Uszkodzenie TFCC w nadgarstku: objawy i leczenie uszkodzenia dysku trójkątnego (uszkodzenie TFCC)

Nadgarstek to złożona konstrukcja, która zapewnia nam ogromną ruchomość. Jednak właśnie podczas ruchów obrotowych pod obciążeniem jest on podatny na urazy. Jedną z najczęstszych przyczyn bólu nadgarstka po stronie łokciowej jest tzw. uszkodzenie TFCC. TFCC to skrót od trójkątnego kompleksu włóknisto-chrzęstnego, często nazywanego też dyskiem trójkątnym. Ta chrząstka włóknista działa jak amortyzator i stabilizator między kością łokciową (ulna) a kością promieniową (radius) oraz kościami nadgarstka. Jeśli ten „menisk nadgarstka” ulegnie rozdarciu w wyniku upadku lub zostanie uszkodzony przez przewlekłe zużycie, pojawia się ból i niestabilność. To, czy wystarczy leczenie zachowawcze z unieruchomieniem, czy też konieczna jest operacyjna refiksacja TFCC, zależy od stopnia uszkodzenia.

Czym jest TFCC?

TFCC to skrót od angielskiego terminu Triangular fibrocartilage complex. Kompleks ten to trójkątne połączenie więzadłowo-chrzęstne między

• dolnym końcem kości łokciowej (dystalną częścią kości łokciowej),
• kościami nadgarstka skierowanymi w stronę tułowia oraz
• dolnym końcem kości promieniowej (radius distal).

Ta chrzęstna, trójkątna płytka nazywana jest również Discus triangularis i jest przymocowana za pomocą włóknistych elementów do nadgarstka po stronie małego palca.

Definicja terminu Discus triangularis: Discus to medyczne określenie chrząstki, a triangularis oznacza trójkątny. Stanowi ona bardzo ważną strukturę dla stabilności i funkcjonalności całej dłoni, a także ruchomości nadgarstka.

Jaka jest definicja uszkodzenia TFCC?

Kompleks trójkątny chrząstki włóknistej (TFCC) jest obciążany podczas niemal każdego ruchu nadgarstka i dlatego posiada bardzo stabilne włókna więzadłowe i chrzęstne. Jednak w przypadku silnego i nagłego urazu może dojść do uszkodzenia (urazu) tej chrząstki włóknistej. Często ma to miejsce w wyniku upadku. Uraz TFCC jest zatem uważany za typowy uraz sportowy, ale może być również skutkiem długotrwałego nieprawidłowego obciążenia.

W przypadku uszkodzenia TFCC dochodzi do uszkodzenia dysku trójkątnego, co objawia się bólem podczas ruchu nadgarstka po stronie łokciowej.

W żargonie medycznym zarówno

• naciągnięcie,
• częściowe pęknięcie, jak i
• całkowite zerwanie

określa się jako uszkodzenie TFCC.

Naciągnięcie, jako najmniejsze uszkodzenie, stanowi zazwyczaj przejściowe uszkodzenie TFCC, jednak często prowadzi do bolesnego ograniczenia ruchomości.

Uszkodzenie TFCC powoduje ból w nadgarstku © ipopba | AdobeStock

Jakie są typowe objawy uszkodzenia TFCC?

Biorąc pod uwagę lokalizację TFCC i jego znaczenie w ruchach zewnętrznej części nadgarstka (= łokciowej), typowe dla uszkodzenia TFCC są różne rodzaje bólu w nadgarstku i palcach. W przypadku następujących objawów należy rozważyć możliwość urazu TFCC:

• dolegliwości i bóle związane z ruchem po stronie małego palca nadgarstka
• bolesne dolegliwości podczas ruchów obrotowych nadgarstka po stronie łokciowej
• ból podczas zginania nadgarstka
• ból przy ruchach bocznych dłoni od ciała
• ból podczas obracania przedramienia wbrew oporowi
• niezwykłe obrzęki nad nadgarstkiem po stronie małego palca

Jakie są częste przyczyny uszkodzenia TFCC?

Przyczynami uszkodzenia TFCC są zazwyczaj zmiany zwyrodnieniowe (spowodowane zużyciem) lub pourazowe (spowodowane urazem).

Na objawy zwyrodnieniowe cierpią przede wszystkim osoby, które z różnych powodów przez lata nadmiernie obciążały lub nieprawidłowo obciążały nadgarstek po jednej stronie. Może to prowadzić do stwardnień i pęknięć w okolicy TFCC. Wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia objawów zużycia, dlatego też urazy zwyrodnieniowe TFCC stają się częstsze w starszym wieku. 

U dzieci i młodzieży kompleks chrzęstny nie jest jeszcze w pełni ukształtowany, dlatego jest równie podatny na urazy. W tym przypadku jednak mniejszą rolę odgrywają choroby zwyrodnieniowe, a większą wypadki i urazy.

Ponadto często są to również choroby reumatyczne, które atakują tkankę chrzęstną i z czasem ją uszkadzają.

Przyczyną mogą być również urazy sportowe lub tzw. urazy skręceniowe. W niektórych przypadkach wrodzone wydłużenie kości łokciowej (wariant Ulna Plus) może wywierać zwiększony nacisk na chrząstkę i z czasem ją uszkodzić.

Schemat kości otaczających nadgarstek © bilderzwerg | AdobeStock

Jak diagnozuje się uszkodzenie TFCC?

Jeśli dolegliwości pojawiają się po wypadku z udziałem nadgarstka, istnieje podejrzenie uszkodzenia TFCC. Dlatego należy przeprowadzić badanie lekarskie, podczas którego nadgarstek, przedramię i dłoń zostaną obejrzane i zbadane palpacyjnie. Zwraca się szczególną uwagę na to, czy

• odczuwasz ból związany z obciążeniem podczas obracania nadgarstka oraz
• odczuwasz ból przy ucisku w okolicy łokciowej strony nadgarstka

.

Badanie ultrasonograficzne jest również pomocne w obrazowaniu struktur więzadłowych i wykrywaniu wysięków w stawie. Za pomocą rentgena można wykryć lub wykluczyć urazy kości (złamania). Rezonans magnetyczny (MRI) jest najbardziej wiarygodnym i najdokładniejszym badaniem. Ta metoda obrazowania wspomaga diagnozę i wskazuje dokładną lokalizację oraz stopień uszkodzenia TFCC.

Jak leczy się uszkodzenie TFCC?

Istnieją dwa podejścia do leczenia uszkodzenia TFCC:

• leczenie zachowawcze oraz
• terapię operacyjną

Poniżej omówiono bardziej szczegółowo wskazania i środki terapeutyczne.

Na czym polega leczenie zachowawcze?

W terapii zachowawczej rezygnuje się z zabiegów inwazyjnych (ingerujących w organizm z zewnątrz), na pierwszym planie znajduje się leczenie bólu oraz oszczędzanie stawu. W większości przypadków wskazane jest około trzytygodniowe unieruchomienie. W tym celu konieczne jest noszenie opaski na nadgarstek.

Oprócz leków przeciwbólowych dalsza terapia zachowawcza obejmuje również maści przeciwzapalne oraz chłodzenie nadgarstka. W większości przypadków takie leczenie zachowawcze wystarcza, aby tkanka chrzęstna mogła się zagoić, a dolegliwości ustąpiły. Jeśli jednak dolegliwości nadal występują, należy rozważyć zabiegi operacyjne.

Orteza nadgarstka pomaga unieruchomić nadgarstek © sunnychicka | AdobeStock

Na czym polega leczenie operacyjne?

Jeśli dolegliwości utrzymują się nawet po dłuższym unieruchomieniu lub występuje niestabilność nadgarstka, zazwyczaj wskazana jest artroskopia (badanie endoskopowe nadgarstka) w celu dalszej diagnostyki i leczenia.

Podczas tego badania można ocenić wnętrze stawu, a jednocześnie zszyć lub wygładzić naderwania lub pęknięcia. Ponadto usuwa się zużyte lub stan zapalny tkanki. Następnie konieczne jest unieruchomienie na 4–6 tygodni za pomocą szyny ramiennej, dzięki czemu uraz ten zazwyczaj goi się po około 6 tygodniach.

Czy istnieją szczególne cechy charakterystyczne dla urazów spowodowanych zużyciem?

Urazy zwyrodnieniowe spowodowane zużyciem są również zazwyczaj leczone zachowawczo poprzez terapię przeciwbólową, unieruchomienie i chłodzenie. Jedynie w przypadku utrzymujących się dolegliwości wykonuje się zabieg artroskopowy w celu wygładzenia nierówności.

Rzadko, w przypadku poważnych objawów zużycia i utrzymującego się silnego bólu spowodowanego artrozą, zaleca się tzw. unieruchomienie stawu. Ma to na celu stabilizację stawu, co zmniejsza lub eliminuje ból związany z ruchem. Jednak zesztywnienie stawu prowadzi również do znacznego upośledzenia w codziennym życiu, ponieważ funkcja dłoni jest mocno ograniczona. Dlatego należy dokładnie rozważyć, czy ta operacja jest naprawdę konieczna i sensowna.

Na czym polega operacja skrócenia kości łokciowej? 

Jeśli przyczyną dolegliwości jest wydłużona kość łokciowa (ulna), tzw. zespół ucisku kości łokciowej, skrócenie kości łokciowej jest metodą operacyjną, która zazwyczaj pozwala trwale złagodzić dolegliwości. Jednak również w tym przypadku przed operacją należy wypróbować metody zachowawcze.

Skrócenie kości łokciowej odbywa się obecnie prawie bez wyjątku metodą minimalnie inwazyjną przy pomocy artroskopii. Operacja otwarta jest wykonywana już bardzo rzadko. Można ją przeprowadzić w trybie stacjonarnym lub ambulatoryjnym, a na życzenie pacjenta w znieczuleniu ogólnym.

Zazwyczaj po skróceniu kości łokciowej dochodzi dość szybko do wyleczenia. Po pewnym czasie unieruchomienia można ponownie poruszać nadgarstkiem bez bólu.

Który lekarz specjalizuje się w TFCC?

Jeśli podejrzewają Państwo uszkodzenie TFCC w nadgarstku, najlepiej od razu udać się do ortopedy lub specjalisty chirurgii ręki.

W przypadku konieczności wykonania artroskopii najlepiej wybrać gabinet lub klinikę chirurgii ręki, które dysponują odpowiednim wyposażeniem.

Chociaż większość zabiegów związanych z urazem tego tak ważnego kompleksu wykonywana jest ambulatoryjnie, w wyjątkowych przypadkach zalecana może być hospitalizacja. Może to być konieczne w przypadku szczególnie złożonych wyników badań lub wystąpienia powikłań.

Jak wygląda przebieg i rokowanie w przypadku uszkodzenia TFCC?

Niewielkie urazy często goją się samoistnie dzięki unieruchomieniu nadgarstka. Zazwyczaj po trzech do czterech tygodniach można już obciążać rękę. Jednak po operacji ręka potrzebuje około sześciu do ośmiu tygodni odpoczynku, aby się zregenerować.

Po zabiegu chirurgicznym ręki koniecznie należy poddać się ergoterapii lub fizjoterapii, aby okres unieruchomienia nie spowodował ograniczenia ruchomości i zaniku mięśni.

Nawet poważniejsze urazy, wymagające operacyjnego leczenia TFCC, zazwyczaj goją się po pewnym czasie w taki sposób, że można ponownie w pełni obciążać nadgarstek.

Współczesna chirurgia ręki oferuje wiele możliwości operacyjnych, pozwalających na całkowitą stabilizację nadgarstka nawet w przypadku oddzielenia TFCC od kości łokciowej. W większości przypadków jest to więc tylko kwestia czasu, zanim będzie można ponownie poruszać nadgarstkiem bez dolegliwości.

FAQ: 8 najważniejszych pytań dotyczących uszkodzenia TFCC

Jakie są typowe objawy uszkodzenia TFCC?

Głównym objawem jest ból po stronie małego palca nadgarstka (strona łokciowa). Dolegliwości te są szczególnie intensywne podczas ruchów obrotowych nadgarstka pod obciążeniem, na przykład podczas wykręcania szmatki, otwierania zakrętki lub opierania się na dłoni. Pacjenci często zgłaszają bolesne trzaski, obrzęk lub uczucie niestabilności nadgarstka, jakby ręka „wypadała”. Charakterystyczny jest również ból przy bezpośrednim ucisku nad nadgarstkiem po stronie łokciowej, między kością łokciową a kością nadgarstkową.

Czym dokładnie jest TFCC?

TFCC to skrót od angielskiego terminu Triangular Fibrocartilage Complex (trójkątny kompleks włóknisto-chrzęstny). W języku niemieckim często nazywa się go Discus triangularis. Jest to trójkątna struktura złożona z chrząstki włóknistej i więzadeł, znajdująca się pomiędzy głową kości łokciowej, kością promieniową a kościami nadgarstka. Działa jak amortyzator i stabilizuje dystalne staw skokowo-łokciowy (DRUG), czyli połączenie między kością łokciową a promieniową, szczególnie podczas ruchów odwracających przedramienia.

Jak dochodzi do uszkodzenia TFCC?

Wyróżnia się dwie główne przyczyny. Uszkodzenia pourazowe powstają zazwyczaj nagle w wyniku wypadku, często w wyniku upadku na wyciągniętą rękę lub gwałtownego skręcenia podczas uprawiania sportu (np. tenisa, golfa). Natomiast uszkodzenia zwyrodnieniowe rozwijają się stopniowo w wyniku przewlekłego zużycia. Wraz z wiekiem chrząstka staje się krucha i może ulec pęknięciu. Wrodzona nadmierna długość kości łokciowej (wariant Ulna Plus) znacznie zwiększa nacisk na dysk trójkątny i sprzyja przedwczesnemu zużyciu.

Jak diagnozuje się uszkodzenie TFCC?

Pierwszym krokiem jest badanie kliniczne przeprowadzone przez specjalistę ortopedii lub chirurgii ręki. Za pomocą specjalnych testów prowokacyjnych lekarz sprawdza stabilność i czy określone ruchy wywołują ból. Rentgen służy wykluczeniu towarzyszących urazów kości (np. złamania kości promieniowej lub zerwania wyrostka łokciowego kości łokciowej) oraz ocenie wariantu kości łokciowej. Aby zobrazować tkanki miękkie i chrząstkę, konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI) o wysokiej rozdzielczości. Jednak najpewniejszą diagnozę często zapewnia dopiero badanie artroskopowe (artroskopia nadgarstka).

Czy uszkodzenie TFCC można leczyć zachowawczo?

Tak, zwłaszcza w przypadku stabilnych pęknięć lub zmian zwyrodnieniowych leczenie zachowawcze jest pierwszym wyborem. Obejmuje ono unieruchomienie nadgarstka w szynie lub gipsie na kilka tygodni, aby odciążyć staw. Dodatkowo stosuje się leki przeciwzapalne i zastrzyki. Po fazie ostrej następuje fizjoterapia mająca na celu wzmocnienie mięśni przedramienia w celu ustabilizowania nadgarstka.

Kiedy konieczna jest operacja TFCC?

Leczenie operacyjne jest zalecane, gdy środki zachowawcze nie przynoszą ulgi przez 3 do 6 miesięcy, w przypadku utrzymujących się dolegliwości lub gdy występuje wyraźna niestabilność nadgarstka (np. w przypadku zerwania więzadeł). Operacja jest zazwyczaj wykonywana metodą minimalnie inwazyjną jako artroskopia. Podczas zabiegu można wygładzić rozdarty chrząstkę (debridement) lub, w przypadku świeżych pęknięć w strefie unaczynionej, zszyć ją (refiksacja TFCC).

Co ma z tym wspólnego wariant Ulna-Plus?

W wariancie Ulna-Plus kość łokciowa jest zbyt długa w stosunku do kości promieniowej. W rezultacie głowa kości łokciowej nieustannie uciska dysk trójkątny i kości nadgarstka (zespół ucisku kości łokciowej). Ten przewlekły nacisk często prowadzi do centralnego uszkodzenia TFCC w wyniku zużycia. W takich przypadkach samo zszycie często nie wystarcza; z terapeutycznego punktu widzenia konieczne jest często operacyjne skrócenie kości łokciowej (skrócenie kości łokciowej), aby trwale odciążyć staw.

Jak długo trwa rekonwalescencja po operacji TFCC?

Czas gojenia zależy od rodzaju operacji. Jeśli dysk został jedynie wygładzony, często już po kilku dniach można ponownie poruszać nadgarstkiem, a pełną sprawność osiąga się po około 4 do 6 tygodniach. Jeśli przeprowadzono refiksację (zszycie), konieczne jest ścisłe unieruchomienie w gipsie na ramię lub specjalnej ortezie przez 4 do 6 tygodni, aby zapewnić gojenie. Osiągnięcie pełnej sprawności fizycznej podczas uprawiania sportu (np. pompek) może zająć od 3 do 6 miesięcy.