Perspektywy w chirurgii otyłości: wywiad z dr Staikovem

Dr med. Plamen Staikov jest cenionym specjalistą w dziedzinie chirurgii i chirurgii jamy brzusznej oraz ordynatorem szpitala Sachsenhausen we Frankfurcie nad Menem. Jego doświadczenie w chirurgii otyłości i nowotworów przyniosło mu międzynarodową sławę. Szczególnie w dziedzinie chirurgii bariatrycznej, która dla wielu osób z dużą nadwagą stanowi terapię zmieniającą życie, nieustannie wyznacza nowe standardy – czy to dzięki innowacyjnym metodom leczenia, czy też skupiając się na technikach minimalnie inwazyjnych.

Jako kierownik Centrum Leczenia Otyłości we Frankfurcie Sachsenhausen, jednego z najbardziej renomowanych ośrodków w Europie zajmujących się leczeniem otyłości chorobowej i chirurgicznym leczeniem cukrzycy, dr Staikov wraz ze swoim doświadczonym zespołem oferuje pełen zakres zabiegów bariatrycznych. Obejmują one zabiegi takie jak bypass żołądkowy, mini-bypass żołądkowy, rękaw żołądkowy (Sleeve Gastrectomy), dywersja żółciowo-trzustkowa, balon żołądkowy i opaska żołądkowa. Jego szczególną mocną stroną jest również wykonywanie operacji rewizyjnych, dzięki którym można skutecznie rozwiązać problemy powstałe po już przeprowadzonych zabiegach bariatrycznych. Wielu pacjentów z całego świata zgłasza się do niego, aby skorzystać z jego bogatego doświadczenia i precyzyjnego sposobu pracy.

Oprócz chirurgii otyłości dr Staikov jest specjalistą w chirurgii nowotworowej. Prawie wszystkie operacje nowotworowe w szpitalu Sachsenhausen są wykonywane techniką laparoskopową. Ponadto zespół chirurgiczny pod kierownictwem dr. Staikova zajmuje się szerokim spektrum zabiegów, obejmującym chirurgię refluksową, proktologię i chirurgię endokrynologiczną. Najnowocześniejsze wyposażenie kliniki, w tym specjalistyczny blok operacyjny z oddziałem intensywnej terapii i oddziałem monitorowania, gwarantuje najwyższy poziom bezpieczeństwa pacjentów i optymalne wyniki leczenia.

Redakcja Leading Medicine Guide mogła dowiedzieć się więcej od dr. Staikova na temat opcji leczenia pacjentów z otyłością.

Otyłość to przewlekła choroba charakteryzująca się nadmiernym gromadzeniem się tkanki tłuszczowej, która może prowadzić do wielu problemów zdrowotnych. Uważana jest za jedno z największych wyzwań zdrowotnych XXI wieku i stanowi istotny czynnik ryzyka wielu chorób, takich jak choroby układu krążenia, cukrzyca typu 2, problemy ze stawami oraz niektóre nowotwory. Pomimo powszechnej świadomości, że zbilansowana dieta i regularna aktywność fizyczna są niezbędnymi środkami w walce z otyłością, leczenie poważnej nadwagi często wymaga bardziej intensywnej interwencji medycznej. W tym kontekście na znaczeniu zyskały zabiegi bariatryczne, takie jak bypass żołądkowy lub rurka żołądkowa. Zabiegi te dają pacjentom możliwość znacznej utraty wagi, a tym samym poprawy jakości życia.

„Dużym wyzwaniem w Niemczech jest dla osób cierpiących na otyłość sam dostęp do leczenia. Jeśli chodzi o wskazania, Niemcy pozostają dość daleko w tyle w porównaniu z innymi krajami i nie nadążają za międzynarodowymi standardami. Kasy chorych wymagają wskaźnika BMI na poziomie 50, aby zapewnić pokrycie kosztów. W konsekwencji prowadzi to w Niemczech do tego, że pacjenci są starsi i bardziej chorzy niż ci, którzy są operowani w naszych sąsiednich krajach. Mamy ponad 60-letnie doświadczenie w chirurgii otyłości – dawniej chodziło przede wszystkim o osiągnięcie utraty wagi, a dziś skupiamy się na regulacji metabolizmu, zwłaszcza w odniesieniu do cukrzycy typu 2. „Zabiegi chirurgiczne w leczeniu otyłości pozwalają również skutecznie leczyć zaburzenia metaboliczne” – wyjaśnia dr Staikov na początku naszej rozmowy.

W chirurgii otyłości istnieją trzy standardowe metody:

„Na pierwszym miejscu znajduje się operacja rurkowego żołądka, która jest stosowana od dwóch dekad i jest najczęściej wykonywana na całym świecie. Dzięki zmniejszeniu żołądka o około 80% metoda ta ma prosty mechanizm działania. W ten sposób zmniejsza się ilość spożywanych kalorii, co w okresie ponad roku prowadzi do deficytu kalorycznego, który powoduje utratę wagi przy niewielkich lub żadnych skutkach ubocznych. Drugą standardową procedurą jest bypass żołądkowy Roux-en-Y, najstarsza operacja w chirurgii otyłości, stosowana od 60 lat. Ta procedura operacyjna oferuje korzyści przede wszystkim pacjentom, którzy od dawna cierpią na cukrzycę. Jest ona również zalecana dla pacjentów, którzy przed operacją cierpią na wyraźną chorobę refluksową przełyku, która oprócz objawów zgagi może również prowadzić do stanów zapalnych przełyku”, wyjaśnia dr Staikov i dodaje:

„W ciągu ostatnich 10–15 lat w Niemczech pojawiła się trzecia operacja, która istnieje już od około 25 lat: bypass z jednym zespoleniem, zwany również bypassem typu omega-loop lub mini-bypassem. Polega ona na zmniejszeniu żołądka poprzez utworzenie wąskiego woreczka żołądkowego (pouch). Jest on łączony bezpośrednio z pętlą jelita cienkiego, co pozwala ominąć (obejść) część jelita cienkiego. Jednozrost oznacza, że konieczne jest tylko jedno zespolenie między woreczkiem a jelitem cienkim, co sprawia, że zabieg jest technicznie prostszy. Operacja ta daje bardzo dobre wyniki w zakresie utraty wagi i leczenia chorób współistniejących. Jednak u części pacjentów po operacji występują dolegliwości, na przykład w postaci refluksu żółciowego. W tym przypadku sok żółciowy przedostaje się do żołądka przez połączoną pętlę jelita cienkiego, podrażnia go i może prowadzić do powstawania wrzodów, które wymagają leczenia. Dlatego operacja jest pierwszym krokiem, po którym następuje dobra kontrola i ścisła współpraca między pacjentem a lekarzem”.

Wybór odpowiedniej metody zależy od indywidualnych czynników, takich jak stopień otyłości, choroby współistniejące i warunki życia pacjentów. Jednocześnie staranne przygotowanie ma decydujące znaczenie dla powodzenia operacji. Wcześniej przeprowadza się kompleksową diagnostykę medyczną, aby wykluczyć ewentualne przeciwwskazania, takie jak nieleczone zaburzenia odżywiania lub poważne choroby. Konsultacja psychologiczna zapewnia, że pacjenci są stabilni emocjonalnie i świadomi zmian na całe życie, których wymaga zabieg. Porady żywieniowe również odgrywają kluczową rolę, ponieważ pacjenci muszą nauczyć się dostosowywać swoje nawyki żywieniowe jeszcze przed operacją, na przykład poprzez spożywanie mniejszych porcji i dietę bogatą w białko. Dodatkowo często zaleca się dietę przedoperacyjną w celu zmniejszenia wielkości wątroby i ułatwienia operacji. Podczas tej fazy przygotowawczej lekarze, psychologowie, dietetycy i inni specjaliści współpracują w ramach interdyscyplinarnego zespołu, aby określić metodę operacyjną odpowiednią dla danego pacjenta. Pacjenci muszą również zostać szczegółowo poinformowani o ryzyku, korzyściach i koniecznych zmianach w codziennym życiu po operacji. Operacje bariatryczne są zatem nie tylko zabiegami chirurgicznymi, ale częścią kompleksowego podejścia terapeutycznego, które wymaga starannego przygotowania, wyboru odpowiedniej metody i dożywotniej opieki pooperacyjnej w celu zapewnienia długotrwałego sukcesu.

W ostatnich latach wzrosła popularność turystyki medycznej.

Ze względów finansowych niektórzy pacjenci z Niemiec decydują się na operację za granicą. „Poddanie się operacji za granicą prawie zawsze wiąże się z problemami. Z reguły nie można bowiem przeprowadzić niezbędnych badań kontrolnych, ponieważ pacjentom trudno jest regularnie zgłaszać się do lekarza prowadzącego. Obecnie niektóre kontrole można częściowo przeprowadzać online, ale gdy pojawiają się problemy, pacjenci udają się do lekarza w Niemczech. Tutaj, w regionie Ren-Men, mamy wielu takich pacjentów, którzy na przykład poddali się operacji w Turcji, ale przyjeżdżają do nas na rewizję lub operację uzupełniającą – czasami jako pacjenci w nagłych wypadkach, a czasami w ramach planowego zabiegu. Prowadzi to wówczas do całkowicie uzasadnionych problemów z kasą chorych, ponieważ pierwsza opieka miała miejsce za granicą. Pacjenci nie mogą zapominać, że wszystkie operacje mogą mieć również skutki późne, które pojawiają się dopiero po latach od zabiegu. Może to powodować dożywotnie problemy, zwłaszcza w postaci objawów niedoborów (żelaza/witamin), których można uniknąć dzięki regularnym kontrolom. Do tego dochodzą potencjalne problemy mechaniczne, które mogą prowadzić do ponownych operacji, na przykład refluks z zgagą jako objawem. Jest to stosunkowo częsty problem po operacjach rękawowych żołądka. Jeśli środki zachowawcze nie pomagają, rękaw żołądka musi zostać operacyjnie zrewidowany. Dlatego zawsze lepiej jest zadbać o to, aby można było ponownie zgłosić się do lekarza prowadzącego – radzi dr Staikov.

W Niemczech odnotowuje się wymierny wzrost nadwagi wśród dorosłych – u mężczyzn ponad 65%, u kobiet ponad 40%. Oznacza to, że ponad jedna czwarta dorosłych cierpi na chorobliwą otyłość.

„Najgorszy jest faktycznie wzrost otyłości wśród dzieci we wszystkich krajach uprzemysłowionych. Zasadniczo w Niemczech istnieje niewiele koncepcji dotyczących pacjentów z otyłością, które miałyby zasięg ogólnokrajowy. Oczywiście istnieją metody zachowawcze i operacyjne, ale pacjentowi zawsze trudno jest znaleźć łatwo dostępne, indywidualnie dostosowane rozwiązanie tej choroby. Nie wystarczy bowiem po prostu powiedzieć pacjentowi, że powinien mniej jeść i więcej ćwiczyć. Konieczne jest skierowanie pacjenta na terapię, która przynosi udowodnione długoterminowe korzyści. W tym celu pacjenci potrzebują partnerów w terapii w postaci dietetyków i lekarzy medycyny sportowej, psychologów, terapeutów behawioralnych, fizjoterapeutów i chirurgów. Niestety, kasy chorych w Niemczech zbyt późno pokrywają związane z tym koszty. Kraje wokół nas – takie jak Szwajcaria, kraje Beneluksu czy Skandynawia – działają znacznie wcześniej. Dla pacjentów znacznie korzystniejsze jest wcześniejsze przeprowadzenie operacji. Najważniejszy jest bowiem zawsze moment operacji, aby osiągnąć optymalny wynik dla pacjenta. Oczywiście przed operacją należy podjąć wszystkie niezbędne działania, na przykład w formie wstępnych konsultacji i zabiegów przygotowawczych prowadzonych przez różne specjalizacje (psychologia, endokrynologia itp.). Jednak czas oczekiwania na niezbędne wizyty w Niemczech obecnie coraz się wydłuża i niestety nie ma perspektyw, aby sytuacja ta uległa jakiejkolwiek poprawie w ciągu najbliższych dziesięciu lat, ponieważ nasz system opieki zdrowotnej znalazł się w tak poważnych tarapatach. Oprócz problemów strukturalnych chodzi przede wszystkim o niedobór personelu we wszystkich obszarach. „Niemcy były ponadto ostatnim krajem, który w 2022 roku zdefiniował otyłość jako chorobę – to wstyd” – stwierdza dr Staikov.

Oczywiście każdy pacjent ma prawo do pomocy w powrocie do zdrowia.

„Można wyróżnić dwie grupy. Jedna grupa składa się z pacjentów, u których operacja jest jedyną opcją. Jeśli wszystkie kryteria są spełnione, operacja odbywa się na koszt danej kasy chorych. Jest też grupa pacjentów, którzy znajdują się w szarej strefie. Cierpią na ciężką i chorobową nadwagę, na przykład otyłość II stopnia (BMI 35–40), czasami mają już istotne choroby współistniejące, ale nie spełniają kryteriów do pokrycia kosztów przez kasy chorych. Tacy pacjenci mają możliwość poddania się niezbędnej operacji po wykazaniu, że przeszli sześciomiesięczne leczenie zachowawcze, co stanowi niewielką przeszkodę. W naszym centrum oferujemy wszystko – od poradnictwa żywieniowego po terapię behawioralną – aby przeprowadzić sześciomiesięczną terapię zachowawczą. Opiekujemy się pacjentami z całych Niemiec, co jednak utrudnia logistyczną realizację terapii. Dodatkowym utrudnieniem jest niedostatecznie rozwinięta cyfryzacja w Niemczech. Część leczenia można by teoretycznie przeprowadzić cyfrowo lub za pośrednictwem mediów, ale niemieckie przepisy są zbyt skomplikowane, a także ochrona danych osobowych stanowi pewną przeszkodę. Poprawa warunków, niestety, jak wiele innych rzeczy, zawodzi z powodu finansowania”, krytykuje dr Staikov i dodaje:

„Staramy się znaleźć rozwiązanie dla każdego pacjenta. Najłatwiej jest oczywiście wtedy, gdy pacjent może zostać przyjęty do naszego centrum, ponieważ oferujemy pełen zakres niezbędnych zabiegów. Wielu pacjentów cierpi na poważne choroby współistniejące, które należy wyjaśnić przed chirurgicznym leczeniem otyłości, a wielu z nich jest tym wyraźnie przytłoczonych. W naszej placówce możemy zorganizować dla pacjenta wszystkie niezbędne kroki – w tym celu w 2017 roku opracowaliśmy koncepcję, która umożliwia przeprowadzenie wszystkich niezbędnych badań medycznych, aby móc pomóc pacjentom”.

Odżywianie odgrywa istotną rolę w długoterminowym sukcesie.

Bezpośrednio po operacji pacjenci przechodzą stopniowe przejście od diety płynnej, przez pokarmy puree, do pokarmów stałych. W dłuższej perspektywie zaleca się dietę bogatą w białko, zbilansowaną, o obniżonej zawartości tłuszczu i cukru, ponieważ wspomaga ona utratę wagi i zapobiega wystąpieniu zespołu dumpingu oraz innych problemów trawiennych. Stosowanie małych porcji i świadome odżywianie mają kluczowe znaczenie dla zapobiegania przejadaniu się i minimalizowania ryzyka ponownego przybrania na wadze. Równie ważne są zmiany stylu życia. Regularna aktywność fizyczna wspomaga odchudzanie, poprawia masę mięśniową i metabolizm oraz przyczynia się do długotrwałej stabilizacji wagi. Pomoc psychologiczna, na przykład w formie terapii behawioralnej, może być pomocna w radzeniu sobie z emocjonalnymi wzorcami żywieniowymi i zwiększaniu motywacji. Dodatkowe wsparcie zapewniają grupy samopomocy lub programy kontroli wagi.

---

„Kultura żywieniowa jest kluczowym kryterium. W przypadku dzieci mamy na przykład jeszcze szansę wpłynąć na to, czy w przyszłości będą miały nadwagę, czy nie. Sensownym rozwiązaniem byłaby tutaj ogólnokrajowa koncepcja dla szkół, aby w planie lekcji znalazła się wystarczająca ilość ruchu – i to każdego dnia! Wszystkie dzieci powinny w jakiejś formie obowiązkowo uczestniczyć w zajęciach sportowych. Niestety, nasze dzieci stają się coraz grubsze. Zajęcia sportowe w szkole są zbyt często odwoływane. Jesteśmy zobowiązani do stworzenia dzieciom jak najlepszych warunków!” – apeluje z naciskiem dr Staikov.

---

Zastrzyki odchudzające, takie jak te zawierające substancje czynne semaglutyd (np. Wegovy) lub tirzapatyd (np. Mounjaro), oferują pacjentom z otyłością możliwość farmakologicznego zmniejszenia masy ciała. Leki te, działające jako agoniści receptora GLP-1, zwiększają uczucie sytości, zmniejszają apetyt i w wielu przypadkach stabilizują poziom cukru we krwi.

„Zastrzyki odchudzające odgrywają coraz większą rolę. Wszyscy, którzy rozważają ich stosowanie, muszą jednak wiedzieć jedno: z założenia zastrzyki te są tak skonstruowane, że zaczyna się je stosować i nie przestaje. Jest to terapia na całe życie, ponieważ w przypadku jej przerwania z 80-procentowym prawdopodobieństwem wystąpi efekt jo-jo. Dają one dobre wyniki – można zredukować 20 procent całkowitej masy ciała. Nie są one jednak odpowiednie dla wszystkich pacjentów. Najlepiej sprawdzają się u osób, które nie mają jeszcze ekstremalnie dużej nadwagi i dzięki zastrzykom mają realną szansę na osiągnięcie prawidłowej wagi lub przynajmniej zbliżenie się do niej. W większości przypadków wskaźnik BMI tych pacjentów wynosi od 28 do 35. Terapia często kończy się niepowodzeniem, ponieważ kasy chorych nie pokrywają kosztów zastrzyków, a koszty te są nadal bardzo wysokie (około 300 euro miesięcznie). Sytuacja ta prawdopodobnie ulegnie pewnej regulacji w ciągu najbliższych lat i byłoby pożądane, aby terapia stała się wówczas dostępna dla szerokiej rzeszy społeczeństwa. W Stanach Zjednoczonych terapia jest bardziej dostępna i co tydzień rozpoczyna ją tam około 20 000 do 40 000 osób” – mówi dr Staikov, który na zakończenie dzieli się jeszcze kilkoma przemyśleniami:

„W Niemczech musi nastąpić zmiana sposobu myślenia – mamy obecnie ponad osiem milionów diabetyków, a 80–90 procent z nich ma nadwagę. Koszty związane z otyłością są ogromne i z roku na rok rosną. Jeśli nie wywrzemy pozytywnego wpływu na następne pokolenie od samego początku, sytuacja będzie się pogarszać, ponieważ w pewnym momencie nikt nie będzie w stanie ponieść tych kosztów. Jest też zbyt mało specjalistów od otyłości w stosunku do liczby pacjentów”.

Serdecznie dziękujemy, panie doktorze Staikov, za szczere słowa na temat otyłości i jej leczenia!