Obrzęk limfatyczny: informacje na temat obrzęku, terapii i leczenia obrzęków limfatycznych

Limfa, podobnie jak krew, składa się z płynu (osocza limfatycznego) i komórek (frakcji korpuskularnej). Różnica między krwią a płynem limfatycznym polega na tym, że limfa transportuje większe komórki, które nie są w stanie pokonać ścianek naczyń krwionośnych.

Najmniejsze naczynia limfatyczne (tzw. kapilary limfatyczne) mają na końcach szczeliny między komórkami ściany naczynia limfatycznego, dlatego w porównaniu z układem krwionośnym żył (który również transportuje płyn z tkanek oddalonych od ciała w kierunku serca) mogą być wchłaniane i transportowane większe składniki płynu tkankowego.

Typowymi przykładami większych komórek transportowanych wraz z płynem limfatycznym są:

• czynniki chorobotwórcze (bakterie, grzyby)
• ciała obce (np. również barwniki wstrzyknięte do tkanek)
• białka (proteiny)
• Tłuszcze (lipidy)
• komórki odpornościowe (makrofagi)

Układ naczyń limfatycznych składa się z kanałów limfatycznych, którymi limfa jest transportowana w kierunku serca. Kanały te są początkowo bardzo małe (kapilary limfatyczne) i widoczne jedynie pod mikroskopem. Im bliżej serca, tym większe stają się naczynia limfatyczne, aż w końcu stają się widoczne nawet gołym okiem. Ostatecznie wszystkie naczynia limfatyczne ciała wpływają do jednego dużego naczynia limfatycznego (przewodu piersiowego), które tuż przed sercem wpada do żyły obojczykowej.

Aby wszystkie ciała obce i czynniki chorobotwórcze zostały usunięte z płynu limfatycznego, zanim ten wpłynie do układu krwionośnego, wbudowane są stacje filtrujące. Stacje te nazywane są również węzłami chłonnymi i puchną w przypadku zwiększonej ilości patogenów wymagających usunięcia (np. w stanach zapalnych). Przykładem tego są wyczuwalne powiększone węzły chłonne szyjne w przypadku chorób górnych dróg oddechowych lub zębów.

Obrzęk limfatyczny to nagromadzenie płynu w przestrzeni międzykomórkowej. Organizm wytwarza dziennie około 2–3 litrów płynu limfatycznego. Przyczyną powstania obrzęku limfatycznego jest niedostateczny odpływ płynu limfatycznego. Powoduje to zastój w przestrzeniach międzykomórkowych, a płyn coraz bardziej gromadzi się w tkankach. Obrzęki bardzo często pojawiają się na jednej lub obu nogach. Jednak mogą one dotyczyć również innych części ciała, takich jak ramiona. Obrzęki limfatyczne mogą również występować na szyi, głowie, tułowiu lub narządach płciowych, choć w tych miejscach występują rzadziej.

Istnieją różne przyczyny i schorzenia, zarówno wrodzone, jak i nabyte w ciągu życia, które prowadzą do obrzęku limfatycznego.

Nie należy mylić obrzęku limfatycznego z lipoedemą. Lipoedema również polega na obrzęku, jednak nie jest ona spowodowana nadmiernym gromadzeniem się płynów, lecz nadmiernym rozrostem tkanki tłuszczowej.

Sposób powstawania obrzęku limfatycznego zależy od przyczyny: rozróżnia się obrzęk limfatyczny pierwotny i wtórny.

Obrzęk limfatyczny pierwotny ma podłoże dziedziczne, a więc nie jest wywołany innymi chorobami ani czynnikami zewnętrznymi. W terminologii medycznej mówi się tu również o obrzęku limfatycznym dziedzicznym (uwarunkowanym genetycznie). U kobiet objawy często ujawniają się w czasie ciąży. W niektórych przypadkach występują również schorzenia, w których w określonych obszarach ciała brakuje naczyń limfatycznych, czyli nie zostały one prawidłowo uformowane. Powoduje to zaburzenia odpływu płynu limfatycznego.

Wtórne obrzęki limfatyczne mogą mieć różne przyczyny, na przykład choroby metaboliczne, takie jak cukrzyca, lub przewlekłe choroby skóry. Do tej grupy można również zaliczyć nowotwory (a także usunięcie nowotworu), wypadki, a także zakażenia wirusowe, bakteryjne, robacze i grzybicze. To samo dotyczy radioterapii, blizn pooperacyjnych oraz przewlekłej niewydolności żylnej. 

Kolejną przyczyną wtórnych obrzęków limfatycznych są zabiegi chirurgiczne. Z medycznego punktu widzenia są to obrzęki limfatyczne jatrogenne (czyli spowodowane przez lekarza). Częstym przykładem jest operacja raka piersi, podczas której usuwa się zajęte węzły chłonne w pachach. Jest to ważne, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się nowotworu oraz, w zależności od liczby zajętych węzłów chłonnych, ustalić ewentualne niezbędne środki terapeutyczne (chemioterapia, radioterapia).

Jednak podczas usuwania węzłów chłonnych najczęściej dochodzi do uszkodzenia ważnych naczyń limfatycznych w okolicy pachowej, co może powodować zaburzenia odpływu płynu limfatycznego. To samo dotyczy operacji w okolicy pachwiny (np. w przypadku zwężenia naczynia), podczas których może dojść do uszkodzenia dróg limfatycznych. Ponieważ naczynia limfatyczne nie są widoczne gołym okiem, obrzęki limfatyczne (zwane również przetokami limfatycznymi) należą do typowych powikłań zabiegów operacyjnych.

Typowymi objawami obrzęku limfatycznego jest wyraźne nagromadzenie płynu, które jest bardzo dobrze widoczne. Noga lub ramię są mocno opuchnięte i sprawiają wrażenie spuchniętych. Ponadto obrzęki te są również wyczuwalne. Podczas gdy w pierwszym stadium można jeszcze wcisnąć wgłębienie w skórę, w stadium zaawansowanym obrzęk jest twardy. Wgłębienie nie da się już wcisnąć w tkankę lub jest to bardzo trudne. Jedną z metod diagnostycznych jest objaw Stemmersa. Jeśli fałda skórna nad drugim i trzecim palcem stopy – lub dłoni – nie daje się już unieść, test ten uznaje się za dodatni. Zasadniczo obrzęk limfatyczny dzieli się na kilka stadiów:

• Etap początkowy: W tej wczesnej fazie nie występują jeszcze wyraźne objawy, obrzęk jest obecny jedynie w sposób nieznaczny.
• Pierwsze stadium: Obrzęk limfatyczny jest już widoczny i wyczuwalny. W dotyku jest stosunkowo miękki, dzięki czemu po uciskaniu w dotkniętym obszarze powstaje wgłębienie. Wgłębienie to po krótkim czasie samoistnie się cofa. Objaw Stemmersa jest jednak już w tym stadium dodatni.
• Drugi etap: Wciśnięcie skóry w tym obszarze nie jest już możliwe lub jest możliwe tylko w ograniczonym stopniu, obrzęk staje się twardszy. Podczas gdy w pierwszym etapie można było jeszcze osiągnąć poprawę poprzez uniesienie części ciała, w tym etapie środek ten już nie przynosi efektów.
• Trzeci etap: Z powodu coraz silniejszego obrzęku ruchomość danej części ciała jest znacznie ograniczona. „Opuchnięty wygląd” jeszcze bardziej się nasilił. Ponadto skóra może reagować wysypką lub innymi zmianami. Do tego dochodzi fakt, że rany w tym obszarze goją się tylko w ograniczonym stopniu. Na tym etapie mówi się o słoniowaciznie.

Zasadniczo zaleca się, aby najpierw zgłosić się do lekarza rodzinnego, który najlepiej zna historię choroby i jej przyczyny lub jest w stanie je zbadać. Komplikacje limfatyczne po zabiegach chirurgicznych powinien nadal monitorować chirurg, który przeprowadził zabieg. Czasami konieczna jest również ponowna operacja (tzw. zabieg rewizyjny), aby ponownie zamknąć otwarte drogi limfatyczne. Odbywa się to zazwyczaj poprzez tzw. koagulację powierzchni rany (ablacja termiczna), a bezpośrednia ekspozycja otwartych dróg limfatycznych jest rzadko możliwa nawet podczas zabiegu rewizyjnego. W diagnostyce i leczeniu obrzęków limfatycznych lekarz rodzinny, chirurg i limfolog często ściśle ze sobą współpracują.

Dostępne są następujące metody terapeutyczne:

• we wczesnym stadium: uniesienie kończyny
• terapia kompresyjna
• drenaż limfatyczny
• terapia ruchowa
• terapia operacyjna

Jakie są możliwości terapii kompresyjnej?

Terapia zależy nie tylko od przyczyny, ale także od stopnia zaawansowania obrzęku limfatycznego lub obrzęków limfatycznych. W bardzo wczesnym stadium uniesienie kończyny – na przykład nogi – może wspomóc odpływ limfy. Ponadto najwyższym priorytetem jest konsekwentna terapia kompresyjna, ponieważ dzięki niej zazwyczaj można zapobiec postępowi choroby. W przypadku otwartych ran, stanów zapalnych tkanek oraz skóry bardzo wrażliwej i bolesnej zaleca się najpierw zastosowanie opatrunku elastokompresyjnego. Zazwyczaj należy je zmieniać kilka razy dziennie, zwłaszcza w przypadku silnie sączących się ran. Te ostatnie wymagają ponadto zazwyczaj zastosowania specjalnych, przyjaznych dla skóry i silnie chłonnych opatrunków. W tym przypadku bardzo pomocna może być wiedza specjalisty ds. leczenia ran (menedżera ds. leczenia ran). 

W przypadku niebudzących obaw zmian skórnych (np. obrzęku ramienia spowodowanego obrzękiem limfatycznym po operacjach raka piersi) zamiast bandaża elastokompresyjnego zaleca się noszenie medycznej pończochy kompresyjnej. Jest ona dopasowywana w sklepie z artykułami medycznymi. Takie pończochy są dostępne również na nogi. Są to jednak bardzo mocne i sztywne pończochy (klasa kompresji III, ciśnienie ok. 40–45 mmHg), których zakładanie i zdejmowanie bywa trudne i powinno odbywać się przy użyciu tzw. pomocy do zakładania. W przypadku chorób żylnych zazwyczaj wystarczają mniej mocne pończochy (klasa kompresji II, ok. 30 mmHg), które łatwiej jest zmieniać. 

Na czym polega drenaż limfatyczny?

Ostatecznie również drenaż limfatyczny okazał się bardzo skuteczny. Jest to specjalna technika masażu, która stymuluje układ limfatyczny, umożliwiając w ten sposób lepsze odprowadzanie płynów. Technika ta jest stosowana również po operacjach, w których występują silne obrzęki, i jest wykonywana przez fizjoterapeutę. 

Czy istnieją leki na obrzęk limfatyczny?

Czasami przepisuje się leki moczopędne (diuretyki) w celu zmniejszenia obrzęku. Diuretyki to leki wspomagające wydalanie wody. Typowymi wskazaniami do stosowania diuretyków są niewydolność nerek i serca; w tych przypadkach ich stosowanie jest często istotne i ratuje życie. Jednak w przypadku stosowania z powodu obrzęku limfatycznego należy zachować najwyższą ostrożność, ponieważ leki te wywołują mniej lub bardziej nasilone skutki uboczne i nie są w stanie zwalczyć obrzęku limfatycznego!