Lymphœdème : informations sur le gonflement, la prise en charge et le traitement des lymphœdèmes

À l’instar du sang, la lymphe est composée d’un liquide (le plasma lymphatique) et de cellules (les éléments corpusculaires). La différence entre le sang et la lymphe réside dans le fait que la lymphe évacue des cellules plus volumineuses, qui ne peuvent pas franchir les parois des vaisseaux sanguins.

Les plus petits vaisseaux lymphatiques (appelés capillaires lymphatiques) présentent à leur extrémité des interstices entre les cellules de la paroi lymphatique, ce qui permet, contrairement au système veineux (qui transporte également le liquide provenant des tissus périphériques vers le cœur), d’absorber et de transporter des composants plus volumineux du liquide tissulaire.

Voici des exemples typiques de cellules plus grosses transportées par la lymphe :

• les agents pathogènes (bactéries, champignons)
• les corps étrangers (par exemple, les colorants injectés dans les tissus)
• les protéines
• les graisses (lipides)
• Cellules immunitaires (macrophages)

Le système lymphatique est constitué de vaisseaux lymphatiques dans lesquels la lymphe est transportée vers le cœur. Ces vaisseaux lymphatiques sont d'abord très petits (capillaires lymphatiques) et ne sont visibles qu'au microscope. Plus on se rapproche du cœur, plus les vaisseaux lymphatiques grossissent, au point de devenir finalement visibles à l'œil nu. Tous les vaisseaux lymphatiques du corps se jettent finalement dans un grand vaisseau lymphatique (canal thoracique), qui débouche dans la veine claviculaire juste avant le cœur.

Des stations de filtration sont intégrées afin d’éliminer tous les corps étrangers et agents pathogènes de la lymphe avant que celle-ci ne se jette dans le système sanguin. Celles-ci sont également appelées ganglions lymphatiques et gonflent en cas d’afflux accru d’agents pathogènes à éliminer (par exemple en cas d’inflammation). On peut citer comme exemple les ganglions lymphatiques cervicaux palpables et hypertrophiés en cas d’affections des voies respiratoires supérieures ou d’une dent.

Un lymphœdème est une accumulation de liquide dans l'espace intercellulaire. Chaque jour, le corps produit environ 2 à 3 litres de liquide lymphatique. La cause de l'apparition d'un lymphœdème réside dans un drainage insuffisant de ce liquide. Il en résulte une stagnation dans les espaces intercellulaires, et le liquide s'accumule progressivement dans les tissus. Les gonflements apparaissent très souvent au niveau d’une jambe ou des deux jambes. Mais d’autres parties du corps, comme les bras, peuvent également être touchées. Des lymphœdèmes peuvent également survenir au niveau du cou, de la tête, du tronc ou des organes génitaux, bien qu’ils y soient plus rares.

Il existe différentes causes et pathologies, tant congénitales qu’acquises au cours de la vie, pouvant entraîner un lymphœdème.

Il ne faut pas confondre un lymphœdème avec un lipœdème. Le lipœdème est également un gonflement, mais il n’est pas dû à une accumulation excessive de liquide, mais à une augmentation du tissu adipeux.

L'origine d'un lymphœdème dépend de sa cause : on distingue le lymphœdème primaire du lymphœdème secondaire.

Le lymphœdème primaire est d’origine héréditaire ; il n’est donc pas provoqué par d’autres maladies ou par des facteurs externes. Sur le plan médical, on parle également de lymphœdème héréditaire (d’origine génétique). Chez les femmes, il se manifeste souvent pendant la grossesse. Il existe également certaines maladies dans lesquelles les vaisseaux lymphatiques font défaut dans certaines régions du corps, c’est-à-dire qu’ils ne se sont pas développés correctement. Il en résulte alors des troubles du drainage de la lymphe.

Les lymphœdèmes secondaires peuvent avoir différentes causes, par exemple des maladies métaboliques telles que le diabète sucré ou des affections cutanées chroniques. Les maladies tumorales (ainsi que l’ablation de tumeurs), les accidents ainsi que les infections virales, bactériennes, parasitaires et fongiques peuvent également être inclus dans cette catégorie. Il en va de même pour les radiothérapies, les cicatrices chirurgicales ou l’insuffisance veineuse chronique. 

Les interventions chirurgicales constituent une autre cause de lymphœdèmes secondaires. En termes médicaux, il s’agit de lymphœdèmes iatrogènes (c’est-à-dire causés par le médecin). Un exemple fréquent est la chirurgie du cancer du sein, lors de laquelle les ganglions lymphatiques atteints situés dans l’aisselle sont retirés. Cette intervention est importante pour empêcher la propagation de la tumeur et, en fonction du nombre de ganglions lymphatiques touchés, pour déterminer les mesures thérapeutiques éventuellement nécessaires (chimiothérapie, radiothérapie).

Cependant, lors de l’ablation des ganglions lymphatiques, des voies lymphatiques importantes situées dans l’aisselle sont généralement endommagées, ce qui peut perturber par la suite le drainage de la lymphe. Il en va de même pour les interventions chirurgicales au niveau de l’aine (par exemple en cas de sténose vasculaire), lors desquelles les voies lymphatiques peuvent être endommagées. Les vaisseaux lymphatiques n’étant pas visibles à l’œil nu, les lymphœdèmes (également appelés fistules lymphatiques) font partie des complications typiques des interventions chirurgicales.

Les signes typiques d’un lymphœdème sont une accumulation de liquide formant un gonflement bien visible. La jambe ou le bras est fortement enflé et semble boursouflé. De plus, ces œdèmes sont également palpables. Alors qu’au premier stade, il est encore possible de creuser une fossette dans la peau, l’œdème devient ferme à un stade avancé. Il n’est alors plus possible, ou très difficilement, de creuser une fossette dans les tissus. Le signe de Stemmers constitue un moyen de diagnostic. Si le pli cutané situé entre le deuxième et le troisième orteil – ou entre les doigts – ne peut plus être soulevé, ce test est considéré comme positif. En principe, un lymphœdème est classé en plusieurs stades :

• Stade initial : au cours de cette phase précoce, aucun symptôme notable n’apparaît encore ; l’œdème est à peine perceptible.
• Premier stade : le lymphœdème est désormais visible et palpable. Il est relativement mou au toucher, ce qui permet de former une fossette en appuyant sur la zone touchée. Cette fossette disparaît d’elle-même après un court laps de temps. Le signe de Stemmers est toutefois déjà positif à ce stade.
• Deuxième stade : il n’est plus possible, ou seulement de manière limitée, d’enfoncer la zone cutanée ; l’œdème se raffermit. Alors qu’au premier stade, on pouvait encore obtenir une amélioration en surélevant la partie du corps concernée, cette mesure n’est déjà plus efficace à ce stade.
• Troisième stade : en raison du gonflement de plus en plus important, la mobilité de la partie du corps concernée est fortement réduite. L’« aspect gonflé » s’est encore accentué. De plus, la peau peut présenter des réactions telles que de l’eczéma ou d’autres manifestations. À cela s’ajoute le fait que les plaies dans cette zone ne cicatrisent que modérément. À ce stade, on parle d’éléphantiasis.

En principe, il est recommandé de consulter d’abord son médecin traitant, qui connaît le mieux les antécédents et les causes de la maladie ou est le mieux à même de les déterminer. Les complications lymphatiques consécutives à une intervention chirurgicale doivent continuer à être suivies par le chirurgien qui a pratiqué l’intervention initiale. Une nouvelle intervention chirurgicale (appelée « intervention de révision ») est parfois nécessaire pour refermer les voies lymphatiques ouvertes. Cela se fait généralement par une « coagulation » des surfaces de la plaie (sclérose thermique) ; une visualisation directe des voies lymphatiques ouvertes est rarement possible, même lors de l’intervention de révision. Pour le diagnostic et le traitement des lymphœdèmes, le médecin généraliste, le chirurgien et le lymphologue travaillent souvent en étroite collaboration.

Les méthodes thérapeutiques suivantes sont disponibles :

• au stade précoce : surélévation
• Thérapie par compression
• Drainage lymphatique
• kinésithérapie
• Traitement chirurgical

Quelles sont les options de traitement par compression ?

Le traitement dépend non seulement de la cause, mais aussi du stade d'évolution du ou des lymphœdèmes. À un stade très précoce, le fait de surélever la jambe, par exemple, peut favoriser le drainage lymphatique. Par ailleurs, un traitement par compression rigoureux est une priorité absolue, car il permet généralement d’empêcher la progression de la maladie. En cas de plaies ouvertes, de tissus enflammés ou de peau très sensible et douloureuse, on recommande dans un premier temps un bandage élastocompressif. Celui-ci doit en règle générale être changé plusieurs fois par jour, en particulier en cas de plaies fortement exsudatives. Ces dernières nécessitent en outre le plus souvent la pose de pansements spéciaux, bien tolérés par la peau et très absorbants. L’expertise d’un spécialiste des plaies (gestionnaire de plaies) peut s’avérer très utile dans ce cas. 

En cas de problèmes cutanés discrets (par exemple, un gonflement du bras dû à un lymphœdème consécutif à une intervention chirurgicale du sein), il est recommandé de porter un bas de contention médical plutôt qu’un bandage élastocompressif. Celui-ci est ajusté dans un magasin spécialisé en matériel médical. Il existe également ce type de bas pour les jambes. Il s’agit toutefois de bas très résistants et rigides (classe de compression III, pression d’environ 40 à 45 mmHg), dont l’enfilage et le retrait peuvent s’avérer difficiles et doivent être effectués à l’aide d’un dispositif d’enfilage. En cas de maladies veineuses, des bas moins résistants (classe de compression II, environ 30 mmHg), plus faciles à changer, suffisent généralement. 

Comment se déroule un drainage lymphatique ?

Enfin, les drainages lymphatiques se sont également révélés très efficaces. Il s’agit d’une technique de massage spécifique qui stimule le système lymphatique et permet ainsi une meilleure évacuation des liquides. Cette technique est également utilisée après des opérations entraînant de forts œdèmes et est réalisée par un kinésithérapeute. 

Existe-t-il des médicaments contre le lymphœdème ?

On prescrit parfois des médicaments diurétiques pour réduire le gonflement. Les diurétiques sont des médicaments qui favorisent l'élimination de l'eau. Les indications typiques des diurétiques sont l’insuffisance rénale et cardiaque ; dans ces cas, leur utilisation est souvent essentielle et peut sauver la vie. En cas d’utilisation pour traiter un lymphœdème, la plus grande prudence s’impose toutefois, car ces médicaments présentent également des effets secondaires plus ou moins importants et ne permettent pas de lutter contre le lymphœdème !