Troubles de la cicatrisation – Comprendre la physiopathologie, la plaie et les troubles de la cicatrisation

Les troubles de la cicatrisation désignent une cicatrisation retardée ou absente après une blessure ou une intervention chirurgicale. On parle de trouble de la cicatrisation lorsqu'une plaie ne suit pas le déroulement normal des différentes phases de la cicatrisation. La cicatrisation est un processus biologique complexe qui dépend d'une irrigation sanguine suffisante, de tissus intacts et d'un système immunitaire fonctionnel.

Les troubles de la cicatrisation surviennent fréquemment en cas de maladies préexistantes telles que le diabète ou le diabète sucré. Une infection bactérienne ou une infection de la plaie peut également retarder considérablement la cicatrisation. Outre les facteurs locaux, les causes systémiques et les maladies sous-jacentes jouent un rôle déterminant. L'objectif des approches modernes en matière de physiopathologie et de traitement est d'identifier ces facteurs et de pouvoir traiter efficacement la plaie.

Qu'entend-on par « trouble de la cicatrisation » et « plaies chroniques » ?

On entend par trouble de la cicatrisation une plaie chronique qui ne s'est pas refermée au bout de 12 semaines. Normalement, une plaie guérit en l'espace de deux semaines. Les troubles de la cicatrisation font également partie des complications les plus fréquentes d'une opération. Ainsi, un cinquième des personnes opérées présentent des troubles de la cicatrisation.

Comment les troubles de la cicatrisation apparaissent-ils ?

Un trouble de la cicatrisation peut être provoqué par diverses carences et maladies sous-jacentes. On distingue généralement les facteurs locaux (au niveau immédiat de la plaie) et les facteurs systémiques (présents dans l'ensemble de la circulation sanguine). Cependant, il s'agit souvent d'une combinaison de facteurs locaux et systémiques.

Quelles sont les causes systémiques des plaies et des troubles de la cicatrisation ?

Parmi les facteurs systémiques, on peut citer notamment :

• l'insuffisance pondérale due à une malnutrition ou à une alimentation déséquilibrée
• le surpoids 
• Diabète
• l'âge avancé
• Tabagisme
• Troubles circulatoires (maladies artérielles et veineuses)
• Déficience immunitaire

Pourquoi la malnutrition entraîne-t-elle des troubles de la cicatrisation ?

Bien que nous vivions dans l'abondance et que la faim ne soit pas un problème dans les pays civilisés, la malnutrition (carence ou mauvaise alimentation) est une cause de troubles de la cicatrisation. Une alimentation déséquilibrée entraîne une carence en nutriments tels que les protéines, les glucides, les lipides, les minéraux, les oligo-éléments et les vitamines. Or, ceux-ci sont indispensables au processus naturel de cicatrisation, car le tissu cicatriciel présente une activité métabolique particulièrement intense et consomme donc de nombreuses substances.

Mais la suralimentation peut également être à l'origine de troubles de la cicatrisation. Une alimentation malsaine, riche en graisses et en sucres, en est notamment la cause.

Le risque de troubles de la cicatrisation est-il accru chez les personnes âgées ?

L'âge avancé est également un facteur de risque de mauvaise cicatrisation des plaies et peut être qualifié de facteur systémique. Plus une personne est âgée, plus le processus de cicatrisation est généralement lent. Cela est lié à un ralentissement de tous les processus métaboliques et à une détérioration de l'irrigation sanguine des tissus.

Mais la prise de médicaments ou les maladies cardiovasculaires ou tumorales chroniques peuvent également entraîner une détérioration de la cicatrisation. Il convient d'en tenir compte avant toute intervention chirurgicale.

Quelle est l'influence du tabagisme sur la cicatrisation ? 

Les fumeurs présentent plus souvent des plaies chroniques, en particulier au niveau du pied, et plus précisément au niveau des orteils. Mais les plaies consécutives à des interventions chirurgicales (opérations) cicatrisent également beaucoup plus lentement chez les fumeurs. Des études montrent que jusqu’à 50 % des fumeurs souffrent de troubles de la cicatrisation après une opération. Chez les non-fumeurs, ce chiffre n’est que d’environ 10 %. Ce phénomène s'explique probablement par le fait que les fumeurs présentent une moins bonne circulation sanguine. Mais les toxines issues du tabagisme ont également un effet néfaste sur la cicatrisation et entraînent un apport insuffisant en oxygène aux tissus.

Parmi les autres causes d'un apport insuffisant en oxygène, on peut citer le diabète, les maladies vasculaires des artères (la maladie artérielle périphérique) ainsi que des veines (varices et thromboses), ainsi que l'anémie.

Quel est le rôle des médicaments et d'un système immunitaire affaibli ?

Une autre cause importante des troubles de la cicatrisation est la faiblesse du système immunitaire. Un système immunitaire affaibli, par exemple en cas de cancer ou de maladies infectieuses chroniques comme le SIDA, entrave le processus de cicatrisation. Il en va de même pour divers médicaments tels que les immunosuppresseurs, les anticoagulants et les cytostatiques, fréquemment utilisés dans le traitement du cancer.

Quels facteurs liés à l'environnement de la plaie nuisent à la cicatrisation ?

Les modifications au niveau de la zone environnante de la plaie, appelées facteurs locaux, peuvent également nuire de manière décisive à la cicatrisation. Les plaies particulièrement étendues, profondes, sèches ou sales, ainsi que les plaies contusionnées, sont sujettes à des troubles de la cicatrisation. Le pus ou les hématomes peuvent également retarder le processus de cicatrisation, tout comme les bactéries présentes dans la zone de la plaie.

En principe, les plaies petites et superficielles cicatrisent mieux que les plaies étendues et profondes. De manière générale, les coupures nettes présentent une évolution plus favorable que, par exemple, les morsures. Un mauvais traitement de la plaie après une blessure peut également entraîner des troubles de la cicatrisation. Le pansement doit protéger la plaie du dessèchement et permettre une bonne oxygénation.

Si la plaie doit être suturée, les points de suture ne doivent pas être trop serrés. Si les fils sont retirés trop tôt, la plaie peut se rouvrir.

Comment se manifeste un trouble de la cicatrisation ?

Le symptôme principal d'un trouble de la cicatrisation est une plaie qui ne guérit pas. Le tableau clinique peut varier en fonction du type de trouble. La plaie peut gonfler, rougir et être douloureuse. Si les bords de la plaie s'écartent ou si la plaie s'ouvre, on parle de déhiscence. Ce phénomène survient surtout après une opération. La plaie peut être entourée de sang (hématome = ecchymose) ou présenter des tissus nécrosés (nécrose). Une telle plaie nécrotique prend une couleur bleu-violet ou noire. Certaines plaies suintent également ou s'accompagnent de démangeaisons et de fièvre.

À quoi faut-il faire attention lors de la formation d'une cicatrice ?

Le chéloïde est un autre trouble de la cicatrisation, qui se caractérise par une cicatrisation excessive. Il se forme alors une prolifération de fibroblastes, qui constituent un composant principal du tissu conjonctif. Il en résulte une tumeur bénigne qui se développe en relief au-dessus du niveau de la peau. En général, le chéloïde est un problème purement esthétique, mais il peut parfois s’accompagner de démangeaisons ou d’une sensibilité au toucher.

Comment diagnostique-t-on ce trouble de la cicatrisation ?

Après un entretien approfondi (anamnèse), la plaie ou la cicatrice est examinée et palpée. On vérifie également si la circulation sanguine, la sensibilité ou la motricité sont altérées et quelles structures sont touchées. L'état de la plaie est également évalué, en particulier pour vérifier la présence de tissus nécrosés ou de pus. Pour les petites plaies, il suffit généralement de les examiner, de les nettoyer avec précaution et de les panser.

Les plaies plus importantes et les troubles de cicatrisation marqués nécessitent généralement des examens complémentaires. Ainsi, une analyse sanguine peut fournir des informations sur le bon fonctionnement du système immunitaire et révéler la présence d'une infection. Les plaies profondes et internes ne peuvent être évaluées qu'à l'aide de techniques d'imagerie telles que la radiographie, la tomodensitométrie, l'IRM ou l'échographie. En cas de suspicion d'infection de la plaie, un prélèvement est effectué afin d'identifier l'agent pathogène précis et, le cas échéant, d'administrer un antibiotique efficace contre celui-ci.

Comment traite-t-on les troubles de la cicatrisation ?

Dans le traitement des troubles de la cicatrisation, on distingue le traitement local et le traitement systémique. Le facteur de réussite le plus important du traitement local est l'hygiène de la plaie. La plaie doit être maintenue propre, mais ne doit en aucun cas être trop irritée par des désinfectants. Pour le nettoyage, on utilise des rinçages à l'eau salée ou des bains de plaie à l'eau du robinet à température corporelle. Les tissus nécrosés, les corps étrangers ou les dépôts sont retirés chirurgicalement.

Dans la mesure du possible, les plaies chroniques doivent être prises en charge régulièrement par un spécialiste expérimenté. Celui-ci choisit le pansement approprié, qui protège la plaie tout en maintenant un milieu humide propice à la cicatrisation. En cas d'infection importante de la plaie, un traitement antibiotique peut s'avérer utile. Afin de détecter au préalable d'éventuelles insensibilités à certains antibiotiques (appelées résistances), un prélèvement de la plaie est généralement effectué avant le traitement médicamenteux.

Les antibiotiques sont généralement administrés sous forme de perfusion ou de comprimés pour un traitement systémique. Pour favoriser le processus de cicatrisation, il est toutefois indispensable de traiter la cause sous-jacente du trouble de la cicatrisation. Malgré un traitement intensif, une guérison complète n'est pas toujours possible, de sorte qu'une amputation peut s'avérer nécessaire en dernier recours.

Quel est le pronostic du trouble de cicatrisation ?

Si la cause du trouble de cicatrisation peut être éliminée, le pronostic est généralement bon. La règle est la suivante : plus la plaie est soignée de manière optimale tôt, meilleures sont les perspectives de guérison. Cependant, les personnes atteintes de maladies chroniques avancées qui altèrent la cicatrisation souffrent souvent toute leur vie de plaies qui cicatrisent mal. Même les blessures très légères doivent être prises en charge par un spécialiste afin d'éviter l'apparition de nouveaux foyers inflammatoires.

FAQ

Qu'entend-on par trouble de la cicatrisation ?

On parle de trouble de la cicatrisation lorsque la cicatrisation est retardée ou perturbée. Les troubles de la cicatrisation concernent aussi bien les plaies aiguës que chroniques. Une plaie ouverte ne présente alors pas de formation suffisante de tissu de granulation ou développe des nécroses.

Quelles sont les causes des troubles de la cicatrisation ?

Parmi les causes des troubles de la cicatrisation, on compte des facteurs locaux tels que des corps étrangers, des germes ou une infection de la plaie. Des facteurs systémiques tels que des maladies sous-jacentes comme le diabète, la malnutrition ou un système immunitaire affaibli constituent également des facteurs de risque. Des troubles circulatoires ou une insuffisance veineuse chronique peuvent également favoriser une mauvaise cicatrisation.

Quel est le rôle de la circulation sanguine et des vaisseaux ?

Une circulation sanguine suffisante est essentielle pour l'apport d'oxygène et de nutriments à la plaie. En cas de maladie artérielle périphérique (MAP) ou d'insuffisance veineuse, des troubles circulatoires apparaissent, ce qui nuit à la cicatrisation. En chirurgie vasculaire, des mesures appropriées sont prises pour stabiliser les vaisseaux sanguins et favoriser la cicatrisation.

Comment traite-t-on les troubles de la cicatrisation ?

Le traitement des troubles de la cicatrisation dépend des causes et des facteurs de risque. Un soin professionnel de la plaie avec des pansements adaptés ainsi que des traitements modernes, tels que la thérapie sous vide, peuvent être mis en œuvre. En cas de suspicion d’infection de la plaie, un traitement ciblé est mis en place, y compris chirurgical si nécessaire. Un diagnostic et un traitement structurés sont essentiels.

Peut-on prévenir les troubles de la cicatrisation ?

Les troubles de la cicatrisation peuvent être évités grâce à des soins optimaux et au contrôle des maladies sous-jacentes. Un bon contrôle glycémique en cas de diabète sucré, une alimentation suffisante et la prévention des infections réduisent le risque. La détection précoce des problèmes aide à éviter les complications et permet à la plaie de cicatriser de manière stable.