Chondromalacja (kod ICD: M94.2) to proces degradacji, zmiękczenia lub włóknienia chrząstki stawowej. „Chondro” oznacza chrząstkę, a „malacja” – zmiękczenie. Zgodnie z definicją schorzenie to zalicza się do tzw. chondropatii, czyli chorób chrząstki.
Chrząstka stawowa odgrywa kluczową rolę w funkcjonowaniu stawów, pokrywając powierzchnie stawowe wszystkich stawów prawdziwych. Z jednej strony chrząstka zapewnia gładką powierzchnię powierzchni stawowych, umożliwiając w ten sposób ruchomość przy niewielkim tarciu. Z drugiej strony pełni funkcję amortyzatora i łagodzi ruchy stawów.
Grubość chrząstki różni się w zależności od stawu i wynosi od 0,5 mm w małych stawach palców do 5 mm w stawie kolanowym. Nadmierne obciążenie stawów oraz ostre urazy mogą jednak uszkodzić tkankę chrzęstną. Powoduje to upośledzenie funkcji stawu i prowadzi do ograniczenia ruchomości oraz bólu.
© freshidea / Fotolia
W przypadku chondromalacji warstwa chrząstki na kościach jest bardziej miękka niż normalnie. Zmiękczenie może występować w różnym stopniu nasilenia i postępować aż do całkowitej utraty tkanki chrzęstnej.
Jakie są stopnie uszkodzenia chrząstki?
W zależności od zakresu uszkodzenia chrząstki (chondropatii) dokonuje się podziału na stopnie. Zgodnie z klasyfikacją Outerbridge'a, który jako pierwszy opisał tę chorobę, stopnie te oznaczane są od 0 do 4. Decydującym kryterium jest głębokość uszkodzenia chrząstki.
- W przypadku chondropatii stopnia 0 tkanka chrzęstna jest całkowicie nienaruszona i zdrowa. Nie występuje żadne uszkodzenie, a tym samym żadne upośledzenie funkcji stawu.
- Chondropatia stopnia 1 wiąże się z miejscowym zmiękczeniem chrząstki. Substancja chrzęstna jest nadal w całości zachowana i gładka. Zmiękczone miejsca występują zwłaszcza w obszarach narażonych na intensywne obciążenia naciskowe.
- Natomiast w chondropatii stopnia 2 występuje szorstka powierzchnia chrząstki z niewielkimi pęknięciami.
- W przypadku stopnia 3 pęknięcia sięgają aż do kości, przez co substancja kostna jest częściowo odsłonięta.
- W przypadku chondropatii stopnia 4 warstwa chrząstki jest całkowicie zniszczona, a kość jest całkowicie odsłonięta. Nie ma już normalnej funkcjonalności stawu i pojawiają się odpowiednie dolegliwości.
Istnieje również nowsza klasyfikacja oparta na kryteriach ICRS. ICRS to skrót od International Cartilage Research Society, czyli stowarzyszenia specjalizującego się w chorobach chrząstki. W wielu obszarach klasyfikacja ta odpowiada podziałowi według Outerbridge'a, jednak zakres i głębokość zmiany są opisane jeszcze bardziej szczegółowo.
- Stopień 0 według ICRS: brak widocznych uszkodzeń
- Stopień ICRS 1
- 1A: powierzchnia nienaruszona, niewielkie zmiękczenie
- 1B: dodatkowe powierzchowne pęknięcia
- Stopień 2 według ICRS: głębokość zmiany < 50% grubości chrząstki
- Stopień ICRS 3: głębokość uszkodzenia > 50% grubości chrząstki, kość jeszcze nie odsłonięta
- ICRS stopień 4: uszkodzenie sięga aż do kości
Chondromalacja wynika zazwyczaj z przeciążenia danego stawu. Aktywność sportowa lub zawodowa może obciążać staw i uszkadzać tkankę chrzęstną. Za czynniki ryzyka chondromalacji uważa się zwłaszcza dyscypliny sportowe, w których występuje duże i jednostronne obciążenie stawów, a także te, które wymagają ekstremalnego zakresu ruchów stawów. Należą do nich na przykład tenis lub piłka nożna. Również biegacze częściej cierpią na uszkodzenia chrząstki w okolicy stawu biodrowego lub kolanowego. W przypadku zmian w okolicy stawu biodrowego często obserwuje się mikrouszkodzenia, czyli najmniejsze uszkodzenia i pęknięcia, spowodowane ciągłym, powtarzającym się ruchem biodra podczas biegania.
W powstawaniu chondromalacji wydają się jednak odgrywać rolę również czynniki genetyczne. W zależności od predyspozycji genetycznych tkanka chrzęstna może być mniej lub bardziej wytrzymała.
Do przyczyn zmiękczenia chrząstki należą również urazy, czyli wypadki lub upadki. Nagłe i gwałtowne uderzenia lub ruchy obrotowe stawu mogą prowadzić do pęknięć w tkance chrzęstnej. W przypadku złamań kości możliwe jest również bezpośrednie uszkodzenie chrząstki, tzw. stłuczenie chrząstki. Są to jednak zawsze poważne urazy 4. stopnia.
Wreszcie, stany zapalne i przewlekłe wysięki w stawach mogą również prowadzić do zmiękczenia tkanki chrzęstnej i zwiększyć jej podatność na urazy.
Dolegliwości zależą przede wszystkim od tego, jak poważne jest uszkodzenie chrząstki i gdzie dokładnie się znajduje. Chrząstka stawowa nie posiada ani naczyń krwionośnych, ani włókien nerwowych. Dlatego samo uszkodzenie chrząstki nie powoduje bólu. Ból powstaje w wyniku podrażnienia kości oraz szpiku kostnego.
W początkowych stadiach chondromalacja pozostaje zazwyczaj niezauważona. Niektórzy pacjenci odczuwają jedynie nieprzyjemne uczucie ucisku w dotkniętych chorobą stawach. Jednak wraz z postępującym uszkodzeniem ból nasila się, zwłaszcza podczas ruchu. W późniejszym okresie chorzy odczuwają ból nie tylko podczas ruchu, ale także w spoczynku. Ucisk na dotknięty staw lub, w przypadku kolana, na rzepkę również wywołuje ból, w niektórych przypadkach dochodzi do wysięku w stawie, który objawia się wyraźnym obrzękiem.
Jeśli na podstawie występujących objawów istnieje podejrzenie zmiękczenia chrząstki, w pierwszej kolejności bada się dotknięty chorobą staw. Już podczas oględzin stawu (inspekcji) wysięk stawowy, zaczerwienienie lub obrzęk skóry nad stawem mogą dostarczyć pierwszych wskazówek dotyczących choroby chrząstki. Ponadto do pierwszych czynności diagnostycznych należy ostrożne badanie palpacyjne stawu w pozycji spoczynkowej.
Następnie przeprowadza się badanie pod obciążeniem, podczas którego staw jest poruszany biernie i powoli obracany. Biernie oznacza, że pacjent nie porusza stawem samodzielnie, ale wszystkie ruchy są wykonywane przez lekarzy przeprowadzających badanie. Tylko w ten sposób można stwierdzić typowe bóle związane z chondromalacją. W zależności od stopnia uszkodzenia chrząstki można również wyczuć tzw. krepitacje podczas ruchów stawu. Jest to trzaskający dźwięk, który powstaje w wyniku bezpośredniego tarcia kości o kość w przypadku chondromalacji stopnia 4.
Po oględzinach i badaniu fizykalnym zazwyczaj wykonuje się badanie ultrasonograficzne stawu. Pozwala ono na wykrycie zarówno wysięku w stawie, jak i oceny powierzchni stawowych. Czasami konieczne jest również wykonanie badania rentgenowskiego. Jest to szczególnie ważne po wypadku, aby stwierdzić lub wykluczyć złamanie kości. Ponadto w przypadku chondromalacji obserwuje się również zagęszczenie tkanki kostnej pod chrząstką stawową.
Bardziej szczegółowe informacje można uzyskać za pomocą obrazowania warstwowego, w szczególności tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego (CT i MRI). Pozwalają one na ocenę zarówno kości, jak i powierzchni stawowych.
Na czym polega artroskopia?
Bezpośrednia ocena chrząstki stawowej jest jednak możliwa tylko podczas artroskopii. W tym celu przez niewielkie nacięcie do stawu wprowadza się sondę optyczną z kamerą wideo na końcu. Za pomocą tej małej kamery można dokładnie obejrzeć staw i chrząstkę. Dzięki dodatkowym instrumentom wprowadzonym podczas artroskopii można jednocześnie usunąć martwe fragmenty chrząstki i wygładzić powierzchnię stawową. Ponadto można dokładnie określić głębokość uszkodzenia chrząstki.
Artroskopia jest zabiegiem inwazyjnym, który można wykonać wyłącznie w znieczuleniu (najczęściej ogólnym, rzadziej rdzeniowym). Dlatego też należy ją wykonywać wyłącznie w przypadku odpowiednich wskazań. Jednym z możliwych wskazań jest na przykład planowanie wszczepienia sztucznej protezy stawowej, co często jest wskazane po wcześniejszym wykonaniu artroskopii, a pacjent jest informowany o szansach powodzenia zabiegu.
Czasami jednak podczas artroskopii można również oczyścić i wygładzić kość lub chrząstkę w takim stopniu, że sztuczna proteza nie jest już lub jeszcze nie jest konieczna. Między innymi do stawu można również wstrzyknąć leki, które odbudowują tkankę chrzęstną lub zapobiegają postępowi jej zmiękczenia.
Artroskopia jest zatem zarówno zabiegiem diagnostycznym, jak i terapeutycznym.
© bilderzwerg / Fotolia
Bezpośrednio po postawieniu diagnozy należy rozpocząć zachowawcze leczenie ostrego stanu. Należy przy tym ograniczyć obciążenie chorego stawu, co jest absolutnie konieczne dla ochrony tkanki chrzęstnej. Dodatkową ulgę w dolegliwościach mogą przynieść zabiegi z użyciem zimna lub ciepła, a także miejscowe stosowanie kremów lub maści przeciwzapalnych i przeciwbólowych.
Po ustąpieniu dolegliwości fizjoterapia może pomóc w powrocie do aktywnego i bezbolesnego życia. Zazwyczaj jest to możliwe w trybie ambulatoryjnym w pobliżu miejsca zamieszkania, jednak w niektórych przypadkach leczenie to przeprowadza się również stacjonarnie w specjalistycznej klinice rehabilitacyjnej.
W przypadku złamań kości często konieczne jest unieruchomienie w gipsie lub leczenie operacyjne. Operacja może być wskazana również bez urazu kości. Dotyczy to w szczególności sytuacji, gdy dolegliwości nie ustępują pomimo konsekwentnej terapii zachowawczej, a ból nie zmniejsza się znacząco lub nie ustępuje. W takich przypadkach, gdy leczenie zachowawcze zawodzi, zazwyczaj występują znaczne uszkodzenia chrząstki. Można je skutecznie usunąć jedynie poprzez operację. W tym celu dostępne są m.in. różne warianty terapii chrząstki. W ten sposób poprzez wiercenie (mikrozłamania) można poprawić zdolność regeneracyjną chrząstki, a przez te kanały wrośnie zdrowa tkanka chrzęstna.
Z kolei większe ubytki chrząstki z odsłoniętymi obszarami kości często wymagają tzw. artroplastyki ściernej. W tym przypadku za pomocą artroskopii odsłania się i ściera uszkodzone fragmenty chrząstki. W ten sposób komórki macierzyste ze szpiku kostnego przedostają się do rany, gdzie w najlepszym przypadku tworzą nową chrząstkę.
Następnie w ramach tzw. oczyszczenia stawu za pomocą płynu płuczącego staw jest oczyszczany z usuniętych fragmentów chrząstki i kości. Zanim jednak utworzy się nowa tkanka chrzęstna, mija zazwyczaj kilka tygodni, a czasami nawet kilka miesięcy. Dlatego w pierwszym okresie po operacji pacjenci powinni odciążać dotknięty staw, na przykład za pomocą kul.
Zazwyczaj po 2 tygodniach można stopniowo zwiększać obciążenie stawu, dostosowując je do odczuwanego bólu. Należy unikać dłuższego unieruchamiania stawu, ponieważ może to prowadzić do skurczenia torebki stawowej, a w konsekwencji do ryzyka zesztywnienia stawu. Dotyczy to w szczególności stawu barkowego, który już po kilku dniach unieruchomienia jest narażony na sztywnienie. Odpowiednie zabiegi fizjoterapeutyczne są zatem szczególnie ważne po zabiegach operacyjnych i przyczyniają się do przywrócenia prawidłowego funkcjonowania stawu.
