Centrum Gastroenterologii Bethanien (CGB) we Frankfurcie nad Menem należy do największych placówek ambulatoryjnych w Niemczech zajmujących się schorzeniami przewodu pokarmowego, wątroby i trzustki. Wykonując ponad 25 000 zabiegów endoskopowych rocznie, jest jednym z największych ośrodków gastroenterologicznych w kraju. Prof. dr med. habil. Fabian Finkelmeier i priv.-doz. dr med. habil. Mate Knabe to dwaj z pięciu partnerów, którzy mają decydujący wpływ na kierunek rozwoju i organizację centrum. Obaj posiadają wieloletnie doświadczenie kliniczne i naukowe i są uznawani za uznanych ekspertów w swoich dziedzinach.
Prof. dr Finkelmeier specjalizuje się w gastroenterologii onkologicznej i hepatologii. Posiada bogate doświadczenie w diagnostyce i terapii chorób wątroby oraz nowotworów przewodu pokarmowego, a także angażuje się w szczególności w dalszy rozwój ambulatoryjnej opieki gastroenterologicznej i onkologicznej.
Z kolei dr Knabe koncentruje się na endoskopii interwencyjnej i jest jednym z czołowych specjalistów w tej dziedzinie w całych Niemczech. Jego specjalizacja obejmuje między innymi endoskopowe usuwanie wczesnych nowotworów przewodu pokarmowego, diagnostykę endosonograficzną, a także złożone zabiegi terapeutyczne z wykorzystaniem endosonografii oraz interwencje w drogach żółciowych i trzustce. Jako doświadczony endoskopista skupia się w szczególności na nowotworach przewodu pokarmowego w kontekście interdyscyplinarnym.
Obaj lekarze przywiązują dużą wagę do indywidualnej, skoncentrowanej na pacjencie opieki – od pierwszej konsultacji po opiekę pooperacyjną. Wraz z zespołem dziesięciu innych wysoko wykwalifikowanych specjalistów, w tym dr. med. Kai Miesel, dr. med. Stephan Haaß, dr. med. Jörg Ungemach, dr. med. Stephan Vetter, dr. med. Sibylle Ehrlich, dr Shakila Terai-Chun, dr Sandra Blößer i dr Nora Schweitzer-Klusmann, Centrum oferuje szeroki zakres usług diagnostycznych i terapeutycznych, obejmujący całą endoskopię interwencyjną i gastroenterologię. Obejmuje to zarówno klasyczne gastroskopie i kolonoskopie, jak i nowoczesne techniki ultrasonograficzne oraz punkcyjne, a także opiekę nad pacjentami z przewlekłymi zapalnymi chorobami jelit oraz kompleksową diagnostykę i leczenie nowotworów.
Ścisła współpraca z oddziałem onkologii Bethanien, radiologią w Bethanien oraz Centrum Chirurgicznym w Bethanien gwarantuje kompleksową opiekę z jednego źródła – wydajną, skoordynowaną i na najwyższym poziomie medycznym. Krótkie drogi, ustrukturyzowane procesy i indywidualna opieka medyczna są zawsze na pierwszym planie. Dzięki temu wyraźnemu ukierunkowaniu na jakość, interdyscyplinarność i zorientowanie na pacjenta Centrum Gastroenterologii Bethanien ugruntowało swoją pozycję jako niezawodny partner w zakresie złożonych problemów żołądkowo-jelitowych – zarówno w regionie, jak i poza nim.
Jak może funkcjonować ambulatoryjna opieka w dziedzinie gastroenterologii i jakie są tego warunki, redakcja Leading Medicine Guide dowiedziała się podczas rozmowy z profesorem dr Finkelmeierem i dr Knabe.
Od kilku lat gastroenterologia przechodzi znaczącą transformację w kierunku coraz bardziej ambulatoryjnej opieki. Postępy w diagnostyce, techniki minimalnie inwazyjne oraz zoptymalizowane koncepcje leczenia umożliwiają obecnie wykonywanie wielu zabiegów gastroenterologicznych poza warunkami szpitalnymi – w sposób bezpieczny, skuteczny i zorientowany na pacjenta. Szczególnie w dziedzinie endoskopii, leczenia przewlekłych chorób zapalnych jelit oraz opieki onkologicznej punkt ciężkości usług coraz bardziej przesuwa się w kierunku sektora ambulatoryjnego. Rozwój ten nie tylko przynosi korzyści pacjentom, ale także stawia system opieki zdrowotnej przed nowymi wyzwaniami i szansami w zakresie opieki międzysektorowej.
W dzisiejszej gastroenterologii wiele usług można świadczyć bezpiecznie i skutecznie w warunkach ambulatoryjnych.
„Gastroenterologia należy do specjalizacji, które w szczególny sposób nadają się do zwiększenia zakresu opieki ambulatoryjnej – zwłaszcza w kontekście obecnych dążeń polityki zdrowotnej w Niemczech, mających na celu oferowanie większej liczby usług medycznych poza sektorem szpitalnym. Wiele powszechnie stosowanych procedur endoskopowych, takich jak badania profilaktyczne, np. gastroskopia czy kolonoskopia, od dawna jest wykonywanych w trybie ambulatoryjnym. Ponadto coraz częściej sensowne jest przenoszenie endoskopii interwencyjnej do sektora ambulatoryjnego. Czas trwania tych zabiegów jest zazwyczaj krótki, a odsetek powikłań niski i łatwy do oszacowania. Często wystarczy krótki okres obserwacji po zabiegu, dzięki czemu pacjenci mogą zostać wypisani jeszcze tego samego dnia – o ile powracają do bezpiecznego środowiska domowego lub pod opieką. Wiele zabiegów, które obecnie nadal wykonuje się w warunkach szpitalnych, nie przynosi w takich przypadkach ani korzyści medycznych dla pacjenta, ani wartości dodanej dla systemu opieki zdrowotnej. Znacznej części pobytów trwających od jednego do dwóch dni można by uniknąć bez uszczerbku dla jakości leczenia lub bezpieczeństwa. Na zlecenie Federalnego Ministerstwa Zdrowia nasze stowarzyszenie specjalistyczne przeprowadziło systematyczną analizę, które usługi gastroenterologiczne można wykonać ambulatoryjnie. Okazało się, że prawie wszystkie powszechnie stosowane zabiegi endoskopowe można zasadniczo wykonać ambulatoryjnie – z nielicznymi wyjątkami, w których ze względów medycznych konieczne pozostaje leczenie szpitalne. Jednocześnie należy pamiętać, że obecna struktura wynagrodzeń sprawia, że usługi ambulatoryjne są w wielu przypadkach nieatrakcyjne ekonomicznie. Wiele zabiegów przeprowadza się zatem w warunkach szpitalnych, ponieważ są one lepiej uwzględnione w systemie DRG niż w katalogu AOP. Istniejące dotychczas sposoby rozliczania w ramach ambulatoryjnych zabiegów chirurgicznych (AOP) obejmują jedynie część usług, takich jak na przykład kolonoskopia. Wraz z wprowadzeniem tzw. hybrydowego DRG, nowego modelu rozliczeń dla określonych usług ambulatoryjnych, zrobiono pierwszy krok w kierunku umożliwienia wykonywania również bardziej złożonych procedur, takich jak endosonografia czy endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP), poza sektorem szpitalnym. „Gastroenterologia jest jedną z pierwszych specjalizacji uwzględnionych w tym modelu – to ważny sygnał dla dalszego rozwoju opieki ambulatoryjnej” – wyjaśnia prof. dr Finkelmeier na początku naszej rozmowy.
Kwestia wynagrodzenia odgrywa kluczową rolę w dyskusji na temat ambulatoryzacji usług medycznych. Nie byłoby właściwe pomijanie tego aspektu, ponieważ każdy szpital stoi przed ekonomicznym wyzwaniem, jakim jest rentowna działalność. Dlatego muszą istnieć jasne, przejrzyste i sprawiedliwe warunki ramowe, na podstawie których można zdecydować, w jaki sposób placówka medyczna świadczy swoje usługi – a tym samym może utrzymać się ekonomicznie.
Prof. dr Finkelmeier komentuje: „Z punktu widzenia polityki zdrowotnej zdecydowanie sensowne jest większe stawianie na ambulatoryjne formy opieki, ponieważ w porównaniu z innymi krajami Niemcy świadczą ponadprzeciętną liczbę usług szpitalnych. Wiąże się to ze znacznymi kosztami: budynków, energii, personelu, zakwaterowania i całej infrastruktury. Znaczną część tych wydatków można by zmniejszyć poprzez ukierunkowaną rozbudowę opieki ambulatoryjnej – jednak zdecydowanie bez rezygnacji z personelu pielęgniarskiego lub jakości. Dla szpitali oznacza to w perspektywie konieczność zmniejszenia liczby łóżek, co w zależności od punktu widzenia może wiązać się z zaletami lub wadami dla systemu opieki zdrowotnej. Aby taka zmiana mogła się powieść, należy jednak odpowiednio dostosować system wynagrodzeń. Szczególnie w medycynie interwencyjnej – czy to w gastroenterologii, kardiologii czy innych dyscyplinach internistycznych – powstają wysokie koszty związane z techniką, materiałami i wyspecjalizowanymi strukturami. Koszty te muszą być odpowiednio uwzględnione w sektorze ambulatoryjnym, aby świadczenia mogły być tam świadczone w sposób ekonomicznie opłacalny. Podczas gdy system DRG w opiece szpitalnej jest często lepiej dostosowany do złożonych i kosztownych usług, w sektorze ambulatoryjnym brakuje dotychczas możliwości odpowiedniego refinansowania. W prywatnych gabinetach inwestycje i bieżące koszty muszą być pokrywane samodzielnie – bez możliwości finansowych, które czasami są dostępne w opiece szpitalnej. Aby ambulatoryzacja była nie tylko pożądana politycznie, ale także możliwa do zrealizowania w praktyce, potrzebny jest system wynagrodzeń, który spełnia te wymagania. Tylko w ten sposób można w dłuższej perspektywie zapewnić wysokiej jakości, stabilną ekonomicznie i skoncentrowaną na pacjencie opiekę ambulatoryjną” i dodaje:
„Obecne systemy rozliczeń nie są wystarczające, aby wdrożyć ambulatoryzację w niezbędnym zakresie. Brakuje jasnych i stabilnych ram finansowych, które zarówno tworzyłyby zachęty, jak i realistycznie odzwierciedlały rzeczywiste koszty usług ambulatoryjnych. Chociaż z punktu widzenia wielu ekspertów hybrydowy system DRG stanowi sensowne rozwiązanie przejściowe, ułatwiające przejście z sektora szpitalnego do ambulatoryjnego i umożliwiające odpowiednie przesunięcia usług, to jednak w perspektywie długoterminowej niezbędna jest strukturalna reforma systemów wynagrodzeń. Jednocześnie pojawia się fundamentalne pytanie, kto ma świadczyć te usługi ambulatoryjne w przyszłości: szpitale, które coraz bardziej angażują się również w sektor ambulatoryjny, czy prywatne gabinety? W wielu obszarach brakuje dotychczas struktur niezbędnych do wykonywania określonych zabiegów ambulatoryjnych na wysokim poziomie. Co prawda dzięki działaniom w zakresie polityki zdrowotnej stworzono pierwszą zachętę, ale w wielu miejscach nadal brakuje warunków infrastrukturalnych – kadrowych, technicznych i organizacyjnych. Należy je teraz celowo budować, aby nie tylko umożliwić ambulatoryzację, ale także wdrożyć ją na wysokim poziomie jakościowym. Pod względem kadrowym wymagania dotyczące interwencji ambulatoryjnej zasadniczo nie różnią się znacząco od tych dotyczących leczenia szpitalnego: potrzebni są doświadczeni specjaliści, dobrze wyszkolony personel pielęgniarski oraz odpowiednie wyposażenie lokalowe i techniczne. Należy również zapewnić opiekę w nagłych wypadkach. W przeciwieństwie do opieki stacjonarnej nie są jednak potrzebne kosztowne struktury opieki, monitoringu i zakwaterowania – co zasadniczo obniża koszty operacyjne, ale jednocześnie stawia wyższe wymagania wobec organizacji i zabezpieczenia w środowisku ambulatoryjnym”. 
Dr Knabe komentuje to następująco: „Ważnym punktem jest tutaj włączenie usług ambulatoryjnych do międzysektorowej koncepcji opieki. Aby świadczyć usługi ambulatoryjne na wysokim poziomie medycznym, potrzeba czegoś więcej niż tylko dobrze wyposażonego gabinetu – konieczne jest strukturalne osadzenie w sieci medycznej, która umożliwia przestrzeganie standardów klinicznych. W placówkach takich jak Centrum Bethanien zasada ta jest już rzeczywistością. Różne specjalizacje ściśle tu ze sobą współpracują: gabinet onkologiczny, gabinet chirurgiczny oraz partnerzy kardiologiczni – wszyscy na doskonałym poziomie fachowym. Ta interdyscyplinarna współpraca zapewnia nie tylko wysoką jakość medyczną, ale także bezpieczeństwo, na przykład w przypadku wystąpienia komplikacji podczas zabiegu. W takich przypadkach można natychmiast zareagować – na przykład za pomocą diagnostyki obrazowej w gabinecie radiologicznym, która działa równie sprawnie jak w klasycznym szpitalu, mimo że formalnie jest to obszar opieki ambulatoryjnej. Wiele prywatnych gabinetów nie jest w stanie odzwierciedlić takich struktur w tej formie – zwłaszcza jeśli działają one w izolacji i bez zaplecza klinicznego. W takim środowisku ambulatoryjna opieka nad bardziej złożonymi przypadkami często nie byłaby możliwa lub nie można by jej bezpiecznie przeprowadzić. Jednocześnie wraz z rosnącą popularnością opieki ambulatoryjnej pojawia się pytanie o zmiany w codziennej pracy szpitalnej”.
Jeśli w przyszłości znaczna część lżejszych przypadków będzie leczona ambulatoryjnie, na oddziałach pozostaną przede wszystkim pacjenci z ciężkimi lub złożonymi schorzeniami – a to w konsekwencji oznacza znacznie większe zapotrzebowanie na opiekę i pielęgnację.
„Aspekt ten jest jednak w pełni uwzględniony w aktualnej dyskusji na temat polityki zdrowotnej. Celem nie jest dodatkowe obciążenie personelu pielęgniarskiego, ale bardziej sensowne rozdzielenie zasobów. Jeśli dzięki strukturom ambulatoryjnym pacjenci nie będą już musieli być przyjmowani na oddziały szpitalne, oddziały te można zmniejszyć lub połączyć. Tworzy to wolne moce pielęgniarskie, które można następnie skoncentrować na tych pacjentach, którzy faktycznie wymagają leczenia szpitalnego. Koncepcja ta została już wdrożona w Bethanien: dzisiejsza przychodnia była kiedyś zwykłym oddziałem, który został całkowicie przebudowany i przekształcony w placówkę ambulatoryjną. Personel pielęgniarski, który tam wcześniej pracował, jest teraz rozdzielony na inne oddziały – tam, gdzie zapotrzebowanie jest największe. Daje to podwójną korzyść: opieka ambulatoryjna zostaje wzmocniona bez osłabiania opieki szpitalnej. Wręcz przeciwnie – dzięki ukierunkowanemu odciążeniu kliniki mogą bardziej skoncentrować się na opiece nad ciężkimi przypadkami. Ma to również sens ekonomiczny dla szpitala, ponieważ przypadki ambulatoryjne są przejmowane przez wyspecjalizowanych partnerów, podczas gdy opieka szpitalna pozostaje skoncentrowana na naprawdę niezbędnych zabiegach” – mówi dr Knabe. 
Ustawa o wspieraniu opieki ambulatoryjnej to zbiorcze określenie wielu środków i reform w zakresie polityki zdrowotnej, które zostały zainicjowane w ostatnich latach w celu wzmocnienia opieki ambulatoryjnej w Niemczech. Należą do nich na przykład ustawa o poprawie opieki szpitalnej (KHVVG), nowe przepisy dotyczące struktur opieki, ustawa o reformie MDK (Służba Medyczna Ubezpieczenia Zdrowotnego) oraz przepisy dotyczące tzw. domniemań AUG (wyjaśnianie niejasnej genezy). Wiele z tych zmian nie zostało jednak jeszcze w pełni wdrożonych – zwłaszcza w odniesieniu do Służby Medycznej (MDK) i związanej z tym restrukturyzacji.
„W praktyce skutki ustawy są jak dotąd bardzo niejednolite. Kraje związkowe, takie jak Nadrenia Północna-Westfalia, są bardzo zaawansowane w jej wdrażaniu. Przeprowadzono tam już kompleksową restrukturyzację sektora szpitalnego, między innymi poprzez wprowadzenie tzw. grup świadczeń. Tylko placówki, które spełniają określone wymagania jakościowe i strukturalne, otrzymują tam nadal zlecenia na świadczenie usług – na przykład w chirurgii. Szpitale, które nie spełniają tych warunków lub mają niewielką liczbę przypadków, po prostu nie mogą już oferować określonych usług. Ma to daleko idące skutki dla oferty opieki, ale z systemowego punktu widzenia jest to całkowicie konsekwentne. Inne kraje związkowe są natomiast znacznie bardziej powściągliwe. Na przykład w Hesji toczą się obecnie intensywne dyskusje na temat tego, jak w przyszłości powinien wyglądać podział na grupy świadczeń. W wielu miejscach decyzje w tej sprawie nie zostały jeszcze podjęte. Niemniej jednak restrukturyzacja sektora szpitalnego jest już odczuwalna. W wielu placówkach dochodzi do reorganizacji całych oddziałów, dotyczy to również gastroenterologii. Usługi gastroenterologiczne w trybie stacjonarnym często nie pokrywają kosztów z ekonomicznego punktu widzenia, co powoduje, że wiele szpitali zmniejsza te oddziały lub włącza je do innych struktur. W rezultacie: znaczna część tych usług jest coraz częściej przenoszona do sektora ambulatoryjnego. Właśnie gastroenterologia pokazuje w sposób przykładowy, jak zmienia się system – dokąd dokładnie, pozostaje jednak na razie kwestią otwartą. Wiele kwestii ulega zmianom i zależy w dużym stopniu od danego kraju związkowego. Podczas gdy niektóre regiony ustalają już konkretne wytyczne, gdzie indziej nadal panuje duża niepewność. Jedno jest pewne: w ciągu najbliższych dwóch do trzech lat okaże się, w jakim kierunku pójdzie ta zmiana. Wiele zainteresowanych stron – kliniki, stowarzyszenia specjalistyczne, kraje związkowe – prowadzi obecnie intensywne dyskusje na temat tego, kto w przyszłości powinien przejąć jakie zadania”, wyjaśnia prof. dr Finkelmeier, a dr Knabe dodaje:
„Głównym problemem w tym procesie transformacji jest brak elastyczności w zakresie swobody podejmowania decyzji przez lekarzy. W praktyce wielu lekarzy doświadcza, że muszą świadczyć usługi ambulatoryjne, nawet jeśli z fachowego punktu widzenia uważają opiekę szpitalną za niezbędną. Jeśli zabieg jest formalnie zdefiniowany jako ambulatoryjny, nie ma prawie żadnego pola manewru – nawet wtedy, gdy lekarz w wynikach badań wyraźnie zaleca nadzór szpitalny. Decyzja jest często podejmowana wyłącznie na podstawie katalogu, bez uwzględnienia indywidualnej oceny klinicznej. Ten brak rozróżnienia między tekstem ustawy a rzeczywistością medyczną staje się coraz większym problemem w nowych strukturach – i pokazuje, że ambulatoryzacja wymaga nie tylko strukturalnych, ale także regulacyjnych dopracowań”. 
Pomimo rosnącej ambulatoryzacji bezpieczeństwo pacjentów w Niemczech pozostaje zapewnione. Gwarantują to tak zwane czynniki kontekstowe: na przykład w przypadku krwawienia lub innego istotnego powikłania może lub musi nastąpić przyjęcie do szpitala. Szczególnie w przypadku starszych pacjentów z wieloma schorzeniami kryteria te często mają zastosowanie automatycznie. W takich przypadkach opieka jest dobrze zabezpieczona.
Dr Knabe podkreśla: „Problem pojawia się jednak, gdy w przypadku skomplikowanego zabiegu medycznego nie jest spełniony żaden z tych czynników kontekstowych. Wówczas lekarze nie mają już swobody decyzyjnej – nawet jeśli z fachowego punktu widzenia uzasadniona byłaby hospitalizacja. W praktyce pacjent jest mimo wszystko przyjmowany do szpitala, często ze względu na bezpieczeństwo pacjenta. Jednak później świadczenie szpitalne często nie jest uznawane przez płatników i nie jest refundowane. Służba medyczna (MDK) odrzuca wnioski, argumentując, że zgodnie z katalogiem zabieg miał być wykonany ambulatoryjnie lub że zakres leczenia szpitalnego nie jest uzasadniony – tzw. błędne zakwaterowanie. Prowadzi to do strat finansowych dla placówek. Aby złagodzić takie sytuacje, wkłada się wiele wysiłku w dokumentację”.
Prof. dr Finkelmeier wyjaśnia możliwe konsekwencje: „Jeśli przy przekroczeniu określonego odsetka przypadków szpitalnych stwierdzone zostanie nieuzasadnione przyjęcie – zazwyczaj granica wynosi około 35 procent, różni się w zależności od kraju związkowego – grożą zwroty kosztów na rzecz MDK oraz kary finansowe. System ten ma zapobiegać niepożądanym zachowaniom ekonomicznym, ale w praktyce prowadzi do znacznego obciążenia placówek medycznych. W ten sposób sztucznie podnosi się próg przyjęć szpitalnych”.
Dobrym rozwiązaniem jest stworzenie struktur ambulatoryjnych z nadzorem zbliżonym do szpitalnego. Po skomplikowanych zabiegach, takich jak usunięcie dużych polipów, pacjenci są najpierw pod opieką przez kilka godzin. Dopiero gdy stan się ustabilizuje, następuje wypisanie ze szpitala lub pacjent pozostaje jednak na oddziale szpitalnym.
„U nas wszyscy pacjenci otrzymują numer alarmowy, pod którym przez całą dobę można bezpośrednio skontaktować się z doświadczonym specjalistą. Dzięki temu można szybko ocenić powikłania i w razie potrzeby natychmiast udzielić pomocy – przynajmniej na obszarach miejskich, gdzie opieka w nagłych wypadkach jest gotowa do działania w ciągu kilku minut. Na wsi sytuacja wygląda jednak inaczej. Odległości są większe, a dyżury lekarskie często są mniej obsadzone” – mówi dr Knabe, a prof. dr Finkelmeier stwierdza: „Jednocześnie rośnie zapotrzebowanie na opiekę: wiele osób starszych mieszka samotnie i po zabiegu czuje się niepewnie lub jest przytłoczonych. Jednak samo życzenie pacjenta dotyczące przyjęcia do szpitala nie wystarczy. Musi istnieć medycznie uzasadniona konieczność. Jest to szczególnie problematyczne w przypadku osób samotnych w podeszłym wieku – na przykład gdy nie ma krewnych, którzy mogliby zapewnić opiekę po zabiegu w domu. Podczas gdy w centrach miejskich powstają już sprawne modele opieki międzysektorowej, wdrażanie ich na obszarach wiejskich pozostaje wyzwaniem. Różnice strukturalne w systemie opieki zdrowotnej – na przykład między miastem a wsią – są znaczne i jak dotąd nie zostały odpowiednio uwzględnione. Pilnie potrzebne są tutaj dalsze rozwiązania, aby zapewnić bezpieczną opiekę ambulatoryjną na całym terytorium, również poza aglomeracjami”.
Przejście na opiekę ambulatoryjną i opieka międzysektorowa
Postępująca ambulatoryzacja zasadniczo zmienia współpracę między gabinetami specjalistycznymi a klinikami. W modelach zintegrowanych, takich jak system lekarzy kontraktowych lub koncepcje opieki międzysektorowej, granice między opieką ambulatoryjną a szpitalną coraz bardziej się zacierają. Specjaliści towarzyszą swoim pacjentom przez cały czas – od diagnostyki i terapii ambulatoryjnej po leczenie szpitalne i opiekę pooperacyjną. Ta ciągłość poprawia jakość opieki i zwiększa zadowolenie pacjentów. Bliższa integracja wiąże się jednocześnie z nowymi wymaganiami: potrzebne są skoordynowane struktury komunikacyjne, interfejsy cyfrowe oraz jasny podział odpowiedzialności między partnerami ambulatoryjnymi i szpitalnymi. Pozwala to lepiej zarządzać przepływem pacjentów, skrócić pobyty szpitalne, a także skutecznie leczyć nawet złożone przebiegi chorób – szczególnie w przypadku schorzeń przewlekłych i specjalistycznych, takich jak te z zakresu gastroenterologii.
Przekonanie, że dzięki większej liczbie usług ambulatoryjnych automatycznie można obsłużyć więcej pacjentów, jest zbyt uproszczone – ponieważ wiele placówek ambulatoryjnych już teraz działa na granicy swoich możliwości. W wielu gabinetach specjalistycznych codziennym wyzwaniem jest wybór pacjentów, którzy faktycznie potrzebują pilnej opieki. Terminy są ograniczone, popyt wysoki, a zapewnienie opieki na całym obszarze często nie jest możliwe.
„W niektórych gabinetach istnieją zatem ustrukturyzowane procedury szybkiej oceny pilności skierowań. Celem jest jak najbardziej sensowne wykorzystanie ograniczonych zasobów – na przykład poprzez odkładanie na później pacjentów z powtarzającymi się, mało miarodajnymi wnioskami o badania na rzecz przypadków złożonych lub nagłych. Jednocześnie staje się jasne, że system ambulatoryjno-szpitalny znajduje się w fazie restrukturyzacji. Klasyczne prywatne gabinety lekarskie są coraz częściej zastępowane przez większe centra opieki medycznej (MVZ), prowadzone prywatnie lub przez szpitale. Rośnie liczba współpracy między lekarzami prowadzącymi prywatną praktykę a placówkami szpitalnymi. Przykładem tego jest nasza ścisła współpraca ze szpitalem Markus-Krankenhaus we Frankfurcie, placówką zapewniającą kompleksową opiekę medyczną, dysponującą 800 łóżkami. „Operują tam chirurdzy prowadzący prywatną praktykę, którzy jednocześnie regularnie pracują w współpracującej przychodni – jest to połączenie międzysektorowe, które umożliwia płynny przebieg leczenia” – tak o przyszłym rozwoju mówi dr Knabe.
Prof. dr Finkelmeier komentuje w tym kontekście sytuację pacjentów, którzy być może mieszkają dalej od najbliższego szpitala: „Nawet jeśli dla pacjentów o ograniczonej mobilności mogą początkowo pojawić się pewne przeszkody, w dłuższej perspektywie centralizacja i specjalizacja są postrzegane jako wyraźna korzyść: wyższa jakość opieki, mniejszy odsetek powikłań i krótszy czas pobytu w szpitalu. Szczególnie w kraju o stosunkowo niewielkich odległościach, takim jak Niemcy, takie podejście wydaje się sensowne – również w kontekście rosnącego niedoboru wykwalifikowanej kadry. Dzięki większej koncentracji kompetencji i zasobów personel może być wykorzystywany bardziej efektywnie, co ostatecznie poprawia ogólną jakość leczenia”, a dr Knabe popiera ideę centralizacji: „Ostatecznie bardziej sensowne jest na przykład pokonanie 100 kilometrów, aby dotrzeć do lekarza prowadzącego, jeśli posiada on niezbędną wiedzę specjalistyczną”.
Bethanien to coś wyjątkowego – ambulatoryjne centrum leczenia chorób jelit z historią i charakterem. Przekonuje wysoko wykwalifikowanym zespołem lekarzy, ścisłym powiązaniem opieki ambulatoryjnej i szpitalnej oraz najnowocześniejszymi metodami diagnostycznymi i terapeutycznymi dostępnymi na miejscu. 
„Bethanien było pierwszym certyfikowanym ambulatoryjnym centrum chorób jelit w Niemczech. A właściwie całość powstała z konieczności. Oczywiście, obecnie istnieje niezliczona ilość certyfikowanych ośrodków gastroenterologicznych, ale to, że całość działa wyłącznie ambulatoryjnie, tak jak tutaj – przynajmniej my nie wiemy, żeby gdzie indziej tak było. Zostało to tu zbudowane jeszcze przed naszym czasem, czyli naprawdę wiele lat temu. I do dziś jest to prawdziwa wyjątkowość. To, co sprawia, że szpital Bethanien jest tak wyjątkowy, to również kierownictwo, które od lat z ogromną determinacją i wsparciem realizuje tę całościową koncepcję. Zawsze bardzo zdecydowane, z krótkimi ścieżkami decyzyjnymi i zawsze z myślą o pacjencie. Taki pragmatyzm nie jest oczywisty w tak złożonym systemie, jakim jest służba zdrowia. To nie tylko postawa, to kultura. I myślę, że dotyczy to wszystkich gabinetów tutaj. Wiele spraw po prostu ustalamy podczas lunchu. Jeśli chcemy coś zmienić, to to robimy. I to od razu. Następnego dnia jest to wdrażane. Podczas gdy gdzie indziej trzeba najpierw przejść przez pięć komisji i zdobyć 17 podpisów – a kiedy zarząd w końcu coś uchwali dwa lata później, to i tak jest to już nieaktualne. Ta szybkość działania na wysokim poziomie – to właśnie wyróżnia Bethanien”, opowiada z entuzjazmem dr Knabe.
Jeśli poważnie podchodzi się do ambulatoryzacji, trzeba ją również umożliwić.
„Jeśli mówimy o ogólnej perspektywie, czyli dalszym rozwoju opieki ambulatoryjnej, to zasadniczo istnieją dwa główne tematy: po pierwsze, finansowanie. Jak to wszystko ma być opłacane w dłuższej perspektywie, jest nadal całkowicie otwarte. Tu potrzebne jest zaangażowanie polityków. Po drugie – co jest co najmniej równie ważne – kształcenie ustawiczne. Obecnie zależy ono całkowicie od szpitali. A tam nie wszystko idzie gładko. Centralizacja, grupy świadczeń i wszystkie te struktury sprawiają, że kształcenie ustawiczne faktycznie się kurczy. Wiele placówek nie jest już w stanie zapewnić odpowiedniego szkolenia. Tytuł specjalisty? Często nie można go już w ogóle w pełni uzyskać. To ogromny problem. Mamy tu przecież połączone struktury ambulatoryjne i szpitalne – w zasadzie idealne rozwiązanie. Ale doskonalenie zawodowe w sektorze ambulatoryjnym? System praktycznie tego nie przewiduje. „A to absurd, ponieważ większość przypadków i codziennych obrazów klinicznych – tych, których potrzeba do nauki – znajduje się właśnie w gabinetach”, krytykuje prof. dr Finkelmeier, a jego punkt widzenia popiera dr Knabe:
„W szpitalu widzi się już tylko bardzo ciężkie przypadki. Jak w takich warunkach można się właściwie uczyć? To prawdziwa ślepa plamka. Co prawda można prowadzić kształcenie, ale w rzeczywistości jest to niezwykle pracochłonne, skomplikowane i praktycznie niewykonalne. I to musi się zmienić – w przeciwnym razie ambulatoryzacja na dłuższą metę nie będzie funkcjonować. Wiele szpitali obecnie w ogóle nie zatrudnia już stałego personelu. Dlaczego? Ponieważ nie wiedzą, jak będzie dalej – finansowo, strukturalnie. Wszystko jest w pewnym sensie w zawieszeniu, decyzje są odkładane i właściwie nie da się naprawdę planować. Dotyczy to również kształcenia ustawicznego. To jak spirala: jeśli mniej osób się szkoli, wkrótce zabraknie asystentów. Potem zabraknie wykwalifikowanego personelu, trzeba będzie zamknąć łóżka, a wtedy opieka się pogorszy. A przecież i tak już mamy niedobór lekarzy. Cała sprawa nie została jeszcze do końca przemyślana. Działania są wymagane nie tylko od decydentów politycznych, ale także od organizacji lekarskich. Jak dotąd po prostu zbyt mało się dzieje. Trzeba działać szybciej. W przeciwnym razie w pewnym momencie wszystko się załamie. Ale – i to też jest ważne – nie należy tylko narzekać”.
Na zakończenie naszej rozmowy prof. dr Finkelmeier przedstawia bardzo pozytywną perspektywę: „Mamy tutaj, w Bethanien we Frankfurcie nad Menem, naprawdę wyjątkową sytuację. Konstelację, która działa naprawdę dobrze. A to pokazuje, że jest to możliwe – jeśli się chce. Można szybko wdrażać zmiany, na wysokim poziomie, z dużym humanizmem. A to prawdziwy przywilej”.
Serdecznie dziękujemy prof. dr Finkelmeierowi i priv.-doc. dr Knabe za tę żywą i otwartą rozmowę na temat ambulatoryzacji!
