulaire présentait un risque moindre. La chirurgie à cœur ouvert est toutefois nettement plus efficace et constitue donc la méthode de choix pour ces patients.

Ces résultats d'étude ont profondément modifié le paysage chirurgical de l'insuffisance mitrale en Allemagne. Aujourd'hui, la méthode percutanée est principalement utilisée pour traiter les patients en mauvaise santé présentant un risque élevé de complications.

L'insuffisance mitrale est la deuxième pathologie valvulaire la plus fréquente chez les adultes allemands.

La reconstruction valvulaire est le traitement de choix. Des progrès significatifs ont été réalisés ces dernières années dans le domaine de la reconstruction valvulaire mini-invasive. Cette méthode chirurgicale offre des avantages notables en termes

• le taux de complications,
• le processus de guérison ainsi que
• en matière de prévention de la douleur après l'opération.

Parallèlement, de nouvelles techniques de traitement par cathéter sont développées et testées. Parmi celles-ci figure par exemple la reconstruction valvulaire mitrale percutanée par la pose d’un clip mitral. Cette technique a fait l’objet d’évaluations médicales dans le cadre d’études et a été testée pour vérifier sa large applicabilité.

La reconstruction valvulaire est privilégiée par rapport au remplacement valvulaire. Aujourd’hui, en Allemagne, plus de 50 % de toutes les lésions de la valve mitrale sont traitées par reconstruction valvulaire conservatrice.