I nagle wszystko się zmienia – udar mózgu: wywiad z ekspertem, prof. dr. med. Christophem Kleinschnitzem

W dziedzinie neurologii profesor dr med. Christoph Kleinschnitz jest wybitną postacią i cenionym ekspertem w dziedzinie udarów mózgu. Jako kierownik najstarszego niemieckiego oddziału udarowego w Klinice Uniwersyteckiej w Essen zyskał ogromną renomę i jest uznawany za pioniera w dziedzinie współpracy interdyscyplinarnej. Dzięki dogłębnemu zrozumieniu pilnego charakteru leczenia udarów mózgu ten doświadczony neurolog podkreśla znaczenie każdej minuty w takich sytuacjach. Prof. dr Kleinschnitz zajmuje się szeroko pojętą neurologią, ze szczególnym uwzględnieniem takich dziedzin jak udar mózgu, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, neuroimmunologia, neuropatia i choroby nerwowo-naczyniowe. Jego wiedza specjalistyczna obejmuje również wczesne wykrywanie udarów mózgu, w czym wniósł cenny wkład. W 2009 roku objął kierownictwo nad oddziałem udarowym i ambulatorium neurologicznym Szpitala Uniwersyteckiego w Würzburgu, gdzie leczy się udary mózgu i choroby naczyniowe mózgu. Jego wybitna praca w tej dziedzinie przyniosła mu uznanie jako ekspertowi. Od 2010 roku kierował również Kliniczną Grupą Badawczą ds. Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii, a w 2016 roku przeniósł się z Würzburga do Szpitala Uniwersyteckiego w Essen. Prof. dr Kleinschnitz był wielokrotnie nagradzany za swoje przełomowe osiągnięcia w neurologii i pozostaje siłą napędową badań i leczenia udarów mózgu oraz innych chorób neurologicznych. Jego zaangażowanie na rzecz społeczności medycznej oraz nieustanne oddanie sprawie poprawy opieki nad pacjentami sprawiają, że jest on kluczową postacią we współczesnej neurologii. Redakcja magazynu „Leading Medicine” miała okazję porozmawiać z prof. dr. Kleinschnitzem, aby bliżej przyjrzeć się tak ważnemu tematowi, jakim jest „udar mózgu”.

Udar mózgu (apopleksja) to nagłe zaburzenie krążenia w mózgu i trzecia najczęstsza przyczyna zgonów w Niemczech. Powstaje zazwyczaj w wyniku skrzepu krwi, który przedostał się do mózgu i zablokował tam tętnicę. Ponadto pęknięte naczynia krwionośne mogą prowadzić do krwotoków mózgowych i powodować udar. Udar mózgu jest stanem nagłym i w każdym przypadku wymaga jak najszybszego leczenia. Udarowi towarzyszą zaburzenia neurologiczne, które mogą mieć różny nasilenie, np. drżenie lub drętwienie. Niektóre z nich są tylko przejściowe, inne trwałe. Udar mózgu znacznie zmienia życie – znaczna część niepełnosprawności pacjentów powyżej 50. roku życia wynika właśnie z udaru mózgu.

W Niemczech udar mózgu dotyka około 250 000 osób rocznie, a każdego roku diagnozuje się około 2500 nowych przypadków stwardnienia rozsianego.

Jaki jest między nimi związek? W przypadku udaru mózgu i stwardnienia rozsianego (SM) dochodzi do zaburzeń w funkcjonowaniu komórek odpornościowych (komórek pomocniczych T), które powinny wspierać organizm w rozpoznawaniu patogenów. Profesor dr Kleinschnitz wyjaśnia na początku naszej rozmowy: „Gdy układ odpornościowy działa nieprawidłowo, jak w przypadku SM i udaru mózgu, organizm atakuje sam siebie, co może prowadzić do obumierania komórek nerwowych, paraliżu, a nawet zaburzeń mowy”. Dużą rolę odgrywają na przykład płytki krwi (trombocyty): w zdrowym organizmie pomagają one zatrzymać krwawienia i goić rany. W przypadku udaru mózgu są one częścią skrzepu krwi i zatykają naczynie krwionośne. Podobnie wygląda sytuacja w przypadku stwardnienia rozsianego. Prof. dr Kleinschnitz wyjaśnia: „Nasze badania pokazują jednak również, że choroby te są oczywiście znacznie bardziej złożone i nie da się ich wyjaśnić wyłącznie aktywnością układu odpornościowego”. Czynniki krzepnięcia krwi również odgrywają rolę w procesach zapalnych w układzie nerwowym. W Szpitalu Uniwersyteckim w Essen wraz ze swoim zespołem poszukuje on dalszych podobieństw i alternatywnych metod leczenia.

---

Osoby starsze są bardziej narażone na udar mózgu, ponieważ związane z wiekiem zmiany w naczyniach krwionośnych i inne schorzenia zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia udaru. U osób młodszych, zwłaszcza kobiet, niektóre czynniki ryzyka, takie jak hormonalne środki antykoncepcyjne i ciąża, mogą zwiększać ryzyko udaru mózgu.

---

Dzięki prostym, ale konsekwentnie stosowanym środkom profilaktycznym można zapobiec ponad 50% wszystkich udarów mózgu.

Aby wcześnie rozpoznać udar mózgu, ważne jest, aby znać jego pierwsze objawy. Szczególnie grupy ryzyka powinny skorzystać z badań wczesnego wykrywania ryzyka udaru mózgu. Koszty tych badań profilaktycznych pokrywa większość publicznych kas chorych. Duże znaczenie ma wczesne wykrycie zmian w naczyniach krwionośnych zaopatrujących mózg. Lekarze zwracają również szczególną uwagę na eliminację czynników ryzyka. Można je wykryć podczas konsultacji medycznej dotyczącej udaru mózgu (badania profilaktycznego).

„Największymi czynnikami ryzyka udaru mózgu są palenie tytoniu, wysokie ciśnienie krwi, cukrzyca, nadwaga, miażdżyca, zaburzenia metabolizmu tłuszczów, podeszły wiek (od 50 lat), rodzinne obciążenie udarami mózgu oraz migotanie przedsionków serca” – wyjaśnia prof. dr Kleinschnitz, który przyznaje jednak, że środki profilaktyczne w postaci leków mogą zdecydowanie zapobiegać udarom mózgu i mogą być przepisywane w zależności od indywidualnego profilu ryzyka i historii medycznej pacjenta. „Leki rozrzedzające krew (antykoagulanty) stosuje się w celu zmniejszenia krzepliwości krwi i ograniczenia ryzyka powstawania skrzepów. Są one często wskazane u pacjentów z migotaniem przedsionków lub innymi chorobami serca. Leki przeciwpłytkowe zapobiegają zlepianiu się płytek krwi i tworzeniu skrzepów. Najbardziej znanym lekiem przeciwpłytkowym jest aspiryna (kwas acetylosalicylowy). Ponadto leki obniżające ciśnienie krwi mogą pomóc osobom z nadciśnieniem w zapobieganiu udarom. Istotną rolę odgrywa również poziom cholesterolu. Zbyt wysoki poziom cholesterolu może bowiem sprzyjać tworzeniu się blaszek miażdżycowych w tętnicach, co z kolei może zwiększać ryzyko udaru. U pacjentów z cukrzycą kontrola poziomu cukru we krwi może przyczynić się do zmniejszenia ryzyka udaru mózgu. W leczeniu cukrzycy stosuje się różne leki, w tym metforminę, pochodne sulfonylomocznika i insulinę” – wyjaśnia prof. dr Kleinschnitz, omawiając różne środki zapobiegawcze. „Badania profilaktyczne dotyczące udaru mózgu i demencji można wykonać w nowo utworzonym Centrum Zdrowia Mózgu i Profilaktyki w Essen (ZGP-E) w ramach Kliniki Neurologii. Tutaj prowadzone są również dalsze badania nad potencjalnymi nowymi terapiami” – dodaje prof. dr Kleinschnitz, opisując ofertę renomowanej Kliniki Uniwersyteckiej w Essen.

---

Im więcej czynników ryzyka występuje, tym ważniejsze jest badanie przesiewowe w kierunku udaru mózgu.

W wielu przypadkach ryzyko udaru mózgu wzrasta w wyniku stopniowego zwężania się naczyń krwionośnych. Niedokrwienie mózgu to stan, w którym dochodzi do zmniejszonego dopływu krwi do mózgu i obumierania komórek nerwowych. Te niewielkie zaburzenia krążenia w mózgu często pozostają niezauważone. Również postępujące zwężenie naczyń jest dla samego pacjenta trudne do zauważenia. Jeśli pierwsze objawy ostrzegawcze nie zostaną zauważone, zwężenie naczyń postępuje. Wczesne wykrycie jest więc częścią aktywnej profilaktyki i może uratować życie.

---

Badania profilaktyczne w zakresie udaru mózgu

W przypadku pacjentów z grupy ryzyka badanie przesiewowe w kierunku udaru mózgu jest więcej niż wskazane, ponieważ może zapobiec poważnej niepełnosprawności po wystąpieniu udaru. W ramach profilaktyki udaru mózgu przeprowadza się kompleksowe badanie tętnic zaopatrujących mózg pacjenta. Odbywa się to za pomocą ultrasonografii (sonografii dopplerowskiej), dzięki której lekarz prowadzący sprawdza, czy występuje zwężenie naczyń. Sonografia dopplerowska jest analizą naczyń krwionośnych i podstawową usługą świadczoną przez neurologów. Metoda ta należy do usług IGel, czyli jest to usługa na życzenie, której koszty nie są pokrywane przez publiczne kasy chorych, o ile chodzi o badanie profilaktyczne. Jeśli służy ona do diagnozy w przypadku podejrzenia udaru mózgu, koszty są pokrywane.

Przemijający atak niedokrwienny (TIA)

Chociaż udar pojawia się nagle, lekarze wykazali, że u jednej trzeciej wszystkich pacjentów udarowi poprzedza przejściowy atak niedokrwienny (TIA). Przemijający atak niedokrwienny to przejściowe zaburzenie krążenia w mózgu. Jest to również stan nagły i wymaga szybkiego przewiezienia pacjenta do szpitala, a najlepiej do specjalistycznej kliniki. Atak jest spowodowany niewielkim skrzepem krwi, który wraz z przepływem krwi dostaje się do mózgu i ogranicza ukrwienie.

Atak trwa około pół godziny i objawia się tak samo jak „prawdziwy” udar mózgu:

• widzenie podwójne
• nagła utrata wzroku w jednym oku
• niewyważenie
• paraliż lub drętwienie jednej strony ciała
• paraliż lub drętwienie kończyn
• Zaburzenia mowy
• szumy w uszach
• Zawroty głowy lub omdlenia

„Zazwyczaj objawy ustępują najpóźniej po jednym dniu, przez co choroba jest często błędnie diagnozowana. Jeśli TIA pozostaje nieleczona, powraca wielokrotnie (nawraca). Jako zwiastun grożącego udaru mózgu należy ją traktować poważnie, ponieważ ryzyko udaru w ciągu najbliższych czterech tygodni jest bardzo wysokie. Pacjenci z tymi objawami powinni natychmiast zgłosić się do lekarza. Lekarz ten skieruje ich do specjalisty (neurologa) w celu podjęcia dalszych kroków” – ostrzega prof. dr Kleinschnitz.

Częsta przyczyna: miażdżyca tętnicy szyjnej

Często przyczyną udaru mózgu jest zwężenie tętnicy szyjnej spowodowane odkładaniem się złogów (stenoza tętnicy szyjnej). „Miażdżyca występuje przede wszystkim w starszym wieku, ponieważ rozwija się przez wiele lat i stanowi główny czynnik ryzyka udaru mózgu. Największymi czynnikami ryzyka miażdżycy są palenie tytoniu, podwyższony poziom lipidów we krwi oraz nadciśnienie. Diagnozę stawia się za pomocą ultrasonografii duplex, rezonansu magnetycznego lub angiografii tomografii komputerowej” – wyjaśnia prof. dr Kleinschnitz. W przypadku wystąpienia objawów badanie tętnicy szyjnej jest refundowane przez kasy chorych.

---

Jeśli zwężenie tętnicy szyjnej jest bardzo wyraźne, zaleca się operację. Polega ona na poszerzeniu dotkniętego naczynia lub wszczepieniu w nim podpory, tzw. stentu. Aby miażdżyca nie postępowała, należy leczyć czynniki ryzyka.

---

„Zasadniczo należy zachęcać pacjentów do większej aktywności fizycznej, zrzucenia nadwagi i zdrowego odżywiania. Należy również rzucić palenie. Jeśli pacjent cierpi na choroby metaboliczne, należy je leczyć. W przypadku nadciśnienia tętniczego zazwyczaj podaje się leki, a przy przestrzeganiu zaleceń lekarskich rokowanie jest bardzo dobre” – zachęca prof. dr Kleinschnitz, wymieniając środki, które każdy chory może podjąć samodzielnie.

Leczenie pacjentów po udarze

„W idealnym przypadku leczenie pacjentów po udarze odbywa się w oddziale udarowym. Tutaj, w Klinice Uniwersyteckiej w Essen, pacjenci w ciężkim stanie i wymagający monitorowania są leczeni na naszym neurologicznym oddziale intensywnej terapii (Neuro-INT) oraz oddziale monitorowania (Neuro2 Stroke Unit/IMC). Przyjęcie pacjentów po udarze odbywa się na naszym certyfikowanym oddziale udarowym (Neuro2 – Stroke Unit/IMC). Jest to oddział szpitalny specjalizujący się w terapii udarów mózgu” – mówi profesor dr Kleinschnitz, który codziennie osobiście odwiedza pacjentów posiadających prywatne ubezpieczenie i omawia z nimi bieżące wyniki badań.

Oddział udarowy dysponuje zespołem doświadczonych lekarzy, personelu pielęgniarskiego i terapeutów, którzy specjalizują się w leczeniu udarów mózgu. Posiadają oni wiedzę i doświadczenie niezbędne do zrozumienia specyficznych potrzeb pacjentów po udarze oraz podjęcia odpowiednich działań. „Oddział udarowy oferuje specjalistyczne terapie w leczeniu udarów mózgu, w tym podawanie leków, takich jak trombolityki, w celu ponownego udrożnienia zablokowanych naczyń krwionośnych i zapobiegania dalszym uszkodzeniom. Ponadto stosuje się środki rehabilitacyjne, takie jak fizjoterapia, ergoterapia i logopedia, w celu przywrócenia funkcji motorycznych i zdolności komunikacyjnych pacjentów” – wyjaśnia prof. dr Kleinschnitz.

---

Pierwsza pomoc w przypadku udaru mózgu

Im szybciej rozpoznamy udar mózgu i odpowiednio go leczymy, tym większe są szanse pacjenta na uniknięcie lub ograniczenie do minimum szkód zdrowotnych. Jednak leczenie osób po udarze jest długotrwałe. Ponieważ udary są zagrażające życiu, należy natychmiast wezwać pomoc (straż pożarną, pogotowie ratunkowe, służby ratownicze). W przeciwnym razie pacjent umrze. Pierwsza pomoc polega na uspokojeniu pacjenta i ułożeniu go na plecach. Przy tym należy podnieść górną część ciała za pomocą poduszki. Pacjentów nieprzytomnych oraz chorych na udar, którzy wymiotują, należy ułożyć w stabilnej pozycji bocznej. W regularnych odstępach czasu sprawdza się puls i oddech. Jeśli nie są one wyczuwalne, należy ostrożnie położyć pacjenta na plecach na podłodze i przeprowadzić resuscytację. Pogotowie ratunkowe przewiezie go następnie do najbliższego szpitala lub oddziału udarowego, gdzie zostanie natychmiast poddany dalszemu leczeniu.

---

Rehabilitacja po udarze

Rehabilitacja odgrywa kluczową rolę w przywróceniu funkcji motorycznych po udarze mózgu. Dzięki ukierunkowanym terapiom i strategiom osoby dotknięte chorobą mogą poprawić swoją mobilność, koordynację i siłę mięśni, a także ponownie nauczyć się wykonywania codziennych czynności. W niektórych przypadkach wczesna rehabilitacja odbywa się jeszcze na oddziale udarowym kliniki. W zależności od tego, jakie uszkodzenia spowodował udar mózgu, pacjent otrzymuje rehabilitację fizjoterapeutyczną i/lub ergoterapeutyczną.

„Fizjoterapia, która w naszej klinice rozpoczyna się już pierwszego dnia, ma na celu powolne przywrócenie zaburzonych ruchów, zmysłu równowagi i innych upośledzonych funkcji pacjenta. Ponadto poprawia ona nieprawidłową postawę i paraliż, dzięki czemu chory staje się ponownie bardziej mobilny. Jeśli nie uda się tego osiągnąć w pełni, rehabilitacja powinna przynajmniej pomóc w utrzymaniu pozostałych funkcji i zdolności organizmu. W rehabilitację zaangażowana jest również służba socjalna” – wyjaśnia prof. dr Kleinschnitz. Dzięki ergoterapii pacjent po udarze uczy się posługiwać się określonymi przedmiotami i wykonywać niezbędne czynności dnia codziennego, co przygotowuje go do ponownego prowadzenia jak najbardziej samodzielnego życia. Jeśli udar mózgu spowodował zaburzenia mowy i/lub trudności w połykaniu, konieczna jest rehabilitacja logopedyczna. „Oprócz standardowych środków rehabilitacyjnych istnieją również specjalne metody, takie jak trening neuropsychologiczny, który może być wskazany w przypadku porażenia połowicznego, oraz towarzysząca mu psychoterapia. Dzięki niej pacjent cierpiący na depresję spowodowaną udarem mózgu pracuje nad swoimi problemami psychicznymi. Około 30–40% wszystkich pacjentów po udarze cierpi na tzw. depresję pourazową – w końcu skutki udaru są wyraźnie odczuwalne i często zmieniają życie” – wyjaśnia neurolog prof. dr Kleinschnitz.

Spojrzenie w przyszłość

„W przyszłości chciałbym, aby dostępna była farmakoterapia neuroprotekcyjna, dzięki której komórki nerwowe mogłyby dłużej przetrwać w przypadku udaru mózgu. W ramach rehabilitacji pomocne mogą być nowe rozwiązania z zakresu sztucznej inteligencji (AI) i robotyki, a także telemedycyna, aby przede wszystkim osoby mieszkające na obszarach wiejskich miały łatwy dostęp do pomocy. Zasadniczo ważne jest, aby poprzez lepszą edukację uświadamiać ludziom znaczenie wczesnego rozpoznania udaru mózgu” – podsumowuje naszą rozmowę prof. dr Kleinschnitz.

Profesorze dr Kleinschnitz, serdecznie dziękujemy za tę pouczającą i bogatą w informacje rozmowę!