Artroza stawu skokowego: informacje i specjaliści zajmujący się leczeniem artrozy stawu skokowego

Staw skokowy (OSG) składa się z trzech kości:

• kość piszczelowa (tibia)
• Kość strzałkowa (fibula)
• Kość skokowa (talus)

Kość piszczelowa i strzałkowa tworzą widelec stawu skokowego, który umożliwia kości skokowej wycentrowane i precyzyjne osadzenie. Tak zwany staw skokowo-strzałkowy kontroluje podnoszenie i opuszczanie stopy. W obrębie widełek stawu skokowego kość skokowa wykonuje płynne i lekkie ruchy obrotowe.

Powierzchnie stawowe kości piszczelowej, strzałkowej i skokowej pokryte są cienką, ale bardzo elastyczną warstwą chrząstki.

Artroza stawu skokowego niszczy chrząstkę stawową. Za przyczynę artrozy uważa się zazwyczaj wcześniejszy uraz (trauma). Rzadziej artroza stawu skokowego jest spowodowana inną podstawową chorobą ortopedyczną, taką jak na przykład zapalenie stawów (artretyzm).

Osoby starsze częściej cierpią na zużycie stawu skokowego, ale choroba ta może dotknąć również osoby młodsze, zwłaszcza aktywnych sportowców.

Zerwanie więzadeł często prowadzi do przewlekłej niestabilności stawu. Z czasem może to prowadzić do zużycia chrząstki w stawie skokowym, a ostatecznie do rozwoju artrozy w tym stawie.

W wyniku urazów stawu skokowego może dojść do złamania kości skokowej wewnętrznej lub dolnej części kości piszczelowej. Czasami złamaniu ulegają nawet obie kości skokowe, wewnętrzna i zewnętrzna, czemu często towarzyszą uszkodzenia chrząstki.

Również uprawianie sportów o dużym obciążeniu lub nadwaga mogą znacznie obciążać chrząstkę stawową.

Typowe objawy złamania kostki to

• opuchnięty, bolesny staw skokowy z krwiakiem (hematomem) oraz
• ograniczenie ruchomości.

W Niemczech stowarzyszenia ubezpieczeń wypadkowych odnotowują rocznie około 10 000 złamań stawu skokowego. 

Często za zwiększony nacisk na chrząstkę stawu skokowego odpowiedzialne są wady ustawienia. Takie wady mogą powstać również po złamaniach, co prowadzi do przedwczesnego zużycia chrząstki, a ostatecznie do artrozy w tym obszarze. 

Tzw. pierwotna artroza stawu skokowego występuje natomiast rzadziej niż wtórna artroza stawu skokowego. Nie wynika ona z wcześniejszych chorób ani urazów, lecz pojawia się bez rozpoznawalnej przyczyny. Prawdopodobnie rolę odgrywa tu uwarunkowana genetycznie, niewystarczająca odbudowa chrząstki. W porównaniu z artrozą stawów biodrowych lub kolanowych występuje ona jednak rzadko, ponieważ chrząstka stawu skokowego ma szczególny skład biochemiczny i znacznie wyższą wytrzymałość na ściskanie. 

Etapy artrozy stawu skokowego sięgają od początkowych uszkodzeń chrząstki z lekkim bólem aż po ciężką postać z wyraźnym ograniczeniem ruchomości i utrzymującymi się dolegliwościami.

Rozległe uszkodzenia chrząstki w stawie skokowym w zaawansowanej artrozie charakteryzują się bolesnym ograniczeniem ruchomościstawu. Każdy krok sprawia ból. W zaawansowanych stadiach artrozy stawu skokowego ból występuje również w spoczynku, co ma znaczący wpływ na jakość życia pacjenta. W miarę postępu choroby dochodzi do obrzęku i stanu zapalnego zależnego od obciążenia, a tym samym do silnego bólu w stawie skokowym.

Często obserwuje się również odchylenia osiowe, a czasami niestabilność więzadeł. Zdjęcie rentgenowskie i rezonans magnetyczny tej choroby pokazują ortopedzie zniszczenie stawu z zawężoną lub zanikającą szczeliną stawową oraz wyrostkami kostnymi służącymi jako podparcie stawu. Może to wówczas wymagać interwencji chirurgicznej.

We wczesnych stadiach artrozy stawu skokowego artroskopia może pomóc spowolnić postęp choroby. Podczas zabiegu usuwa się przeszkadzające wyrostki kostne z kości piszczelowej, co pozwala poprawić ruchomość i złagodzić ból. W miarę postępu artrozy ból w stopie i stawie skokowym oraz ograniczenia ruchowe znacznie się nasilają. W ciężkich przypadkach może to nawet wpłynąć na stopień niepełnosprawności.

W pierwszej kolejności często stosuje się ukierunkowaną terapię przeciwbólową, na przykład za pomocą leków, zabiegów fizjoterapeutycznych lub zastrzyków. Jeśli te środki przestają być wystarczające, dostępne są zabiegi operacyjne, takie jak artrodeza (usztywnienie stawu) lub wszczepienie endoprotezy stawu skokowego. Oba zabiegi mają na celu zmniejszenie bólu i trwałą poprawę jakości życia osób dotkniętych chorobą.

Sztywnienie stawu skokowego w przypadku artrozy stawu skokowego

Sztywnienie stawu skokowego (artrodeza) pozwala znacznie zmniejszyć ból u większości pacjentów. Sztywnienie stawu skokowego, obok protezowania, jest metodą z wyboru w leczeniu tej choroby. Jest ono stosowane w wielu klinikach.

Film przedstawia przebieg operacji artrodezy stawu skokowego metodą artroskopową:

Technika artrodezy stawu skokowego została w ostatnich latach udoskonalona. Resztki chrząstki zniszczonych powierzchni stawowych są usuwane wraz z patologiczną warstwą kości.

Tibia i kość skokowa są wewnętrznie stabilizowane poprzez wprowadzenie śrub i/lub płytki zapewniającej stabilność kątową. Dzięki temu zrośną się one podobnie jak w przypadku złamania kości. Istniejące odchylenia osiowe w stawie skokowym są korygowane poprzez wycięcie klinów kostnych o określonej wielkości i ustawianie ich w linii prostej. Jest to ważny warunek umożliwiający proste stawianie stopy na podłożu.

Artrodeza stawu skokowego jest w większości przypadków dobrze kompensowana. Pozwala pacjentowi na dyskretne i płynne chodzenie bez specjalnych modyfikacji obuwia.

Sztuczny staw w przypadku artrozy stawu skokowego

W większości klinik artrodeza jest nadal uważana za zabieg złotej standardu. Jednak w następujących okolicznościach proteza stawu skokowego jest lepszym wyborem: 

• gdy zajęte są oba stawy skokowe lub
• gdy pacjent ma wysokie wymagania dotyczące zachowania ruchomości.

Proteza zapobiega przeciążeniu sąsiednich stawów skokowo-stopowych i chroni je przed wtórną artrozą.

Szczególnie pacjenci z zapalnym zapaleniem wielostawowym odnoszą korzyści z protezy stawu skokowego. Zazwyczaj mają oni już za sobą kilka operacji kończyn dolnych. Dla nich proteza stawu skokowego oznacza zachowanie ogólnej ruchomości i pozytywną zmianę w chodzie.

Wymiana endoprotezowa ma więc przewagę nad artrodezą, zwłaszcza w przypadku zapalnego zniszczenia górnego stawu skokowego.

W zależności od konstrukcji endoprotezy stawu skokowego można podzielić na

• protezy jednoosiowe,
• protezy dwuskładnikowe z półprzegubem (zasada zawiasowa),
• protezy dwuskładnikowe wieloosiowe (zasada „kulowo-gniazdowa”) oraz
• protezy trójkomponentowe.

Protezy trójkomponentowe z ruchomą i stałą wkładką (wkładka polietylenowa) zastępują

• albo tylko centralną część stawu między piszczelem a kością skokową, albo
• również wewnętrzną i zewnętrzną część kości skokowej.

Metalowe elementy są pokryte specjalną powłoką. Dzięki temu kość może się z nimi zrosnąć i można zrezygnować z cementowania. Dzięki zaawansowanej konstrukcji systemy te powodują obecnie minimalne zużycie, a tym samym znacznie mniejsze uszkodzenia chrząstki. Znacznie zmniejsza to ryzyko obluzowania się protezy i odsetek ponownych operacji.

Która proteza stawu skokowego najlepiej zmniejsza dolegliwości i wspomaga ruchomość?

Staw skokowo-goleniowy umożliwia nie tylko ruch przegubowy. Podczas chodzenia zachodzą różne ruchy stawowe wokół wielu osi:

• ślizganie się,
• lekka inwersja i ewersja oraz
• rotacja.

Jednoosiowe protezy dwuskładnikowe oparte na zasadzie przegubu zawiasowego charakteryzowały się zatem wysokim odsetkiem przypadków obluzowania. Problemem protez wieloosiowych dwuskładnikowych była często niewystarczająca stabilizacja stawu.

W przypadku wspomnianych nowoczesnych protez trójkomponentowych osie ruchu fizjologicznego są znacznie lepiej naśladowane. W badaniach kontrolnych protezy trójskładnikowe wykazały znacznie lepsze wyniki niż stare protezy dwuskładnikowe. Wskaźnik powikłań i obluzowań był znacznie niższy, a uzyskana ruchomość większa.

Bezcementowa implantacja protez trójskładnikowych ma również zalety w przypadku ewentualnej konieczności eksplantacji. Przez eksplantację rozumie się późniejsze usunięcie protezy, na przykład z powodu jej obluzowania (operacja wymiany). Podczas eksplantacji utrata kości jest mniejsza. Dzięki temu można bezpiecznie przeprowadzić wymianę protezy lub zesztywnienie.

Badania biomechaniczne pokazują, że protezy trójkomponentowe mają normalną stabilność rotacyjną i przechyłową do wewnątrz i na zewnątrz. Protezy trójkomponentowe zapewniają obecnie najlepszy fizjologiczny przebieg ruchu w stawie skokowym. Potwierdzają to pomiary ciśnienia i siły pod stopą podczas chodu.

Proteza górnej części stawu skokowego w postaci protezy trójkomponentowej stanowi dobre rozwiązanie terapeutyczne w przypadku artrozy stawu skokowego.