Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: objawy, leczenie i dlaczego wczesne leczenie wpływa na przebieg choroby

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekłe zapalenie błony śluzowej jelita grubego. W przeciwieństwie do ostrego zapalenia jelit, wywołanego na przykład przez patogeny i ustępującego zazwyczaj po kilku dniach, choroba ta nie ustępuje samoistnie, lecz przebiega w postaci nawrotów: fazy silnych dolegliwości przeplatają się z okresami bezobjawowymi.

Zapalenie prawie zawsze zaczyna się w odbytnicy (rectum) i stamtąd rozprzestrzenia się w sposób ciągły w kierunku jelita grubego. Jeśli dotyczy wyłącznie odbytnicy, specjaliści mówią o zapaleniu odbytnicy (proktitis); w przypadku rozległego zajęcia choroba może obejmować całe jelito grube (pankolitis). Charakterystyczne są małe wrzody – w terminologii medycznej „ulcus” – w błonie śluzowej jelita, od których pochodzi nazwa choroby: wrzodziejące zapalenie jelita grubego (Colitis ulcerosa) oznacza dosłownie „wrzodziejące zapalenie jelita grubego”. W międzynarodowej literaturze fachowej choroba ta występuje pod nazwą „ulcerative colitis”; w aktualnym badaniu dotyczącym wczesnego rozpoczęcia terapii mowa jest o „early treatment of ulcerative colitis”.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, wraz z chorobą Leśniowskiego-Crohna, należy do przewlekłych zapalnych chorób jelit, w skrócie CED — w wytycznych nazywanych również przewlekłymi zapalnymi chorobami jelit. Obie choroby wynikają z nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego skierowanej przeciwko własnemu jelitowi, różnią się jednak zasięgiem i głębokością zapalenia. Szacuje się, że w Niemczech żyje kilkaset tysięcy osób z rozpoznaniem zaliczanym do przewlekłych chorób zapalnych jelit – wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest jedną z najczęstszych.

Dla porządku: wrzodziejące zapalenie jelita grubego dotyka jelita grubego. Zapalenie jelita cienkiego ma zazwyczaj inne przyczyny, takie jak infekcje lub nietolerancje pokarmowe, i objawia się zazwyczaj wodnistą, a nie krwawą biegunką. W przypadku utrzymujących się dolegliwości w każdym przypadku warto zgłosić się do lekarza w celu ustalenia, który odcinek jelita jest dotknięty chorobą.

Dokładna przyczyna nie została do dziś w pełni wyjaśniona. Według danych Niemieckiego Towarzystwa Gastroenterologicznego specjaliści zakładają współdziałanie kilku czynników:

• Nieprawidłowa reakcja immunologiczna, w której układ odpornościowy atakuje własną błonę śluzową jelita
• Predyspozycje genetyczne – osoby spokrewnione w pierwszym stopniu mają zwiększone ryzyko
• Zmiany w florze jelitowej
• Czynniki środowiskowe, takie jak dieta, stres lub przebyte infekcje

Nie jest to zatem klasyczna infekcja ani kwestia wyłącznie związana ze stylem życia. Krewni pierwszego stopnia osób cierpiących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego są narażeni na zwiększone ryzyko zachorowania, choć nie pozwala to na jednoznaczną prognozę w konkretnym przypadku.

Jaka jest rola flory jelitowej

W jelicie grubym żyją biliony bakterii; każdy mikroorganizm tej społeczności przyczynia się do trawienia i ochrony organizmu. W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego równowaga ta jest często zaburzona: różnorodność flory jelitowej jest ograniczona, a szczepy bakterii o działaniu ochronnym występują rzadziej. Obecnie trwają badania nad tym, czy ta zmiana jest przyczyną, czy skutkiem stanu zapalnego – jasne jest jednak, że kluczową rolę odgrywa tu funkcja barierowa błony śluzowej jelita grubego.

W początkowym stadium wrzodziejące zapalenie jelita grubego często objawia się symptomami, które łatwo pomylić z innymi problemami trawiennymi:

• krwawiące biegunki, często z domieszką śluzu
• Częste, nagłe parcie na wypróżnienie
• Skurczowe bóle brzucha, najczęściej w lewej dolnej części brzucha
• Zmęczenie i wyczerpanie
• Niechciana utrata masy ciała
• Niewielka gorączka podczas nawrotu

Jeśli takie dolegliwości utrzymują się dłużej niż dwa do trzech tygodni, wskazane jest przeprowadzenie badań diagnostycznych. Możliwe są również objawy pozajelitowe, ponieważ często występują dodatkowe dolegliwości dotyczące stawów i skóry: u części osób dotkniętych chorobą towarzyszą jej bóle stawów, zmiany skórne lub zapalenie oczu. Do tego dochodzi obciążenie psychiczne – badania wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia stanów depresyjnych i zaburzeń lękowych w przebiegu przewlekłym.

Diagnoza opiera się zazwyczaj na kilku elementach:

• Szczegółowy wywiad dotyczący dolegliwości i przebiegu choroby
• Badania fizykalne, w tym badanie palpacyjne jamy brzusznej
• Badanie krwi pod kątem markerów stanu zapalnego i niedokrwistości
• Badanie kału na obecność białka zapalnego – kalprotektyny – oraz patogenów w celu wykluczenia infekcji
• Kolonoskopia, podczas której endoskop pozwala na obejrzenie jelita grubego od wewnątrz

Podczas pierwszej diagnozy pobierana jest dodatkowo próbka tkanki z błony śluzowej jelita i poddawana badaniu histologicznemu. Dopiero połączenie tych wyników pozwala na pewne rozpoznanie choroby i odróżnienie jej od innych schorzeń jelitowych.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna są często mylone – obie należą do grupy zapalnych chorób jelit (CED), ale znacznie się od siebie różnią:

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego dotyczy wyłącznie jelita grubego, a stan zapalny rozprzestrzenia się w sposób ciągły
• Choroba Leśniowskiego-Crohna może atakować cały przewód pokarmowy, często w pojedynczych, niepołączonych ze sobą odcinkach
• W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zazwyczaj zapalenie dotyczy tylko górnej warstwy błony śluzowej; w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna może być dotkniętych wszystkich warstw ściany jelita

W przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego można zasadniczo wyleczyć poprzez całkowite usunięcie jelita grubego. To, czy mamy do czynienia z chorobą Leśniowskiego-Crohna, czy z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, ma zatem bezpośredni wpływ na leczenie – czasami ostateczną diagnozę można postawić dopiero w trakcie leczenia.

Właśnie na tym skupia się najnowsze badanie: pokazuje ono, że pacjenci leczeni lekami biologicznymi już we wczesnej fazie choroby rzadziej doświadczają postępującego, powikłanego przebiegu choroby niż ci, którzy otrzymują te leki dopiero później.

Leki biologiczne to substancje czynne wytwarzane metodami inżynierii genetycznej, które celowo hamują nadmierną reakcję immunologiczną, zamiast – jak starsze leki – osłabiać cały układ odpornościowy. Do uznanych leków tej grupy należy inhibitor TNF – infliksimab. Wczesne zastosowanie tych leków mogłoby zatem nie tylko szybciej opanować ostre zaostrzenia, ale także zapobiegać trwałym uszkodzeniom błony śluzowej jelita.

Ważna informacja dla osób dotkniętych chorobą: wyniki badań są obiecujące, ale nie zastępują indywidualnej oceny lekarskiej. To, czy w grę wchodzi wczesna terapia lekami biologicznymi, zależy od stopnia nasilenia, zasięgu stanu zapalnego oraz innych czynników. Celem terapii jest jak najszybsze osiągnięcie remisji – czyli fazy bezobjawowej – oraz jej trwałe utrzymanie.

Leczenie farmakologiczne dostosowuje się do stopnia zaawansowania i przebiegu choroby. Do najczęściej stosowanych elementów terapii należą:

• 5-aminosalicylany (5-ASA), np. mesalazyna: działają przeciwzapalnie na błonę śluzową, często stanowią lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych przypadkach – w zależności od rozległości zmiany w postaci czopków, pianki lub tabletek
• Kortykosteroidy (kortyzon): skuteczne w ostrym zaostrzeniu; ze względu na skutki uboczne steroidy nie nadają się do terapii długotrwałej
• Leki immunosupresyjne: substancje czynne, takie jak azatiopryna, hamują działanie układu odpornościowego w szerszym zakresie i są stosowane w przypadkach o umiarkowanym nasileniu; w przypadku ciężkiego zaostrzenia cyklosporyna może krótkotrwale ustabilizować stan pacjenta
• Leki biologiczne i inhibitory JAK: ukierunkowane terapie przeciwciałami oraz małe cząsteczki, takie jak tofacytynib, coraz częściej stosowane również we wczesnym stadium choroby
• Leczenie operacyjne (kolektomia): w ciężkich, opornych na leczenie przypadkach jelito grube jest chirurgicznie usuwane – w zależności od metody z zastosowaniem sztucznego ujścia jelitowego lub woreczka, który zastępuje usunięty odbytnicę jako zbiornik. Więcej informacji na temat operacji w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Leki przeciwbólowe należy dobierać rozważnie: klasyczne leki przeciwzapalne o działaniu przeciwbólowym (NLPZ) mogą sprzyjać nawrotom. Również antybiotyki stosuje się wyłącznie w określonych przypadkach powikłań, a nie rutynowo. Oba te kwestie należy omówić z lekarzem prowadzącym.

Nie ma specjalnej diety dla osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego – tolerancja pokarmów jest bardzo zróżnicowana u poszczególnych osób. Jednak podczas ostrego nawrotu wielu chorych zgłasza powtarzające się wzorce:

• Lekko przyswajalne posiłki o niskiej zawartości błonnika są często lepiej tolerowane
• Kilka małych posiłków zamiast kilku dużych porcji
• Należy pić wystarczającą ilość płynów, aby zrównoważyć utratę płynów spowodowaną biegunką
• Surowe warzywa, potrawy o wysokiej zawartości tłuszczu oraz produkty powodujące nadmierne wzdęcia są często gorzej tolerowane
• Substytuty cukru, takie jak sorbitol, mogą nasilać biegunkę

W fazie remisji zazwyczaj możliwe jest stosowanie normalnej, zbilansowanej diety. Ważne jest, aby unikać niechcianej utraty wagi i niedożywienia: utrata krwi i ograniczone wchłanianie składników odżywczych mogą prowadzić do niedoboru żelaza, witaminy B12 lub cynku. Konsultacja z dietetykiem pomaga rozpoznać indywidualne nietolerancje bez niepotrzebnego ograniczania jadłospisu.

Badania pokazują, że osoby niepalące i byli palacze zapadają na tę chorobę nieco częściej niż aktywni palacze oraz że palenie tytoniu u niektórych chorych nieznacznie łagodzi przebieg choroby. Nie oznacza to bynajmniej, że palenie jest zalecane: ryzyko dla serca, płuc i nowotworów znacznie przewyższa ten potencjalny efekt. Związek ten pokazuje przede wszystkim, jak złożona jest reakcja układu odpornościowego w przypadku tej choroby.

Pojedynczy nawrót choroby trwa – w zależności od stopnia zaawansowania i stosowanego leczenia – często kilka tygodni. Dzięki odpowiedniej terapii chorobę tę można u większości chorych dobrze kontrolować, a oczekiwana długość życia zazwyczaj nie ulega znacznemu skróceniu. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego nie jest więc z reguły śmiertelne, ale może pociągać za sobą poważne powikłania, jeśli pozostaje nieleczone.

Rzadkim, ale niebezpiecznym powikłaniem jest toksyczne megakolon, czyli ostre, znaczne rozszerzenie jelita grubego. Typowe objawy ostrzegawcze:

• Silny ból brzucha, najczęściej pojawiający się nagle
• Wzdęty brzuch, wrażliwy na ucisk
• Wysoka gorączka
• Przyspieszone tętno i zaburzenia krążenia
• Zmniejszona częstotliwość lub brak wypróżnień pomimo ostrego zaostrzenia

Ten stan nagły zagraża życiu i wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. Ponadto w przypadku długotrwałego, rozległego zajęcia jelita grubego wzrasta ryzyko raka jelita grubego. Dlatego po około ośmiu latach trwania choroby zaleca się regularne kolonoskopie profilaktyczne.

Nie ma sposobu na całkowite zapobieganie tej chorobie. Można jednak wydłużyć odstępy między nawrotami:

• Konsekwentne stosowanie leczenia podtrzymującego, również w okresach bezobjawowych
• Należy zgłaszać się na wizyty kontrolne i badania profilaktyczne
• Unikać czynników wywołujących nawrót, takich jak leki przeciwbólowe z grupy NLPZ oraz infekcje żołądkowo-jelitowe
• Ograniczać obciążenia – stres jest uważany za potencjalny czynnik wywołujący nawrót choroby
• Sprawdzić stan szczepień, zwłaszcza przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego

Dla wielu osób dotkniętych tą chorobą życie z nią oznacza przede wszystkim odzyskanie pewności w planowaniu. Grupa wsparcia może pomóc w wymianie praktycznych doświadczeń – od szukania toalety podczas podróży po kontakty z pracodawcą i kasą chorych.

Należy zasięgnąć porady lekarza w przypadku:

• krwawych lub śluzowych stolcach utrzymujących się przez kilka dni
• Utrzymującej się biegunce z bólami brzucha
• Gorączka w połączeniu z dolegliwościami trawiennymi
• Nagłym pogorszeniu stanu zdrowia podczas znanego nawrotu choroby

Osoby dotknięte tą chorobą mogą zwrócić się do specjalistów z zakresu gastroenterologii, czyli dziedziny zajmującej się chorobami przewodu pokarmowego. W przypadku ciężkiego przebiegu choroby lub oporności na leczenie kwestia operacji jest omawiana wspólnie z oddziałem chirurgicznym.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego można skutecznie leczyć, o ile terapia jest dostosowana do indywidualnego przebiegu choroby. Najnowsze wyniki badań dotyczące wczesnej terapii lekami biologicznymi dają nadzieję, że w przyszłości uda się częściej zapobiegać ciężkim, postępującym postaciom choroby, a więcej osób dotkniętych tą chorobą osiągnie trwałą, stabilną remisję. Osoby, które dopiero co otrzymały diagnozę przewlekłej choroby zapalnej jelit, powinny otwarcie omówić z lekarzem prowadzącym przyczyny wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, sposoby leczenia tej choroby oraz długoterminowe ryzyko raka jelita grubego.