Trombektomia w przypadku udaru mózgu: usunięcie skrzepu krwi za pomocą cewnika

Dlaczego krew krzepnie?

Uszkodzenie naczyń krwionośnych dowolnego rodzaju powoduje aktywację procesu krzepnięcia krwi. Krew zbryla się i tworzy małe skrzepy. Przylegają one od wewnątrz do uszkodzonego naczynia i w ten sposób je zamykają. Krzepnięcie krwi jest więc niezbędne do gojenia się ran.

Czym dokładnie jest zakrzepica?

Czasami zdarza się, że krew zbryla się bez urazu. Może to prowadzić do dalszych problemów.

Najpierw tworzy się niewielka skrzep krwi. Zazwyczaj organizm jest w stanie go rozpuścić. Jeśli mu się to nie uda, skrzep krwi może się dalej powiększać. Gdy osiągnie wystarczającą wielkość, może całkowicie zamknąć naczynie krwionośne.

Jeśli dzieje się to w żyle, takie zamknięcie nazywa się zakrzepicą, a w tętnicach – zamknięciem zakrzepowym.

Dlaczego powstaje zakrzepica?

Ostatecznie za powstawanie zakrzepicy odpowiadają trzy główne przyczyny:

1. Zmiany w ścianie naczynia, w szczególności urazy, nieprawidłowości, złogi wapnia lub zwężenia.
2. Zmiany w składzie krwi, na przykład w przypadku nowotworów krwi (białaczki) lub chorób wrodzonych, które wiążą się z ryzykiem zwiększonej krzepliwości krwi.
3. Zmiany w właściwościach przepływu i płynności krwi. Przyczyną są zawirowania w obszarze zwężeń lub podczas dłuższego unieruchomienia (podróże lotnicze, długie podróże samochodem), a także po operacji wymagającej leżenia w łóżku. 

Te trzy przyczyny określa się również mianem tzw. triady Virchowa. Virchow był niemieckim patologiem, który intensywnie zajmował się zarówno prawidłowym, jak i patologicznym krzepnięciem krwi.

Inne przykłady z codziennej praktyki klinicznej, które wiążą się z tworzeniem się skrzepów:

• Rurki infuzyjne lub przewody rozrusznika serca w naczyniach krwionośnych również mogą powodować powstawanie skrzepów.
• Dłuższa bezczynność, na przykład spowodowana zbyt długim i niewygodnym siedzeniem, leżeniem w łóżku lub paraliżem, może przyczyniać się do powstawania zakrzepów. To właśnie dlatego po operacji lub podczas długiej podróży samolotem należy zawsze nosić pończochy uciskowe.
• Również niektóre choroby serca sprzyjają powstawaniu skrzepów krwi.

W przypadku zakrzepicy krew zagęszcza się i tworzy skrzep, który może zablokować naczynie krwionośne © Tatiana Shepeleva | AdobeStock

Inne czynniki ryzyka to

• niektóre leki (na przykład „pigułka” lub hormonalna terapia zastępcza),
• nadwaga,
• palenie tytoniu,
• ciąża,
• nowotwory oraz
• odwodnienie.

Jakie objawy występują w przypadku zakrzepicy?

W zależności od tego, gdzie znajduje się skrzep krwi, może on powodować różne problemy. Niektóre z nich mogą nawet zagrażać życiu, na przykład w przypadku skrzepów w

• tętnicy mózgowej: udar,
• naczyniu wieńcowym: zawał serca,
• płucach: zatorowość płucna,
• nóg: choroba niedokrwienna kończyn dolnych – nie zagraża życiu, ale wiąże się z silnym bólem.

Jeśli zakrzepica zostanie wykryta na czas, zazwyczaj można ją wyleczyć, podając specjalne leki. Jeśli nie jest to możliwe, trombektomia, czyli chirurgiczne usunięcie skrzepu, może uratować życie.

Kiedy należy wykonać trombektomię?

Trombektomia jest rozważana przede wszystkim jako leczenie ratunkowe w przypadku ciężkiego udaru mózgu lub zawału serca. Sytuacje te zagrażają życiu pacjenta i wymagają szybkiego leczenia. Oznacza to, że zablokowane naczynia muszą zostać przywrócone do drożności w jak najkrótszym czasie, aby mózg lub serce nie uległy martwicy.

Podczas trombektomii skrzep krwi jest mechanicznie usuwany z naczynia.

Ma to miejsce przede wszystkim w przypadku bardzo dużych skrzepów krwi o długości około jednego centymetra. Trombektomia jest szczególnie często stosowana w przypadku udaru mózgu, zwłaszcza u młodszych pacjentów lub w szczególnie ciężkich przypadkach. Szybkie przywrócenie niezbędnego przepływu krwi może zapobiec poważnym niepełnosprawnościom i zgonom.

Jednak to, czy trombektomia ma szanse powodzenia, należy sprawdzić indywidualnie. Decydujące znaczenie ma na przykład czas leczenia: operację należy przeprowadzić w ciągu kilku godzin po zawale serca lub udarze mózgu, aby zapobiec trwałym uszkodzeniom. Ponadto obszar mózgu lub serca, który uległ już uszkodzeniu, nie może być zbyt duży.

W niektórych przypadkach trombektomię można również zastosować w przypadku zatkania żyły w nodze.

Jak dokładnie przebiega trombektomia?

Podczas trombektomii bardzo cienki cewnik wprowadza się do dotkniętego chorobą naczynia krwionośnego przez pachwinę lub ramię. Następnie lekarz przebija skrzep krwi za pomocą cewnika. Na końcu cewnika znajduje się nadmuchiwany balonik. Podczas wycofywania cewnika balonik ten może zostać rozłożony, a tym samym wyciągnąć skrzep.

Dzięki temu krew znów płynie swobodnie i dostarcza tlen do dotkniętych chorobą obszarów ciała. 

Trombektomię wykonuje się zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, czasami również w znieczuleniu miejscowym.

W niektórych specjalizacjach zabieg ten jest rutynowy. Szczególnie chirurdzy naczyniowi bardzo często wykonują go w obszarze tętnic ramion i nóg. 

Natomiast w przypadku tętnic zaopatrujących mózg zabieg ten stanowi środek doraźny. Jest on wykonywany wyłącznie w wyspecjalizowanych klinikach (głównie klinice uniwersyteckich).

Warunkiem skutecznego leczenia jest całodobowa dostępność specjalistów zajmujących się

• zaawansowanych technik obrazowania oraz
• przeprowadzenia operacji

. Metoda ta zyskuje w ostatnich latach coraz większą popularność, zwłaszcza w leczeniu udarów mózgu. Dlatego wielu pacjentów może zostać skierowanych do specjalistycznych klinik i oddziałów neuroradiologii, gdzie można wykonać trombektomię.

Jakie ryzyko wiąże się z trombektomią?

W przypadku trombektomii nie ma powodu do obaw o poważne ryzyko. W rzadkich przypadkach może dojść do uszkodzenia naczynia lub przemieszczenia skrzepu w organizmie. Konsekwencje są jednak dla pacjentów ledwo odczuwalne i zazwyczaj można je natychmiast usunąć.

Jeśli jednak przez uszkodzone naczynie krew przedostanie się do otaczającej tkanki mózgowej, grozi to dodatkowymi uszkodzeniami.

Oczywiście znieczulenie i sam zabieg wiążą się z pewnym ryzykiem, jednak w przypadku zagrażających życiu niedrożności naczyń korzyści medyczne zawsze przeważają.

Jak wygląda dalsze leczenie po trombektomii?

Po udanej trombektomii objawy zawału serca lub udaru mózgu często ustępują bardzo szybko.

Konieczne jest jednak dalsze leczenie istniejących następstw. Podawanie specjalnych leków powinno w miarę możliwości zminimalizować ryzyko ponownego powstania skrzepu.

O tym, jakie formy terapii, leki i dalsze leczenie są konieczne, decydują lekarze w poszczególnych przypadkach.

Często zadawane pytania dotyczące trombektomii

Czym jest trombektomia i kiedy stosuje się ją w przypadku udaru mózgu?
Trombektomia to mechaniczne usunięcie skrzepu krwi z zatkanego naczynia krwionośnego. Wykonuje się ją przede wszystkim w przypadku udaru niedokrwiennego, gdy zator spowodowany skrzepem krwi blokuje dopływ krwi do mózgu. Szczególnie korzystna jest ona dla pacjentów z niedrożnością dużych i średnich tętnic mózgowych, ponieważ pozwala na szybkie usunięcie skrzepu krwi z mózgu i zapobiega poważnym uszkodzeniom tkanki mózgowej. Badania dowodzą, że trombektomia znacznie poprawia leczenie udaru mózgu – nawet w wydłużonym oknie czasowym do 24 godzin od wystąpienia objawów.

Jak przebiega mechaniczna trombektomia i przez jaki dostęp cewnikowy się ją wykonuje?
Podczas mechanicznej trombektomii lekarz wprowadza cienki cewnik do układu naczyniowego przez tętnicę pachwinową lub z ramienia. W zależności od położenia i wielkości skrzepu, jest on usuwany mechanicznie, często za pomocą cewnika do usuwania skrzepów (stent-retriever) lub poprzez odessanie skrzepu za pomocą cewnika. Celem jest usunięcie niedrożności naczynia, przywrócenie przepływu krwi i szybkie dotlenienie mózgu. Zabieg odbywa się w specjalistycznych ośrodkach neuroradiologii lub neurologii i wymaga precyzyjnej diagnostyki obrazowej.

Czym różni się trombektomia od trombolizy farmakologicznej?
Tromboliza rozpuszcza skrzep za pomocą leków, podczas gdy trombektomia usuwa skrzep krwi mechanicznie. Często łączy się te dwie metody, bo leki działają na mniejsze skrzepy, a duże skrzepy często blokują naczynia i trzeba je usunąć mechanicznie. Niemieckie Towarzystwo Udarowe i Niemieckie Towarzystwo Neurologiczne zalecają trombektomię zwłaszcza wtedy, gdy tętnica jest całkowicie zablokowana lub tromboliza nie jest wystarczająca.

Jakie są zagrożenia i na ile bezpieczna jest trombektomia?
Trombektomia jest uważana za bezpieczną metodę leczenia ostrego udaru niedokrwiennego. W rzadkich przypadkach cewnik może uszkodzić ścianę naczynia lub spowodować przemieszczenie części skrzepu. Jeszcze rzadziej występują zmiany w ścianie naczynia lub krwawienia do tkanki mózgowej. Niemniej jednak w przypadku ciężkich udarów korzyści znacznie przeważają, ponieważ trombektomia może zapobiec uszkodzeniom mózgu i stanowi centralny element nowoczesnych oddziałów udarowych.

Kto decyduje o przeprowadzeniu trombektomii?
Decyzję podejmują wyspecjalizowani neuroradiolodzy lub neurolodzy na podstawie obrazów diagnostycznych, takich jak tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI). W zależności od lokalizacji i wielkości skrzepu, czasu, jaki upłynął od wystąpienia objawów oraz stanu neurologicznego pacjenta, rozważa się możliwość wykonania trombektomii. Szczególnie pacjenci z ciężkimi objawami odnoszą korzyści, gdy skrzep zostanie szybko usunięty mechanicznie.

Jak wygląda dalsze leczenie po trombektomii?
Po udanej trombektomii objawy neurologiczne często szybko ustępują. Na oddziale udarowym monitoruje się, czy przepływ krwi pozostaje stabilny i czy nie tworzy się ponownie skrzep. W ramach profilaktyki wtórnej stosuje się leki rozrzedzające krew, aby zapobiec ponownemu zablokowaniu tętnic. Następnie – w zależności od pozostałych ograniczeń – przeprowadza się terapię rehabilitacyjną, aby wspomóc przywrócenie funkcji.

Czy trombektomię można zastosować również w przypadku innych niedrożności naczyń?
Tak. Oprócz leczenia udaru mózgu trombektomię stosuje się również w przypadku zawałów serca, niedrożności tętnic nóg oraz, rzadziej, w przypadku zakrzepów żylnych. Szczególnie w przypadku całkowitego zablokowania naczynia i konieczności pilnego przywrócenia krążenia, mechaniczne usunięcie skrzepu może uratować życie.