La chondromalacie (code CIM : M94.2) désigne la dégradation, le ramollissement ou la fibrose du cartilage articulaire. « Chondro » signifie « cartilage » et « malacie » signifie « ramollissement ». Conformément à sa définition, cette affection est classée parmi les chondropathies, c'est-à-dire les maladies du cartilage.
Le cartilage articulaire joue un rôle décisif dans le bon fonctionnement des articulations ; il recouvre les surfaces articulaires de toutes les articulations synarthroses. D'une part, le cartilage assure la régularité de la surface articulaire et permet ainsi une mobilité sans frottement. D'autre part, il agit comme un amortisseur et absorbe les mouvements articulaires.
L'épaisseur du cartilage varie selon l'articulation et se situe entre 0,5 mm au niveau des petites articulations des doigts et 5 mm au niveau de l'articulation du genou. Cependant, des sollicitations excessives des articulations ainsi que des blessures aiguës peuvent endommager la substance cartilagineuse. La fonction articulaire s’en trouve alors altérée, ce qui entraîne une mobilité réduite et des douleurs.
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En cas de chondromalacie, la couche de cartilage recouvrant l'os est plus molle que la normale. Ce ramollissement peut se manifester à différents degrés de gravité et évoluer jusqu'à la perte complète du tissu cartilagineux.
Quels sont les différents degrés de lésions cartilagineuses ?
Une classification par degrés est établie en fonction de l'étendue de la lésion cartilagineuse (chondropathie). Elle est basée sur la classification d'Outerbridge, qui a été le premier à la décrire, et va du degré 0 au degré 4. Le critère déterminant est la profondeur de la lésion cartilagineuse.
- Dans le cas d'une chondropathie de grade 0, le tissu cartilagineux est parfaitement intact et sain. Il n'y a pas de lésion et donc pas d'altération de la fonction articulaire.
- La chondropathie de grade 1 s'accompagne d'un ramollissement localisé du cartilage. La substance cartilagineuse est encore intacte et lisse. Les zones ramollies se trouvent notamment dans les zones soumises à une pression intense.
- En revanche, la chondropathie de grade 2 se caractérise par un cartilage rugueux présentant de petites fissures.
- Au stade 3, les fissures atteignent l'os, de sorte que la substance osseuse est partiellement mise à nu.
- Dans la chondropathie de grade 4, la couche cartilagineuse est entièrement détruite et l'os est complètement à nu. Le fonctionnement normal de l'articulation n'est donc plus assuré et des symptômes correspondants apparaissent.
Il existe également une classification plus récente selon les critères de l'ICRS. ICRS signifie International Cartilage Research Society, c'est-à-dire une société spécialisée dans les maladies du cartilage. Dans de nombreux domaines, cette classification correspond à celle d'Outerbridge, mais l'étendue et la profondeur de la lésion sont décrites de manière encore plus détaillée.
- Grade 0 de l'ICRS : aucune lésion visible
- Grade ICRS 1
- 1A : surface intacte, léger ramollissement
- 1B : fissures superficielles supplémentaires
- Grade ICRS 2 : profondeur de la lésion < 50 % de l'épaisseur du cartilage
- Grade ICRS 3 : profondeur de la lésion > 50 % de l'épaisseur du cartilage, os non encore exposé
- ICRS grade 4 : la lésion atteint l'os
La chondromalacie est généralement due à une sollicitation excessive de l'articulation concernée. Ainsi, les activités sportives ou professionnelles peuvent solliciter l'articulation et endommager le cartilage. Les sports impliquant une sollicitation articulaire importante et unilatérale, ainsi que ceux exigeant des amplitudes de mouvement extrêmes des articulations, sont notamment considérés comme des facteurs de risque de chondromalacie. C'est le cas, par exemple, du tennis ou du football. Les coureurs souffrent également plus souvent de lésions du cartilage au niveau de l'articulation de la hanche ou du genou. Dans le cas des lésions au niveau de l'articulation de la hanche, on observe fréquemment des micro-lésions, c'est-à-dire de minuscules lésions et fissures causées par le mouvement répétitif de la hanche lors de la course à pied.
Cependant, des facteurs génétiques semblent également jouer un rôle dans l'apparition de la chondromalacie. Selon la prédisposition génétique, le tissu cartilagineux peut être plus ou moins résistant.
Les événements traumatiques, c'est-à-dire un accident ou une chute, font également partie des causes de l'amollissement du cartilage. Des chocs soudains et violents ou des mouvements de rotation de l'articulation peuvent entraîner des fissures dans le tissu cartilagineux. En cas de fracture osseuse, une lésion directe du cartilage, appelée contusion cartilagineuse, est également possible. Il s'agit toutefois toujours de lésions profondes de grade 4.
Enfin, les inflammations et les épanchements articulaires chroniques peuvent également entraîner un ramollissement du tissu cartilagineux et le rendre plus vulnérable aux lésions.
Les symptômes dépendent principalement de la gravité et de la localisation exacte de la lésion du cartilage. Le cartilage articulaire ne possède ni vaisseaux sanguins ni fibres nerveuses. La lésion du cartilage en elle-même ne provoque donc pas de douleur. La douleur résulte d'une irritation de l'os et de la moelle osseuse.
Aux stades initiaux, la chondromalacie passe généralement inaperçue. Certains patients ne ressentent qu’une sensation de pression désagréable au niveau des articulations touchées. À mesure que la lésion progresse, les douleurs s’intensifient, surtout lors des mouvements. Par la suite, les personnes touchées souffrent non seulement lors des mouvements, mais aussi au repos. Une pression sur l'articulation touchée ou, dans le cas du genou, sur la rotule, provoque également des douleurs ; un épanchement articulaire peut se développer, se manifestant par un gonflement important.
Si les symptômes présents laissent suspecter un ramollissement du cartilage, l'articulation touchée est d'abord examinée. L'examen externe de l'articulation (inspection) permet déjà de détecter un épanchement articulaire, une rougeur ou un gonflement de la peau au-dessus de l'articulation, qui constituent des premiers indices d'une affection du cartilage. De plus, la palpation prudente de l'articulation en position de repos fait partie des premières mesures diagnostiques.
L'examen se poursuit ensuite sous contrainte, l'articulation étant alors mobilisée de manière passive et lentement pivotée. « Passive » signifie que le patient ne bouge pas lui-même l'articulation, mais que tous les mouvements sont effectués par les médecins examinateurs. C'est la seule façon de détecter les douleurs typiques d'une chondromalacie. Selon l'étendue des lésions cartilagineuses, on peut également percevoir ce que l'on appelle des crépitations lors des mouvements articulaires. Il s'agit d'un craquement résultant du frottement direct des os les uns contre les autres en cas de chondromalacie de grade 4.
À la suite de l'inspection et de l'examen physique, une échographie de l'articulation est généralement réalisée. Celle-ci permet de visualiser à la fois un épanchement articulaire et les surfaces articulaires. Une radiographie est parfois nécessaire. Elle est particulièrement indiquée après un accident afin de détecter ou d'exclure une fracture osseuse. De plus, la chondromalacie s'accompagne d'un durcissement du tissu osseux sous le cartilage articulaire.
Des conclusions plus précises peuvent être tirées à l'aide de l'imagerie par tomographie, en particulier la tomodensitométrie (TDM) ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces examens permettent d'évaluer à la fois l'os et les surfaces articulaires.
Comment se déroule une arthroscopie ?
Une observation directe du cartilage articulaire n'est toutefois possible que par arthroscopie. Pour cela, une sonde optique munie d'une caméra vidéo à son extrémité est introduite dans l'articulation par une petite incision. Cette petite caméra permet une inspection précise de l'articulation et du cartilage. À l'aide d'instruments supplémentaires, l'arthroscopie permet également d'ablater simultanément les parties de cartilage nécrosées et de lisser la surface articulaire. De plus, elle permet de déterminer avec précision l'étendue en profondeur de la lésion cartilagineuse.
L'arthroscopie est un examen diagnostique invasif qui ne peut être réalisé que sous anesthésie (généralement une anesthésie générale, plus rarement une anesthésie rachidienne). Elle ne doit donc être pratiquée qu'en cas d'indication appropriée. Une indication possible serait, par exemple, la planification d'une prothèse articulaire, souvent indiquée au préalable par une arthroscopie, et la communication des chances de succès au patient.
Dans certains cas, l'arthroscopie permet toutefois de nettoyer et de lisser l'os ou le cartilage à tel point qu'une prothèse artificielle n'est plus ou pas encore nécessaire. Il est également possible, entre autres, d'injecter dans l'articulation des médicaments qui favorisent la régénération du tissu cartilagineux ou empêchent la progression de la dégradation.
L'arthroscopie est donc à la fois un examen diagnostique et un traitement.
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Un traitement conservateur aigu doit être instauré immédiatement après le diagnostic. Il convient alors de réduire la sollicitation de l'articulation atteinte, ce qui est absolument nécessaire pour protéger le tissu cartilagineux. Des traitements par le froid ou la chaleur ainsi que des applications locales de crèmes ou de pommades anti-inflammatoires et analgésiques peuvent également soulager les symptômes.
Une fois les symptômes atténués, une kinésithérapie peut aider à retrouver une vie active et sans douleur. Dans la plupart des cas, ce traitement peut être suivi en ambulatoire près du domicile, mais il est parfois également dispensé en hospitalisation dans une clinique de rééducation spécialisée dans ce domaine.
En cas de fracture osseuse, une immobilisation par plâtre ou une intervention chirurgicale est souvent nécessaire. Même en l'absence de lésion osseuse, une opération peut s'avérer utile. C'est notamment le cas lorsque les symptômes ne s'améliorent pas malgré un traitement conservateur rigoureux et que les douleurs ne diminuent pas sensiblement ou ne disparaissent pas. Dans ces cas où le traitement conservateur échoue, on observe généralement des lésions cartilagineuses importantes. Celles-ci ne peuvent être efficacement traitées que par une intervention chirurgicale. Pour cela, différentes variantes de traitement du cartilage sont disponibles. Ainsi, une perforation (microfracturation) permet d'améliorer la capacité de régénération du cartilage et de favoriser la croissance de tissu cartilagineux sain à travers ces canaux de forage.
En revanche, les lésions cartilagineuses plus importantes avec des zones osseuses exposées nécessitent souvent une arthroplastie par abrasion. Cette intervention consiste à exposer et à abraser les parties cartilagineuses endommagées par arthroscopie. Cela permet aux cellules souches de la moelle osseuse d'atteindre la lésion, où elles formeront, dans le meilleur des cas, du nouveau cartilage.
Ensuite, dans le cadre de ce qu'on appelle le « nettoyage articulaire », l'articulation est débarrassée des matériaux cartilagineux et osseux retirés à l'aide d'un liquide de rinçage. Cependant, il faut généralement compter plusieurs semaines, voire plusieurs mois, avant que du nouveau tissu cartilagineux ne se forme. C'est pourquoi les patients doivent soulager l'articulation concernée dans les premiers temps suivant l'opération, par exemple à l'aide de béquilles.
Dans la plupart des cas, une sollicitation progressive de l'articulation, adaptée à la douleur, peut être reprise après 2 semaines. Une immobilisation prolongée de l'articulation doit être évitée, car elle peut entraîner un rétrécissement de la capsule articulaire et, par la suite, un risque de raideur articulaire. Cela vaut tout particulièrement pour l'articulation de l'épaule, qui risque de se raidir après seulement quelques jours d'immobilisation. Des mesures de kinésithérapie adaptées sont donc particulièrement importantes après une intervention chirurgicale et contribuent à rétablir le bon fonctionnement de l'articulation.
