Zwichnięcie barku i niestabilność barku: nastawienie barku po urazowym zwichnięciu

Staw barkowy jest najbardziej ruchomym stawem w ludzkim ciele, co jednak sprawia, że jest on również szczególnie podatny na urazy. Jednym z najbardziej bolesnych doświadczeń dla pacjenta jest zwichnięcie barku, w którym głowa kości ramiennej całkowicie wyskakuje z panewki stawowej. W języku potocznym często mówi się, że bark się „wyskoczył”. Najczęściej dochodzi do tego w wyniku urazu podczas uprawiania sportu lub upadku. Po zwichnięciu barku mogą dojść do zerwania ważnych struktur, takich jak obrąbka stawowa (labrum) lub torebka stawowa, co może skutkować trwałym niestabilnością barku. Aby uniknąć powikłań, takich jak artroza, zwichnięcie należy jak najszybciej usunąć poprzez repozycję i zdecydować, czy wystarczy leczenie zachowawcze, czy też konieczna jest stabilizacja operacyjna.

Czym wyróżnia się staw barkowy?

Staw barkowy jest najbardziej ruchomym stawem w ludzkim ciele. Dlatego jest szczególnie podatny na niestabilność lub zwichnięcia. Staw ten ma jedynie niewielkie prowadzenie kostne. O niezbędną stabilność dbają zatem otaczające go tkanki miękkie. Należą do nich

• więzadła
• torebkę stawową
• obrąbka (wargi stawowej) oraz
• mięśnie 

Te struktury stawowe są bardzo ważne dla stabilności, ponieważ staw barkowy ma duży zakres ruchu.

Anatomia barku wraz z jego strukturami kostnymi i tkankami miękkimi © bilderzwerg / Fotolia

Jak może dojść do niestabilności barku i zwichnięcia barku?

Niestabilność barku może być wrodzona lub nabyta:

• Rzadziej występuje wrodzona (w terminologii fachowej nazywana również nawykową) niestabilność, w której od urodzenia występują cechy anatomiczne ograniczające stabilność.
• Częściej występują nabyte niestabilności stawu barkowego, które najczęściej powstają po urazach (wypadkach) lub nadmiernym obciążeniu spowodowanym uprawianiem określonych dyscyplin sportowych. 

W przypadku wrodzonej (zwyczajowej) niestabilności barku już codzienne ruchy mogą prowadzić do zwichnięcia barku. W skrajnych przypadkach samo ubieranie się lub pływanie może doprowadzić do zwichnięcia. Przyczyną tego jest luźny aparat torebkowo-więzadłowy, który pozwala na zbyt duży zakres ruchu barku i nie jest w stanie zapewnić mu wystarczającego zabezpieczenia. Już przy niewielkim obciążeniu możliwe jest częściowe zwichnięcie (podwichnięcie) lub całkowite zwichnięcie (zwichnięcie). Ryzyko powtarzających się zwichnięć barku w przypadku niestabilności nawykowej jest wysokie.

W przypadku niestabilności spowodowanej wypadkiem (urazowej) pierwsze zwichnięcie jest wywołane wypadkiem (np. podczas uprawiania sportu). Ten pierwszy wypadek prowadzi zazwyczaj do oderwania obrąbka stawowego od krawędzi panewki oraz do nadmiernego rozciągnięcia torebki stawowej. Często dochodzi również do uszkodzeń kości i chrząstki w panewce stawowej i głowie kości ramiennej. Są to przyczyny późniejszej niestabilności stawu barkowego.

Jakie objawy występują w przypadku niestabilności barku i zwichnięcia barku?

W stanie zwichnięcia pacjent odczuwa silny ból i nie jest w stanie poruszać dotkniętym stawem barkowym. Często obserwuje się również obrzęk lub krwotok oraz wysięk w stawie. Pacjenci z niestabilnością zazwyczaj nie odczuwają jednak bólu lub odczuwają jedynie niewielki ból.

Głównym problemem jest strach przed kolejnym zwichnięciem. Dlatego osoba dotknięta tym problemem unika pewnych ruchów w życiu codziennym, co czasami powoduje poważne trudności w radzeniu sobie z codziennymi czynnościami. Może to stanowić szczególnie duży problem dla osób, które pracują z rękami uniesionymi nad głową lub uprawiają „sporty nadgłowowe” (np. tenis).

Częste zwichnięcia barku niosą ze sobą dodatkowe ryzyko uszkodzenia chrząstki na powierzchni stawowej. Konsekwencją tego może być przedwczesne zużycie stawu barkowego (omartroza). Rozwija się ona jednak przez dłuższy czas i objawia się nasilającym się bólem związanym z ruchem.

Jak przebiega diagnostyka niestabilności barku?

Aby terapia była skuteczna, należy dokładnie zdiagnozować, jakie urazy stawu, torebki stawowej, więzadeł oraz kości występują. W tym przypadku bardzo pomocna może być znajomość mechanizmu zwichnięcia (czyli formy i kierunku siły, która doprowadziła do zwichnięcia). Dlatego niezwykle ważne jest zebranie informacji o przebiegu wypadku (wywiad wypadkowy).

Podczas badania fizykalnego ustala się następnie stopień niestabilności barku w porównaniu z drugą stroną. Można przy tym również określić kierunek, w którym bark wysunął się ze stawu.

Na podstawie zdjęć rentgenowskich można wykryć ubytki kostne lub nieprawidłowości w kształcie głowy kości ramiennej i panewki stawowej. Za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) można wreszcie zobrazować tkanki miękkie aparatu torebkowo-więzadłowego, które mają decydujące znaczenie dla stabilności barku.

W niektórych przypadkach, gdy podejrzewa się poważne uszkodzenie kości, konieczne może być wykonanie tomografii komputerowej stawu barkowego.

Jak leczy się zwichnięcie barku?

Ostre zwichnięcie barku należy jak najszybciej nastawić. W terminologii medycznej nazywa się to repozycją. Ponieważ jednak zabieg ten może być bardzo bolesny, a pacjent odruchowo napina mięśnie, często konieczne jest zastosowanie lekkiego znieczulenia i podanie leków rozluźniających mięśnie (relaksantów mięśniowych).

Przed repozycją konieczne jest jednak wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w celu wykluczenia urazów kostnych w stawie barkowym. W przeciwnym razie konieczna byłaby operacyjna naprawa i stabilizacja kości.

Po udanej repozycji zaleca się krótkotrwałe unieruchomienie stawu barkowego za pomocą specjalnych bandaży, co stabilizuje staw. Unieruchomienie to powinno jednak trwać jak najkrócej (tylko kilka dni, maksymalnie 3 tygodnie), ponieważ w przeciwnym razie może szybko dojść do zesztywnienia stawu barkowego. Następnie stosuje się fizjoterapię w celu wzmocnienia mięśni stożka rotatorów i mięśni centrujących łopatkę. 

Ostre zwichnięcie barku (zwichnięcie barku) powinno być jak najszybciej nastawione w trybie nagłym. Ponad połowa pacjentów w wieku powyżej 30–35 lat nie doznaje kolejnego zwichnięcia barku. Leczenie operacyjne nie jest zatem konieczne.

Kiedy konieczna jest operacja w przypadku zwichnięcia barku?

Jak już wspomniano powyżej, złamania kości w okolicy stawu barkowego, np. głowy kości ramiennej lub panewki stawu barkowego, z reguły nie dają się skutecznie wyleczyć poprzez proste nastawienie. Z reguły konieczne jest leczenie operacyjne i stabilizacja kości za pomocą płytek lub śrub. W niektórych przypadkach konieczna może być również całkowita wymiana stawu na sztuczną protezę (na przykład w przypadku złamania wieloodłamowego głowy kości ramiennej). 

Inne powody operacji to rozległe uszkodzenia torebki stawowej i więzadeł stabilizujących. Często obserwuje się to przy urazowym „przednim” zwichnięciu barku, które jest jednocześnie najczęstszą formą zwichnięcia barku (ponad 90 procent przypadków). W tym przypadku głowa kości ramiennej zostaje przemieszczona do przodu i w dół, a przyczepienie torebki stawowej (zwanej również obrzeżem stawowym) do górnej krawędzi stawu ulega rozdarciu lub uszkodzeniu. Może ona również całkowicie wyrwać się z krawędzi panewki. 

Jeśli wargi stawowej panewki ulegną całkowitemu lub częściowemu oderwaniu, uraz ten nazywany jest uszkodzeniem typu Bankarta. Zazwyczaj stanowi to wskazanie do leczenia operacyjnego, pod warunkiem, że chodzi o aktywnego, młodego pacjenta, którego jakość życia jest znacznie ograniczona. W przypadku starszych, słabych pacjentów można również rozważyć unieruchomienie na około dwa tygodnie.

Często dochodzi wówczas do skurczenia torebki stawowej, a w konsekwencji do zwiększenia stabilności stawu. W konsekwencji, w zależności od wieku i poziomu aktywności fizycznej pacjenta, istnieje zwiększone ryzyko jednego lub kilku ponownych zwichnięć barku, dlatego u młodych pacjentów leczenie operacyjne prowadzi do znacznie lepszych i ogólnie bardziej satysfakcjonujących wyników.

Kiedy wykonuje się operacyjną stabilizację uszkodzeń torebki stawowej?

Stabilizacja operacyjna jest zatem wskazana u:

• młodych pacjentów (< 50)
• prawie wszyscy pacjenci poniżej 20 roku życia doznają później kolejnych zwichnięć barku, dlatego stabilizacja operacyjna jest szeroko zalecana
• W przypadku pacjentów powyżej 50. roku życia należy bezwzględnie wykluczyć jednoczesne zerwanie ścięgna (zerwanie pierścienia rotatorów). Jeśli wykryje się takie zerwanie ścięgna, należy je również leczyć
• pacjentów uprawiających sport wyczynowo
• uprawiających sporty wysokiego ryzyka 

Do sportów wysokiego ryzyka należą tenis, siatkówka, koszykówka i piłka ręczna, gimnastyka, skok wzwyż lub podnoszenie ciężarów. Dotyczy to jednak również prac wykonywanych nad głową lub sportów z kontaktem z przeciwnikiem

• w przypadku dotkniętej chorobą ręki dominującej 
• po powtarzających się (nawrotowych) zwichnięciach barku oraz
• w przypadku niestabilności barku

Na czym dokładnie polega operacja?

Zabieg chirurgiczny można wykonać metodą otwartą lub za pomocą artroskopii (= artroskopowo). Celem operacji jest uzyskanie stabilnego, ale dobrze ruchomego barku. Na filmie można zobaczyć, jak przebiega artroskopia barku w celach diagnostycznych i terapeutycznych:

Operacja w przypadku niestabilności barku ma na celu przywrócenie stabilnego kompleksu torebki stawowej i obrąbka. Rozszerzoną torebkę stawową należy zszyć, a w przypadku zerwania obrąbka przymocować ponownie do kostnej panewki stawowej.

W większości przypadków stosuje się do tego celu małe kotwice szwów, które można zamocować w łopatce jak kołki lub małe śruby. Są one wyposażone w nici, za pomocą których mocuje się oderwane struktury. W ostatnich latach technika operacji artroskopowej w tym schorzeniu znacznie się rozwinęła. 

Operację uszkodzenia typu Bankarta, w której uszkodzona jest obrąbka stawowa, pokazuje film:

Jak wygląda leczenie pooperacyjne w przypadku niestabilności barku?

Leczenie pooperacyjne ma charakter wczesnej rehabilitacji. Oznacza to, że oprócz tymczasowego oszczędzania i unieruchomienia (przez 3 do 4 tygodni w zdejmowanym bandażu na ramię) należy jak najszybciej rozpocząć terapię ruchową. Początkowo jest to terapia bierna, a ruchy i ćwiczenia są zazwyczaj wykonywane w ramach regularnej fizjoterapii. Zapobiega to sztywnieniu barku. Zrekonstruowane struktury tkanek miękkich powinny się zagoić, być trwale stabilne, ale nie sztywnieć ani nie bliznować się. 

Po 4–6 tygodniach rozpoczyna się aktywna fizjoterapia i terapia ruchowa. W tym czasie pacjent może i powinien aktywnie ćwiczyć ramię oraz wykonywać coraz więcej ćwiczeń wzmacniających mięśnie.

Jak długo trwa zwolnienie lekarskie po operacji barku?

Czas trwania niezdolności do pracy zależy od obciążeń związanych z danym stanowiskiem. W przypadku pracy z podniesionymi rękami należy liczyć się z okresem od 2 do 3 miesięcy. Uprawianie sportów ryzykownych i kontaktowych powinno zostać wznowione dopiero po około 5–6 miesiącach.

Rokowanie po operacyjnej stabilizacji barku jest dobre, w ponad 90 procentach przypadków można osiągnąć stabilność stawu.

FAQ: 8 najważniejszych pytań dotyczących zwichnięcia barku

Jakie są typowe objawy zwichnięcia barku?

Głównym objawem jest nagły, przeszywający ból w barku, po którym natychmiast następuje unieruchomienie. Pacjent zazwyczaj trzyma ramię blisko ciała w pozycji ochronnej. Wizualnie kontur barku jest zmieniony, ponieważ głowa kości ramiennej nie znajduje się już w panewce stawowej, co często można rozpoznać po wgłębieniu pod mięśniem barkowym. Ponadto może wystąpić drętwienie ramienia, jeśli nerwy, takie jak nerw pachowy, zostały naciągnięte w wyniku zwichnięcia.

Jak leczy się zwichnięcie barku?

Pierwszym krokiem jest zawsze repozycjonowanie, czyli nastawienie stawu. Należy to zrobić jak najszybciej, często przy użyciu środków przeciwbólowych lub krótkotrwałego znieczulenia, aby rozluźnić napięcie mięśniowe. Po repozycji zazwyczaj stosuje się unieruchomienie w temblaku na kilka tygodni. Dalsze leczenie zwichnięcia barku zależy od wieku i stopnia aktywności. U młodych pacjentów i sportowców często zaleca się leczenie operacyjne w celu ponownego przymocowania zerwanego więzadła i obrąbka do krawędzi panewki.

Kiedy konieczna jest operacja po zwichnięciu barku?

Leczenie operacyjne jest zazwyczaj zalecane w przypadku młodych, aktywnych pacjentów, ponieważ u nich ryzyko ponownego zwichnięcia jest bardzo wysokie. Zabieg jest wskazany również w przypadku urazów kości panewki lub głowy kości ramiennej lub gdy tkanki miękkie, takie jak pierścień rotatorów lub obrąbka stawowa (uszkodzenie Bankarta), są poważnie uszkodzone. Operacja jest zazwyczaj wykonywana metodą artroskopową, aby ponownie zespolić zerwaną tkankę i ustabilizować staw.

Jaka jest różnica między przednim a tylnym zwichnięciem barku?

Przednie zwichnięcie barku jest zdecydowanie najczęstszą formą, występującą w ponad 90 procentach przypadków. W tym przypadku głowa kości ramiennej wysuwa się do przodu i w dół z panewki. Zazwyczaj dzieje się tak, gdy ramię jest obrócone na zewnątrz i rozstawione. Tylne zwichnięcie barku występuje znacznie rzadziej i często jest trudniejsze do rozpoznania. Powstaje ono zazwyczaj w wyniku drgawek lub porażenia prądem, podczas których mięśnie wypychają głowę kości ramiennej do tyłu, powodując jej wysunięcie ze stawu.

Jak powstaje zwykłe zwichnięcie?

Zwyczajowe zwichnięcie barku powstaje zazwyczaj bez odpowiedniego urazu, czyli bez poważnego wypadku. Przyczyną jest często wrodzona słabość tkanki łącznej lub nieprawidłowy kształt panewki stawowej, co powoduje niestabilność stawu. U tych pacjentów bark może wyskakiwać już podczas wykonywania codziennych czynności. W takich przypadkach na pierwszym planie stoi zazwyczaj leczenie zachowawcze połączone z intensywnym treningiem mięśni, ponieważ operacja w przypadku samej słabości tkanki często jest mniej obiecująca.

Jakie urazy towarzyszące mogą wystąpić?

W przypadku pierwszego urazowego zwichnięcia często dochodzi do uszkodzenia struktur wewnątrz barku. Często dochodzi do oderwania obrąbka stawowego (labrum) od przedniej krawędzi panewki, co określa się jako uszkodzenie Bankarta. Typowe jest również wgłębienie w głowie kości ramiennej, tzw. wgłębienie Hilla-Sachsa. U starszych pacjentów często dochodzi dodatkowo do zerwania pierścienia rotatorów. Ponadto odłamki kostne lub nadmierne rozciągnięcie torebki stawowej mogą zwiększać niestabilność barku.

Jak wygląda leczenie po zwichnięciu barku?

Niezależnie od tego, czy leczenie jest zachowawcze, czy operacyjne, niezbędna jest konsekwentna rehabilitacja. Najpierw ramię jest unieruchamiane, aby umożliwić gojenie się torebki stawowej i więzadeł. Równolegle rozpoczyna się fizjoterapia, która początkowo utrzymuje ruchomość w sposób bierny, a później celowo wzmacnia mięśnie, zwłaszcza pierścień rotatorów. Silny gorset mięśniowy pomaga wycentrować głowę w panewce i aktywnie stabilizować staw.

Kiedy po zwichnięciu można wrócić do uprawiania sportu?

Powrót do uprawiania sportu zależy od rodzaju leczenia i dyscypliny sportowej. Po terapii zachowawczej często można rozpocząć lekki trening już po 6–8 tygodniach. Sporty kontaktowe, takie jak piłka ręczna lub futbol amerykański, w których ryzyko ponownego zwichnięcia stawu barkowego jest wysokie, często należy wznowić dopiero po 3–6 miesiącach i po konsultacji z lekarzem. Po operacji faza rehabilitacji trwająca do pełnego powrotu do aktywności sportowej często trwa do 6 miesięcy.