Zaburzenia gojenia się ran – patofizjologia, zrozumienie rany i zaburzeń gojenia się ran

Zaburzenia gojenia się ran to opóźnione lub brak gojenia się rany po urazie lub operacji. O zaburzeniu gojenia się ran mówi się wtedy, gdy rana nie przechodzi prawidłowo przez poszczególne fazy gojenia. Gojenie się ran to złożony proces biologiczny, który wymaga odpowiedniego ukrwienia, nienaruszonych tkanek i sprawnego układu odpornościowego.

Zaburzenia gojenia się ran często występują w przypadku chorób współistniejących, takich jak cukrzyca lub cukrzyca typu 2. Również zakażenie bakteryjne lub infekcja rany mogą znacznie opóźnić gojenie. Oprócz czynników lokalnych decydującą rolę odgrywają przyczyny ogólnoustrojowe i choroby podstawowe. Celem nowoczesnych koncepcji dotyczących patofizjologii i terapii jest identyfikacja czynników i skuteczne leczenie rany.

Co rozumie się pod pojęciem zaburzeń gojenia się ran i ran przewlekłych?

Zaburzenie gojenia się ran to rana przewlekła, która nie zagoiła się w ciągu 12 tygodni. Zazwyczaj rana goi się w ciągu 2 tygodni. Zaburzenia gojenia się ran należą również do najczęstszych powikłań operacyjnych. U jednej piątej wszystkich operowanych osób występują zaburzenia gojenia się ran.

Jak powstają zaburzenia gojenia się ran?

Zaburzenia gojenia się ran mogą być wywołane różnymi niedoborami i chorobami podstawowymi. Zasadniczo można rozróżnić czynniki lokalne (w bezpośrednim sąsiedztwie rany) i ogólnoustrojowe (występujące w całym krążeniu organizmu). Często jednak występuje połączenie czynników lokalnych i ogólnoustrojowych.

Jakie są ogólnoustrojowe przyczyny ran i zaburzeń gojenia się ran?

Do czynników ogólnoustrojowych należą m.in.:

• niedowaga spowodowana niedożywieniem lub nieprawidłowym odżywianiem
• nadwaga 
• cukrzyca
• podeszły wiek
• palenie
• Zaburzenia krążenia (choroby tętnic i żył)
• Niedobór odporności

Dlaczego niedożywienie prowadzi do zaburzeń gojenia się ran?

Chociaż żyjemy w dostatku, a głód nie stanowi problemu w krajach cywilizowanych, niedożywienie (niedobór lub nieprawidłowe odżywianie) jest przyczyną zaburzeń gojenia się ran. Niewłaściwe odżywianie prowadzi do niedoboru składników odżywczych, takich jak białka, węglowodany, tłuszcze, minerały, pierwiastki śladowe i witaminy. Są one jednak niezbędne do naturalnego procesu gojenia się ran, ponieważ tkanka rany charakteryzuje się szczególnie wysoką aktywnością metaboliczną i zużywa odpowiednio dużo substancji.

Jednak również nadmierne odżywianie może być przyczyną zaburzeń gojenia się ran. W szczególności należy tu wymienić niezdrową dietę, bogatą w tłuszcze i cukry.

Czy ryzyko zaburzeń gojenia się ran wzrasta wraz z wiekiem?

Zaawansowany wiek jest również czynnikiem ryzyka dla źle gojących się ran i można go określić jako czynnik ogólnoustrojowy. Z reguły im starsza osoba, tym wolniej przebiega proces gojenia się ran. Wynika to ze spowolnienia wszystkich procesów metabolicznych i pogorszenia ukrwienia tkanek.

Jednak również przyjmowanie leków lub przewlekłe choroby sercowo-naczyniowe lub nowotworowe mogą prowadzić do pogorszenia gojenia się ran. Należy to wziąć pod uwagę przed zabiegami operacyjnymi.

Jaki wpływ na gojenie się ran ma palenie tytoniu? 

Palacze częściej cierpią na przewlekłe rany, zwłaszcza na stopach, a przede wszystkim w okolicy palców. Również rany po zabiegach chirurgicznych (operacjach) goją się u palaczy znacznie wolniej. Badania pokazują, że nawet 50 procent wszystkich palaczy po operacji cierpi na zaburzenia gojenia się ran. W przypadku osób niepalących odsetek ten wynosi tylko około 10 procent. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że palacze mają gorsze krążenie krwi. Jednak również toksyny zawarte w dymie tytoniowym mają niekorzystny wpływ na gojenie się ran i prowadzą do niedotlenienia tkanek.

Innymi przyczynami niedotlenienia są cukrzyca, choroby naczyń tętniczych (choroba niedokrwienna kończyn dolnych) oraz żylnych (żylaki i zakrzepica), a także niedokrwistość.

Jaką rolę odgrywają leki i osłabiony układ odpornościowy?

Kolejną ważną przyczyną zaburzeń gojenia się ran jest osłabienie układu odpornościowego. Osłabiony układ odpornościowy, na przykład w przypadku nowotworów lub przewlekłych chorób zakaźnych, takich jak AIDS, utrudnia proces gojenia. To samo dotyczy różnych leków, takich jak leki immunosupresyjne, przeciwzakrzepowe i cytostatyki, które są często stosowane w terapii nowotworowej.

Jakie czynniki związane z otoczeniem rany pogarszają gojenie?

Zmiany w okolicy rany, tzw. czynniki lokalne, również mogą w znacznym stopniu wpływać na gojenie się rany. Szczególnie duże, głębokie, suche lub zabrudzone, a także stłuczone rany są podatne na zaburzenia gojenia. Ropa lub krwiaki mogą dodatkowo opóźniać proces gojenia, podobnie jak bakterie w okolicy rany.

Zasadniczo małe i powierzchowne rany goją się lepiej niż duże i głębokie. Ogólnie rzecz biorąc, gładkie rany cięte goją się lepiej niż na przykład rany po ugryzieniach. Niewłaściwa opatrunek rany po urazach może dodatkowo prowadzić do zaburzeń gojenia. Opatrunek powinien chronić ranę przed wyschnięciem i zapewniać dobry dopływ tlenu.

Jeśli rana wymaga zszycia, szwy nie mogą być zbyt ciasne. Zbyt wczesne usunięcie szwów może spowodować ponowne rozerwanie rany.

Jak objawia się zaburzenie gojenia się ran?

Głównym objawem zaburzeń gojenia się ran jest rana, która się nie goi. Obraz kliniczny może się różnić w zależności od rodzaju zaburzenia. Rana może puchnąć, zaczerwienić się i boleć. Jeśli brzegi rany rozchodzą się lub rana pęka, mówi się o rozejściu się szwów. Zjawisko to występuje głównie po operacjach. Rana może być otoczona krwią (krwiak rany = siniak) lub zawierać martwą tkankę (nekroza). Taka nekrotyczna rana ma barwę niebieskawo-fioletową lub czarną. Niektóre rany dodatkowo są mokre lub towarzyszy im swędzenie i gorączka.

Na co należy zwrócić uwagę podczas gojenia się blizn?

Kolejnym zaburzeniem gojenia się ran jest blizna keloidowa, co oznacza nadmierne tworzenie się blizn. W tym przypadku dochodzi do nadmiernego tworzenia się tzw. fibroblastów, które są głównym składnikiem tkanki łącznej. W ten sposób powstaje łagodny guz, który wyrasta ponad powierzchnię skóry w postaci wypukłości. Zazwyczaj blizna keloidowa stanowi problem czysto estetyczny, jednak czasami może towarzyszyć jej swędzenie lub nadwrażliwość na dotyk.

Jak diagnozuje się zaburzenia gojenia się ran?

Po szczegółowej rozmowie (wywiadzie) rana lub blizna jest oglądana i badana palpacyjnie. Sprawdza się również, czy nie jest upośledzone krążenie, czucie lub motoryka oraz które struktury są dotknięte. Ocenia się również stan rany, w szczególności obecność martwej tkanki lub ropy. W przypadku mniejszych ran zazwyczaj wystarczy je zbadać, ostrożnie oczyścić i opatrzyć.

Większe rany i wyraźne zaburzenia gojenia wymagają zazwyczaj dalszych badań. Badanie krwi może dostarczyć informacji na temat funkcjonowania układu odpornościowego i wykazać, czy występuje infekcja. Głębsze i wewnętrzne rany można ocenić jedynie za pomocą metod obrazowania, takich jak badanie rentgenowskie, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, a także badanie ultrasonograficzne. W przypadku podejrzenia zakażenia rany pobiera się wymaz z rany, aby dokładnie zidentyfikować patogen i w razie potrzeby podać skuteczny antybiotyk.

Jak leczy się zaburzenia gojenia się ran?

W leczeniu zaburzeń gojenia ran można rozróżnić terapię miejscową i ogólnoustrojową. Najważniejszym czynnikiem sukcesu terapii miejscowej jest higiena rany. Rana musi być utrzymywana w czystości, ale w żadnym wypadku nie może być nadmiernie podrażniana środkami dezynfekującymi. Do czyszczenia stosuje się płukanie solanką lub kąpiele rany w wodzie z kranu o temperaturze zbliżonej do temperatury ciała. Martwą tkankę, ciała obce lub naloty usuwa się chirurgicznie.

Rany przewlekłe powinny być, jeśli to możliwe, regularnie opatrywane przez doświadczonego specjalistę. Wybiera on odpowiedni opatrunek, który chroni ranę, a jednocześnie zapewnia wilgotne środowisko sprzyjające gojeniu. W przypadku poważniejszej infekcji rany wskazane może być leczenie antybiotykami. Aby z wyprzedzeniem wykryć ewentualną niewrażliwość na określone antybiotyki (tzw. oporność), przed rozpoczęciem terapii farmakologicznej zazwyczaj pobiera się wymaz z rany.

Antybiotyki są zazwyczaj podawane w postaci infuzji lub tabletek w ramach leczenia ogólnoustrojowego. Aby przyspieszyć proces gojenia, należy jednak bezwzględnie leczyć podstawową przyczynę zaburzeń gojenia się ran. Pomimo intensywnego leczenia ostateczne wyleczenie nie zawsze jest możliwe, dlatego jako ostateczny środek terapeutyczny może być konieczna amputacja.

Jakie jest rokowanie w przypadku zaburzeń gojenia się ran?

Jeśli uda się wyeliminować przyczynę zaburzeń gojenia się ran, rokowanie jest zazwyczaj dobre. Obowiązuje zasada: im wcześniej rana zostanie odpowiednio opatrzona, tym lepsze są perspektywy wyleczenia. Jednak zwłaszcza osoby z zaawansowanymi chorobami przewlekłymi, które utrudniają gojenie się ran, cierpią przez całe życie z powodu źle gojących się ran. Nawet bardzo niewielkie urazy muszą być w tym przypadku opatrzone przez specjalistę, aby nie powstały kolejne ogniska zapalne.

FAQ

Co rozumie się pod pojęciem zaburzeń gojenia się ran?

O zaburzeniu gojenia się ran mówi się, gdy proces ten jest opóźniony lub zakłócony. Zaburzenia gojenia się ran dotyczą zarówno ran ostrych, jak i przewlekłych. W przypadku otwartej rany nie dochodzi wówczas do wystarczającego tworzenia się tkanki ziarninowej lub rozwija się martwica.

Jakie są przyczyny zaburzeń gojenia się ran?

Do przyczyn zaburzeń gojenia się ran zaliczają się czynniki lokalne, takie jak ciała obce, zarazki lub zakażenie rany. Czynniki ogólnoustrojowe, takie jak choroby podstawowe, np. cukrzyca, niedożywienie lub osłabiona odporność, również stanowią czynniki ryzyka. Również zaburzenia krążenia lub przewlekła niewydolność żylna mogą sprzyjać słabemu gojeniu się ran.

Jaką rolę odgrywają krążenie krwi i naczynia krwionośne?

Odpowiednie ukrwienie jest niezbędne do dostarczenia tlenu i składników odżywczych do rany. W przypadku choroby tętnic obwodowych (PAD) lub niewydolności żylnej dochodzi do zaburzeń krążenia, co utrudnia gojenie się ran. W chirurgii naczyniowej podejmuje się odpowiednie działania w celu stabilizacji naczyń krwionośnych i wspomagania gojenia.

Jak leczy się zaburzenia gojenia się ran?

Leczenie zaburzeń gojenia się ran zależy od przyczyn i czynników ryzyka. Można zastosować profesjonalną opiekę nad raną z użyciem odpowiednich opatrunków oraz nowoczesne metody leczenia ran, takie jak terapia próżniowa. W przypadku podejrzenia zakażenia rany stosuje się ukierunkowaną terapię, w razie potrzeby również chirurgiczną. Kluczowe znaczenie ma ustrukturyzowana diagnostyka i terapia.

Czy można zapobiegać zaburzeniom gojenia się ran?

Zaburzeniom gojenia ran można zapobiegać poprzez optymalną pielęgnację ran i kontrolę chorób podstawowych. Dobra kontrola poziomu cukru we krwi w przypadku cukrzycy, odpowiednie odżywianie i unikanie infekcji zmniejszają ryzyko. Wczesne wykrycie problemów pomaga uniknąć powikłań i pozwala ranie stabilnie przekształcić się w bliznę.