Zapalenie wielostawowe: objawy, diagnostyka i leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Choroba ta, określana w języku niemieckim jako zapalenie wielostawowe, jest najczęstszą chorobą zapalną stawów.

W pojęciu „przewlekłe zapalenie wielostawowe” odzwierciedlone są najważniejsze cechy tej choroby:

• „przewlekłe” oznacza długi czas trwania choroby,
• artritis oznacza zapalenie stawów, a
• „poly” oznacza liczne stawy dotknięte chorobą.

Na arenie międzynarodowej zapalenie wielostawowe znane jest również jako reumatoidalne zapalenie stawów. Jest to zatem synonim zapalenia wielostawowego.

Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą, ogólnoustrojową chorobą o charakterze zapalnym. Rozpoczyna się

• błony maziowej,
• powięzi ścięgien oraz
• kaletki maziowej

i prowadzi do uszkodzenia stawów, ścięgien i kości. Zagrożone są zarówno małe stawy rąk i stóp, jak i duże stawy kończyn górnych i dolnych. W końcowym stadium tej przewlekłej choroby mogą wystąpić poważne niepełnosprawności.

Film przedstawia przebieg choroby w stawie biodrowym:

Na całym świecie na reumatoidalne zapalenie stawów cierpi około 0,5 do 1 procent wszystkich ludzi. W Niemczech szacuje się, że choruje około 800 000 osób, przy czym kobiety są dotknięte tą chorobą około trzy razy częściej niż mężczyźni. Choroba może wystąpić w każdym wieku, najczęściej jednak w wieku od 30 do 50 lat.

Powstanie reumatoidalnego zapalenia stawów jest procesem immunologicznym. Dochodzi wówczas do niekontrolowanej aktywności układu odpornościowego, co powoduje trwałe zapalenie.

Za reumatoidalnym zapaleniem stawów prawdopodobnie stoi uwarunkowana genetycznie odmienna reaktywność układu odpornościowego.

W ostatnich latach badania naukowe poczyniły znaczne postępy w zrozumieniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Niemniej jednak przyczyna tej choroby nadal nie jest jasna.

Możliwe jest nieprawidłowe działanie układu odpornościowego: komórki układu odpornościowego atakują substancje własne organizmu (np. chrząstkę stawową). Dlatego reumatoidalne zapalenie stawów zalicza się do chorób autoimmunologicznych.

Na początku choroby rolę mogą odgrywać również czynniki zakaźne (wirusy lub bakterie). Do dziś nie ma na ten temat pewnych dowodów. Prawdopodobnie konieczna jest również predyspozycja genetyczna, która w połączeniu z określonymi czynnikami zakaźnymi prowadzi do wystąpienia choroby. Wpływa ona również na stopień nasilenia zapalenia wielostawowego.

Ważną rolę odgrywają również hormony tkankowe wywołujące stan zapalny (tzw. cytokiny).

Wyniki badań z ostatnich lat wskazują na nowe możliwości leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Dają one również nadzieję na lepsze rokowania, nawet jeśli przyczyna choroby nie jest znana.

W centrum procesu chorobowego znajduje się zmieniona zapalnie błona maziowa (pannus). Aktywne zapalnie narośla błony maziowej porastają chrząstkę stawową.

Utrzymujące się stany zapalne stawów powodują wytwarzanie substancji przekaźnikowych i enzymów, które dodatkowo uszkadzają chrząstkę i sprzyjają jej zużyciu. Pannus może również wrastać w kość i atakować chrząstkę od strony krawędzi stawu.

Po pannusie i wysięku stawowym następuje bolesne zaburzenie ruchowe z zanikiem mięśni.

W późniejszych stadiach torebka stawowa ulega zbliznowaceniu, co powoduje coraz większe ograniczenie ruchomości. Inne przebiegi choroby charakteryzują się postępującym zniszczeniem chrząstki i kości, prowadzącym niekiedy do poważnych deformacji stawów (mutilacja).

W rezultacie powstaje skurczone, zniszczone staw z

• znacznym zniekształceniem części kości tworzących staw,
• niestabilnością lub
• sztywnością tkanki łącznej.

Uszkodzenie chrząstki prowadzi do wtórnej artrozy. Może ona nakładać się na obraz kliniczny, a w późnych przypadkach nawet go dominować.

Drogi destrukcji stawu w reumatoidalnym zapaleniu stawów (według Mohr):

1. Zniszczenie chrząstki poprzez płyn maziowy
2. Rozrost tkanki maziowej (tkanka pannusowa, czerwona) porasta chrząstkę i wnika w nią, powodując jej zniszczenie
3. Rozrost tkanki maziowej wsuwa się między chrząstkę a kość
4. Rozrostowa tkanka pannusowa wnika do szpiku kostnego
5. Z jamy szpikowej tkanka pannusowa ponownie atakuje chrząstkę

Reumatoidalne zapalenie stawów rozwija się powoli lub przebiega w postaci nawrotów, pomiędzy którymi występują okresy pozornej bezczynności.

Wczesne stadium charakteryzuje się

• symetryczne, gąbczaste obrzęki stawów (zwłaszcza w stawach środkowych i podstawowych palców rąk i nóg)
• poranna sztywność,
• przegrzanie stawów lub obrzęki,
• bóle.

Występują jednak również atypiczne przypadki z ostrym zajęciem dużych stawów. Guzki reumatoidalne mogą rozwijać się po stronie prostowników kończyn.

Przebieg choroby jest niezwykle zróżnicowany. Obejmuje on zarówno sporadyczne, napadowe dolegliwości stawowe, jak i postępujące choroby oraz zniszczenia stawów.

Szczególnym przypadkiem jest zajęcie stawów głowowych. Może ono prowadzić do przemieszczenia głowy względem kręgosłupa szyjnego i spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego. Skutkiem tego są zaburzenia czucia i ruchowe o różnym nasileniu.

W późnych stadiach występują charakterystyczne deformacje. Należą do nich

• odchylenie palców długich w kierunku łokciowym (dewiacja łokciowa),
• wyraźne wybrzuszenie głowy kości łokciowej,
• deformację szyjki łabędziej i deformację dziurki od guzików palców długich, a także
• niedomagania czynnościowe spowodowane zerwaniem ścięgien.

Ból, obrzęki i ograniczona ruchomość są najbardziej nasilone rano. Brak ruchomości po przebudzeniu nazywany jest sztywnością poranną. W zależności od aktywności choroby ta sztywność poranna może utrzymywać się przez kilka godzin.

Oprócz tego typowego początku reumatoidalnego zapalenia stawów, czasami na początku zapalenie dotyczy tylko kilku dużych stawów, w starszym wieku często są to stawy barkowe.

W ciągu tygodni lub miesięcy choroba może obejmować coraz więcej stawów. Oprócz stawów zapalają się i puchną pochewki ścięgien (np. ścięgna prostowników palców na grzbiecie dłoni). Może to również dotyczyć kręgosłupa, najczęściej odcinka szyjnego, oraz kaletki maziowej, często w okolicy łokcia.

Objawy ogólne, takie jak

• zmęczenie,
• osłabienie,
• gorączka,
• nocne poty oraz
• ewentualna utrata wagi

wskazują, że cały organizm jest zaangażowany w proces zapalny.

Charakterystyczną cechą jest powstawanie u nawet 20 procent chorych tzw. guzków reumatycznych, szczególnie w okolicy łokci i palców.

Choroba często przebiega nawracająco, co oznacza, że przez pewien czas powoduje szczególnie silny ból stawów. Do tego dochodzi jeszcze wyraźne złe samopoczucie.

Ogólnie rzecz biorąc, reumatoidalne zapalenie stawów przebiega bardzo zróżnicowanie. U około 10 procent chorych można spodziewać się spontanicznego ustąpienia objawów (bez leczenia).

Cechą charakterystyczną tej choroby jest atak komórek i substancji zapalnychna chrząstkę stawową i kości. W przypadku niehamowanego stanu zapalnego struktury stawowe ulegają stopniowej degradacji, a stawy zostają zniszczone. Film pokazuje proces uszkodzenia stawów.

Ponadto w ciężkich przypadkach mogą być dotknięte inne narządy, np.

• oczy,
• serce i osierdzie,
• płuca i opłucnę,
• nerwy oraz
• naczynia krwionośne.

W przypadku wszystkich chorób reumatycznych ważne jest postawienie prawidłowej diagnozy na wczesnym etapie. Dzięki temu lekarz może rozpocząć skuteczne leczenie, aby zapobiec powikłaniom.

Diagnoza reumatoidalnego zapalenia stawów jest

• na podstawie objawów choroby oraz
• w wyniku badania reumatologicznego

. Lekarz kieruje się przy tym uznanymi kryteriami. Kryteria te zostały opracowane przez American College of Rheumatology (ACR, Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne). Pomagają one zidentyfikować niewyjaśnione dotychczas wielostawowe zapalenie jako reumatoidalne zapalenie stawów. Należą do nich:

• poranna sztywność stawów,
• zapalenie trzech lub więcej stawów,
• zapalenie stawów palców,
• symetryczne zajęcie,
• guzki reumatoidalne, czynniki reumatoidalne oraz
• typowe zmiany w badaniach rentgenowskich.

Badania laboratoryjne pozwalają zidentyfikować czynniki reumatoidalne i markery stanu zapalnego. Czynniki reumatoidalne występują również w innych schorzeniach, jednak nie mają one znaczenia diagnostycznego. Nie potwierdzają one zatem reumatoidalnego zapalenia stawów, a jedynie na nie wskazują.

W badaniach laboratoryjnych we wczesnym stadium choroby wyniki często są niecharakterystyczne. Jednak dochodzi do trwałego wzrostu parametrów zapalnych. Czynniki reumatoidalne można wykryć w 80 procentach przypadków choroby. Znacznie dokładniejszym wskaźnikiem diagnostycznym jest poziom CCP.

Badania rentgenowskie są konieczne na początku choroby i w jej trakcie, aby móc oszacować zakres uszkodzeń kości.

Dodatkowe informacje na temat tkanek miękkich stawów uzyskuje się za pomocą ultrasonografii, np.

• w przypadku wysięku stawowego oraz
• pogrubieniu błony maziowej spowodowanym stanem zapalnym.

W przypadku konkretnych pytań stosuje się bardziej zaawansowane metody diagnostyki obrazowej. Należy do nich na przykład rezonans magnetyczny (MRI) w przypadku zapalnego zajęcia kręgosłupa szyjnego.

Gdyby znana była przyczyna, można by skutecznie leczyć chorobę lub doprowadzić do wyleczenia za pomocą ukierunkowanej terapii przyczynowej. Niestety, przyczyna powstawania zapalenia wielostawowego do dziś nie jest do końca wyjaśniona.

Dlatego często konieczne jest zastosowanie całego spektrum środków terapeutycznych. Ich celem jest złagodzenie bólu i aktywności choroby oraz poprawa rokowań.

Reumatolog dobiera poszczególne środki terapeutyczne w zależności od indywidualnego stanu pacjenta. Następnie sprawdza skuteczność terapii we współpracy z lekarzem rodzinnym.

Leczenie farmakologiczne przewlekłego zapalenia wielostawowego

Do leczenia przewlekłego zapalenia wielostawowego dostępnych jest wiele leków. Istnieją różne grupy leków oraz duża liczba preparatów o różnym profilu działania i skutków ubocznych. Dlatego też do ustalenia schematu leczenia farmakologicznego niezbędne jest odpowiednie doświadczenie.

Najważniejsze jest dostosowanie terapii przy użyciu tak zwanych leków podstawowych. Mogą one zapobiegać postępowi choroby. Dzięki połączeniu różnych leków podstawowych (tzw. „terapii skojarzonej”) oraz opracowywaniu nowych leków u coraz większej liczby pacjentów udaje się zatrzymać postęp choroby i poprawić jakość życia.

W leczeniu farmakologicznym lekarze rozróżniają terapię podstawową od terapii objawowej:

W ostatnich latach terapia podstawowa uległa niemal rewolucyjnej zmianie. Nowe leki podstawowe, tzw. leki biologiczne, oddziałują bezpośrednio na przebieg procesu zapalnego błony maziowej w różnych miejscach. Jednak również w innych miejscach procesu zapalnego można obecnie skutecznie stosować substancje blokujące (przeciwciała). Mogą one być stosowane na przykład przeciwko interleukinie-1 lub aktywowanym komórkom zapalnym.

Celem tej nowej terapii biologicznej jest remisja choroby, czyli doprowadzenie stanu zapalnego do stanu spoczynku. Ponadto stosuje się leki cytostatyczne, takie jak metotreksat lub azatiopryna.

W terapii objawowej dostępne są niesteroidowe leki przeciwreumatyczne, takie jak ibuprofen, diklofenak, a także preparaty kortyzonowe. W przypadku wszystkich preparatów należy zwracać uwagę na niepożądane skutki uboczne. Znanym przykładem są konsekwencje długotrwałej terapii kortyzonowej.

Przegląd terapii farmakologicznej:

• Leki przeciwbólowe stosowane w reumatyzmie (tzw. niesteroidowe leki przeciwreumatyczne): pomagają w bólach zapalnych
• Kortyzon: szybkie działanie na reakcję zapalną (ale w dłuższej perspektywie problematyczny ze względu na skutki uboczne)
• Leki podstawowe stosowane w reumatyzmie: pomagają w długotrwałym zwalczaniu stanu zapalnego i niszczenia stawów
• lokalne środki terapeutyczne: zastrzyki z kortyzonu do stawów, synoviortezy chemiczne lub nuklearne (leczenie obliteracyjne zapalnej błony maziowej)

Odżywianie w przypadku przewlekłego zapalenia wielostawowego

Odpowiednia dieta może również złagodzić dolegliwości. Na przykład dieta bogata w wapń i witaminę D może zapobiegać osteoporozie (zanikowi kości). Niestety, zmiana diety nie ma zasadniczego wpływu na przebieg choroby.

Fizjoterapia w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Oprócz leczenia farmakologicznego fizjoterapia nadal odgrywa znaczącą rolę.

Już na wczesnym etapie należy zadbać o odpowiednie ułożenie i unieruchomienie dotkniętej chorobą kończyny. Pomaga to zapobiegać przykurczom i deformacjom stawów.

Równie ważną rolę odgrywają ćwiczenia fizyczne i ergoterapia, które mają na celu mobilizację i pielęgnację mięśni. Zabiegi cieplne (okłady, kąpiele, borowiny) są stosowane głównie w przerwach między nawrotami choroby oraz w ramach kuracji. W trakcie nawrotu choroby pacjenci zazwyczaj lepiej znoszą terapię zimnem.

Wady ustawienia i przykurcze można leczyć funkcjonalnie za pomocą odpowiednich szyn.

Terapie operacyjne w przypadku przewlekłego zapalenia wielostawowego

Wczesne chirurgiczne usunięcie błony maziowej (synovialektomia) wraz z usunięciem zapalnego pannusa może poprawić obraz kliniczny, a także spowolnić dalsze niszczenie dotkniętego stawu.

Alternatywnie lub w połączeniu z radiosynoviortezą, rozrost tkanki maziowej można powstrzymać za pomocą radionuklidu.

Oprócz synovialektomii można rozważyć szereg zabiegów operacyjnych o charakterze rekonstrukcyjnym:

• plastiki zastępcze ścięgien,
• rekonstrukcje stawów,
• zabiegi zacieśnienia torebki stawowej oraz
• rozcięcie nerwów

mogą, pojedynczo lub w połączeniu, poprawić stan zniszczonych stawów. W niektórych przypadkach mogą one również przeciwdziałać postępowi destrukcji.

Endoprotezoplastyka stawów należy do najskuteczniejszych zabiegów chirurgicznych u pacjentów z chorobami reumatycznymi. Obecnie dostępne są sztuczne stawy dla niemal wszystkich stawów. Wybór zabiegu zależy przede wszystkim od nasilenia bólu, ale także od

• postępującej destrukcji oraz
• od deficytów funkcjonalnych.

Osoby cierpiące na reumatyzm często borykają się z uszkodzeniami wielu stawów, dlatego w specjalistycznej klinice należy opracować plan leczenia etapowego. Powinien on wykorzystywać wszystkie możliwości terapii zachowawczej i operacyjnej.

Przegląd ważnych działań w przypadku przewlekłego zapalenia wielostawowego

• Fizjoterapia: w celu zachowania funkcji stawów, siły mięśniowej i ruchomości
• fizjoterapia: w celu łagodzenia bólu, np. krioterapia, elektroterapia
• Ergoterapia: jak odciążyć stawy, jak je obciążać, jakie środki pomocnicze stosować?

Inne środki to:

• terapia ortopedyczna: wkładki, kule, szyny, zabiegi operacyjne (np. protezy stawów)
• terapia psychologiczna: w celu radzenia sobie z chorobą i bólem
• środki socjalno-medyczne: zabezpieczenie miejsca pracy, przekwalifikowanie, rehabilitacja
• Edukacja i informacja w znacznym stopniu przyczyniają się do powodzenia terapii

Wskazówki dotyczące radzenia sobie z chorobą

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą przewlekłą. Oprócz zmian w stawach i narządach ciała pozostawia ona również ślady w życiu psychicznym. Codzienne radzenie sobie z bólem i ograniczeniami funkcjonalnymi oraz rezygnacja z czynności, które wcześniej były czymś oczywistym, nie są łatwe do zniesienia.

Konieczne są zmiany w codziennym życiu, zarówno w sytuacji zawodowej, jak i rodzinnej. Aby móc radzić sobie z chorobą w codziennym życiu, należy korzystać z pomocy innych osób.

Szkolenia dla pacjentów i informacje zawarte w

• książek,
• ulotek oraz
• z Internetu

mogą pomóc w dostosowaniu się do nowej sytuacji życiowej.