Une stomie est une ouverture artificielle pratiquée dans le corps, de manière permanente ou temporaire, par voie chirurgicale, afin de préserver certaines fonctions corporelles. Une stomie représente donc une ouverture artificielle d'un organe creux vers la surface du corps. Un orifice intestinal artificiel est donc appelé stomie.
La hernie parastomale touche très fréquemment ce qu'on appelle l'entérostome, c'est-à-dire l'orifice intestinal artificiel. Celui-ci est particulièrement sujet aux hernies cicatricielles, car il provient de structures solides qui sont en outre soumises à des contraintes importantes. La stomie est soumise à la pression abdominale interne (par exemple lors de la défécation) et à la paroi abdominale.
Dans le cas d'une hernie parastomale, il se produit un prolapsus sous la peau de la « boucle stomiale » de l'intestin. Le cas échéant, un prolapsus supplémentaire d'autres parties de l'intestin ou de parties de l'épiploon majeur peut se produire dans le tissu adipeux sous-cutané. La hernie parastomale est considérée comme une forme particulière de hernie incisionnelle.
On estime actuellement que 50 à 80 % des patients porteurs d'une dérivation intestinale développent également une hernie parastomale. La hernie incisionnelle constitue donc une complication fréquente après une chirurgie abdominale.
Les symptômes de la hernie parastomale se manifestent par des défects de la paroi abdominale et un renflement à côté de la stomie. Lorsque la pression intra-abdominale augmente, le renflement dû au sac herniaire devient nettement visible. C'est le cas, par exemple, lors d'une toux ou d'un effort abdominal.
Les symptômes peuvent toutefois varier considérablement, allant d'une absence totale de gêne à des restrictions de mouvement et des douleurs.
Celles-ci surviennent notamment en cas de troubles circulatoires, lorsque des parties de l'intestin sont coincées dans l'anneau herniaire. L'occlusion complète de l'intestin peut mettre la vie en danger. Une intervention chirurgicale immédiate est alors nécessaire pour soulager la douleur et rétablir la circulation sanguine dans l'intestin.
Chez les personnes stomisées, la localisation de l'orifice joue également un rôle : si la brèche herniaire est mal située, le risque de troubles augmente. Certains centres spécialisés dans le traitement des hernies posent aujourd'hui des filets à titre prophylactique chez certains patients afin de renforcer la paroi abdominale. C'est toujours à une équipe expérimentée de l'hôpital de décider au cas par cas des mesures appropriées.
Illustration d'une hernie avec incarcération intestinale © blueringmedia | AdobeStock
La hernie parastomale survient principalement après une intervention chirurgicale. Les tissus et la cicatrice de l'ouverture de la stomie ne sont alors pas encore suffisamment soudés et consolidés.
La hernie parastomale est due à
- un trouble général de la cicatrisation,
- des infections de la plaie et
- des saignements
.
- Certains médicaments, comme la cortisone,
- des troubles du métabolisme du collagène et
- le tabagisme de longue date
favorisent de manière générale les complications après la création d'une dérivation intestinale.
Parmi les facteurs de risque généraux pouvant entraîner l'apparition d'une hernie parastomale, on peut citer par exemple
Tous ces facteurs affaiblissent les tissus. Il est donc possible qu'une cicatrice ne cicatrise pas correctement après une intervention chirurgicale et que la stomie ne soit pas correctement fixée à la paroi abdominale. Parmi les causes des hernies parastomales, on suppose encore aujourd'hui une erreur technique du chirurgien. Cependant, l'apparition de la hernie parastomale montre que la technique chirurgicale ne joue aucun rôle dans son origine.
Cela a également pu être démontré dans des études cliniques. Lors de la création d'une nouvelle stomie, une nouvelle hernie apparaît dans la plupart des cas. Cela prouve que la technique chirurgicale ne semble pas jouer de rôle dans l'apparition de la hernie parastomale.
Hernie parastomale : confirmer le diagnostic et mettre en place le traitement approprié
Dans la plupart des cas, la hernie parastomale peut déjà être détectée par un examen clinique externe. Une palpation minutieuse permet, le cas échéant, de détecter le contenu de la poche.
Toutefois, pour établir un diagnostic sûr et précis, il convient de recourir à des techniques d'imagerie telles que l'échographie ou l'IRM. Cela permet également d'augmenter le taux de détection des petites hernies.
Dans la prise en charge de la hernie, l'évaluation précise de l'anse intestinale herniée joue un rôle central, car elle fournit des informations sur la taille de la brèche de la paroi abdominale et la stabilité des tissus environnants. En particulier dans les cas complexes, il est possible de détecter précocement si une brèche en formation s'agrandit et si une intervention chirurgicale est donc nécessaire. En postopératoire également, un suivi étroit permet de détecter à temps de nouvelles modifications ou un bombement croissant.
Le placement correct du filet est déterminant pour la réussite du traitement chirurgical. Des techniques telles que la technique Sublay permettent d'assurer une prise en charge stable de l'entérostomie et réduisent sensiblement le taux de récidive ultérieur. Une reconstruction précise de la brèche de la paroi abdominale renforce durablement la hernie, de sorte que la prise en charge reste résistante à long terme.
Une échographie permet de diagnostiquer une hernie parastomale © Alexander Raths | AdobeStock
Les hernies parastomales de grande taille, en particulier, nécessitent une intervention chirurgicale. Dans ces cas, la porte herniaire et le sac herniaire sont proportionnellement grands et peuvent contenir une partie importante de l'intestin. L'opération vise à
- remettre en place le contenu abdominal hernié,
- fermer la cicatrice et
- prévenir une nouvelle hernie.
Un sac herniaire très volumineux complique souvent les conditions opératoires. Il faut alors rétablir la fonction anatomique de la paroi abdominale. Cela s’avère difficile, car la dérivation artificielle interrompt la fonction de soutien de la paroi abdominale et constitue un point de faiblesse.
Dans le traitement des hernies parastomales, l’utilisation d’un filet en plastique pour renforcer la porte herniaire a fait ses preuves. C’est le moyen le plus fiable de réduire le taux de récidive. Il existe différents matériaux de filet utilisés pour les différentes techniques chirurgicales.
En chirurgie ouverte, on utilise des mailles légères en polypropylène à larges mailles. Celles-ci sont en contact direct avec les anses intestinales. Elles sont très résistantes et peuvent donc entraîner des irritations et des fistules. En revanche, les mailles utilisées dans le cadre de techniques laparoscopiques doivent être plus souples et plus fines.
L'utilisation d'un filet renforce la paroi abdominale © gritsalak | AdobeStock
Chaque filet présente des propriétés différentes qui se comportent différemment dans le corps. Il convient donc de choisir le filet adapté à chaque technique chirurgicale utilisée pour traiter une hernie parastomale.
Les taux de récidive élevés sont notamment la raison pour laquelle la « suture fasciale » n'est plus utilisée dans le traitement d'une hernie parastomale. De même, la création d'une nouvelle stomie à un autre endroit n'est plus privilégiée, car il faut alors s'attendre à une nouvelle hernie parastomale. En effet, les conditions de base du tissu et du patient restent inchangées.
Hernie parastomale – Évolution, risques et aspects à long terme des hernies de la paroi abdominale
En principe, la probabilité de développer une nouvelle hernie parastomale, même après la correction de la première, est très élevée. Dans le cas des interventions ouvertes, on estime le taux de récidive à près de 50 %. Le champ opératoire est exposé à un risque élevé d'infection. Ce risque est moindre lors d'interventions mini-invasives, mais ces techniques ne donnent pas toujours des résultats optimaux.
En général, le patient ne peut pas prévenir lui-même une hernie parastomale, d'autant plus qu'elle résulte d'une intervention chirurgicale nécessaire.
Si un patient présente un risque élevé de développer une hernie parastomale, un filet en plastique peut lui être implanté chirurgicalement à titre préventif et pour renforcer la paroi abdominale. Cela permet de renforcer la paroi abdominale du patient. Le nouveau point faible de la paroi abdominale, créé par la mise en place de la dérivation intestinale, est ainsi contourné au mieux.
Une hernie parastomale survient souvent là où les fascias sont plus faibles et où la brèche de la paroi abdominale s'élargit davantage sous l'effet d'une pression accrue. Chez les porteurs de stomie, le passage de parties de l'intestin dans l'ouverture créée peut entraîner des troubles supplémentaires. Lorsque les structures sont comprimées, le risque de complications augmente considérablement. C'est pourquoi la technique avec Sublay est de plus en plus utilisée, car elle stabilise les fascias et soutient de manière fiable la brèche fasciale élargie.
Les lignes directrices et les recommandations internationales relatives au « traitement des hernies parastomales » soulignent qu’une reconstruction stable est déterminante pour éviter de nouvelles hernies. Le placement ciblé d’un filet permet de mieux sécuriser les défauts parastomaux, ce qui réduit à la fois le taux de récidive et les limitations fonctionnelles des patients concernés.
Quelles sont les conséquences d’une hernie parastomale pour les personnes stomisées ?
Chez les personnes stomisées, la hernie parastomale est due à une brèche dans la paroi abdominale située juste à côté de la partie de l’intestin dérivée. Le renflement peut être gênant au quotidien et doit être corrigé chirurgicalement en cas de symptômes.
Quel est le rôle du centre de traitement des hernies dans la prise en charge ?
Un centre spécialisé dans le traitement des hernies maîtrise les techniques modernes telles que Sugarbaker ou Keyhole et peut déterminer au cas par cas quelle approche est la plus appropriée pour rétablir la stabilité de la paroi abdominale.
Qu'est-ce qui distingue la technique de Sugarbaker de la méthode Keyhole ?
Dans la technique de Sugarbaker, la stomie est placée latéralement sous le filet afin que l'intestin ne puisse pas repasser à travers la brèche fasciale. La méthode Keyhole place le filet avec une ouverture autour de la stomie dérivée, mais elle est aujourd'hui moins utilisée car les taux de récidive peuvent être plus élevés.
Quelles sont les implications d'un élargissement de la brèche fasciale pour le traitement ?
Si la brèche fasciale s'agrandit sous l'effet d'une contrainte ou du tissu cicatriciel, le risque que davantage de segments intestinaux pénètrent dans la hernie augmente. Dans ce cas, on privilégie généralement la variante Sugarbaker ou Sugarbaker-PH afin de renforcer durablement la paroi abdominale.
Quels matériaux sont utilisés pour le traitement d’une hernie parastomale ?
De nombreux centres utilisent des mailles modernes telles que les mailles Rosin, qui sont placées de manière à ne pas comprimer la stomie tout en stabilisant la paroi abdominale déficiente.
