Stoma to sztuczny otwór w ciele, który jest tworzony chirurgicznie na stałe lub tymczasowo, aby zachować funkcje organizmu. Stoma stanowi zatem sztucznie utworzony otwór narządu jamistego na powierzchnię ciała. Sztuczne ujście jelita nazywane jest zatem stoma.
Przepuklina okołostomijna dotyka szczególnie często tzw. enterostomii, czyli sztucznego ujścia jelita. Jest ono szczególnie podatne na przepukliny bliznowate, ponieważ wychodzi z mocnych struktur, które dodatkowo są narażone na duże obciążenia. Na stomię oddziałują wewnętrzne mięśnie brzucha (na przykład podczas wypróżniania) oraz powłoka brzuszna.
W przypadku przepukliny okołostomijnej dochodzi do wypadnięcia pod skórę tzw. pętli jelitowej stomy. W razie potrzeby może wystąpić dodatkowe wypadnięcie innych części jelita lub części tzw. sieci większej do podskórnej tkanki tłuszczowej. Przepuklina okołostomijna jest uważana za szczególną postać przepukliny bliznowatej.
Obecnie szacuje się, że nawet 50–80 procent pacjentów z sztucznym ujściem jelita cierpi również na przepuklinę okołostomijną. W związku z tym przepuklina bliznowata stanowi częste powikłanie po operacji brzucha.
Objawy przepukliny okołostomijnej objawiają się jako ubytki w ścianie brzucha i wybrzuszenie obok sztucznego ujścia jelita. Wraz ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej wybrzuszenie przez worek przepuklinowy staje się wyraźnie widoczne. Dzieje się tak na przykład podczas kaszlu lub napinania mięśni brzucha.
Jednak objawy mogą być bardzo zróżnicowane i wahać się od całkowitego braku dolegliwości po ograniczenia ruchowe i ból.
Powstają one zwłaszcza w przypadku zaburzeń krążenia, gdy fragmenty jelita ulegają uwięzieniu w otworze przepuklinowym. Całkowite zamknięcie jelita może stanowić zagrożenie dla życia. Konieczna jest wówczas natychmiastowa operacja w celu usunięcia bólu i przywrócenia krążenia w jelicie.
W przypadku osób ze stomią istotną rolę odgrywa również lokalizacja ujścia: jeśli ubytek przepuklinowy jest niekorzystnie położony, wzrasta ryzyko wystąpienia dolegliwości. Niektóre ośrodki leczenia przepuklin stosują obecnie u wybranych pacjentów profilaktyczne siatki w celu wzmocnienia ściany brzucha. O tym, jakie środki są wskazane, powinien zawsze indywidualnie decydować doświadczony zespół w klinice.
Ilustracja przepukliny z uwięzionymi fragmentami jelita © blueringmedia | AdobeStock
Przepuklina okołostomijna powstaje głównie po zabiegu chirurgicznym. Tkanka i blizna otworu stomijnego nie są wtedy jeszcze wystarczająco zrośnięte i wzmocnione.
Przepuklina okołostomijna jest spowodowana
- ogólne zaburzenia gojenia się ran,
- zakażenia rany oraz
- krwawień
.
- Niektóre leki, takie jak na przykład kortyzon,
- zaburzenia w metabolizmie kolagenu oraz
- wieloletnie palenie
ogólnie sprzyjają powikłaniom po założeniu sztucznego ujścia jelitowego.
Do ogólnych czynników ryzyka prowadzących do powstania przepukliny okołostomijnej należą na przykład
- wiek pacjenta,
- otyłość lub nadwaga,
- osłabienie tkanki łącznej,
- zabiegi chirurgiczne w okolicy brzucha,
- wyleczone infekcje ran lub
- terapia steroidowa, stosowana na przykład w leczeniu POChP.
Wszystkie te czynniki osłabiają tkankę. W związku z tym może się zdarzyć, że blizna po zabiegu chirurgicznym nie zagoi się prawidłowo, a stoma nie zostanie odpowiednio zamocowana w ścianie brzucha. Wśród przyczyn powstawania przepuklin okołostomijnych nadal zakłada się błąd techniczny chirurga. Jednak powstawanie przepuklin okołostomijnych pokazuje, że technika operacyjna nie odgrywa żadnej roli jako przyczyna przepuklin okołostomijnych.
Zostało to również potwierdzone w badaniach klinicznych. W przypadku ponownego założenia stomii w większości przypadków pojawia się również nowa przepuklina. Świadczy to o tym, że technika operacyjna nie wydaje się mieć znaczenia w powstawaniu przepuklin okołostomijnych.
Przepuklina okołostomijna: potwierdzenie diagnozy i rozpoczęcie właściwego leczenia
W większości przypadków przepuklinę okołostomijną można wykryć już podczas badania klinicznego z zewnątrz. Podczas dokładnego badania palpacyjnego można ewentualnie wyczuć zawartość worka.
Jednak aby postawić pewną i dokładną diagnozę, należy wykonać badania obrazowe, takie jak USG lub MRI. Dzięki temu można również zwiększyć odsetek wykrytych niewielkich przepuklin.
W leczeniu przepukliny kluczową rolę odgrywa dokładna ocena wypukłej pętli jelitowej, ponieważ dostarcza ona informacji na temat wielkości ubytku w ścianie brzucha oraz stabilności otaczających tkanek. Szczególnie w przypadku złożonych wyników można wcześnie rozpoznać, czy powstająca szczelina powiększa się, a tym samym konieczne jest planowanie operacji. Również w okresie pooperacyjnym ścisła kontrola pomaga w odpowiednim czasie wykryć ponowne zmiany lub nasilające się wybrzuszenie.
Dla powodzenia leczenia operacyjnego kluczowe znaczenie ma prawidłowe umieszczenie siatki. Techniki takie jak metoda Sublay zapewniają stabilne zabezpieczenie enterostomii i znacznie zmniejszają późniejszy odsetek nawrotów. Dzięki precyzyjnej rekonstrukcji ubytku w ścianie brzucha przepuklina zostaje trwale wzmocniona, dzięki czemu zabieg pozostaje wytrzymały również w dłuższej perspektywie.
Badanie ultrasonograficzne pomaga w rozpoznaniu przepukliny okołostomijnej © Alexander Raths | AdobeStock
Szczególnie duże przepukliny okołostomijne wymagają operacji. W takich przypadkach otwór przepuklinowy i worek przepuklinowy są odpowiednio duże i mogą zawierać odpowiednio dużą część jelita. Celem operacji jest
- przesunąć wypadającą zawartość jamy brzusznej z powrotem na miejsce,
- zamknąć bliznę oraz
- zapobiec ponownemu wystąpieniu przepukliny.
Bardzo duży worek przepuklinowy często utrudnia warunki operacyjne. Należy przy tym przywrócić anatomiczne funkcjonowanie ściany brzucha. Jest to trudne, ponieważ sztuczny ujście przerywa funkcję podtrzymującą ściany brzucha i stanowi słaby punkt.
W leczeniu przepuklin okołostomijnych sprawdziło się stosowanie siatki z tworzywa sztucznego w celu wzmocnienia bramy przepuklinowej. Dzięki temu można w najbardziej niezawodny sposób obniżyć wskaźnik nawrotów (recydywy). Istnieją różne materiały siatkowe, które są stosowane w różnych procedurach chirurgicznych.
W operacjach otwartych stosuje się lekkie siatki z polipropylenu, które mają duże oczka. Mają one bezpośredni kontakt z pętlami jelita. Są bardzo sztywne i mogą w związku z tym powodować podrażnienia i przetoki. Z kolei siatki stosowane w technikach laparoskopowych muszą być bardziej elastyczne i mieć drobniejsze oczka.
Zastosowanie siatki wzmacnia ścianę brzucha © gritsalak | AdobeStock
Każda siatka ma inne właściwości, które w organizmie zachowują się inaczej. Dlatego przy każdej technice operacyjnej przepukliny okołostomijnej trzeba odpowiednio dobrać siatkę.
W szczególności wysokie wskaźniki nawrotów są powodem, dla którego tzw. zszycie powięziowe nie jest już stosowane w przypadku przepuklin okołostomijnych. Nie preferuje się również ponownego założenia stomii w innym miejscu, ponieważ wówczas należy liczyć się z pojawieniem się nowej przepukliny okołostomijnej. Warunki podstawowe dotyczące tkanki i pacjenta pozostają bowiem niezmienne.
Przepuklina okołostomijna – przebieg, ryzyko i długoterminowe aspekty przepuklin ściany brzucha
Zasadniczo prawdopodobieństwo wystąpienia nowej przepukliny, nawet po usunięciu przepukliny okołostomijnej, jest bardzo wysokie. W przypadku zabiegów otwartych zakłada się, że odsetek nawrotów wynosi do 50 procent. Pole operacyjne jest narażone na duże ryzyko infekcji. Ryzyko to jest mniejsze w przypadku zabiegów minimalnie inwazyjnych, jednak procedury te nie zawsze dają optymalne wyniki.
Ogólnie rzecz biorąc, sam pacjent nie jest w stanie zapobiec przepuklinie okołostomijnej, zwłaszcza że powstaje ona w wyniku koniecznej operacji.
Jeśli pacjent jest narażony na wysokie ryzyko wystąpienia przepukliny okołostomijnej, można chirurgicznie wszczepić mu siatkę z tworzywa sztucznego w celu profilaktyki i zabezpieczenia ściany brzucha. W ten sposób wzmacnia się ścianę brzucha pacjenta. W ten sposób unika się w miarę możliwości nowego słabego punktu ściany brzucha, który powstał w wyniku założenia sztucznego ujścia jelit.
Przepuklina okołostomijna często występuje w miejscach, gdzie powięzi są słabsze, a szczelina w ścianie brzucha rozszerza się pod wpływem zwiększonego ciśnienia. U osób ze stomią przedostanie się fragmentów jelita do powstałego otworu może powodować dodatkowe dolegliwości. Gdy struktury ulegają ucisku, ryzyko powikłań znacznie wzrasta. Dlatego coraz częściej stosuje się metodę z użyciem siatki Sublay, ponieważ stabilizuje ona powięzi i niezawodnie podtrzymuje poszerzoną szczelinę powięziową.
W wytycznych i międzynarodowych zaleceniach dotyczących „leczenia przepuklin okołostomijnych” podkreśla się, że stabilna rekonstrukcja ma decydujące znaczenie dla uniknięcia ponownych przepuklin. Dzięki celowemu umieszczeniu siatki można lepiej zabezpieczyć ubytki okołostomijne, co zmniejsza zarówno odsetek nawrotów, jak i ograniczenia funkcjonalne u osób dotkniętych tą dolegliwością.
Co oznacza dla osób ze stomią pojawienie się przepukliny okołostomijnej?
U osób ze stomią przepuklina okołostomijna powstaje w wyniku szczeliny w ścianie brzucha bezpośrednio obok wyprowadzonej części jelita. Wybrzuszenie może być uciążliwe w codziennym życiu i w przypadku dolegliwości wymaga korekty chirurgicznej.
Jaką rolę w leczeniu odgrywa centrum leczenia przepuklin?
Specjalistyczne centrum leczenia przepuklin zna nowoczesne metody, takie jak Sugarbaker czy Keyhole, i może indywidualnie zdecydować, która procedura jest najbardziej odpowiednia do przywrócenia stabilności ściany brzucha.
Czym różni się technika Sugarbakera od metody Keyhole?
W technice Sugarbakera stoma jest prowadzona z boku pod siatkę, aby jelito nie mogło ponownie przedostać się przez ubytek powięzi. Metoda Keyhole polega na umieszczeniu siatki z otworem wokół wywodzonego stomii, ale obecnie jest rzadziej stosowana, ponieważ wskaźniki nawrotów mogą być wyższe.
Co oznacza powiększenie szczeliny powięziowej dla terapii?
Jeśli szczelina powięziowa powiększa się pod wpływem obciążenia lub tkanki bliznowatej, wzrasta ryzyko, że do przepukliny dostanie się więcej fragmentów jelita. Wówczas zazwyczaj preferowana jest metoda Sugarbakera lub jej wariant PH, aby trwale wzmocnić ścianę brzucha.
Jakie materiały stosuje się w leczeniu przepuklin okołostomijnych?
Wiele ośrodków stosuje nowoczesne siatki, takie jak siatki Rosin, które umieszcza się w taki sposób, aby nie uciskały stomii, a jednocześnie stabilizowały uszkodzoną ścianę brzucha.
